NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT ( DZ)DEFINIIE DZ

- este un grup eterogen de boli metabolice caracterizat prin hiperglicemie cronic, datoritdefectelor n secreiai/sau aciunea insulinei. Acestea sunt nsoitei de modificri nmetabolismul lipidici proteic, ceea ce ,pe termen lung, produce complicaii cronice cu lezareaunor organe importante: inima, ochiul, rinichiuli nervii.Majoritatea tulburrilor metabolicei a complicaiilor DZ suntcontrolabilei pot fi chiarprevenite printr-un bun management clinic. n lipsa acestuia calitatea vieii bolnavului diabeticeste serios afectat, prin reducerea speranei de sntatei de via.Importana DZ rezult din impactul su:epidemiologic- epidemie de diabet: 194 milioane bolnavi aduli n lume, iar n 2025 numrul acestora va crete lapeste 333 milioanei la o prevalen de 6.3%, cretere realizat n principal pe seama DZ tip 2(International Diabetes Federation, 2003);- 420 000 bolnavi n Romnia, n 2004. Anual sunt depistate aproximativ 50 000noi cazuri, n mareamajoritate DZ tip 2, aa cum demonstreaz programul EPIDIAB (Epidemia de Diabet nRomnia), studiu analitic prospectiv organizat de Federaia Romn de Diabet, Nutriiei Bolimetabolice;medical- complexitatea ngrijirii pe termen lung a bolnavului;- frecvena crescut a complicaiilori comorbiditii;- problemele ridicate de dezinseria socio-profesionali familial abolnavilor;- creterea mortalitii..CLASIFICAREA ETIOLOGIC A DIABETULUIDiferenierea tipologic s-a fcut n funcie de mecanismele etiopatogenetice primare:Tipul 1 (denumit anterior insulinodependent) produs prin deficit absolut de insulin ca urmare adistruciei celulelor pancreatice.subtipul autoimunsubtipul idiopaticTipul 2 (denumit anterior noninsulinodependent) cauzat de un deficit relativ de insulin produsprinscderea capacitii secretorii a celulelor pancreaticei/sau insulinorezisten.Tipuri specifice produse prin:defecte genetice ale celulelordefecte genetice ale aciunii insulineipancreatopatii exocrine (pancreatite, tumori, pancreatectomii etc)endocrinopatii (sindrom Cushing, feocromocitom etc)medicamente sau substane chimice (acidnicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,simpatomimetice, tiazide n doze mari, pentamidin, interferon)infecii (rubeola congenital, virusul citomegalic)forme rare autoimunesindroame genetice rareDiabetul gestaional produs prin mecanismele tipului 1sau 2; apare ntimpul sarcinii.MANIFESTRI CLINICESimptomele sunt similare n DZ tip 1i DZ tip 2, deosebindu-se prin intensitate.Simptome comune: poliurie, polidipsie (consecine ale diurezei osmotice, ca urmare ahiperglicemiei susinute);Alte manifestri: tulburri de vedere, astenie, scdere n greutate n ciuda unui apetit normal saucrescut, candidoze cutaneo-mucoase, constipaie.DZ tip 1:debuteaz, cel mai frecvent, sub vrsta de 40 ani; vrsta este doar un criteriu orientativ dediagnostic pentru DZ tip 1;tendin la ceto-acidoz.DZ tip 2:debutul este lent, insidios, producndu-se, de obicei, dup 40 de ani;pacientul poate fi asimptomatic, diabetul descoperindu-se ntmpltor cu ocazia unor examinrimedicale de rutin sau ca urmare a apariiei complicaiilor cronice (tulburri de vedere, leziuniale picioarelor);infeciile cutanatei genito-urinare trenante sunt frecvente, putnd constitui modul de debutal diabetului;obezitatea este este prezent la debut la majoritatea pacienilor.COMPLICAII ALE DIABETULUICOMPLICAII METABOLICE (ACUTE)Reprezint urgene medicale, punnd n pericol viaa pacientuluicetoacidoza (deoarece organismul nu poate utiliza glucoza ca surs de energie, se producemobilizarea unei cantiti crescute de acizi grai, determinnd creterea nivelelor plasmatice ale acizilor graii ale metaboliilor acestora, corpii cetonici); complic mai ales DZ tip 1;coma hiperosmolar (datorit deshidratrii severe ca urmare a hiperglicemiei); complic DZ tip2 la persoanele n vrst;acidoza lactic (datorit tratamentului cu biguanide); este rar, apare doar dac nu se respectcontraindicaiile;hipoglicemii (efect secundar al tratmentului cuinsulin sau sulfamide antidiabetice)COMPLICAII DEGENERATIVEmacrovasculare (macroangiopatie): ateroscleroza vaselor marii mijlocii- cardiopatie ischemic- boal cerebrovascular- arteriopatie periferic a membrelor inferioare- anevrism aorticmicrovasculare (microangiopatie): se caracterizeaz prin lezarea capilarelori arteriolelor- retinopatie- nefropatieneurologice (lezarea nervilor somaticii vegetativi)- neuropatie periferic dureroas- dureri musculare- disfuncii esofagiene- ntrzierea golirii stomacului- constipaie- diaree- disfuncii vezicale- incontinen urinar- hipotensiune ortostatic- la brbai, impoten sexual erectilPICIORUL DIABETICEste un sindrom care reunete diverse modificri al cror element comun este riscul pentruleziuni(ulceraii) ale picioarelori apoi pentru amputaii ale membrelor inferioare.Factori implicai:- tulburri vasculare- neuropatie- infecii- igien necorespunztoare- diabet necontrolatCOMPLICAII INFECIOASESunt favorizate de controlul deficitar al diabetului. Frecvent sunt localizate la nivelul:- piciorului (gangren)- tractului urinarInfeciile acute pot dezechilibra rapidi grav diabetul.CRITERII DE DIAGNOSTIC

