Download - CHIRURGIA LAPAROSCOPICA ALBU
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN GINECOLOGIEDR. ANDREEA ALBU CLINICA OBSTETRICA GINECOLOGIE SUUB IANUARIE 2012
LAPAROSCOPIA: AVANTAJE/ DEZAVANTAJEAVANTAJE Imbunatateste diagnosticul
DEZAVANTAJE Cost Timp mai mare Complicatii majore la
unor afectiuni Scade traumatismul tesuturilor Scad complicatiile infectioase Scade formarea aderentelor Scade durerea postop Scad complicatiile postop (trombembolism, pneumonii)
chirurgii neexperimentati Se pierde feed-back-ul tactil Dificultati tehnice
LAPAROSCOPIA - PRINCIPII GENERALEPregatirea pacientei Crearea pneumoperitoneului Introducerea trocarelor Inspectia cavitatii peritoneale Interventia propriu-zisa
PREGATIREA PACIENTEIConsimtamantul informat (riscuri/ beneficii) Posibilitatea convertirii la laparotomie Pregatirea intestinala pentru asigurarea unui camp optim de lucru si manipularea usoara a anselor Pozitionarea corecta (pozitia Trendelemburg se va folosi NUMAI DUPA introducerea trocarului principal pentru evitarea lezarii vaselor mari
ORGANIZAREA SALII DE OPERATIEVerificarea instrumentarului Pozitionarea operatorului principal, a ajutoarelor Asezarea aparatelor, a instrumentelor
ECHIPAMENT: INSTRUMENTE SI APARATETURNUL DE LAPAROSCOPIE A. Monitor color B. Sursa de lumina rece C. Sistem camera video D. Insuflator E. Sistem de irigatie/aspiratie F. Generator curent inalta frecventa G. Monitor mobil
ACUL VERESS. PNEUMOPERITONEULSe introduce la nivelul cicatricii ombilicale Procedura oarba Accidente! Ac Veress cu mini-telescop incorporat Etapele introducerii (incizia tegumentara, ridicarea peretelui, introducerea, teste de siguranta, insuflatia)
INSUFLATORNecesar pentru distensia cavitatii peritoneale Insufla 15-20l CO2 pe minut Presiune intraabdominala de 12-16 mmHg Ofera control continuu al presiunii intraabdominale (preventia emfizemului preperitoneal, leziuni epiploice, intestinale sau vasculare)
TROCAREPermit accesul in cavitatea peritoneala Trocarul ombilical pentru telescop se introduce dupa insuflarea cu acul Veress pana la o presiune de 12-15 mmHg Tehnica Hasson ,,laparoscopia deschisa Introducerea trocarelor auxiliare sub control vizual
POZITIONAREA TROCARELORA. Trocarul principal optic B, C Trocarele auxiliare In cazul laparoscopiei diagnostice se prefera utilizarea doar a 2 trocare
TELESCOP, SURSA DE LUMINA, CAMERA VIDEO, MONITOR
INSPECTIA CAVITATII PERITONEALE
INSTRUMENTE DE LUCRUPense atraumatice Pense de prehensiune Foarfeci (cu posibilitatea de a functiona ca electrod monopolar)
UNIPOLAR. BIPOLARElectrozi unipolari foarfeca monopolara
Electrozi bipolari
SUTURA. IRIGATIE/ASPIRATIE MORSELAREPortac
Canula Irigatie/aspiratie
Morselator
MANIPULATOR UTERIN
ComplicatiiComplicatiile anesteziei Complicatiile pneumoperitoneuluiIntroducerea acului Veress si peforarea viscerelor peritoneale,a vaselor mari Emfizem preperitoneal
Complicatiile datorate insertiei trocarului optic si a trocarelor auxiliare Lezari ale organelor in timpul manevrelor chirurgicale (!monopolarul)
Laparoscopia in ginecologie: ContraindicatiiLipsa de experienta a operatorului Afectiuni cardio-pulmonare severe !!!!Interventii chirurgicale extinse abdominale in antecedente Instabilitatea hemodinamica Varsta inaintata a pacientei !!!!!Obezitatea !!!!Sarcina
Laparoscopia in ginecologie: IndicatiiDiagnosticul patologiei ginecologice 2. Sterilizarea tubara 3. Managementul chisturilor ovariene/ tumorilor anexiale 4. Sarcina ectopica 5. Chirurgia tubara 6. Miomectomia laparoscopica 7. Histerectomia laparoscopica 8. Tratamentul endometriozei 9. Tratamentul incontinentei urinare 10. Interventii oncologice1.
