disectie
TRANSCRIPT
CUPRINS
CAPITOLUL I
Anatomia aparatului cardiovascular………………………………………………..pag.1-12
CAPITOLUL II
Notiuni generale-Disectia de aorta…………………………………………………..pag.13-26
CAPITOLUL III
Ingrijiri specifice bolnavului cu disectie de aorta…………………………………...pag.27-31
CAPITOLUL IV
Prezentarea cazurilor clinice…………………………………………………………pag.32-50
-caz clinic nr.1
-caz clinic nr. 2
-caz clinnic nr.3
CONCLUZII…………………………………………………………………………..pag.51
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………..pag.52
1
CAPITOLUL I
Anatomia aparatului cardiovascular
Inima
Organul central al aparatului cardiovascular, este situata in mediastin – intre cei doi
plamani. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul indreptat oblic in jos, la stanga si inainte.
Astfel, 1/3 din inima este situata la dreapta si 2/3 la stanga planului mediosagital al corpului.
Greutatea inimii este de 250 – 300g. Prezinta o fata convexa, sternocostala, si o fata plana,
diafragmatica.
Cele doua fete se unesc printr-o margine mai ascutita, marginea dreapta. Marginea stanga,
rotunjita, vine in raport cu plamanul stang. Baza inimii este situata posterior si la dreapta, aici
gasindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii se afla atriile, iar spre varf, ventriculele.
Pe suprafata inimii se gasesc o serie de santuri: doua interventriculare si doua
atrioventriculare, numite si santuri coronare, intre atrii si ventricule.
Cavitatiile inimii
Atriile au forma cubica, o capacitate mai mica decat a ventriculelor, peretii mai subtiri si
prezinta cate o prelungire, numite urechiuse. La nivelul atriului drept se gasesc orificiul venei
2
cave superioare, orificiul venei cave inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiusei
drepte si orificiul atrioventricular drept, prevazut cu valva tricuspida.
La nivelul atriului stang sunt patru orificii de deschidere a venelor pulmonare, orificiul de
deschidere al urechiusei stangi si orificiul atrioventricular prevazut cu valva bicuspida (mitrala).
Cele doua atrii sunt separate prin septul interatrial.
Ventriculele au o forma piramidala triunghiulara, cu baza spre orificiul atrioventricular.
Peretii lor nu sunt netezi, ci prezinta, pe fata interna, trabecule. La baza ventriculilor se afla
orificiile atrioventriculare – drept si stang -, fiecare prevazut cu valva atrioventricularasi orificiile
arteriale prin care ventriculul stang comunica cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar.
Fiecare orificiu arterial este prevazut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de
cuib de randunica. Cele doua ventricule sunt separate prin septul interventricular.
Structura inimii
Din punct de vedere structural, inima este alcatuita din trei tunici care, de la exterior spre
interior, sunt: epicardul, miocardul si endocardul.
Epicardul este foita viscerala a pericardului seros si acopera complet exteriorul inimii.
Cealalta foita a pericardului seros este parietala si acopera fata profunda a pericardului fibros, care
are forma unui sac rezistent, cu fundul asezat pe diafragm. Pericardul fibros protejeaza inima. El
este legat prin ligamente de organele din jur: stern, coloana vertebrala si diafragma.
Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde miocardul contractil, de
executie, si miocardul embrionar, de comanda – tesut nodal. Fibrele miocardului contractil sunt
dispuse circular in atrii si oblic in ventricule.
Musculatura atriilor este complet separata de musculatura ventriculelor, legatura
anatomica si functionala fiind realizata de tesutul nodal, alcatuit dintr-o musculatura specifica, ce
pastreaza caracterele embrionare. Morfologic, tesutul nodal se deosebeste de cel de executie prin
aranjamentul neregulat al miofibrilelor care trec de la o celula la alta, formand retele, si prin
abundenta sarcoplasmei, bogata in glicogen.
Tesutul nodal cuprinde:
● nodulul sinoatrial, in atriul drept, in vecinatatea varsarii venei cave superioare;
3
● nodulul atrioventricular, situat deasupra orificiului atrioventricular drept;
● fasciculul atrioventricular (His), care pleaca din nodulul atrioventricular si se imparte in
doua ramuri, una stanga si alta dreapta, care coboara in ventricule. Cele doua ramuri se divid,
formand in peretii ventriculari reteaua subendocardica Purkinje.
Endocardul captuseste incaperile inimii, trecand fara intrerupere de la atrii spre
ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continua cu intima venelor, iar la nivelul
ventriculelor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii
stangi.
Vascularizatia si inervatia inimii
Inima este irigata de cele doua artere coronare (stanga si dreapta), cu originea in aorta
ascendenta. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale, care sunt de tip terminal , irigand
anumite teritorii din miocard, fara a se uni cu ramurile colaterale vecine. Daca una din aceste
colaterale se obstrueaza, teritoriul respectiv nu mai este vascularizat, se necrozeaza si se produce
infarctul. Sangele venos al inimii este colectat de sinusul coronar, situat in santul atrioventricular
stang si care se deschide in atriul drept.
Inervatia extrinseca a inimii este asigurata de nervii cardiaci, proveniti din vag si de
simpaticul cervical.
Arborele vascular
Arborele vascular este format din artere, vase prin care sangele circula dinspre inima spre
tesuturi si organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la nivelul carora se fac schimburile intre
sange si diferitele tesuturi, si vene, prin care sangele este readus la inima.
Arterele si venele au in structura peretilor lor trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre
interior, sunt: adventicea, media si intima. Calibrul arterelor scade de la inima spre periferie, cele
mai mici fiind arteriolele (in unele cazuri, metarteriolele), care se continua cu capilarele.
Structura arterelor si venelor
Tunica externa – adventicea este fomata din tesut conjunctiv, cu fibre de colagen si
elastice. In structura adventicei arterelor, ca si la vene, exista vase mici de sange care hranesc
4
peretele vascular si care patrund in tunica medie. In adventice se gasesc si fibre nervoase
vegetative, cu rol vasomotor.
Tunica medie – are structura diferita, in functie de calibrul arterelor. La arterele mari,
numite artere de tip elastic, media este formata din lame elastice cu dispozitie concentrica, rare
fibre musculare netede si tesut conjunctiv. In arterele mijlocii si mici, numite artere de tip
muscular, media este groasa si contine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt
dispersate fibre colagene si elastice.
Tunica interna – intima, este alcatuita dintr-un rand de celule endoteliale turtite, asezate pe
o membrana bazala. Intima se continua cu endocardul ventriculilor.
Peretele venelor, al caror calibru creste de la periferie spre intima, are in structura sa
aceleasi trei tunici ca si la artere, cu cateva deosebiri. In venele situate sub nivelul cordului, unde
sangele circula in sens opus gravitatiei, endoteliul acopera din loc in loc valvule in forma de cuib
de randunica, ce au rolul de a fragmenta si directiona coloana de sange.
Structura capilarelor
Sunt vase de calibru mic (4 - 12μ), raspandite in toate tesuturile si organele. In structura
lor, se disting, la exterior, un strat format din tesut conjunctiv cu fibre colagene si de reticulina, in
care se gasesc si fibre nervoase vegetative, iar la interior, un endoteliu format dintr-un singur strat
de celule turtite, asezate pe membrana bazala.
In ficat si in glandele endocrine exista capilare de tip special, numite sinusoide; ele au
calibru mai mare (10 - 30μ), peretele intrerupt din loc in loc, ceea ce favorizeaza schimburile, si
un lumen neregulat, prezentand dilatari si stramtorari.
Marea si mica circulatie
In alcatuirea arborelui vascular se disting doua teritorii de circulatie: circulatia mare –
simetrica, si circulatia mica – pulmonara
5
Circulatia mica
Circulatia pulmonara incepe in ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care duc
sangele cu CO2 spre reteaua capilara din jurul alveolelor, unde il cedeaza alveolelor care-l elimina
prin expiratie. Sangele cu O2 este colectat de venele pulmonare, cate doua pentru fiecare plaman.
Cele patru vene pulmonare sfarsesc in atriul stang.
Circulatia mare
Circulatia sistemica incepe in ventriculul stang, prin artera aorta care transporta sangele cu
O2 si substante nutritive spre tesuturi si organe. De la nivelul acestora, sangele incarcat cu CO 2
este preluat de cele doua vene cave care il aduc in atriul drept.