Au fost reevaluate de experi ai Academiei Americane de Diabeti ai OMS (1999):1. Simptome (poliurie, polidipsie , scdere inexplicabil n greutate)

iglicemie evident crescut n orice moment al zilei ( 200 mg/dl sau 11.1 mmol/l)glicemie bazal ( jeun) 126 mg/dl sau 7 mmol/l (cel puin dou valori)glicemie 200 mg/dl (11.1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea oral a 75 g glucozValorile reprezint glicemiile din plasma venoas.Glicemia bazal este cea determinat dup un repaus caloric de cel puin 10 ore.Diagnosticul este confirmat prin determinri efectuate n laboratoare acreditate, nu cu aparateindividuale (glucometre)Hemoglobina glicozilat (HbA1c) nu este un parametru utilizat n scop diagnostic, ci pentruevaluarea controlului glicemic (nivelint < 7 %).2. n absena simptomelor diagnosticul nu trebuie s se bazeze pe o singur determinare aglicemie, ci este necesar o alt determinare, efectuat n alt zi, pentru confirmare.TRATMENTUL DIABETULUIPRINCIPII GENERALE DE TRATAMENTObiective majore:Echilibrul metabolic (meninerea glicemiei la valori ct mai apropiate de normal)Prevenirea complicaiilor acutei croniceObiective specifice:Eliminarea simptomelorOptimizarea parametrilor metaboliciHbA1C< 6.5%Glicemiepreprandial110mg/dlGlicemie postprandial (la 2 ore) 140 mg/dlEvitarea hipoglicemieiAtingereai meninerea unei greuti corporale rezonabileControlul factorilor de risc cardiovascularTA < 130/80 mmHgLDL < 100 mg/dlHDL : brbai > 40 mg/dl, femei > 50 mg/dlTrigliceride < 150 mg/dlControlul complicaiilorAmeliorarea calitii vieii bolnavuluiOPTIMIZAREA STILULUI DE VIAALIMENTATIEAportul caloric zilnic trebuie adaptat n funcie de vrst, sex, greutate corporal, activitatefizic, patologie asociat, factori de risc.Aportul caloric zilnic trebuie mprit n 5-6 mese.Glucidele reprezint baza alimentaiei, asigurnd 50-60 % din totalul raiei calorice.- se evit alimentele cu glucide cu absorbie rapid: gem, ciocolat, bomboane, sucuri defructe;- se prefer alimentele care conin glucide cu absorbie mai lent: legume (cartofi), orez,cereale, pine (din fin integral);- alimentele bogate n fibre (fructe, legume) sunt avantajoase deoarece determin senzaiede saietatei nrzie absorbia glucidelor;- n condiiile unui control glicemic bun sunt acceptatei cantiti moderate de zahr.Proteinele asigur 15-20 % din raia caloric zilnic.Grsimile nu trebuie s depeasc 30 % din aportul caloric zilnic- se recomand reducerea consumului de grsimi saturatei nlocuirea cu grsiminesaturate (ulei de msline)EXERCIIUL FIZICActivitatea fizic regulat este benefic n ambele tipuri de diabet, din punct de vedere metabolic, vasculari psihologic, cu condiia adaptrii glicemiei n funcie deefort.Se recomand exerciii aerobice, jogging, not, mers pe biciclet.Mersul pe jos, 30-60 minute, zilnic este recomandat tuturor pacienilor (accesibil, riscuriminime, complian)CONSUMUL DE ALCOOLn cazul unui control metabolic optim este permis un consum moderat de alcool.FUMATULEste un factor de risc cardiovascular; trebuie ntreruptSTRESULADMINISTRAREA INSULINEIDEFINIIE

- Insulina este medicamentatul care asigur supravieuirea pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i controlul glicemiilor pentru un numr semnificativ (n cretere) dintre pacienii cu diabet zaharat 2 i gravide cu diabet gestaional.

