Cuvinte pentru desemnarea rolurilor

Referirile la practicantii acestei meserii vor fi urmatoarele:

medic terapeut psiholog asistent social psihiatru infirmier consilier

specialist in comportament asistent asociat consultant evaluator

intervievator

scriitor subsemnatul autor reporter corespondent

Aceasta persoana se poate spunce ca va face urmatoarele:

raporteza ofera observa noteaza documenteaza inregistreaza

sumarizeaza indica imparte furnizeaza

Ne vom referi la client ca fiind:

client pacient receptor {examinat} sursa {subiect} individ

persoana cetatean consumator femeie barbat copil student

Se va spune ca acest client va face urmatoarele in timpul interviului:

spune afirma raporteaza vorbeste despre descrie indica mentioneza imi spune

marturiseste dezvaluie elaboreaza sustine ofera neaga tagaduieste nu recunoaste

arata demostreaza inregistreaza scoate la iveala

Sau, pentru un limbaj mai formal, putet folosi termenii:

sustine informeaza certifica afirma opiniaza adevereste

Nu este profesional sa folosim numele mic sau porecla, cu exceptia copiilor. Pentru

adulti, se va folosi Dl sau Dna, conform standardelor profesionale. Din motive de

confidentialitate, va sfatuim sa folositi numele complet al clientului doar pe prima pagina, iar

apoi Dl A sau Dna B. Astfel, daca veti trimite vreodata o copie cuiva si nu doriti sa incalcati

regula confidentialitatii, va trebui sa stergeti numele doar o data.

Folositi cuvantul Dr sau alt titlu acolo unde este necesar pentru calrificarea raportului.

04. Informatii preliminare

1. Antete si datari

Indicati de la inceput identitatea evaluatorului, cu nume, titlu si grad de pregatire si,

unde este nevoie, numele supraveghetorului, numarul de autorizatie de practica, adresa si

numarul de telefon. Dati un titlu raportului, care sa se potriveasca continutului sau – cum ar fi

“Evaluare psihologica” sau “Sumar de inchidere a cazului”.

1

Majoritatea titlurilor sunt o combinatie intre urmatoarele cuvinte:

lucrare psihosociala sociala psihiatrica psihologica neuropsihologica

psihoeducationala de ingrjire multidisciplinara judiciara de reabilitare diagnostic

testare caz stare mentala progrese desfasurare incheiere educational

intelectual ecologic individualizat comportamental tratament management

managementul vietii

Si apoi alegeti un cuvant pentru tipul de document:

sumar evaluare analiza raport examinare poveste plan actualizare nota formulare

Nu uitati sa scrieti data raportului. Va recomandam sa apara pe fiecare pagina, in caz ca

se pierd. In plus, oferiti informatii aspura locatiei (la spital, in biroul scolii, in biroul personal,

acasa), momentului zilei, durata totala a testarii, a interviului, etc.

2. Surse de informare pentru raport

Incepeti sa descrieti sursele de informare cu una sau mai multe afirmatii ca urmatoarele:

Pentru pregatirea / realizarea interviului, am primit si revizuit urmatoarele inregistrari ...

Inregistrarile nu proveneau dintr-o sursa clara / erau dintr-o sursa pe care nu am putut-o

stabili ...

Inregistrarile erau distruse neconcludente adecvate pertiente voluminoase

Sursele de informare pot fi urmatoarele:

Revizuirea documentelor furnizate – fise, sumare si rapoarte de tratament, inregistrari

scolare, evaluari precedente, etc.

Observarea clientului in timpul interviului.

Interviuri colaterale cu prieteni partener de viata parinti rude familia ingrijitor

interpret

Testarea: indicati fiecare test sau chestionar separat, cu numele intreg, si folositi

abrevieri/ acronime pe parcursul raportului (A se vedea sectiunea 11.1 “Evaluarea inteligentei,

dezvoltarii si cunoasterii” si 13.1 “Evaluarea personalitatii”). Daca este cazul, adaugati:

Toate testele au fost realizate, punctate si interpretate de catre autorul acestui raport,

fara ajutorul unor asistenti sau supraveghetori.