Sistemul aortic
Este format din artera aorta si din ramurile ei, care iriga toate tesuturile si organele
corpului omenesc. Sistemul aortic incepe din ventriculul stang cu aorta ascendenta, din care se
desprind cele doua artere coronare. Dupa ce urca 5 – 6 cm, se curbeaza si formeaza arcul aortic,
6
care se continua cu aorta descendenta, subimpartita in toracala si abdominala. Terminal, aorta
abdominala se bifurca in arterele iliace comune, stanga si dreapta.
Ramurile arcului aortic
Dinspre dreapta spre stanga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotida
comuna stanga si artera subclaviculara stanga. Trunchiul brahiocefalic se imparte apoi in artera
carotida comuna dreapta si artera subclaviculara dreapta. Ambele artere carotide comune, stanga
si dreapta, urca la nivelul gatului pana in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se
bifurca in artera carotida externa si interna. La acest nivel exista o mica dilatatie, sinusul carotic
(carotidian), bogata in receptori.
Artera carotida externa iriga gatul, regiunile occipitala si temporala si viscerele fetei.
Artera carotida interna patrunde in craniu, irigand creierul si ochiul. Arterele subclaviculare ajung
de la originea lor pana in axila, unde iau numele de artere axilare. Din arterele subclaviculare se
desprind: artera vertebrala, care intra in craniu prin gaura occipitala, unde se uneste cu opusa,
participand la vascularizatia encefalului, si artera toracica interna, din care iau nastere arterele
intercostale anterioare.
7
Artera axilara vascularizeaza atat peretii axilei, cat si peretele anterolateral al toracelui si
se continua cu artera branhiala care vascularizeaza bratul. La plica cotului, artera branhiala da
nastere la arterele radiala si ulnara, care vascularizeaza antebratul. La mana se formeaza arcadele
palmare, din care se desprind arterele digitale.
Ramurile aortei descendente
Aorta descendenta toracica da ramuri parietale si viscerale. Ramurile viscerale sunt:
trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, arterele suprarenale – stanga si dreapta - , arterele
renale – stanga si dreapta - , si artera mezenterica inferioara. Trunchiul celiac se imparte in trei
ramuri – splenica, gastrica stanga si hepatica – si vascularizeaza stomacul, duodenul, pancreasul,
ficatul si splina. Artera mezenterica superioara vascularizeaza jejunoileonul, cecul, colonul
ascendent si partea dreapta a colonului transvers. Artera mezenterica inferioara vascularizeaza
partea stanga a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul si partea superioara a rectului.
Ramurile terminale ale aortei
Arterele iliace comune – stanga si dreapta – ajunse la articulatia sacro-iliaca, se impart
fiecare in artere iliace externa si interna.
8
Artera iliaca externa iese din bazin si ajunge pe fata anterioara a coapsei, devenind artera
femurala , care iriga coapsa. Se continua cu artera poplitee, care se afla in fosa poplitee (fata
posterioara a genunchiului). Ea se imparte in doua artere tibiale: 1. Artera tibiala anterioara iriga
fata anterioara a gambei si laba piciorului si se termina prin artera dorsala a piciorului, din care se
desprind arterele digitale dorsale; 2. Artera tibiala posterioara iriga fata posterioara a gambei si,
ajunsa in regiunea plantara, se imparte in cele doua artere plantare, interna si externa, din care se
desprind arterele digitale plantare.
Artera iliaca interna are ramuri parietale pentru peretii bazinului si ramuri viscerale pentru
organele din bazin (vezica urinara, ultima portiune a rectului) si organele genitale – uter, vagin,
vulva, prostata, penis.
Sistemul venos
Sistemul venos al marii circulatii este reprezentat de doua vene mari: vena vaca superioara
si vena cava inferioara.
Vena cava superioara. Strange sangele venos de la creier, cap, gat, prin venele jugulare
interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, si de la torace (spatiile
intercostale, esofag, bronhii, pericard si diafragm), prin sistemul azygos.
De fiecare parte prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculara, iau nastere
venele branhiocefalice stanga si dreapta, iar prin fuzionarea acestora se formeaza vena cava
superioara.
Vena subclaviculara continua vena axilara care strange sangele venos de la nivelul
membrelor superioare. Sangele venos al membrelor superioare este colectat de doua sisteme
venoase, unul profund si unul superficial.
Venele profunde poarta aceeasi denumire cu arterele care le insotesc.
Venele superficiale, subcutanate, se gasesc imediat sub piele si se pot vedea cu ochiul liber
prin transparenta, datorita coloratiei albastre. Ele nu insotesc arterele si se varsa in venele
profunde. La nivelul lor se fac injectii venoase.
Vena cava inferioara. Aduna sangele venos de la membrele inferioare, de la peretii si
viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al
9
abdomenului (venele lombare), cat si de la ficat (venele hepatice). Vena cava inferioara se
formeaza prin unirea venei iliace comune stangi cu cea dreapta. La randul ei, fiecare vena iliaca
comuna este formata prin unirea venei iliace externe cu vena iliaca interna. Vena iliaca interna
colecteaza sangele de la peretii si viscerele din bazin.
Vena iliaca externa continua vena femurala care strange sangele venos de la nivelul
membrului inferior. Ca si la membrul superior, se disting vene superficiale si vene profunde (cu
aceleasi caracteristici).
Vena cava inferioara urca la dreapta coloanei vertebrale, strabate diafragma si se termina
in atriul drept.
O vena aparte marii circulatii este vena porta, care transporta spre ficat sange incarcat cu
substante nutritive rezultate in urma absorbtiei intestinale. Ea se formeaza din unirea a trei vene:
mezenterica superioara, mezenterica inferioara si splenica.
Sistemul limfatic
Prin sistemul limfatic circula limfa, care face parte din mediul intern al organismului si
care, in final, ajunge in circulatia venoasa.
Sistemul limfatic se deosebeste de sistemul circulator sangvin prin doua caracteristici:
● este adaptat la functia de drenare a tesuturilor, din care cauza capilarele sale formeaza
retele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupa o pozitie intermediara intre
sistemul arterial si cel venos;
● peretii vaselor limfatice sunt mai subtiri decat cei ai vaselor sangvine.
Sistemul limfatic incepe cu capilarele limfatice, care au aceeasi structura ca si capilarele
sangvine
Capilarele limfatice sunt foarte raspandite, ele gasindu-se in toate organele si tesuturile.
Prin confluenta capilarelor limfatice se formeaza vaze limfatice, care sunt prevazute la interior cu
valve semilunare ce inlesnesc circulatia limfei.
Peretii vaselor limfatice au o structura asemanatoare venelor.
10
Pe traseul vaselor limfatice se gasesc o serie de formatiuni caracteristice, numite ganglioni
limfatici, prin care limfa trece in mod obligatoriu.
Ganglionii limfatici realizeaza mai multe functii: produc limfocite si monocite, formeaza
anticorpi, au rol in circulatia limfei, opresc patrunderea unor substante straine, au rol de bariera in
raspandirea infectiilor
Limfa colectata din diferitele tesuturi si organe, dupa ce a strabatut ganglionii regionali,
circula spre trunchiurile limfatice mari.
Aceste trunchiuri ajung, in final, in cele doua colectoare limfatice mari: canalul toracic si
vena limfatica dreapta.
Canalul toracic. Este cel mai mare colector limfatic si incepe printr-o dilatatie numita
cisterna chyli, situata in fata vertebrei L2. Urca anterior de coloana vertebrala, inapoia aortei,
11
strabate diafragma si patrunde in torace, deschizandu-se in unghiul venos format prin unirea venei
jugulare interne din stanga cu vena subclaviculara stanga; are o lungime de 25 – 30 cm, fiind
prevazut cu valve in interior. El strange limfa din jumatatea inferioara si din patrimea superioara
stanga ale corpului.
Vena limfatica dreapta. Are o lungime de 1-2 cm si colecteaza limfa din patrimea
superioara dreapta a corpului. Se deschide la confluenta dintre vena jugulara interna din dreapta si
vena subclaviculara dreapta.
In fiecare minut se filtreaza, la nivelul capilarelor arteriale, 16 ml apa. Din acest volum, 15
ml se resorb in sange, la nivelul capatului venos al capilarelor. Volumul de apa restant in tesuturi
nu stagneaza, ci ia calea capilarelor limfatice. Debitul limfatic mediu este in jur de 1500 ml/zi,
insa poate varia mult in functie de factorii hemodinamici locali.
