Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicină şi Farmacieă şi Farmacie “ “Gr. T. PopaGr. T. Popa”” Iaşi Iaşi

Facultatea de MedicinăFacultatea de Medicină

Semiologie MedicalaSemiologie Medicala

CursCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan PandeleProf. Univ. Dr. George Ioan Pandele

Realizare grafica: Prep. Marian TuriceanuRealizare grafica: Prep. Marian Turiceanu

Definitie: totalitatea simptomelor si semnelor care apar consecutiv incapacitatii cordului de a asigura un debit cardiac adecvat pentru nevoile metabolice ale organismului

Insuficienta circulatorie: include anomalii ale functiei cardiace, volumului si distributiei sangelui la organele vitale

Cauzele insuficientei cardiace:• miocardice- cardiopatie ischemica - cardiomiopatii- HTA - miocardite• nemiocardice - boli valvulare - boli pericardice- angiocardiopatii congenitale - tumori cardiace

INSUFICIENTA CARDIACA

Fiziopatologie

presarcina- echivalenta cu gradul de alungire a fibrelor miocardice la sfarsitul diastolei, fiind conditionata de volumul telediastolic- legea legea Frank-StarlingFrank-Starling:: forta de contractie este direct proportionala cu lungimea fibrelor miocardice la sfarsitul diastolei- contractia atriala presarcina

postsarcina- exprima tensiunea realizata in peretele ventricular in cursul ejectiei, pentru mentinerea volumului bataie- depinde de: rezistenta periferica arteriolara (impedanta la ejectie a VS) si de dimensiunile cavitatii VS- legea legea LaplaceLaplace:: tensiunea in peretele ventricular este direct proportionala cu presiunea intracavitara si cu raza cavitatii

contractilitatea- este forta de contractie a fibrei miocardice independenta de parametrii anteriori- prin accentuarea tonusului simpatic si administrare de tonicardiace

sincronismul contractiei miocardice- contractia coordonata a diferitelor portiuni ale masei miocardice

frecventa cardiaca- mentine un volum diastolic constant (prin rezistentelor venocapilare)- debitul cardiac paralel cu frecventa

Clasificarea insuficientei cardiace

Criteriul hemodinamicCriteriul hemodinamic

► IC cu debit cardiac scazut- insuficienta cardiaca congestiva (staza venoasa pulmonara si sistemica, DC )- insuficienta cardiaca hipodiastolica: durata diastolei / tulburarea umplerii ventriculare- IC din anevrismele ventriculare si ischemie ( partiala / zonala a contractilitatii)

► IC cu debit cardiac crescut- DC ( frecventa cardiaca sau volumul sistolic)- cauze: hipertiroidie, fistula a-v, beri-beri, boala Paget, sdr.Albright

Criteriul anatomicCriteriul anatomic► IC stanga ► IC dreapta ► IC globala

Criteriul evolutivCriteriul evolutiv► IC acute ► IC cronice

Clasificarea functionala NYHA (New York Heart Association)

- parametri urmariti: dispneea, oboseala si angorul

Clasa I : fara limitare pentru activitatea fizica obisnuita Clasa II : usoara limitare a activitatii fizice prin dispnee, oboseala, angor la efort obisnuit Clasa III : limitare severa a activitatii fizice cu absenta simptomelor functionale in repaus Clasa IV : simptome prezente in repaus

Insuficienta cardiaca stanga

Simptome - dispnee de efort si/sau tuse la effort- dispnee paroxistica nocturna (astm cardiac)- edem pulmonar acut, ortopnee- dispnee de repaus cu caracter permanent

Semne fizice- raluri subcrepitante bazale - semne de marire a VS- respiratie inasprita - suflu sistolic de IM organo-functionala- puls alternant - tuse cu expectoratie (cu “celule cardiace”)- uneori: hidrotorax stang - galop ventricular stang, Z2 accentuat la P- TA “decapitata”( TAS, cu mentinerea TAD la un vechi hipertensiv)

Examene paraclinice• ECG: tulburari de ritm si de conducere, semne de ischemie si HVS• Ecocardiografia: identificarea modificarilor datorate bolii de baza• Examenul radiologic: semne de staza pulmonara• Explorari radioizotopice: explorare MUGA – aprecierea neinvaziva a FE, functiei sistolice si diastolice a VS• Explorari invazive: ventriculografia, coronarografia

Insuficienta cardiaca dreapta

Tablou clinic• semne de staza venoasa sistemica• cianoza generalizata (rece in IC cu debit , calda in IC cu debit )• reflux hepato-jugular• semne si simptome de staza portala, renala si cerebrala• edem cardiac, cu tendinta la generalizare• semnul Harzer, galop ventricular drept• suflu de IT organofunctionala• manevra Valsalva, compresia ficatului si ridicarea pasiva a membrelor inferioare presiunea venoasa