M-am consultat cu alti profesionisti.

A fost sub observatia altor profesionisti.

Interviu cu clientul/ copilul/ familia.

2

3. Obtinerea informatiilor despre client

Descrierea trebuie sa fie detaliata, pentru a identifica exact individul. A se vedea

Cpitolul 7, “Obervatii despre comportament”, pentru limbajul specific. Titlurile de mai jos sunt

orientative si nici un raport nu le va include pe toate.

Nume – mentionati numele si prenumele clientului. Puteti specifica si numele de

dinainte de casatorie, daca este cazul, schimbari de nume, nume de scena. In cazul unui copil,

se prefera folosirea numelui preferat sau a poreclei.

Alte informatii de identificare – adresa, numarul de telfon, numarul cazului, numele

terapeutului curent, daca este cazul.

Sex - mentionati sexul clientului

Varsta – exprimata in ani, pentru adulti. In cazul unui copil, folositi exprimarea: 9 ani si

3 luni, 9 3/12, nu in mod ambiguu 9.3 ani sau 9-3 ani. Sau puteti folosi 9a3l.

Starea civila - se indica starea civila, precum si numarul si durata casatoriilor /

divorturilor/ separarilor, pe parcursul raportului, unde poate fi relevant. Exprimare: “necasatorit

niciodata” decat termenul “liber”, mai ambiguu, sau termenii – traieste cu un partener,

casatorit, casatorie civila, separat, divortat, vaduv, vaduva, necunoscut, fara copii, parinte cu ....

copii de varsta .......

Ocupatia – mentionati daca clientul este angajat, somer, angajat sub nivelul studiilor,

student, pensionar, etc. Mentionati si ocupatiile anterioare.

Pentru un raport de handicap – mentionati data ultimului accident la locul de munca.

Nationalitate / etnie – mentionati nationalitatea, etnia, locul nasterii si ce limba se

vorbeste acasa.

Rasa – este important sa o mentionati, si nu numai in cazul minoritatilor. Rasa nu este

acelasi lucru cu culoarea pielii. Daca nu sunteti sigur de aceasta si de termenii curent folositi,

intrebati. Din punctul meu de vedere, ar trebui evitati termenii precum “multirasial”, “de rasa

mixta”, desi se intalnesc in literatura de specialitate. Incercati:

Afro-american alb Euro-american “Anglo” Asiatic

Asiatico-american (nu oriental) Hispanic Latino Inuit (“eschimos”)

Locuitor in insulele Pacificului birasial multirasial

Adresa / conditii de locuire

Religie – doar daca este relevant

3

Starea mentala certificata legal – internare/ tratament voluntar sau involuntar (eventual

precizati sub incidenta carei legi se afla).

Motiv de raportare – a se vedea Capitolul 5 – Motive de raportare

04. Felul in care s-a prezentat la consultatie

a venit la prima a doua programare

mai devreme tarziu cu .... minute prea devreme

destul de devreme pentru consultatie la timpul programat

exact la timp pentru consultatie

a venit singur fara insotitor a venit cu un prieten sot copii

insotitor analist al cazului asistent de caz extrem

(specificati rolul insotitorului in examinare).

a avut un anume grad de dificultate in gasirea biroului

a condus pana aici a fost adus in masina alt mijloc de transport (specificati)

05. Exprimarea consimtamantului

05.01. Informatii pentru consimtamant

Am discutat evaluarea procedurile de tratament

asteptarile fata de client si evaluator terapeut

cine altcineva ar fi implicat sau afectat

riscurile si beneficiile tratamentului si tratamente alternative

sursele, costurile si beneficiile metodelor

acest client intelege ricurile si beneficiile faptului de a oferi sau restrictiona informatiile

clientul intelege procedurile la care i se cere consimtamantul

consecintele lor efectele precum si proceduri alternative si consecintele lor

clientul stie ca rezultatele acestei evaluari vor fi trimise la ...