La inceput, limfa are o compozitie asemanatoare cu a lichidului interstitial si cu a plasmei,
de care se deosebeste prin continutul mai sarac in proteine. Dupa trecerea prin ganglionii
limfatici, limfa se imbogateste cu elemente celulare si cu proteine.
Compozitia limfei variaza in functie de teritoriul drenat: limfa provenita din intestinul
subtire este mai bogata in lipide, ceea ce ii confera un aspect laptos; limfa provenita din ficat este
mai bogata in proteine si enzime, iar cea din glandele endocrine contine hormoni.
Splina
Este un organ abdominal, nepereche, care apartine sistemului circulator. Ea produce
limfocite, distruge hematiile batrane, intervine in metabolismul fierului si este un organ de depozit
sangvin (200 – 300g de sange) pe care il trimite in circulatie in caz de nevoie (hemoragii, efort
fizic etc.)
Splina ocupa loja splenica, cuprinsa intre colonul transvers si diafragm, la stanga lojei
gastrice. Are o culoare brun-roscata si o greutate de 180 – 200g.
Vascularizatia arteriala a splinei este realizata de artera splenica, ramura a trunchiului
celiac. Sangele venos este colectat in vena splenica, aceasta participand la formarea venei porte.
12
CAPITOLUL II
NOTIUNI GENERALE-DISECTIA DE AORTA
Disectia aortica este definita ca separarea straturilor peretelui aortic. Leziunile in stratul intimal
determina propagarea disectiei proximal sau distal secundar intrarii singelui in spatiul intima-
medie.
Disectia aortica clasica este o despicatura longitudinala in media aortei. O leziune intimala
conecteaza media cu lumenul aortic si o leziune de iesire creeaza un lumen adevarat si unul fals.
Tipic singele curge in lumenul fals mai incet decit in cel adevarat, iar lumenul fals devine de
obicei anevrismal..
Disectia aortica poate fi diagnosticata premortem sau postmortem deoarece numerosi pacienti
decedeaza inainte de a se prezenta la urgenta sau inainte ca diagnosticul sa fie pus.
Disectia aortica este mai frecventa la barbati decit la femei, cu un indice barbati:femei de 2:1.
Conditia apare mai ales la persoanele din decada a sasea si a saptea de viata. Pacientii cu
sindrom Marfan prezinta acest fenomen mai precoce in evolutie, in decada a treia sau a patra de
viata
13
Disectia aortica poate avea drept cauza anevrismul aortic, chirurgia cardiaca, hipertensiunea
arteriala, ateroscleroza cronica, anomaliile congenitale valvulare cardiace, sindromul Marfan,
sarcina, virsta inaintata.Pacientii cu disectie aortica acuta se prezinta cu instalare brusca a durerii
pectorale severe, unii pot avea o durere usoara frecvent considerata gresit de cauza
musculoscheletala. Unii pacienti nu prezinta durere deloc. Deficitele neurologice sunt un semn in
20% din cazuri. Sincopa face parte din cursul initial al bolii, scaderea tonusului vagal,
hipovolemie, disritmie, status mental alterat.
Fiziopatologia disectiei de aorta.
Peretele aortic este continuu si este expus la o presiune pulsatila ridicata facind aorta predispusa
la leziuni prin trauma mecanica. Aorta este cel mai predispusa la ruptura fata de alte vase, mai
ales cu dezvoltarea dilatarii anevrismale, datorita tensiunii in perete.
Ruptura aortica ascendenta poate determina decesul prin hemopericard, tamponada si ruptura
totala a aortei, ocluzia ostiumului coronarian cu infarct miocardic sau insuficienta aortica severa.
Vascularizatia proprie aortei este implicata in producerea durerii.
Clasificarea De Bakey a disectiei aortice:
-tipul I: leziunea intimala intervine in aorta ascendenta, dar este implicata si aorta descendenta
-tipul II: doar aorta ascendenta este implicata
-tipul III: doar aorta descendenta este implicata
-tipul IIIA: implica aorta descendenta care origineaza distal de artera subclaviculara stinga si se
extinde pina la diafragm
-tipul IIIB: implica aorta descendenta de sub diafragm
14
.
Clasificarea Stanford cuprinde 2 tipuri:
-tipul A: implicarea aortei ascendente
-tipul B: implicarea aortei descendente
Anatomia aortei.
De la exterior la interior aorta este compusa din intima, medie si adventice. Intima stratul cel
mai profund este subtire, acoperita cu endoteliu si usor de traumatizat. Media este responsabila de
rezistenta aortei si este formata din tesut elastic. Aranjamentul in spirala a fibrelor elastice permite
aortei o extensibilitate maxima. Media aortei contine foarte putin colagen si fibre musculare
netede intre fibrele elastice crescindu-i elasticitatea, distensibilitatea si rezistenta la intindere.
Arterele periferice in contrast au mai mult colagen si fibre musculare intre straturile de elastina.
Stratul exterior al aortei este adventicea. Aceasta este formata din colagen. Vasa vasorum care
aduce singe peretelui aortic este continuta de adventice. Aorta nu are o seroasa.
Aorta joaca un rol integral in circulatia singelui in diastola. In timpul contractiei ventriculare
stingi, aorta este destinsa de catre singele care curge din ventriculul sting iar energia cinetica de la
ventricul este transformata in energie potentiala stocata in peretele aortic. In timpul revenirii de
repaus a peretelui aortic aceasta energie este convertita in energie cinetica propulsind singele din
aorta in periferie.
15
Aorta are o regiune toracica si una abdominala. Aorta toracica este impartita in arcul ascendent
si segmentul descendent, aorta abdominala este impartita in cea suprarenala si infrarenala.
Arterele arcului aortic, cele brahiocefalice conduc singele la creier prin carotida stinga comuna,
artera nenumita si artera subclaviculara stinga. Aorta abdominala se extinde de la aorta
descendenta de la nivelul toracalei 12 pina la bifurcatia ei la lombara 4. Arterele splanhice se
desprind din aorta abdominala. Aorta toracoabdominala este combinatia dintre aorta toracica
descendenta si aorta abdominala.
Aorta ascendenta este portiunea tubulara anterioara a aortei toracice din radacina aortica
proximal si distal de artera nenumita. Aorta ascendenta este lunga de 5 cm. Radacina aortica
consta din valva aortica, sinusul lui Valsalva si arterele coronare stinga si dreapta. Radacina
aortica se extinde de la valva aortica pina la jonctiunea sinotubulara. Radacina aortica sustine baza
cuspelor aortice si permite extinderea in afara a 3 sinusuri Valsalva facilitind excursia totala a
cuspelor in sistola. Arterele coronare stinga si dreapta provin din aceste sinusuri.
O data cu inaintarea in virsta, elasticitatea si distensibilitatea aortei diminua, de aceea se observa
cresterea presiunii pulsului la pacientii batrini. Progresia acestui proces este exacerbata la
pacientii cu hipertensiune, boala arteriala coronariana sai hipercolesterolemie. Pierderea
distensibilitatii8 fiziologice este observata anatomic prin fragmentarea elastinei si cresterea
colagenului. Acesti factori cumulati conduc la cresterea presiunii ventriculare stingi sistolice si
tensiune in perete.
Aorta normala contine colagen, elastina si celule musculare netede care formeaza intima, media
si adventicea. Cu virsta modificariloe degenerative rup colagenul, elastina si muschii netezi cu
cresterea substantei de baza bazofilice. Aceasta conditie se numeste necroza cistica mediala.
Ateroscleroza care cauzeaza ocluzia vasa vasorum produce de asemeni aceasta modificare.
Necroza cistica mediala este caracteristica si persoanelor cu sindrom Marfan care dezvolta
disectie de aorta.
Locurile de disectie. Cel mai comun loc de disectie aortica sunt primii centrimetrii ai aortei
ascendente, cu 90% in 10 cm de la valva aortica. Al doilea loc frecvent de disectie este distal de
artera subclaviculara stinga. Intre 5-10% dintre disectii nu au o leziune intimala evidenta.
Cauze si factori de risc.
Disectia aortica este mai frecventa la pacientii cu :
16
-hipertensiune,
-boli ale tesutului conjunctiv,
-stenoza aortica congenitala sau valva aortica bicuspida
-la cei cu rude de gradul I cu disectie toracica.