OBIECTIVE

- Promovarea i meninerea strii de bine, clinic i psihologic al pacienilor

- Evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice i a cetoacidozei.

INDICAII

- Diabet zaharat tip 1 (indicaie absolut )

- Diabet zaharat tip 2: Atunci cnd cu dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiperglicemiante orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice

Episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecii moderate sau severe)

Pre- i intra- i postoperator cnd se suspend medicaia oral n cazul contraindicaiilor preparatelor orale (insuficiena hepatic i renal ) Reacii adverse ale unor preparate orale- Diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet- Urgene hiperglicemice (cetoacidoz , hiperglicemie osmolar

TIPURI DE INSULIN

- Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu aciune scurt sunt singurele care se folosesc n situaii de urgen metabolic pentru c se pot administra intravenosacionnd n mai puin de 10 min. - Insuline intermediare (cu aciune prelungit ): Monotard, Insulatard, Humulin basal, Insuman basal

- Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long.

- Insuline premixate (cu aciune rapid i intermediar ). Mixtard. Humulin.Insuman Comb .

PSTRAREA INSULINEI- Se pstreaz de regul la frigider ntre 2 - 8, nu n congelator sau aproape de acesta.

- n vederea administrrii flaconul se scoate din frigider cu 60 min nainte. Nu se nclzete nainte de administrare.- Flaconul integru i/sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub 30 la ntuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit se pierde valabilitatea.

STABILIREA DOZEI I TIPULUI DE INSULIN

- Se face de ctre medic, individualizat- Medicul instruiete pacientul cum s-i ajusteze dozele n funcie de coninutul

de hidrocarbonai din diet

- Tipul de insulin este ales n funcie de tolerana pacientului- Administrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de medic

PRECAUII GENERALE- Se verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut modificri: insulinele rapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr flocoane. Prezena flocoanelor presupune schimbarea flaconului.

- Insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n poziie orizontal i rulare blnd ntre palme de 30-40 de ori. Agitaia n poziie vertical produce bule i imperfeciuni la dozare. Dac nu se omogenizeaz , nu se administreaz .- Nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri diferite de insulin. Dac este necesar se folosesc seringi separate.

PRECAUII SPECIALE

- Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc n situaii de urgen metabolic , n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, intervenii chirurgicale.

- Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrnd n aciune n mai puin de 10 minute. Deasemenea se pot administra pe cale S.C. i I.M.

- Alegerea locului n funcie de tipul de insulina: Pentru insulinele rapide - abdominal - cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului, zon n care absorbia e cea mai rapid Insuline intermediare: coaps , fes Pentru pacienii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face n zona deltoidian i coaps , ntr-un unghi de 45 n regiunea abdominal sau fesier injectarea se face ncepnd sub un unghi de 90- Exerciiul fizic crete rata absorbiei prin creterea fluxului sanguin- Deasemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, plaj ) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se administreaz cu cteva minute mai devreme- Expunerea la frig ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu cteva minute mai trziu.

- Rotaia locului de injecie (n aceeai arie innd seama de timpul de absorbie al insulinei) este important pentru prevenirea complicaiilor (lipohipertrofia -depunere excesiv de grsime sau lipoatrofia - topirea esutului grsos subcutanat).

- Dac sngereaz sau iese lichid se aplic un tampon pentru 5-8 secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbia insulinei- Reducerea durerii este posibil dac: Soluia se injecteaz la temperatura camerei

Aerul se elimin corect

Zona se spal sau se d cu alcool i se ateapt evaporarea Zona trebuie s fie relaxat Ptrunderea n piele se face rapid Nu se schimb direcia acului Se folosesc ace adecvate (6, 8,12,16 mm) n funcie de regiuneSUPRAVEGHEREA PACIENTULUI- Pot apare complicaii: Hipoglicemia - pacientul trebuie s aib asupra lui 15 gr hidrocarbonai (3buci de zahr) Edemul insulinie - apare la pacienii nou descoperii din cauza reteniei hidrosaline la nceputul iniierii tratamentului cu insulin Lipodistrofia hipertrofic - creterea n volum a esutului adipos nevascularizat ceea ce ncetinete mult absorbia insulinei Lipodistrofia atrofic - diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere Alergia local - edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros Alergia generalizat - de la urticarie pn la ocul anafilactic- Cu excepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate i evaluate de medicul specialist.

