RESUSCITAREA
CARDIO-RESPIRATORIE
- partea I -
UMF Iaşi
Facultatea de Medicină
Direcţia de curs: Anestezie-Terapie Intensivă
Conf. Dr. Ioana Grigoraş
SPECIALIZAREA
Asistenti Medicina Generala
Anul III
Suport de curs
2005 AHA
Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiac Care
2005 International Consensus Conference on Cardio-
Pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommandations
şi
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) 2005 CPR Consensus.
Aceste recomandări înlocuiesc sau completează recomandările pentru resuscitarea
cardio-respiratorie emise în 2000.
publicate în Circulation - decembrie 2005
Ierarhizarea recomandărilor în funcţie de raportul risc/beneficiu. Evaluarea raportului risc/beneficiu a fost făcută în funcţie de gradul de
certificare ştiinţifică a utilităţii acţiunii respective.
Clasa Raport risc/beneficiu
I beneficiu>>>risc
IIa beneficiu>> risc
IIb beneficiu >/= risc
III risc >/= beneficiu
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
DEFINIŢII
• Oprire respiratorie = absenţa mişcărilor respiratorii.
• Oprire cardiacă (cardio-circulatorie) = tabloul clinic generat de absenţa sistemică (generalizată) a circulaţiei.
• Moarte clinică = absenţa conştienţei, mişcărilor respiratorii şi absenţa pulsului la arterele mari, stare cu potenţial de reversibilitate.
• Moarte biologică = absenţa ireversibilă a funcţiilor organismului datorită leziunilor celulare structurale ireversibile.
• Moarte cerebrală = absenţa ireversibilă a funcţiei creierului şi a trunchiului cerebral generată de leziuni ireversibile (moarte neuronală).
• Stare vegetativă persistentă = este statusul cronic caracterizat de pierderea funcţiilor scoarţei cerebrale (pierderea funcţiilor de relaţie) cu păstrarea totală sau parţială a funcţiilor trunchiului cerebral (păstrarea totală sau parţială a funcţiilor vegetative).
FIZIOPATOLOGIA
OPRIRII CARDIO-RESPIRATORII
oprire respiratorie ? / oprire cardiacă ?
• Există diferenţe semnificative de vârstă privind incidenţa opririi primar respiratorii (frecventă la sugar şi copil) şi primar cardiace (frecventă la adult şi bătrân).
• Există diferenţe semnificative în aplicarea suportului vital bazal la victima cu oprire primar respiratorie sau oprire primar cardiacă.
înţelegerea fiziopatologiei
opririi cardio-respiratorii
corectitudinea RCR
eficienţa RCR
OPRIREA RESPIRATORIE • Fiziopatologie
– Inima şi plămânii vor continua livrarea de sânge oxigenat către ţesuturi până la epuizarea rezervei alveolare de oxigen; puls prezent, stare de conştienţă în deteriorare;
– Durata prezervării circulaţiei: variabil (secunde-minute); depinde de:
• Rezerva de oxigen în momentul opririi respiratorii (PAO2 şi PaO2)
• Rezistenţa la hipoxie a cordului
– Necorectată, oprirea respiratorie duce la oprire cardiacă;
• Cauze – Înec, aspiraţie de corpi străini, inhalare de toxice, epiglotită, strangulare
– Coma de orice cauză, AVC
– Electrocuţie, traumatism, etc.
• Semne clinice – Absenţa mişcărilor cutiei toracice
– Cianoză progresivă
– Deteriorarea stării de conştienţă
– Hipotonie musculară
• Tratament – Ventilaţie artificială (pentru a asigura oxigenarea sângelui şi a preveni
oprirea cardiacă)
OPRIREA CARDIACĂ
• Fiziopatologie – Oprirea cardiacă induce oprirea circulatorie cu stoparea imediată a livrării de O2 la ţesuturi;
– Oprirea livrării de O2 la creier: • Depleţia rezervelor de O2 în 10 secunde
• Depleţia rezervelor de fosfocreatină în 2 minute
• Depleţia rezervelor de glucoză şi ATP în 5 minute
– Lipsa aportului O2 la creier - pierderea conştienţei şi oprire respiratorie;
– Pentru o scurtă perioadă de timp (invariabil secunde): respiraţie agonică (eforturi ventilatorii ineficiente, cu recrutarea musculaturii respiratorii accesorii);
– Întotdeauna oprirea cardiacă duce la oprire respiratorie;
• Cauze – Infarctul miocardic
– Tulburările de ritm (infarct demiocard, ischemie, tulburări electrolitice,etc.)