Aortopatia se poate datora urmatoarelor afectiuni ereditare:
-sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, ectazia anuloaortica
-disectia aortica familiala, boala polichistica renala, sindrom Turner
-sindrom Noonan, osteogenesis imperfecta, valva aortica bicuspida
-coarctatia de aorta, boli ale tesutului conjunctiv, homocistinuria, hipercolesterolemia familiala.
Alte boli care determina disectia de aorta cuprind:
- sarcina, sifilisul si aortita luetica
-abuzul de cocaina, cateterizarea cardiaca.
17
Semne si simptome
Pacientii cu disectie de aorta acuta se prezinta cu durere brusca toracica, desi aceasta descriere
nu este universala. Unii pacienti se prezinta cu durere usoara, frecvent confundata cu afectiune
musculoscheletala. Unii pacienti nu prezinta durere deloc. Durerea este localizata de obicei in fata
sau spatele pieptului, in regiunea interscapulara si migreaza tipic cu propagarea disectiei.
Se distinge de cea din infarctul miocardic acut prin instalarea brusca. Durearea de git sau
mandibula apare in disectia arcului aortic. Durerea interscapulara este o manifestare a disectiei
aortei descendente.
Deficitele neurologice se prezinta la 20% din cazuri. Sincopa este parte din evolutia disectiei
aortice la 5% dintre pacienti si poate fi rezultatul cresterii tonusului vagal, hipovolemiei sau
disritmiei. Accidentul cerebrovascular include hemianestezia si hemipareza sau hemiplegia.
Statusul mental alterat este de asemeni reportat. Alte cauze de sincopa si status mental alterat
includ: accidentul cerebrovascular prin compromiterea fluxului de singe la creier sau maduva si
ischemia prin intreruperea singelui la arterele spinale.
Pacientii cu ischemie nervoasa periferica prezinta perestezii si tremuraturi in extremitati, durere
sau slabiciune. Sindromul Horner este cauzat de intreruperea ganglionilor simpatici cervicali si se
manifesta cu ptoza, mioza si anhidroza. Raguseala prin compromiterea nervului recurent laringial
este descrisa de asemeni.
Manifestarile cardiovasculare implica simptome si semne sugestive insuficientei cardiace
congestive secundara regurgitarii aortice severe acute sau dispnee, ortopnee, crepitante bibazale
pulmonare sau presiune jugulara ridicata. Semnele regurgitarii aortice cuprind puls Corrigan,
presiune a pulsului variata si sufluri distolice. Hipertensiunea poate rezulta prin eliberare de
catecolamine sau boala hipertensiva esentiala. Hipotensiunea este frecventa si poate fi rezultatul
tonusului vagal excesiv, tamponadei cardiace sau hipovolemiei prin ruptura disectiei.
Alte manifestari cardiovasculare includ elemente sugestive tamponadei cardiace: zgomote
cardoiace diminuate, hipotensiune, pulsus paradoxus, distensie venoasa jugulara. Sindromul de
vena cava superioara poate rezulta prin compresia venei cave superioare de o aorta larga,
distorsionata. Se raporteaza puls larg sau deficit de puls si asimetrie periferica. Pacientii cu
disectie ostiala arteriala coronariana dreapta pot prezenta infarct miocardic acut inferior. Se poate
ausculta o frecatura pericardica datorita pericarditei.
18
Simptomele respiratorii includ dispneea si hemoptizia daca disectia se rupe in pleura sau daca
s-a instalat obstructia traheala sau bronsica. Se descrie hemotoraxul daca disectia se rupe in
pleura.
Simptomele gastrointestinale includ disfagia, durerea in flanc sau abdominala. Disfagia apare
prin compresia pe esofag. Durerea in flanc daca este afectata artera renala. Durerea abdominala
daca este implicata aorta abdominala.
Evolutia bolii.
Peste 1-2% dintre pacientii cu disectie aortica decedeaza pe ora in primele 24-48 de ore. Rata
de supravietuire la 5 ani este de 75% daca pacientul este tratat medical sau chirurgical. Rata de
supravietuire la 10 ani este intre 40-69% pentru disectiile tratate medical sau chirurgical.
Rata de mortalitate creste daca diagnosticul este intirziat, mai ales in cazul disectiilor aortice
ascendente. Rata de mortalitate este de 1% pe ora pentru primele 48 de ore. Totusi pacientii care
supravietuiesc indeajuns pentru a fi spitalizati si care nu au comorbiditati semnificative
supravietuiesc. Ocluzia ramurilor brahiale aortice prin disectie aortica poate determina atac
cerebral, insuficienta renala, ischemie mezenterica, ischemie a extremitatilor inferioare si
paraplegie prin obstructia arterei spinale. Hematomul aortic intramural este rar asociat cu
colabarea semnificativa a vaselor brahiale aortice.
Diagnostic
Examene de laborator:
-poate fi prezenta leucocitoza, creatinina este crescuta daca disectia implica arterele renale
-troponina si creatin kinaza pot fi crescute daca disectia a determinat ischemie miocardica
-scaderea hematocritului si a hemoglobinei sugereaza ca disectia s-a rupt
-hematuria, oliguria si anuria pot apare daca este implicata artera renala.
Examene imagistice.
Radiografia toracica
-este normala la 80% dintre pacienti si este anormala in disectia de aorta ascendenta. Se descrie
hemotoraxul in disectia aortica acuta rupta in pleura. Se descrie aorta tortuasa la pacientii
19
hipertensivi. Mediastinul largit se identifica cel mai bine in incidenta posterior-anterioara. Semnul
Ring (devierea aortei >5 mm fata de intima aortica calcificata) este considerat specific. Alte
anomalii radiologice cuprind: deviere traheala, depresia bronsiei stingi, devierea esofagiana.
Angiografia
-permite diagnosticul precis al disectiei aortice la peste 95% dintre pacienti si ajuta chirurgul
in pregatirea operatiei. Beneficiile includ vizualizarea lumenului adevarat si a celui fals,
regurgitarii aortice si aretrelor coronare. Procedura este invaziva, fiolosirea mediului de contrast
poate agrava starea pacientilor cu insuficienta renala sau alergie la iod. Intervin diagnostice grsite
daca canalul fals este trombozat.
Tomografia computerizata
-a inlocuit rapid angiografia. Are o sensibilitate de 94% si o specificitate de 100%. CT spirala
este asociata cu o detectare ridicata si o rezolutie inalta. sunt posibile reconstructia 2D si 3D.
Informatiile imagistice includ tipul leziunii, localizarea, extinderea bolii si evaluarea lumenului
adevarat si a celui fals.
Echocardiografia
-este un studiu de valoare desi echocardiografia transtoracica are o specificitate si sensibilitate
mai scazute decit angiografia. Este utila in disectiile aortice escendente in special cele care sunt
aproape de radacina aortica si de valva aortica. Sensibilitatea este crescuta in aceste localizari.
Este utila in depistarea tamponadei cardiace si a regurgitarii aortice. Este noninvaziva si se poate
efectua la patul bolnavului.
Echocardiografia transesofagiana
-are o sensibilitate mai mare. Detecteaza implicarea arterelor coronare, insuficienta aortica si
tamponadei cardiace.
Rezonanta magnetica
-are o sensibilitate si specificitate de 90 % respectiv 95%. Este metoda cea mai sensibila
pentru diagnosticarea disectiei aortice. Arata locul leziunii intimale, tipul si extinderea acesteia si
prezenta insuficientei aortice, precum si structurile mediastinale adiacente. Nu foloseste mediu de
contrast si iradiere. Este preferata pentru insuficienta renala si alergie la iod. 20
Electrocardiografia
-este obligatorie pentru toti pacientii cu disectie aortica. In disectia toracica acuta aceasta
poate mima modificarile din ischemia miocardica acuta. In prezenta durerii anginoase aceste
modificari pot face diferenta dintre disectie si infarct dificila. Poate fi observata supradenivelarea
ST in disectiile de tip A deoarece disectia intrerupe singele la coronare. Mai frecventa este
depresia ST.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:
-regurgitarea aortica,
-stenoza aortica,
-gastroenterita,
-hernia,
-urgentele hipertensive,
-infarctul miocardic,
-miocardita, miopatiile,
-pancreatita,
-pericardita,
-tamponada cardiaca, epansamentul pleural,
-embolismul pulmonar,
-socul hemoragic, hipovolemic, cardiogenic.