STUDIU DE CAZ NUME: E

PRENUME: V

VARSTA: 48 ani

SEX: feminin

RELIGIE: ortodox

RASA: alba

LIMBA VORBITA: romana

DOMICILIUL: Brasov

OCUPATIA: SOMER

GRUP SANGUIN: 0 Rh pozitiv

ALERGII: nu

OBICEIURI: fumeaza

INALTIME: 1,68 m

DATE VARIABILE

T.A: 145/90 mmHgPULS: 74/min

TEMPERATURA: 36,3 C

RESPIRATIE: 17/min

GREUTATE: 80 kgPlan de ngrijirea a pacientului cu diabet zaharatDIAGNOSTIC DE INGRIJIREOBIECTIVEINTERVENIILE ASISTENTEI: PROPRII lDELEGATEEVALUARE

Alimentaie inadecvat:Cauza: dezechilibrul metabolismului glucidelor. Manifestri:

polifagie;

polidipsie.

S se obin echilibrul metabolismului glucidic n zile.Pacientul s se alimenteze n raport cu nevoile sale cantitative i calitative/24 ore. pentru pacientul ambulator:

invit periodic pacientul la controale clinice i de laborator n cadrul dispensarului medical (glicozurie, glicemie);

pentru pacientul dezechilibrat, internat n spital:

asigur alimentaia pacientului:

evalueaz nevoile cantitative i calitative n funcie de vrst (copil, adolescent, adult), sex, stare fiziologic (sarcin, alptare), activitatea pacientului, forma bolii: proteine 13-15%, lipide 30-35%, glucide 50% (250-300 gr) n raia alimentar/24 h la adult, ca i la persoana nediabetic; pentru activitatea uoar se recomand 30-35 cal./kgcorp/24 h;

numrul meselor/24 h: 4-5-6(3 mese principale i 2-3 gustri);

alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide; - alimente interzise zahr, produse zaharoase, fructe uscatePacientul prezint glicemia i glicozuria n limitele admise.i

prjituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune; - alimente permise, cntrite: o pine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele finoase, fructe, legume, (cu peste 5% glucide), lapte, brnz de vaci, mmlig; Alimente permise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele, oule, brnzeturile, smntn, untul, legumele cu 5% glucide (varza, conopida, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic s nu lipseasc carnea, oul, petele;

prepararea alimentelor: se va folosi pentru ndulcirea ceaiurilor, compotului, ciclamat de sodiu sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor); sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate;

pastele finoase se cntresc nainte de fierbere; pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare se concentreaz n glucide); se folosete fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor recolteaz produsele pentru examenul de laborator (snge, urin);

administreaz medicaia prescris de me dic la orele indicate;

insulina ordinar: S.C. n doza recomandat, administrat cu 15-30 min naintea mesei (folosete sering special gradat n uniti de insulin, ine seama c alcoolul inactiveaz produsul); ritmul de administrare: 2-3 ori pe zi, naintea meselor principale; administrarea T.V. numai n cazul comei diabetice; insulina monocomponent, semilent, lent o dat sau de dou ori pe zi la ore fixe injecii S.C.;

respect cu strictee msurile de asepsie;

alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile

loc de injectare:

faa extern a braului, 1/3 mijlocie; faa antero extern a coapsei, 1/3 mijlocie;

regiunea subclavicular,

flancurile peretelui abdominal,

regiunea fesier; superoextern;

administreaz medicaia oral hipo-glicemiant; sulfamide hipoglicemiante sau biguanide i urmrete efectele secundare ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii, inapeten);

administreaz medicaia adjuvant - vita- minoterapia, KCL.

Pacientul respect dieta recomandat.Pacientul i administreaz corect tratamen- tul medicamentos.

DeshidratareCauza:

poliuria

Manifestri:

scdere n greutate;

astenie;

- oboseal;

- epuizare.

cPacientul s-i recapete condiia fizic n., sptmni.