si folosite pentru....

am informat clientul ca informatiile pe care mi le fa furniza vor face parte integranta

din raportul meu, pe care il voi trimite persoanei care l-a indreptat catre mine pentru evaluare.

am atentionat clientul ca eu nu sunt psigologul care il/ o trateaza, ca nu vom avea o

relatie profesionala continua, ca nu se vor retine date la biroul meu.

in dialogul nostru, toate acestea i s-au explicat intr-un limbaj potrivit educatiei si

intelectului sau.

4

05.02. Consimtamant voluntar

Acest client intelege si este de acord sa participe complet.

Clientul intelege ca el ea isi poate retrage consimtamantul in orice moment si poate

intrerupe tratamentul de evaluare.

05.03. Indeplinirea conditiilor pentru consimtamant

Nu am nici un motiv sa suspectez ca aceasta persoana nu este competenta sa consimte

la evaluare proceduri tratamentele luate in considerare.

Clientul nu este minor sau cu deficiente mintale; nici nu prezinta limitari ale

comunicarii, psihopatologie sau orice alt aspect care i-ar compromite capacitatea de a intelege

si de a consimti.

06. Exprimarea conformitatii datelor

06.01. Calitatea datelor

Pe baza

observarii acestei persoane pentru ... ore in .... ocazii in ..... situatii (specificati)

consistenta interna a informatiilor si istoricului

absenta omisiunilor stergerilor informatiilor negative contradictiilor

caracterul si coerenta raspunsurilor clientului, a comentariilor si miscarilor spontane

consistenta informatiilor din diferite surse

capacitatea clientului de a povesti complet situatiile

datele istoricul obtinut pare a fi complet destul de cat de cat minim dubios de

potrivite

Consider ca acest client este e incredere pentru scopurile propuse

Acest raport reflecta conditia persoanei la momentul consultului si s-ar putea sa nu

reflecte conditia persoanei la momentul iesirii din spital sau a finalizarii diagnosticului, sau in

orice alt moment ulterior.

Imi rezerv dreptul de a-mi reevalua si revizui afirmatiile si concluziile despre acest

individ facute in acest raport daca primesc informatii ulterioare. De asemenea, cu trecerea

timpului, s-ar putea ca afirmatiile si concluziile din acest raport sa nu mai fie corecte.

M-am bazat pe povestirea clientului despre viata lui/ ei si am presupus ca datele sunt

corecte (cu exceptia celor semnalate), asa incat nu pot sa imi asum responsabilitatea pentru

orice erori de fapt din acest raport.

5

Diagnosticele si parerile din acest raport sunt furnizate cu un grad rezonabil de

siguranta psihologica.

Opiniile din acest raport nu au fost influentate de catre agentia de referire.

Informatiile de mai sus au fost oferite de informatorul (mentionati numele) de catre

client de catre cel care a facut cererea si nu trebuie considerate ca fiind opinii ale celui care

scrie.

06.02. Valabilitatea/ capacitatea de reprezentare

rezultatele sunt considerate a fi o proba valabila

o reprezentare fidela a nivelului curent de functionare a clientului

structuri de comportament tipice

comportament in afara cadrului de examinare

deoarece

el ea nu a refuzat nici un component al intrebarilor

a muncit serios

a fost cel mai cooperant

nu a prezentat emotii precum anxietate sau depresie

descoperirile rezultatele acestei evaluari sunt reprezentative pentru nivelul lui ei

minim obisnuit optim de functionare

06.03. Consistenta datelor

Observatiile lui ei erau sustinute coroborate cu

observatiile mele alte inregistrari

Ea el si-a prezentat povestea personala in mod spontan, organizata cronologic si cu

sufieciente detalii, consistenta, logica si atentie

El ea a fost un povestitor prost adecavat bun excelent

(<-> in functie de intensitate )

prezentare completa suficienta organizata

amintire corecta a detaliilor numelor si intamplarilor

date sarace zgarcit cu informatiile o povestire schitata

dezorganizat imprastiat la intamplare nebulos vag ambiguu

fara logica contradictoriu superficial

6

06.04. Acuratetea datelor

Auto-descrierea clientului a fost credibila, directa si informata.