Complicatii
Ruptura aortica reprezinta principala cauza de deces. Frecventa ei mare este explicata prin
fragilitatea peretelui extern al lumenului fals (adventicial). Ea se produce eel mai frecvent la
nivelul aortei ascendente .
21
Insuficienta aortica, In disecfia de aorta ascendenta lumenul fals se poate dezvolta spre inelul
aortic antrenand un colaps al comisurilor valvulare aortice in ventriculul stang.
Obstructia aortica apare atunci cand bresa intimala este mare si se intinde pe o poirtiune mare a
circumferinfei aortice. In asemenea cazuri cea mai mare parte a fluxului sangvin ia calea
lumenului fals si daca nu exista orificlu de reintrare se poate produce ocluzia lumenului real al
aortei. Acest fenomen conduce la ischemia acuta a ambelor membre inferioare, insuficienta renala
acuta si infarct enteromezenteric in funcfie de nivelul ocluziei .
In functie de colateralele obstruate pot apare diverse complicati:
-infarct acut de miocard.
- accident vascular cerebral,
- coma.
-stare confuzionala.
-ischemie de membre inferioare.
-paraplegie.
- insuficienta renala.
-ischemie mezenterica.
Compresia structurilor de vecinatate este o alta complicatie. Cel mai frecvent se produce
compre-sia trunchiului arterei pulmonare. Acest lucru se explica prin faptui ca trunchiul arterei
pulmonare si aorta ascendenta au o adventice comuna. Extravazarea sangvina periaortica
inconjoara si artera pulmonara si o comprima. Astfel au tost descrise tablouri clinice de
insuficienta cardiaca prin stenoza extrinseca de artera pulmonara in cadrul disectiilor aortice .
22
Tratament
Terapia de urgenta.
Rata de mortalitate pentru pacientii cu disectie aortica este 1-2% pe ora in primele 24-48 de
ore. Terapia initiala trebuie inceputa cind este suspectat diagnosticul. Include prinderea a doua
linii venoase mari, administrare de oxigen, monitorizare respiratorie si a ritmului cardiac,
presiunii sanguine si diurezei.
Clinic pacientul trebuie evaluat periodic pentru instabilitate hemodinamica, status mental,
modificari neurologice sau vasculare periferice si progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene,
brahiale sau femurale.
Beta-blocantii sunt indicati pentru a reduce modificarile presionale si tensiunea in peretele
aortic. Frecventa cardiaca trebuie mentinuta la 60-80 batai pe minut. Presiunea sistolica trebuie
mentinuta la 100-120 mm Hg. Perfuzia organelor periferice necesita evaluare.
Interventia chirurgicala de urgenta este indicata in disectiile de tip A:
-zona de aorta cu leziune intimala este rezecata si inlocuita cu grefa de Dacron
-mortalitatea operativa este sub 10%
-complicatiile severe sunt rare in disectiile de aorta descendenta.
-dezvoltarea de grefe mai impermeabile cum sunt cele de Dacron, impregnate cu colagen
Hemashield, grefe aortice si acoperite cu gel Carbo-Seal au scazut mortalitatea
-o data cu introducerea stopului circulator hipotermic profund si a perfuziei cerebrale retrograde
morbiditatea si mortalitatea asociata cu chirurgia a diminuat.
Tratamentul definitiv pentru disectiile de tip B este mai putin clar:
-disectiile distale necomplicate pot fi tratate medical pentru controlul presiunii -acestea au aceiasi mortalitate cu cele tratate chirurgical
-chirurgia este rezervata pentru disectiile distale care au scurgeri, se rup sau compromit fluxul la un anumit organ
-disectiile distale acute la sindrom Marfan sunt tratate chirurgical
-pacientii cu disectie distala sunt de obicei hipertensivi, emfizematosi sau in virsta
-terapia pe termen lung implica un blocant beta-adrenergic combinat cu alt antihipertensiv. 23
Supravietuitorii terapiei chirurgicale necesita terapie beta-blocanta. Un studiu recent arata ca la
acesti pacienti utilizarea agresiva a perfuziei distale, stopului respirator hipotermic profund
imbunatatesc mortalitatea timpurie si supravietuirea pe termen lumg.
Terapia medicala.
Se va initia terapia de reduce a contractilitatii cardiace. Se administreaza medicamente cu efecte
inotropice negative cum sunt beta-blocanti, blocanti ai canalelor de calciu daca beta-blocantii sunt
contraindicati. Se folosesc labetalol, propranolol, esmolol. Se initiaza terapia pentru a reduce
presiunea sistemica si a scadea tensiunea in peretele aortic. Se folosesc nitroprusiat, labetalol,
blocanti ai canalelor de calciu.
Terapia cu beta-blocanti este contraindicata in:
-bloc cardiac, hipersensibilitate, astm sever, insuficienta cardiaca necompensata
-bradicardie, boala BPOC severa, hipotensiune.
Terapia cu blocanti ai canalelor de calciu este contraindicata in:
-hipersensibilitate, bloc cardiac de gradul II sau III
-hipotensiune, sindrom de sinus bolnav
-disfunctie ventriculara stinga, congestie pulmonara.
Terapia cu nitroprusiat este contraindicata in:
-hipersensibilitate, perfuzie cerebrala si coronara slaba.
Terapia chirurgicala.
Imbunatatirea circuitelor cardiopulmonare de bypass a scazut prevalenta lezarii elementelor
figurate ale singelui. Scaderea complicatiilor cum este lezarea cerebrala rezulta prin o intelegere
mai buna a fiziologiei si limitatiilor stopului circulator hipotermic. Repararea si reconstructia
arcului aortic poate fi completa sau partiala. Grefele de Dacron cu colagen impregnat sau gelatina
au redus mortalitatea. Fenestrarea percutana si plasarea de stent sunt metode efectuate.
Dezvoltarea de grefe mai impermeabile au imbunatatit tehnicile chirurgicale.
Procedurile aditionale incluzind perfuzoa aortica distala, hipotermia profunda, drenajul
24
fluidului cerebrospinal si monitorizarea potentialelor evocate si somatosenzoriale in creier si
maduva spinarii au scazut frecventa leziunilor spinale in timpul chirurgiei aortei si
toracoabdominale.
Hematoamele intramurale si placile aterosclerotice penetrante ale aortei sunt conditii care
determina disectia sau ruptura aortei. Ambele sunt mai intilnite in aorta descendenta. Terapia
medicala este terapia de prima linie. Cind acestea afecteaza aorta ascendenta sau arcul este
necesara interventia chirurgicala. Hematoamele intramurale sunt hemoragii in stratul medial al
peretelui aortic fara o leziune intimala. Deoarece aceste hematoame au un istoric natural similar
cu cel al disectiei aortice si anevrismului sunt tratate similar.
Complicatiile interventiilor chirurgicale cuprind:
-hipotensiunea si socul ca rezultat al rupturii aortei si decesul prin exsanguinare
-tamponada pericardica secundara hemopericardului
-regurgitarea aortica acuta complicatie a disectiei aortice proximale propagata la sinusul Valsalva
cu insuficienta valvulara aortica
-edem pulmonar secundar regurgitarii aortice acute
-accident cerebrovascular, hemiplegie, hemianestezie prin obstructia carotidei
-ischemie mezenterica si renala cu infarct renal, hematurie, insuficienta renala acuta
-sindromul venei cave superioare de compresiune cu hemoptizie, asfixie, disfagie
-paralizia corzilor vocale, claudicatie prin extinderea disectiei la arterele iliace
-redisectia si cresterea progresiva a diametrului aortic, dilatatia anevrismala sau anevrism sacular.
Prognostic.
Mortalitatea in spital pentru disectia aortica este de 30%. Pacientii cu disectie de tip A care
urmeaza terapie chirurgicala au o mortalitate de 30%, pacientii care primesc terapie medicala au o
mortalitate de 60%. Comorbiditatile si virsta avansata pot constitui contraindicatie pentru
chirurgie.
Pacientii tratati medical cu disectie de tip B au o mortalitate de 10%, pacientii tratati chirurgical
cu disectie B au o mortalitatea de 30%.25
Atitudine practică în urgenţă:
Internare obligatorie în spital, în secţie de terapie intensivă/cardiologie, ideal într-un
spital/centru cu serviciu de chirurgie cardiovasculară
Monitorizare clinică, electrocardiografică şi hemodinamică a pacientului
Calmarea durerii: antalgice uzuale sau majore, administrare i.v.