Pacientul s fie contient c prin respectarea

alimentaiei i a tratamentului, poate s duc o via cvasinormal. msoar zilnic diureza i noteaz n foaia de temperatur;

msoar greutatea corporal la interval de 2-3 zile;

- evalueaz manifestrile de deshidratare:

aspectul pielii i al mucoaselor, pulsul, tensiunea arterial;

- evalueaz astenia, epuizarea pacientului l ajut n ngrijiri igienice pentru conservarea forei sale fizice;Pacientul duce o via cvasinormal, i desfoar n bune condiii activitatea profesional.

AnxietateaCauza;

necunoaterea prognosticului bolii. Manifestri:

insomnie, ngrijorare.Pacientul s cunoasc manifestrile bolii, regimul de via pe care s-l respecte, s se obin echilibrul su psihic.

Familia s fie implicat n ngrijirea pacientului. asigur condiii de ngrijire n spital n saloane mici, linitite, care s permit repausul fizic i psihic al pacientului;

explic pacientului normele de via i alimentaie pe care trebuie s le respecte;

pune la dispoziie pacientului exemple de pacieni cu evoluie favorabil ndelungat.Pacientul este echilibrat psihic, particip activ la propria ngrijire.

Risc de infecieCauze:

epuizarea;

scderea rezistenei organismului. Manifestri:

vindecarea ntrziat a plgilor.

Pacientul s fie ferit de complicaii infecioase. supravegheaz zilnic temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, consemneaz n foaia de temperatur rezultatul;

supravegheaz tegumentele bolnavului mucoasele, sesiznd manifestrile cutanate;

educ pacientul privind pstrarea igiene personale corporale, n general, i picioarelor, n special, pentru a preven escoriaiile, fisurile, btturile la acest nive care se pot infecta uor (atenie la obezi, la nivelul plicilor).Pacientul prezint tegumente integre.

Risc de complicaii acuteCauze:

dezechilibrul metabolismului glucidelor i lipidelor Manifestri:

com hiperglicemic;

oboseal, somnolen, inapeten;

greuri, vrsturi, diaree

tahicardie

pierderea lent a contientei

piele uscat

respiraie Kusmaul, - halen de aceton

com hipoglicemic:

ameeli, astenie

transpiraii

T.A. crescut

pierderea brusc a contienei

piele umed

respiraie normal

Pacientul s nu prezinte complicaii acute ale bolii.

sesizeaz unele modificri, care se datoreaz unor complicaii: modificri ale comportamentului (obnubilarea), transpiraii, respiraie Kusmaul;

acord ngrijiri speciale:

a) n coma hiperglicemic:

administreaz doza de insulin ordinar recomandat de medic pe cale subcutanat i intravenoas, la intervalul stabilit;

recolteaz, periodic, snge pentru dozarea glucozei, a rezervei alcaline i urin pentru glicozurie;

supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia, revenirea contienei;

reechilibreaz hidroelectrolitic i acido- bazic pacientul prin perfuzii cu ser fiziologic soluie Ringer, soluie Fischer i soluie bicarbonat de sodiu 14 g%0;

ngrijete tegumentele i mucoasele pacientului comatos. b) n coma hipoglicemic:

administreaz soluie glucozat, hiper- ton 10-20%, 250-500 ml/h, repetat, pn la revenirea din starea de com i la reluarea alimentaiei pe cale natural;

educ pacientul pentru prevenirea acestor complicaii i l nva s respecte raia de glucide/24 h:

s cntreasc alimentele

s nlocuiasc unele alimente cu coninut mare de glucide prin altele cu coninut mai redus, pentru a obine senzaia de saietate (exemplu: pine 50% glucide se poate nlocui cu mmliga cu 12% glucide)

nva pacientul insulinodependent cum s-i dozeze medicamentul, cum s-i fac injecia cu insulin, cum s respecte regulile de asepsie, cum s alterneze locul de injectare, cum s pstreze produsul (loc uscat, T+4, +7 grade), s mnnce la 15-30 minute dup administrare

Pacientul nu prezint complicaii acute ale bolii.

Familia susine moral pacientul.

Risc de complicaii cronice: scderea acuitii vizuale;

dureri n membrele inferioare

- nva pacientul s recunoasc semnele I complicaiilor acute i cum s intervin n cazul acestora (n caz de hipoglicemie s-i administreze puin ap ndulcit)

- nva pacientul s foloseasc teste rapide de determinare a glicemiei i glicozuriei la domiciliu

- implic familia n ngrijirea pacientului pentru a cereea climatul de linite i securitate; n cazul copiilor, prinii sunt implicai n totala ngrijire a copilului diabetic.

ERBAN ALEXANDRA-GABRIELA

II D AMG