Cred ca a fost sincer onest la obiect cu o buna acuratete

Desi usor dramatizat, informatia principala pare a fi corecta si valabila pentru scopul

diagnosticului evaluativ.

Clientul incearca din greu sa fie corect in amintirea evenimentelor, dar ...

El ea a incercat sa ofere raspunsuri valabile la intrebarea mea, dar ...

Ea el nu este un observator atent.

Ea el a prezentat dificultati in prezentarea povestirii intr-o maniera coerenta si

cronologica.

Clientul a fost supus unui chestionar extins si creativ, dar nu a fost posibil sa determin/

obtin o imagine clara a

sa obtin mai multe informatii despre ....

imposibil sa obtin o specificare a simptomelor alta decat descrierea informala “Am

uitat”

Devine vag cand i se cer detalii exacte.

Pacientul a oferit ceea ce el ea a parut convins sa fie o povestire corecta a situatiei sale

personale, desi nu parea constient de numeroasele sale limitari si lipsuri.

Se exprima cu mare incredere, ca si cum ar fi complet inconstient de greselile si

confuziile sale.

Desi clientul pare a fi oferit informatia de mai sus in mod cinstit, acuratetea datelor este

nesigura

din cauza unor posibile dificultati legate de perceperea corecta a

realitatii sociale consensuale cronologice

sensului acceptat al comportamentului

tipologiei de relatii, etc

sau naturii foarte neobisnuite a acuzatiilor sale experientelor povestite.

Ea el a oferit o povestire care nu parea atat de mult sa descrie simptome cat un stil de

viata foarte deranjat din punct de vedere al caracterului.

06.05. Sinceritate

sinceritate incredere

7

Clientul a parut a fi sincer in auto-descrierile sale despre punctele sale forte sau slabe

a parut a fi un martor sincer si un povestitor corect

nu parea sa inventeze parti din povestire

raspunsurile la intrebari pareau a fi libere de incercari constiente de a prezenta o

imagine distorsionata.

nu a facut eforturi speciale sa ma convinga de gravitatea sau autenticitatea problemelor

sale.

nu a adus dovezi de distorsionare voluntara a eforturilor sale da trecere a testului.

Consider ca clientul a fost sincer onest conform cu adevarul corect

a incercat din greu sa fie corect in amintirea evenimentelor, dar ...

a incercat sa ofere raspunsuri semnificative la intrebarile mele, dar ...

mare parte din ce a spus el ea parea a-i fi fost spus de altcineva parca ar fi fost repetat

dinainte

a facut o prezentare artificiala repetata

clientul a raspuns prompt la principalele intrebari legate de prezenta simptomelor sau

problemelor, daca i s-a sugerat

povestea oferita trebuie privita cu circumspectie a fost inventata

clientul este in mod voluntar mincinos necooperant prefacut bine rau

acest examinator crede ca clientul este foarte capabil sa ofere conditii si sa povesteasca

experiente care sa mareasca incapacitatile sale, dar care nu au legatura cu realitatea

a fost voluntar un povestitor slab

minte cu nerusinare

desi sustine ca are dureri si handicap, este capabil sa se ridice sau sa se aseze pe scaun

fara dificultati si sta asezat comod mult timp

trebuie sa mentionez ca in fiecare plangere, descrierea lui ei a fost vaga, se auto

contrazice si nu corespunde complet unui tipar clinic recunoscut

a oferit o descriere exagerata minimalizata a comportamentului sau

este voluntar mincinos necooperant prefacut bine rau

este prefacut motivat sa obtina doar beneficii

prezinta convingerea corectitudinii afectiunii sale (alcoolism, violenta,

iresponsabilitate)