Stabilizare hemodinamică:
Menţinerea TA sistolice = 120-110 mmHg
Linie venoasă sigură
Vasodilatatoare în cazurile cu TA > 120 mmHg (Nitroglicerină perfuzie i.v. 5-100
γ/min, Nitroprusiat de sodiu);
Medicaţie vasopresoare şi inotrop pozitivă în cazul şocului cardiogen (Dopamină,
Dobutamină);
Tratamentul edemului pulmonar acut (Nitroglicerină perfuzie i.v. 5-100 γ/min;
Furosemid i.v.)
Intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică asistată (în funcţie de starea
hemodinamică).
Explorarea urgentă, după stabilizarea hemodinamică, pentru confirmarea diagnosticului şi
stabilirea corectă a indicaţiei chirurgicale
Ce nu trebuie făcut:
Administrarea medicaţiei anticoagulante în cazurile cu angină pectorală/infarct miocardic
acut asociat
Temporizarea intervenţiei chiruricale
26
CAPITOLUL III
Îngrijiri specifice bolnavului cu disectie de aorta
Asigurarea condiţiilor de microclimat
Confortul
Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să le
asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu ceea
ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va
îndeplini pe lângă cerinţele de igienă cerinţele estetice şi de confort.
Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest.
Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau posibilitatea respectării
cubajului indicat de normele de igienă (3- 4 metri pătraţi pentru un bolnav).
Aerisirea
Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta bolnavului, după tratamente,
vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor
pulveriza substanţe odorizante.
Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să
se facă, pentru că o atmosferă prea uscată, irită căile respiratorii superioare.
Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼ din
suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rol de a distruge agenţii patogeni, dar uneori trebuie
redusă cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificială indirectă,
difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor.
Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu
termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatură de 18-19 ºC şi în
saloanele de copii 20-23 ºC.
Liniştea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că pacientul
poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind să
fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.
Alimentaţia bolnavului:
Va fi adaptată perioadei de evoluţie a bolii: regim care să cuprindă glucide,
proteine, vitamine, celuloza pentru o bună digestie;.
27
Se evită supraalimentaţia şi alimentaţia bogată în grăsimi; se interzic tutunul şi
alcoolul.
Regimul alimentar va fi în funcţie de afecţiunile pacientului. Dacă acesta are impus
un regim de la medicul curant , va fi respectat în totalitate
Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
Supravegherea pacienţilor prevede înregistrarea pulsului, a tensiunii arteriale, a
diurezei, a respiraţiei O importanţă deosebită o are si supravegherea stării psihice a pacienţilor.
Pulsul
Poate fi luat pe orice arteră accesibilă palpării care poate fi comprimată pe un plan osos:
artera radială, temporală, carotidă, femurală, humerală, pedioasă posterioară.
Pacientul va fi în repaus fizic şi psihic timp de 10-15 minute înainte de numărare.Se
reperează şanţul radial la extremitatea distală a antebraţului în continuarea policelui.
Notarea în foaia de temperatură se face cu creion roşu,pentru fiecare linie orizontală
socotindu-se patru pulsaţii.
Valorile normale la adult fiind între 60-80 pulsaţii/minut.
Tensiunea arterială
Se noteaza în foaia de temperatură valorile obţinute cu linie orizontală de culoare
roşie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloană de mercur.Se unesc liniile orizontale
cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat.
Valorile normale la adult fiind de:tensiune arterială maximă 115-140 mmHg iar
tensiunea arterială minimă 75-90 mmHg.
Tensiunea arterială este important să se menţină în limite normale.Pot să apară
modificări tensionale determinate de forţa de contracţie cardiacă,care vor fi notate şi va fi
atenţionat medicul în privinţa lor.
28
Respiraţia
Pe foaia de temperatură se notează cu verde,fiecare linie orizontală reprezentînd
două respiraţii.
Valorile normale la adult:seara 20 respiraţii/minut,dimineaţa 18 respiraţii/minut.
Respiraţia va fi atent urmărită deoarece pacienţii cu insuficienţă cardiacă prezintă în
general dispnee care poate fi uneori intensă,cu respiraţii bruşte,rapide şi superficiale.
Diureza
Emisia urinii este declanşată de senzaţia de micţiune,în mod normal în decurs de
24 de ore este de 5-6 micţiuni la bărbaţi şi 4-5 micţiuni la femei.
Asistenta urmăreşte următoarele tulburări de micţiune: polachiuria, ischiuria, nicturia,
disuria, incontinenţa urinară.
Tot în acest scop se va adăuga la urina colectată cîteva cristale de timol care nu
modifică reacţiile chimice ale urinii.
Valoarea normală este circa 1500 ml/24 de ore,la bărbaţi este ceva mai mare 1200-
1800 ml/24 de ore,la femei 1000-1400 ml/24 de ore.
Administrarea tratamentului
Tratamentul medicamentos va fi administrat de catre asistenta medicală la indicaţia
medicului, respectând orarul şi doza prescrisă de catre acesta. Pacientul va fi informat şi invăţat
cum să isi ia tratamentul la domiciuliu respectând doza şi orarul.
Pregătirea preoperatorie
Pregătirea generală:
- asigurarea repaosului fizic, psihic şi intelectual;
- la prescripţia medicului, seara, se administrează un calmant;
29
- asigurarea alimentaţiei necesare normale, alimente uşor digerabile;
- evacuarea intestinului, clismă (daca nu sunt contra indicaţii);
- asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau duş pe regiuni la pat.
Pregătirea locală:
- se curăţă pielea pe regiuni; pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-se să se
producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecţie, dureroasă la efectuarea dezinfecţiei);
- se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter
- se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctură de iod);
- se acoperă câmpul operator la indicaţia medicului.
Pregătirea din dimineaţa intervenţiei:
- se întrerupe alimentaţia; bolnavul nu mănâncă cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei
chirurgicale;
- îmbrăcarea se face cu cămaşă de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru bărbaţi)
şi şosete în picioare;
- protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de tifon şi puse în
noptiera bolnavului;
- bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului;
- îndepărtarea lacului de pe unghii ca şi a rujului de pe buze (prezenţa lor face
dificilă depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoză la nivelul extremităţilor);
- golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o micţiune voluntară sau se efectuează
sondaj vezical;
- se va administra hipnotic opiaceu (morfină, mialgin) sau un barbituric
(fenabarbital). Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele şi ora injectării sunt indicate de
medicul anestezist.
Supravegherea postoperatorie
Încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a
bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se accordă pentru restabilirea funcţiilor organismului,
asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor. Bolnavul operat sub anestezie
generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse,
faringian şi cornean), până la revenirea completă a stării de conştienţă cât şi în orele care urmează,
de altfel transportul din sala de operaţie se execută după revenirea acestor reflexe.
30
Postoperator, se are în vedere, urmărirea clinică a bolnavilor gravi, realizându-se astfel o
terapie optimă şi o depistare precoce a complicaţiilor care pot surveni.
Principalii parametri monitorizaţi sunt:
- Aparatul cardio-vascular: pulsul periferic, tensiunea arterială, alura ventriculară,
presiunea venoasă centrală, EKG.
- Aparatul respirator: frecvenţa şi ritmul respiraţiei, amplitudinea mişcărilor respiratorii.
- Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, în mililitri pe oră, densitatea urinei,
ureea sangvină si ureea urinară.
- Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastrică (cantitate, calitatea).
- Curba febrilă.
Îngrijirea postoperatorie obişnuită constă în:
pozitia bolnavului în pat- decubit dorsal.
calmarea durerii postoperatorii- intensitatea durerii postoperatorii urmează o curbă
ascendentă cu maximum în noaptea ce urmează operaţiei, pentru ca apoi să diminueze progresiv,
la 48 de ore postoperatorii.
Analgeticele pe bază de opiacee se folosesc cu prudenţă pentru că deprimă respiraţia,
accentuează pareza postoperatorie şi maschează eventualele complicaţii.
CAPITOLUL IV31
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE
Cazul I
1. Interviul
Numele: M.
Prenumele: S.