Paraclinic: cateterismul cardiac drept evidentiazaPVC sipresiunii telediastolice VD

Insuficienta cardiaca globala

• poate aparea primar (afectare simultana a ambilor ventriculi – miocardita, cardiopatie ischemica) sau ca urmare a interesarii succesive a celor doi ventriculi• IVS → staza pulmonara → HTP functionala → HTP fixa → decompensare VD•Sdr. Bernheim = valvulopatie Ao / HTA → hipertrofie importanta a SIV → restrictii ale camerei de ejectie a VD• IVD initiala + elemente de ATS coronariana → IVS → IC globala

Complicatii • insuficienta valvulara organo-functionala mitrala si tricuspidiana• aritmii cardiace prin distensie atriala, tromboze si tromboembolii• leziuni hepatice si icter, sdr. disproteinemice carentiale, denutritie secundara• tulburari trofice cutanate + infectii supraadaugate• tulburari hidroelectrolitice

SEMIOLOGIA AORTEI

Aorta este formata din trei segmente:1. crosa aorteicrosa aortei - porţiunea ascendenta —> arterele coronare - porţiunea orizontala —> trunchiul brahiocefalic, art.

carotida stânga si art. subclaviculara stânga2. aorta toracicaaorta toracica - de la vertebra a IV-a toracica la

diafragm —> ramuri viscerale siparietale

3. aorta abdominala subdiafragmaticaaorta abdominala subdiafragmatica - se divide in iliacele primitive stânga sidreapta + sacrata medie, la nivelul vertebrei L4

Patologia aortei —> entităţi anatomo-clinice:• anevrismele (fusiforme si saculare)• disecţia de aorta• aortitele specifice si nespecifice• sindroamele de ocluzie cronica a aortei si arterelor

mari emergente

ANEVRISMUL DE AORTA

Anevrismele aortice realizează o dilatare a lumenului cu pierderea paralelismului pereţilor vasului, consecutiv afectării tunicii medii.

Etiologie- sdr. Marfan si sdr. Ehlers - Danlos - lues- ateroscleroza si HTA sistemica - necroza mediochistica

-Anevrismele aortei interesează segmentele toracice sau segmentul abdominal.

A. Anevrismele aortei toracice - complicaţii ale aortitei sifilitice ce pot fi localizate la nivelul aortei ascendente, al crosei sau al aortei descendente toracice

Anevrismele aortei ascendente• poate fi interesat ostiul coronarian si valvula aortica —> umplerea diastolica coronariană este deficitara si bolnavii au angor pectoris• anevrismele voluminoase pot eroda peretele toracic anterior (sternul si coastele) → formaţiuni pulsatile si dureroase• ruptura anevrismului aortei ascendente poate avea loc in pericard, mediastin, pleura stânga Anevrismul crosei aortice• poate comprima bronsia principala stânga → dispnee, wheezing, tuse iritativa

bitonala (paralizia nervului recurent stâng), deplasarea traheei ritmata de puls(semnul Oliver - Cardarelli)

• sdr. Claude Bernard - Horner stâng

Anevrismele aortei toracice descendente• compresia esofagului (disfagie) si a nervului vag stâng - compresia canalului toracic

(sdr. Menetrier)

ANEVRISME DE AORTA:ANEVRISME DE AORTA:RADIOGRAFII STANDARD

AORTA ASCENDENTA

PA OAS PA

AO DESCENDENTA

Formatiune expansiva opaca,contur net arciform,continua cu opacitatea pediculului vascular; formatiunea este centrata pe aorta ,care prezinta si calcificari parietale ateromatoase

Rad.standard:ANEVRISME AORTA TORACICABRONHOGRAFIE

Esofag deviat,compresat

LAT

OAS

PA

A

A

esofag

Anevrism sacciform crosa AO

A

A

B. Anevrismele aortei abdominale

Originea lor este predominant aterosclerotica si incidenţa creste progresiv după vârsta de 50 ani.• bolnavii prezintă durere in epigastru cu iradiere in flancuri, hTA severa• pot eroda in vena cava si in peretele intestinului subţire (fistule aorto-venoase saufistule aortointestinale) → sangerari importante• in cavitatea anevrismului se formează trombi si sunt sechestrate plachete → CIVD• tromboza intraanevrismala → embolii periferice• ruptura anevrismului aortic → durere intensa insotita de paloare, sudoratii reci,hTA, puls filiform• ruptura anevrismului abdominal are loc retroperitoneal sau in cavitatea peritoneala