– Hipovolemia (exsanguinare, politraumatisme)
– Embolia pulmonară
– Tamponada cardiacă
• Semne clinice – Pierderea conştienţei (10 secunde); EEG izoelectric în 15-30 secunde;
– Respiraţii agonice sau apnee (10-15 secunde)
– Absenţa pulsului la arterele mari
– Midriază (30-60 secunde)
– Aspect clinic general de “moarte”
• Semne ECG – Fibrilaţie ventriculară
– Tahicardie ventriculară fără puls
– Activitate electrică fără puls
– Asistolie
• Tratament – Suport artificial al ventilaţiei şi circulaţiei
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Definiţie:
= este un sistem standard de manevre, tehnici şi
droguri utilizat în caz de oprire cardio-respiratorie
cu scopul de a asigura livrarea artificială a
sângelui oxigenat către circulaţia sistemică pentru
păstrarea funcţiei organelor vitale şi pentru a
promova reapariţia circulaţiei spontane.
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
FACTORII DE CARE DEPINDE SUCCESUL RESUSCITĂRII:
Factori care ţin de victimă
• Cauza opririi cardio-respiratorii
• Statusul funcţional în momentul opririi cardio-respiratorii
• Boli asociate/coexistente
Factorul timp
• Intervalul de resuscitabilitate
“Lanţul supravieţuirii”
• Acces precoce
• SVB precoce
• Defibrilare precoce
• SVA precoce
Factori care ţin de resuscitator
• Precocitatea resuscitării
• Corectitudinea resuscitării cardio-respiratorii
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
LANŢUL SUPRAVIEŢUIRII
SVB în <4 min SVA în <8 min
Acces
precoce SVB
precoce
Defibrilare
precoce
SVA
precoce
• The most important determinant of survival from sudden cardiac arrest is the presence of a trained rescuer who is ready, willing, able, and equipped to act.”
(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)
• „In the 1990s some predicted that cardio-pulmonary resuscitation (CPR) could be rendered obsolete by the widespread development of community automated external defibrillator (AED) programs. Cobb noted, however, as more Seatle first responders were equipped with AEDs, survival rates from sudden cardiac arrest fell. He atributted this decline to reduces emphasis on CPR....”
(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)
Ce înseamnă
succesul resuscitării cardio-respiratorii?
Indicatori ai succesului resuscitării:
– reluarea circulaţiei spontane
– internarea în spital
– recuperarea neurologică
– externarea din spital
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE Fazele RCR:
• Suportul vital bazal – Prima fază a RCR;
– Are ca scop:
• livrarea artificială de urgenţă a sângelui oxigenat către organele vitale pentru a evita deteriorarea funcţională şi structurală;
• Evitarea modificărilor cerebrale ireversibile;
• Păstrarea şanselor de resuscitabilitate;
• Reluarea circulaţiei spontane;
– Se practică fără echipament medical (“cu mâinile goale”);
• Suportul vital avansat (medicalizat) – A doua/prima fază a RCR;
– Are ca scop:
• Păstrarea funcţiei organelor vitale;
• Promovarea reluării circulaţiei spontane;
• Stabilizarea postresuscitare;
• Protecţia cerebrală postresuscitare;
– Se practică cu echipament, aparatură, materiale sanitare şi droguri.
Principalele etape ale suportului vital bazal
– Scoaterea victimei din mediul periculos
– Evaluarea stării de conştienţă
– Alertarea serviciului medical de urgenţă (telefon 112)
– Poziţionarea victimei
– Eliberarea căilor aeriene
– Evaluarea respiraţiei spontane (10 secunde)
– Respiraţia artificială (2 ventilaţii)
– Evaluarea pulsului (10 secunde)
– Masaj cardiac extern (100/minut)
– Continuă secvenţa masaj:ventilaţie 30:2
– Defibrilarea automată externă
Recomandările de RCR 2006 - 2 aspecte esenţiale pentru succesul RCR:
• Evitarea hiperventilaţiei – pentru un schimb gazos pulmonar (fluxul sanguin pulmonar scăzut)
– creşte presiunea intratoracică
– scade umplerea cardiacă
– scade eficienţa masajului cardiac extern
– insuflarea stomacului (creşterea riscului de regurgitare/aspiraţie şi ridică diafragmul şi creşte presiunea intratoracică)
• Evitarea întreruperilor în masajul cardiac extern – RCR efectuat de personal medical antrenat - întreruperile masajului cardiac
totalizau între 24%-49% din timpul total de oprire cardiacă.