8

a oferit o relatare care nu parea sa descrie simptome, ci mai degraba un stil de viata

problematic ca si caracter

atitudinea clientului fata de afectiunile sale sugereaza indiferenta toleranta acceptare

transcendenta

07. Exprimarea confidentialitatii

Indicatii

Pentru a asigura confidentialitatea, nu este suficient sa scriem pe raport “Confidential”

sau “Doar pentru uz profesional”, caci sunt aifrmatii prea vagi si generale. In schimb, screit pe

fiecare pagina o nota (in partea de jos, spre exemplu) care sa exprime clar urmatoarele:

1. Continutul acestui raport este un document medical sub protectia legii.

2. Informatiile din acest raport trebuie folosite pentru un scop specific.

3. Raportul trebuie folosit doar de cel caruia i se adreseaza.

4. Raportul nu trebuie dezvaluit unie terte parti, inclusiv clienutlui/ pacientului. (Orice

exceptie trebuie sa fie mentionata exact.)

5. Raportul trebuie distrus dupa ce a fost folosit in scopul mentionat.

Exemple

Aceste informatii va sunt dezvaluite din inregistrari protejate de legislatia privind

confidentialiatea (legea ....). Aceste reglementari va interzic sa dezvaluiti mai departe aceste

informatii, cu exceptia cazului in care vi s-a autorizat in scris de catre persoana de care apartine

sau conform legii.... O autorizare generala pentru dezvaluirea informatiilor nu este suficienta.

Reglementarile legale restrictioneaza folosirea informatiilor pentru a urmari sau persecuta un

pacient cu probleme de consum de alcool sau droguri.

Acestea sunt informatii confidentiale despre pacient. Orice dezvaluire neuatorizata

constituie infractiune. A nu de duplica/ copia.

Persoanele sau autoritatile care au acces la acest dosar pot sa discute informatiile cu

pacientul doar in masura in care este necesar pentru a reprezenta pacientul in cadrul unui

proces juridic sau pentru alte probleme legale pentru care s-a emis acest raport.

Se afla in posesia mea o autorizatie valabila si semnata pentru a va furniza acest dosar.

Informatiile nu se vor folosi impotriva intereselor subiectului acestui raport.

Acest material este strict confidential si se adreseaza doar persoanei indicate. Nu ne

asumam responsabilitatea daca este oferit si unei alte persoane, inclusiv subiectului raportului.

9

Se interzice copierea, transmiterea sau transferul acestui dosar, sub amenintarea legii civile sau

penale.

Nu se dezvaluie informatiile din prezentul dosar direcft clientului sau altora. Daca

informatiile sunt furnizate unor persoane interesate inainte de a li se oferi posibilitatea de a le

discuta cu un profesionist de sanatate mentala, este posibil ca continutul acestui raport sa fie

inteles gresit, provocand reactii negative pentru cititorul neavizat.

Acest raport poate contine informatii despre client. A se oferi doar profesionistilor

capabili sa interpreteze si sa inteleaga etic si profesional informatiile continute.

Acest raport este doar pentru uzul profesionistilor, deoarece continutul sau necesita

explicatii lamuritoare.

In cazul unui copil:

Informatiile din acest raport (nu) au fost impartasite parintilor/ tutorelui. Ei/ el/ ea poate

revizui raportul cu un evaluator propriu. Evaluatorul sau reprezentantii sai pot elibera copii ale

raportului doar in conformitate cu legea.

Informatiile din acest raport sunt personale, privilegiate si confidentiale. Nu pot fi

folosite in afara sistemului scolar, decat de psihologul evaluator, cu acordul scris al parintilor/

tutorelui. Nu se poate transmite sau duplica.

10