Vârsta: 50 ani
Sex: masculin
Stare civilǎ: căsătorit de 32 ani
Ocupaţie: pensionar
Religie: ortodox
Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia şi o nepoată într-o casă cu 4 camere.
Diagnostic medical la internare: -DISECTIE DE AORTAElemente fizice:
RH – pozitiv \ Grupa sanguinǎ – AB IV
2. Motivele internǎrii :
dispnee,
palpitaţii,
fatigabilitate,
ameţeli,
3. Istoricul bolii :
Pacient în vârstă de 50 de ani, în evidenţa clinicii medicale din anul 2009 cu Anevrism de
aortă se internează pentru reevaluare clinicobiologică.
4. Antecedente personale: - în urmă cu 2 ani a fost operat de hernie inghinală,
5. Antecedente heredocolaterale: - mama a murit în urmă cu 2 ani în urma unui infarct
de miocard.
6. Simptomatologie obiectivă:
Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg,
32
Stare de nutriţie: alterată
Stare de conştienţă: păstrată
Facies: simetric
Tegumente: palide,.
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal implantate.
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat;
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate
pulmonară normală, dispnee la efort
Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiectiv, semne de
marire a inimii stângi AV=80/min, TA=150/95 mmHg,
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,
nedureros, spontan la palpare.
Tranzit intestinal: fiziologic.
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la rebordul costal;
splină nepalpabilă.
Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano Θ bilateral,
micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml (declarativ), urini
normocrome.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semne
de iritaţie meningeană; OTS, ROT prezent bilateral
33
Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson
Nr
.
crt
.
NEVOIA
FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE
DEPENDENȚĂ
SURSA DE
DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ
circulaţie
- dispnee cu tahipnee(22
R/minut)
- palpitaţii
Circulaţie inadecvată
2. A bea şi a mânca -deshidratare Stare de boală
3. A elimina
- -
4. A se mişca, a avea o bunǎ
posturǎ
-ameţeli Boală cardiacă
5. A dormi, a se odihni - fatigabilitate Boală cardiacă
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -
7. A menţine temperatura
corpului în limite normale- -
8. A fi curat, îngrijit -tegumente uscate, palide deshidratare
34
9. A evita pericolele -anxietate spitalizare
10. A comunica -necomunicativ anxietate
11. A practica religia -pacientul nu-şi poate
practica religia
Mediu spitalicesc
12. A se realiza - -
13. A se recrea Imposibilitatea de a se
recreea
palpitaţii
14. A învǎţa Lipsa de informaţii despre
boală
Lipsa cunoştintelor
despre fibrilatia
atrială
35
Plan de îngrijire cazul I
PROBEME DE
DEPENDENŢĂ
OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI
MEDICALE
EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
Alterarea respirației ( dispnee
22 R/ min
Pacientul să nu
prezinte dispnee
- am învǎţat pacientul
cum sǎ facǎ exerciţii de
respiraţie
- am mǎsurat respiraţia şi
am notat în F.O.
- am aerisit salonul
Am aşezat pacientul
semişezând pentru a
favoriza respiraţia
- am administrat
oxigen 3L/min
R= 20/ min
P= 95/min
TA=125/80 mmhg
Pacientul prezintă
ameliorarea dispneei.
Stare generală stabilă
Alterarea circulaţiei Pacientul să nu
prezinte palpitaţii
-monitorizez funcţiile
vitale ;
-comunic cu pacienta şi
încerc să o liniştesc ;
Am administrat
propanolol 1cp
Pacientul nu prezintă
palpitaţii
36
-urmăresc efectul
medicamentului,
-învăt pacienta să
consume legume şi fructe
-învăt pacienta să
intrerupă consumul de
cafea
Deshidratare Pacientul să se
hidratee conform
virstei
-hidratez pacientul cu
lichide 2 litri pe zi
Pacientul se hidratează
corespunzător
Alterarea starii de conştienţă Pacientul să nu
prezinte ameţeli
-aşez pacientul în pat,
-monitorizez funcţiile
vitale şi le notez în foia de
observaţii
Pacientul nu prezintă
ameţeli
TA= 110 / 60
P= 90 b/min
R=19/ min
Anxietate Pacientul să nu fie
anxios
-monitorizez functiile La nevoie
administrez Xanax
Anxietate diminuată
37
vitale
-încurajez pacientul
- explic pacientului
tehnicile si tratamentul
efectuat pentru a nu-i fi
teamă
1cp. seara TA=120/70mmhg
P=85b/ min
R=18/min
Pacientul comunică cu
echipa medicală
Alterarea comunicării Pacientul să fie
comunicativ cu
personalul medical
-comunic cu bolnavul şi îl
incurajez
- îl pun în legătură cu
pacienţi cu aceeaşi boală
cu evoluţie favorabilă
-
Stare generală stabilă
TA=120/70mmhg
P=85b/ min
R=18/min
Pacientul are încredere în
echipa de îngrijire.
Imposibilitate de recreere Pacientul să se
recreeze
Asigur pacientului reviste,
pentru a citi,
Asigur linişte în salon,
Insoţesc pacientul la
plimbare
-
Pacientul este relaxat,
P=85/min
R=18/min
TA=125/70 mmhg
38
Monitorizez funcţiile
vitale.
Deficit de cunoştinţe
Pacienta să acumuleze
cunoştinţe despre
boală
Pacienta să
dobîndească atitudini,
obiceiuri şi deprinderi
noi,
Educ pacientul despre
boală, îi ofer pliante şi
reviste medicale pentru o
bună informare despre
afecţiune
-explorez nivelul de
cunoştinţe al bolnavei
privind boala, modul de
manifestare, măsurile
preventive şi curative,
modul de participare la
intervenţii şi la procesul
de recuperare ;
-identific manifestările de
dependenţă, sursele lor de
dificultate
-stimulez dorinţa de
cunoaştere a bolnavei
-
Pacienta este receptivă la
acumularea de noi
cunoştinţe, prezintă o
dorinţă de cunoaştere
mare fiind nerăbdătoare
de a cunoaşte cât mai
multe lucruri
39
-motivez importanţa
acumulării de noi
cunotinţe
-verific dacă bolnava a
înţeles corect mesajul
transmis şi dacă şi-a
însuşit noile cunoştinţe
40
Cazul II
1.Interviul
Numele şi prenumele: P. M
Vârsta: 37 ani
Sex: masculin
Stare civilǎ: căsătorit de 3 ani
Domiciliu : MH
Ocupaţie: Inginer
Naţionalitate : românǎ
Religie: catolic
Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia într-un apartament cu 3 camere.
Diagnostic la internare :In obs DISECTIE DE AORTA
2.Motivele internǎrii :
palpitatii,
tahicardie
lipotimie,
hipotensiune arterială,
3. Istoricul bolii :
Pacient în vârstă de 37 de ani, acuză palpitatii de mult timp,, se internează pentru
investigaţii si tratament
4. A.P.P : - amigdalectomie la 9 ani
5. A.H.C : - mama în vârstă de 58 de ani este hipertensivă.
6. Simptomatologie obiectivă :
Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 75 kg,
Stare de nutriţie: alterată
Stare de conştienţă: păstrată41
Facies: simetric.
Tegumente: normal colorate.
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal implantate.
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme importante, godeu.
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate
pulmonară normală, mişcări ventilatorii fiziologice, dispnee la
efort
Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, AV=90/min, TA=130/75 mmHg, soc
apexian spatial v intercostal sting , artere periferice pulsatile
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,
nedureros, spontan la palpare.
Tranzit intestinal: fiziologic.
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la rebordul costal;
splină nepalpabilă.
Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano Θ bilateral,
micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml (declarativ), urini
normocrome.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene
de iritaţie meningeană;
OTS, ROT present bilateral, simetric.
Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson
42
Nr.
Crt
.
NEVOIA
FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE
DEPENDENȚĂ
SURSA DE
DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ
circulaţie
- dispnee cu tahipnee(25
R/minut)
- palpitaţii
- T.A 95/60 mmHg
aritmie
2. A bea şi a mânca inapetență - spitalizare
3. A elimina - -
4. A se mişca, a avea o bunǎ
posturǎ
imobilizare boală
5. A dormi, a se odihni insomnie anxietate
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -
7. A menţine temperatura
corpului în limite normale- -
8. A fi curat, îngrijit - -
9. A evita pericolele anxietate spitalizare
10. A comunica indispozitie Stare de boală
11. A practica religia pacientul nu poate practica
religia
spitalizare
12. A se realiza - -
13. A se recrea tristeţe - anxietate
14. A învǎţa cunoştiinţe insuficiente
despre boală
-lipsa educaţiei
sanitare
43
Cazul III.