– Orice întrerupere în masajul cardiac extern înseamnă scăderea presiunii de perfuzie coronariană, care creşte lent la reluarea masajului şi deci, scade şansele de reluare a circulaţiei spontane.
– În primele minute după oprirea cardiacă bruscă (fibrilaţie ventriculară) ventilaţia artificială nu este la fel de importantă ca masajul cardiac, pentru că hipoxia este cauzată în primul rând de absenţa perfuziei tisulare şi rezervele de oxigen din sânge sunt suficiente în primele minute. De aceea, resuscitatorul trebuie să se concentreze pe efectuarea eficientă a masajului cardiac extern. Noile recomandări privind secvenţa masaj:ventilaţie 30:2 au rolul de a minimaliza întreruperea masajului cardiac extern.
REPERE DE VÂRSTĂ
• nou-născut – imediat după naştere şi până la externarea
din spital.
• sugar – până la vârsta de 1 an.
• copil – de la 1 an până la vârsta pubertăţii (12-14 ani).
• adult – de la vârsta pubertăţii indefinit
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
ARSENALUL RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORII
• A (airway) – eliberarea şi menţinerea libertăţii căilor aeriene
• B (breathing) – evaluarea respiraţiei şi ventilaţia artificială
• C (circulation) – evaluarea circulaţiei şi masajul cardiac extern
• D (drugs)- medicaţie
• E (electrocardiography)- evaluarea formei electrice de stop cardiac
• F (fibrillation treatment) - defibrilarea
• G (gauging) – evaluarea postresuscitare
• H (human mentation) – protecţia cerebrală postresuscitare
• I (intensive care) – terapia intensivă postresuscitare
NU ACEASTA ESTE ORDINEA DE APLICARE
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
A ELIBERAREA CĂILOR AERIENE: – Manevrele de eliberare a căilor aeriene (MECA)se aplică la orice pacient
inconştient;
– MECA preced evaluarea respiraţiei spontane;
– MECA sunt menţinute în cursul evaluării respiraţiei spontane;
– Preced întotdeauna ventilaţia artificială;
– MECA sunt menţinute în cursul ventilaţiei artificiale;
A ELIBERAREA CĂILOR AERIENE:
ÎN SUPORTUL VITAL BAZAL:
– Poziţia de siguranţă
– Hiperextensia capului
– Închiderea gurii (ridicarea mandibulei)
– Hiperextensia capului şi închiderea gurii
– Subluxaţia anterioară a mandibulei
– Subluxaţia anterioară a mandibulei şi deschiderea gurii
– Hiperextensia capului, subluxaţia anterioară a mandibulei şi deschiderea gurii (tripla
manevră Safar);
– Îndepărtarea corpilor străini solizi (deget cârlig) sau lichizi (poziţie laterală a capului
şi deget înfăşurat în pânză)
ÎN SUPORTUL VITAL AVANSAT:
– Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene
– Dispozitive pentru calea aeriană
– Intubaţia traheală
A ELIBERAREA CĂILOR AERIENE: la pacientul cu suspiciune de fractură de
coloană cervicală
Când există suspiciunea de fractură de coloană cervicală?
• Cunoaşterea mecanismului de producere a traumatismului – Strangulare
– Cădere de la înălţime
– Mecanism de decelerare sau accelerare, etc.
