• Disectia de aorta

• Definitie

• Disectia de aorta se produce atunci cand fluxul sanguin este redirectionat din lumenul vasului in peretele acestuia printr-o bresa intimala producand un fals lumen cu extensie variabila proximala si distala.

• Planul de clivaj care separa adventicia de intima se gaseste la nivelul tunicii medii.

• Definitie

• Disectia de aorta:

- acuta - in primele 2 saptamani

- cronica – dupa 2 luni

- subacuta – intre 2 saptamani si 2 luni (notiune mai nou introdusa)

• Epidemiologie

• Prevalenta in populatia generala – 0,5-2,9/ 100.000/an

• Mai frecventa intre 40-70 ani

• Afecteaza de 3 ori mai des barbatii decat femeile

• Etiopatogeneza

• Mecanisme implicate:

- scaderea rezistentei peretelui aortic

- cresterea stresului mecanic parietal

• Factori de risc:

- hipertensiunea arteriala

- aortite

- ateroscleroza

- degenerescenta chistica a mediei

- boli de tesut conjunctiv

- hipervolemia (sarcina)

1

- bicuspidia aortica

- iatrogen

• Clasificare

• Clasificarea De Bakey – tip I – disectia implica toata aorta

- tip II – doar aorta ascendenta

- tip III – aorta descendenta: III A-aorta toracica

III B-aorta toracoabdominala

• Clasificarea Stanford – tip A – disectiile care implica aorta asendenta (tip De Bakey I si II)

- tip B – disectiile care nu include aorta ascendenta

• Diagnostic clinic

• Principalul simptom – durere toracica

• Asociaza sindroame diverse in functie de poarta de intrare si extensie

- sindrom ischemic: cerebral, coronarian, medular, mezenteric, renal, membre superioare sau inferioare (poate domina tabloul clinic)

- sindrom hemoragic: hemoptizie, hematemeza, hemotorax, hemomediastin, tamponada cardiaca

- sindrom de compresiune: vena cava superioara, compresia cailor aeriene superioare, nerv laringeu recurent stang

- insuficienta aortica acuta

• Diagnostic clinic

• Prezentare tipica: in urgenta, barbat de aprox. 60 ani, istoric indelungat de hipertensiune arteriala, cu durere intensa precordiala sau interscapulovertebrala (durere migratorie uneori), care poate asocia unul din sindroamele descrise.

• Aproximativ 50% din pacientii cu disectie acuta de tip A decedeaza in primele 48 ore.

• Diagnostic diferential

• Cu alte cauze de durere toracica:

- infarctul miocardic acut

- trombembolia pulmonara

2

- pericardita acuta

- anevrism de aorta in iminenta de rupere

• Diagnostic paraclinic

• Scopul examinarilor paraclinice:

- confirmarea diagnosticului

- clasificarea disectiei

- diferentierea lumenului fals de cel adevarat

- localizarea portii de intrare

- evidentierea implicarii ramurilor arteriale mari

- evaluarea valvei aortice

- evidentierea revarsatelor (hematom periaortic sau mediastinal, hemotorax, tamponada cardiaca)

• Diagnostic paraclinic

• Radiografia toracica – anormala in 80% din cazuri

• ECG – semne de ischemie in caz de implicare a coronarelor

• Ecografia transtoracica – valoare limitata

• Ecografia transesofagiana – extrem de utila, poate fi efectuata direct in sala de operatii la pacientii instabili hemodinamic

• Computer tomografia – metoda de electie in majoritatea cazurilor

• RMN – cea mai mare acuratete, insa nu poate fi in general utilizata in conditii de urgenta

• Angiografia – permite explorarea patului coronarian, insa dificil de efectuat, valoare limitata in disectii de aorta

• Diagnostic paraclinic

Radiografie toracica AngioCT

• Diagnostic paraclinic

AngioCT AngioCT

3

• Diagnostic paraclinic

Ecografie transesofagiana

• Diagnostic paraclinic

RMN RMN

• Tratament

• Tratament medical – in disectia de tip A are rol suportiv vizand combaterea durerii si reducerea sau mentinerea tensiunii arteriale pana la operatie

- in disectia de tip B si in disectia cronica poate fi utilizata ca unica metoda sau asociata cu proceduri interventionale

• Tratament

• Tratament interventional – poate fi utilizat in asociere cu operatia in disectia de tip A sau ca unica metoda in disectia de tip B

• Metode: - fenestrarea percutana cu balon (are ca scop crearea unei comunicari intre lumenul fals si cel adevarat)

- plasarea de stent-grafturi – noi perspective in disectia de tip B

• Tratament

- stent-graft aortic -

• Tratament

• Tratament chirurgical – indicatie absoluta in disectia de tip A

• Scop – rezolvarea sau prevenirea rupturii in pericard, disectia coronarelor, insuficienta aortica acuta, inchiderea portii de intrare

• In disectia de tip B este indicat: - daca exista malperfuzie viscerala

- dureri persistente in ciuda tratamentului medical

- hematom periaortic

• Tratament

• Metode operatorii – interpozitie de proteza la nivelul aortei ascendente

- inlocuire valva aortica si aorta ascendenta cu reimplantarea ostiilor coronare (op. Bentall, Cabrol)

4

- inlocuire aorta ascendenta si crosa cu sau fara reimplantarea marilor vase

• Foarte important – protectia cerebrala in cazurile in care se abordeaza crosa – arrest circulator cu hipotermie profunda sau perfuzie carotidiana selectiva

• Tratament

Inlocuire de aorta ascendenta

• Tratament

• Tehnici de reimplantare a marilor vase

• Tratament- aspecte intraoperatorii -

• Tratament- aspecte intraoperatorii -

• Tratament- aspecte intraoperatorii -

• Tratament- aspecte intraoperatorii -

• Rezultate si prognostic

• Mortalitatea operatorie pentru disectia de tip A este de 20-30%. Decesul se produce prin: leziuni cerebrale, hemoragie, ischemie miocardica, insuficienta de pompa, malperfuzie viscerala.

• Mortalitatea precoce pentru disectia de tip B este de 10-15%la pacientii fara complicatii si de 30-50%la cei cu suferinta organica.

• Supravietuire la 5 ani - 60-70% pentru disectiile de tip A (mai mica la cei cu sindrom Marfan)

• Supravietuire la 5 ani – 40-50% pentru disectiile de tip B (risc persistent pentru dezvoltare de anevrism si ruptura tardiva)

5