1.Interviul
Numele : R.
Prenumele: V.
Vârsta: 70 ani
Sex: feminin
Domiciliu :Mh
Ocupaţie: pensionarǎ
Religie: creştin-ortodoxǎ
Condiţii de viaţǎ: locuieşte singurǎ într-o casǎ cu 2 camere; în condiţii salubre. Are
2 copii, cǎsǎtoriţi, care o viziteazǎ regulat.
2.Motivele internǎrii :
- palpitaţii
- hipotensiune arterială
- dispnee
3. Istoricul bolii:
Pacientă în vârstă de 70 de an, prezintă palpitaţii, dispnee, se internează pentru
evaluare clinico-biologică.
4.A.P.F : - menarha 13 ani \ douǎ naşteri la termen / menopauza la 50 ani
A.P.P : - apendicectomie la 15 ani \ litiazǎ renalǎ dreaptǎ
5. A.H.C. : - nesimnificative
6.Simptomatologie obiectivă:
Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 65 kg,
Stare de nutriţie: bună
44
Stare de conştienţă: păstrată
Facies: simetric
Tegumente: normal colorate
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal implantate.
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat;
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate
pulmonară normală, mişcări ventilatorii fiziologice.
Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, diferite grade de dispnee, iar obiectiv, AV=
90min, TA=130/90 mmHg, artere periferice pulsatile
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,
nedureros, spontan la palpare.
Tranzit intestinal: fiziologic.
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la rebordul costal;
splină nepalpabilă.
Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano Θ bilateral,
micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml, urini normocrome.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene
de iritaţie meningeană;
OTS, ROT present bilateral, simetric.
45
Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson
Nr.
Crt.
NEVOIA FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
SURSA DE DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie
Dispnee
Tahicardie
Palpitaţii
Boală cardiacă
2. A bea şi a mânca Inapetență Spitalizare
3. A elimina - -
4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ
Imobilizare Spitalizare , virsta
5. A dormi, a se odihni Insomnie Dispnee
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca Dificultate in a se imbraca si desbraca
Vârsta inaintată
7. A menţine temperatura corpului în limite normale
- -
8. A fi curat, îngrijit Igienă precara Starire de batrâneţe
9. A evita pericolele - -
10. A comunica Necomunicativă Stare de boală
11. A practica religia Pacienta nu îşi poate practica religia
Spitalizare
12. A se realiza
- -
13. A se recrea Imposibilitate de a se recreea
Boală cardiacă
14. A învǎţa Pacienta nu are informaţii despre boală
Lipsa cunoştintelor despre afecţiunea
46
cardiacă
47
Plan de îngrijire cazul III
PROBEME OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
Alterarea respirației Pacienta să nu
prezinte dispnee
- am mǎsurat respiraţia
- am aerisit salonul
- am aşezat pacienta semişezând pentru
favorizarea respiraţiei
- am administrat oxigen R= 19/ min
P= 116/min
TA=130/90 mmhg
Pacienta prezintă dispnee
ameliorată
Alterarea ritmului
cardiac
Tahicardie / 120 b/min
Pacienta să nu
prezinte palpitaţii
- monitorizez funcţiile vitale şi le notez
în FO
-asigur o linie venoasă pentru
administrarea medicamentelor
-recoltez sânge pentru
analize( hb,ht, vsh, t
Quik, timp protrombina
-conduc pacientul
pentru efectuarea
electrocardiogramei
.administrez propanolol
R=18 / min
P= 98/ min
TA=140/75 min
Stare generală influentată
48
1f-1mg iv. Vsh-118
Hb-7,3
Ht- 25,5
Ts- 7
Tc- 15
T. Quik- 17
Insomnie Pacienta să prezinte
un somn liniștit.
- am aerisit salonul
- am comunicat cu pacienta pentru a se
liniști.
- am administrat
Diazepam 1 tb
În urma intervențiilor
pacienta are un somn
odihnitor.
Deficit de cunoştinţe Pacientul să cunoască
informaţii despre
boală
Educ pacienta despre boală, îi ofer
pliante şi reviste medicale pentru o bună
informare despre afecţiune
-
Pacienta deţine infirmaţii
despre boală
Incapacitate în
satisfacerea igienei
Pacienta să prezinte o
igienă riguroasă.
- am efectuat toaleta pe regiuni
- am schimbat lenjeria de pat și de corp -
Pacienta prezintă
tegumentele integre şi
curate
Risc de complicații Pacienta să nu - am aerisit salonul,iar temperatura să fie - administrez digoxin 1 În urma intervențiilor
49
prezinte complicații. de 18-20°C
- am schimbat lenjeria de pat şi am
protejat-o cu muşama şi aleză;
- am verificat și pregătit sursa de oxigen,
medicaţia şi soluţiile de perfuzat;
- am supravegheat cu atenţie : faciesul,
comportamentul, funcţiile vitale și
vegetative
- am schimbat poziţia în pat;
mg iv.
- administrez
cuomadine 1ml sc
-
pacienta nu prezintă
complicații. Stare generală
stabilă
R=17/ min
P= 85/ min
TA=130/75 min
Anxietate Pacienta să nu fie
anxios
-monitorizez funcţiile vitale
-încurajez pacienta
-explic pacienta tehnicile şi tratamentul
efectuat pentru a nu-i fi teamă
La nevoie administrez
Xanax 1cp.
Pacienta nu prezintă
anxietate
50
CONCLUZII
Disectia de aorta este o urgenta medico-chirurgicala asociata cu morbiditatea si mortalitatea crescuta. Se pare ca barbatii sunt mai afectati decat
femeile, cu o incidenta maxima intre 50-60 de ani pentru disectia proximala si intre 60-70 ani pentru disectia distala.
Disectia de aorta reprezinta o leziune de diferite grade in intima peretelui aortic, prin care sangele trece intr-un spatiu delimitat de peretele intern si
mediu al aortei ("lumen fals"). Majoritatea disectiilor apar fie in aorta ascendenta, la cativa centimetri de valva aortica, fie in aorta descendenta, imediat
sub originea arterei subclavii stangi, in regiunea ligamentului arterial. Rupturile se intalnesc mai frecvent la nivelul aortei ascendente (65%) si sunt
mult mai putin frecvente la nivelul aortei abdominale (32%).
Cauzele pot fi:
- Mostenite: sindrom Marfan, sdr Ehlers-Danlos, sdr Turner;
- Dobandite: hipertensiune arteriala netratata, vasculite, dislipidemia, consumul de cocaina, diferite traumatisme, iatrogene: cateterism, interventii
chirurgicale pe aorta;
Factorii de risc sunt reprezentati de hipertensiunea arteriala netratata, varsta inaintata si boala preexistenta a peretelui aortic. Netratata duce la deces
in proportie de 33% in primele 24 de ore si 50% in 48 de ore. Dupa 2 saptamani rata decesului este de 75% la pacientii cu disectie de aorta ascendenta
nediagnosticata. In ciuda tehnicilor moderne de diagnostic si tratament mortalitatea generala asociata disectiei de aorta este de 27%.
Disectia de aorta poate fi intalnita atat intr-o forma acuta, cat si intr-una cronica; disectiile cronice sunt cele care au mai mult de 14 zile de la diagnostic
sau care au fost descoperite intamplator.
51
BIBIOGRAFIE
Medicină internă, vol.II. Manual pentru învăţământul medical superior
Urgenţe medico-chirurgicale – Lucreţia Titircă
Bolile aparatului respirator – M. Cristea, Al. Scurei
Compendiu de anatomie şi fiziologie – Gh. Mogoş, Al. Ianculescu
Anatomia omului – Dr. V. Rangea, Dr. F. Alexe
Practica medicinii interne în ambulatoriu – Dr. E. Proca, Dr. I. Stamatoiu,
Dr. A. Dumitrescu
Urgenţe de medicină internă – Dr. Gh. Mogoş
Tratat de medicină internă – Radu Păun
Urgenţe medicale – Ioan Adrian Rivaş
Tratat elementar de medicină internă – Octavian Fedar
Ghid de nursing – Lucreţia Titircă
52
53