• Existenţa mărcii traumatice – La extremitatea cefalică
– În regiunea cervicală
– În treimea superioară a toracelui
– Deci, deasupra liniei intermamelonare
Menţinerea capului în poziţie neutră (indiferentă)
A ELIBERAREA CĂILOR AERIENE: la pacientul cu suspiciune de fractură de
coloană cervicală ÎN SUPORTUL VITAL BAZAL:
– Poziţia de siguranţă
– Hiperextensia capului
– Închiderea gurii (ridicarea mandibulei)
– Hiperextensia capului şi închiderea gurii
– Subluxaţia anterioară a mandibulei
– Subluxaţia anterioară a mandibulei şi deschiderea gurii
– Hiperextensia capului, subluxaţia anterioară a mandibulei şi deschiderea gurii (tripla manevră Safar);
– Îndepărtarea corpilor străini solizi (deget cârlig) sau lichizi (poziţie laterală a capului şi deget înfăşurat în pânză)
ÎN SUPORTUL VITAL AVANSAT:
– Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene
– Dispozitive pentru calea aeriană
– Intubaţia traheală
Avantajele intubaţiei traheale în RCR
• eliberarea şi menţinerea patenţei căii aeriene
• protecţia căilor respiratorii faţă de aspiraţia de
conţinut gastric
• livrarea ventilaţiei mecanice
• permite administrarea drogurilor
• acces de durată la calea aeriană
• permite aspiraţia traheală
ELIBERAREA CĂILOR AERIENE
Semne clinice de intubaţie traheală corectă – vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale
– expansiune toracică simetrică
– murmur vezicular prezent egal bilateral
– prezenţa vaporilor de apă pe sondă la ventilaţie
– lipsa zgomotelor aerice în epigastru
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
B EVALUAREA ŞI ASIGURAREA VENTILAŢIEI: • Evaluarea respiraţiei spontane
– Cu menţinerea MECA
– “ascultă, simte şi vezi”
• Asigurarea ventilaţiei artificiale – În SVB
• Ventilaţia artificială “gură-la-gură”
• Ventilaţia artificială “gură-la-nas”
• Ventilaţia artificială “gură-la-traheostomă”
• Ventilaţia artificială “gură-la-gură şi nas”
• Aerul expirat conţine 16-18% O2
• Evaluarea eficienţei ventilaţiei artificiale: observarea mişcărilor toracelui
– În SVA • Mască şi balon Rueben
• Sondă de intubaţie oro-traheală şi balon Rueben
• Sondă de intubaţie oro-traheală şi aparat de ventilaţie artificială
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ
CARACTERISTICILE VENTILAŢIEI „GURĂ-LA-GURĂ”
– Resuscitatorul face un inspir normal
– Insuflaţia trebuie să dureze 1 secundă
– Volumul curent trebuie să fie 500-600ml
– Trebuie să inducă ridicarea toracelui
– Frecvenţa trebuie să fie 10-12/minut
VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ
CARACTERISTICILE VENTILAŢIEI MECANICE
ÎN SVA LA ADULT
– Volum curent 6-8ml/kg
– Frecvenţa 8-10/minut
– Oxigen 100%
– Fără PEEP
– Nu se întrerupe masajul cardiac extern pentru
ventilaţie
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE C EVALUAREA ŞI ASIGURAREA CIRCULAŢIEI:
Evaluarea circulaţiei – Întotdeauna şi numai la arterele mari
– La artera carotidă sau artera femurală la adult; la artera brahială la sugar;
Masajul cardiac extern – Atât în SVB, cât şi în SVA
– Realizează optim 25-30% din debitul cardiac spontan
– Tehnica MCE:
• Poziţia victimei
• Poziţia resuscitatorului
• Tehnica propriu-zisă
• Parametri: profunzime, frecvenţă/min, raport compresie/decompresie
– Mecanisme de realizare a debitului cardiac în cursul MCE:
• Teoria pompei cardiace
• Teoria pompei toracice
– Evaluarea eficienţei MCE: evaluarea pulsului în cursul MCE
MASAJUL CARDIAC EXTERN
„push hard, push fast, allow full chest recoil
after each compression, and minimize
interruptions in chest compression”
MASAJUL CARDIAC EXTERN
Indicaţia masajului cardiac extern este
absenţa pulsului la arterele mari.
Nu există contraindicaţii la aplicarea
masajului cardiac extern
MASAJUL CARDIAC EXTRN
PARAMETRII LA ADULT
• Profunzimea compresiunii sternale 4-6cm
• Frecvenţa compresiunilor 100/minut
• Durata compresiunii/durata decompresiunii egale
• Revenirea completă a sternului la poziţia iniţială
• Compresiuni ritmice
• Evitarea maximală a întreruperilor în efectuarea masajului cardiac
COMPLICAŢIILE
MASAJULUI CARDIAC EXTERN
Fracturi Costale
Sternale
Patologie în seroase Pneumotorax
HemotoraxHemopericard
Hemoperitoneu
Rupturi viscerale
Ruptură pulmonară
Ruptură hepatică
Ruptură splenică
Ruptură gastrică
Alte complicaţii Aspiraţia conţinutului gastric
TEHNICI ALTERNATIVE DE
MASAJ CARDIAC EXTERN
• Masajul cardiac cu frecvenţă mare
• Compresia abdominală interpusă
• Masajul cardiac intern
• RCR prin „tuse”
DISPOZITIVE MECANICE DE SUPORT
CIRCULATOR
• Dispozitivul de compresie-decompresie activă
• Dispozitivul cu valvă-„prag de rezistenţă”
• Dispozitivul cu piston mecanic
• Vesta de RCR
• Dispozitiv manual de compresie-decompresie toraco-
abdominală fazică
• Circulaţia extracorporală