Diagnosticul anevrismelor de aorta

- ecografie bidimensionala - ecografie transesofagiana- radiografie simpla - computertomografie (cu substanţa de contrast)- aortografia cu substanţa de contrast- RMN

CT -ul, aortografia si RMN-ul permit obţinerea unor imagini in care delimitareaanevrismului in raport cu formaţiunile învecinate este precisa si serveşte unuiabord chirurgical corect

US DOPPLER ANGIO POWER:ANEVRISM AO ABDOMINALA

Angio-RM;reconstructie 3D ,MPR,spin:

ANEVRISM AORTIC SUBRENAL

ANGIO-CT,MPR 3D:ANGIO-CT,MPR 3D:ANEVRISM AORTA ABDOMINALA:ANEVRISM AORTA ABDOMINALA:

A)inainte si B)-dupa endoprotezare percutana transluminalaA)inainte si B)-dupa endoprotezare percutana transluminala

APROTEZA

A B

DISECŢIA DE AORTADisecţia aortica apare consecutiv unei soluţii de continuitate in intima, insotita de penetrarea sângelui in medie si disecţia acesteia, cu formarea unui canal fals ce înaintează si poate determina repenetrarea in lumen.

Mecanismul de producere• spontan - in diselastoze: sdr. Marfan, Ehlers-Danlos, hiperhomocisteinemie,necroza chistica a mediei• rezultat al stresului parietal - in HTA si coarctatia de aorta• consecutiv traumatizarii intimei după angiografie si chirurgia cardiaca

Tabloul clinic• dominat de durerea instalata acut, cu intensitate maxima de la inceput, sediul in torace, coloana vertebrala toracoabdominala, abdomen• disecţia aortei ascendente → poate progresa către ostiul coronarian si valvula aortica determinând crize anginoase, infarct miocardic, insuficienta aortica acuta, IVS acuta• disecţia crosei aortice → afectarea arterelor emergente, cu hemiplegie consecutiva si ischemie a membrelor superioare

Diagnosticul clinic:• durere violenta instalata brusc, iradiata la baza gatului, coloana, abdomen, lombe• inegalitatea pulsului si a TA la nivelul arterelor membrelor• sufluri de insuficienta aortica, carotidiene, subclaviculare, abdominale, femurale

Confirmarea diagnosticului necesita aportul metodelor imagistice:• radiografie simpla• CT, RMN• ecocardiografie transesofagiana• angiografie• ECG si markerii de cardiomioliza normali exclud infarctul miocardic• Mortalitatea creste cu sediul si lungimea disecţiei.

TIPURI DE TIPURI DE

DISECTIE DISECTIE

PARIETALAPARIETALA

AORTICAAORTICA

Completa

Disectii partiale

ANEVRISM DISECANT AL AORTEI ABDOMINALE AL AORTEI ABDOMINALE

ECOGRAFIE DOPPLERECOGRAFIE DOPPLER

Lumen fals

Lumen adevarat

Decolare parietala intimala

SINDROMUL DE ARC AORTIC

include bolile arcului aoriic ce determina perturbări circulatorii in vasele mariemergente de ia acest nivel: trunchiul hrahiocefalic drept, art. carotida stânga sisuhclaviculara stânga.

Manifestările clinice → semne de ischemie in teritoriul cerebral si al membrelorsuperioare

Cauzele sindromului de arc aortic- ateroscleroza - aortita cu celule gigante- aortita luetica - boala Takayashu- policondrita juvenila - spondilita ankilopoetica- sdr. Kawasaki: febra prelungita, rash si adenopatie cervicala □

Boala Takayashu- etiologie necunoscuta, afectează aorta, ramurile arcului aortic si art. pulmonare- afectare coronariană cu angina instabila- angiografia cu substractie digitala —> prezenta stenozelor la nivelul ramurilor arcului aortic

Sindromul de furt al subclavicularei- ocluzia incompleta la originea art. subclaviculare stângi determina umplerea ei, inporţiunea distala, prin furt din art. vertebrala

Sindromul de defileu costoclavicular- pachetul vasculonervos al membrului superior trece prin unghiul dintre scalenulanterior si mijlociu- coasta cervicala sau echivalentul ei (o bandeleta fibroasa) poate comprima trunchiul inferior al plexului brahial (C8, T1) si artera subclaviculara in situaţia in care braţul este in abductie-simptome: paralizie, amorţeala, paloarea degetelor ce apar in poziţia de abductie a braţului si dispar la revenirea braţului in poziţie normala

Testul Addson (manevra scalenului anterior) - rotaţia si hiperextensia gatului —> compresia subclavicularei, cu parestezii si furnicături, paloarea degetelor, abolirea pulsaţiilor radiale si perceperea unui suflu sistolic la ascultatia art.subclaviculare

Va multumesc pentru atentie!