1. Laparoscopia diagnosticaAplicatii la pacientele infertile Se impune la pacientele infertile la care se suspecteaza patologie tubara, ovariana, uterina ce afecteaza capacitatea reproductiva Se indica asocierea cu histeroscopia diagnostica pentru aprecierea cavitatii endometriale Momentul optim de efectuare este ovulatia sau in a doua faza a ciclului menstrual
Uter bicorn
Laparoscopia diagnosticaIndicatii:
Defecte tubare detectate la HSG in vederea determinarii statusului morfologic si functional Suspiciune de aderente dupa chirurgia abdominala Suspiciune endometrioza (clinic si echografic)aderente
hidrosalpinx
endometrioza
Laparoscopia diagnostica TEHNICAAderente utero-epiploice
Cel mai frecvent se folosesc 2 trocare Pacienta in pozitie ginecologica Se monteaza un manipulator uterin Inspectia cavitatii abdominale Inspectia pelvisului Inspectia FSD Suprafata ovarelor Inspectia trompelor, a fimbriilor DYE TESTDye test
2. Sterilizarea tubaraCea mai simpla operatie ce se poate realiza laparoscopic Indicata la femeile care nu mai doresc o sarcina sau la care sarcina reprezinta un risc medical Cel mai frecvent: coagulare bipolara Se mai pot monta clipuri/inele
3. Chisturi ovariene/tumori anexialeMajoritatea maselor anexiale sunt benigne iar cele rezistente la terapia medicamentoasa au indicatie operatorie Principala problema in managementul laparoscopic al chisturilor ovariene este identificarea proceselor maligne inainte de tratament Se va face o selectie dupa criterii stricte preoperator
Chisturi ovariene protocol de investigatii preoperatorii1. 2. 3.
4. 5.
Anamneza riguroasa Examen clinic Echografie transvaginala Se vor exclude tumorile cu Margini neregulate Vegetatii intra si extraluminale Septuri groase Arii solide Ascita Afectare intestinala Markeri tumorali CA-125 CT/RMN
Criterii de selectie pentru laparoscopieANAMNEZA Suspiciune chist functional APP cancer san/intestin Suspiciune endometrioza AHC cancer ovar/san/intestin Suspiciune chist dermoid Postmenopauza premenopauza EXAMEN FIZIC Tumora mobila Tumora fixa Margini regulate Margini neregulate Unilaterala Ascita MARKERI TUMORALI Valori sub val.prag CA 125> 100 HCG Unilocular Dermoid ECHOGRAFIE TV Multilocular Solid Excrescente intra/extrachistice
Laparoscopia pentru chisturi ovariene tehnica IChisturi cu continut lichidian, benigne aspiratie urmata de indepartarea camasii chistului Continutul aspirat si camasa chistului se trimit la ex.HP
100 50 0 1st 3rd Qtr Qtr East West North
Tehnica II - Chist ovarian solidChisturi solide, dermoide, chisturi in postmenopauza sau chisturi suspecte chistectomie cu indepartarea chistului intact in punga de plastic
Tehnica III- Chist de ovar in peri- si postmenopauzaOvarectomie - la pacientele in peri si postmenopauza
Tehnica IV - Ovarian drilling pentru ovare polichisticeDrilling ovarian in cazul ovarelor polichistice Coagulare monopolara, laser vaporizarea
4. Sarcina ectopica
Sarcina ectopica - diagnosticClinic triada:Amenoree Durere pelvina Metroragie distilanta Pozzi
ParaclinicEchografie TV HCG
Laparoscopia in SEU contraindicatiiContraindicatii absolute
Contraindicatii relative
Sarcina rupta cu hemoperitoneu masiv si instabilitate hemodinamica Lipsa de experienta a chirurgului
Antecedente de interventii chirurgicale multiplein sfera pelvina Obezitate morbida
SEU - Tehnici ISalpingotomia
Sarcina ampulara, infundibulara,istmica Diam 5cm HCG>15000ui Stabilitate hemodinamica
Se recomanda salpingectomia bilaterala in caz de anomalii severe ale trompei contralaterale
5. Chirurgia tubaraInfertilitatea de cauza tubara este responsabila de 20% din cazuri BIP data de Chlamydia Trachomatis si Neisseria gonorrheae Laparoscopia este rezervata cazurilor rezistente la antibioterapie
Rezultatele BIP: hidrosalpinx, piosalpinx, abces tuboovarian, sindrom aderential (! Fitz Hugh Curtis)
Chirurgia tubara - PiosalpinxPiosalpinx salpingectomie Abcces tubo ovarian - drenaj si lavaj abundent +/- salpingectomie
Chirurgia tubara HidrosalpinxNeosalpingostomie Fimbrioplastie
Sindrom aderential Visceroliza
Fitz Hugh - Curtis
6. Miomectomia laparoscopicaIndicatii (criterii de selectie: numarul, marimea, localizarea) pentru mioamele simptomatice:
Mioame pedunculate subseroase Mioame sesile subseroase