dezvoltarea embriofetala a tesutului nodal

5/10/2018 Dezvoltarea Embriofetala a Tesutului Nodal - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/dezvoltarea-embriofetala-a-tesutului-nodal 1/13

Dezvoltarea embriofetala a tesutului nodal

Inima este primul organ care devine functional in embriogeneza. Inca dinsaptamana 4 ( ziua 28-29 ) in regiunea bulbo-ventriculara a cordului embrionar

primitive se percep primele pulsatii cardiace, cu un ritm de 30-40 bat/min pentru ca

mai tarziu, cand apare santul atrio-ventricular, sa creasca ,ajungand dupa diferentierea

regiunii atrio-ventriculare la frecventa de 110-120 bat/min. La nastere alura

ventriculara (AV) este de 130-145 bat/min.

Prima EKG la fat se poate inregistra la 11 saptamani.

Cercetarile effectuate experimental pe culturi de celule au aratat ca de la inceput

numai aproape 9% din celulele miocardice se contracta spontan, fiind celulele pace-

maker. Restul de 90% apartin miocardului de lucru si se contracta stimulate de celulele pace-maker. In cordul embrionar primitiv nu exista o singura zona pace-maker, ci o

succesiune de asemenea zone, situatie neintalnita la adult.

Sistemul de conducere al inimi este histologic identificat la mijlocul celei de-a 6

a saptamani de viata intrauterina embrionara. In aceasta perioada sinusul venos

comunica cu atriul primitive printr-un orificiu prevazut cu doua valve venoase

sinoatriale drepte si stangi. In profunzimea acestor cute endocardice se afla doua mase

de tesut nodal mai bine dezvoltate in dreapta si stanga, uniti intre ele de insule celulare

disseminate in jurul orificiului sino-atrial. Din aceste mase principale se vor forma din

cea dreapta nodului sinoatrial, iar din cea stanga nodulul atrio-ventricular, iar insulele

de celule din jur vor participa la formarea cailor internodale.Dupa completa septare a cordului, sistemul de conducere ocupa locul sau precis.

Dupa unii autori primii care apar sunt nodulii AV si fascicolul His si ulterior nodulul

SA.

Nodulul SA in saptamana a 8a , odata cu formarea VCS, se aseaza anterior si la

dreapta VCS, locul lui fiind marcat de o agregare de fibre nervoase si celule specifice

in peretele VCS, deasupra jonctiunii cu atriul. Nodul insasi se formeaza ulterior in

luna a 3 a de viata intrauterina dupa incorporarea cornului drept al sinusului venos in

atriul drept, care are loc in saptamanile 6-8 ajungand in partea superioara a santului

terminal.La fat celulele nodale au aspect similar cu cele de la adult, nu sunt forme

primitive pe cale de diferentiere ci structuri adaptabile functiei de pace-maker cardiac

pentru care au fost denumite ,,celule specializate”.

La fat, fibrele musculare ale celulei nodale nu sunt striate dar aceste striatii

devin evidente dupa nastere. La fel se remarca o saracie a inervatiei adrenergice care

poate fi compensat de o crestere a sensibilitatii nodului la catecolaminele circulante si

la un control predominant colinergic. Prin dezvoltarea inervatiei dupa nastere nodulul

SA devinemai adaptat la variatiile ciclului cardiac.

1



In structura nodulului SA la fat predomina fibrele de reticuluina fata de fibrele

de colagen si tesut adipos ce se dezvolta cu varsta. Artera nodului sinusal apare in nod

la embrionul de 16,5 mm si la embrionul de 25mm capilarele sangvine devin

numereoase.

Venele si sinusoidele venoase apar mai dezvoltate la persoanele varstnice intimp ce la copii predomina reteaua capilarelor si arteriolelor, constatandu-se astfel o

dezvoltare invers proportionala a patului venos fata de cel arterial.

Nodul AV se dezvolta din masa celulara principala din peretele stang al

sinusului venos si din celulele de legatura din jurul orificiului de deschidere a sinusului

venos in atriul primitiv. Nodul AV se dezvolta ca structura unitara doar de la sfarsitul

celui de-al doilea an de viata.

Nodul AV ajunge in trigonul lui Koch prin aspirarea sinusului venos in atriul

drept si aderarea valvei sino-atriale stangi a sinusului venos la septul interatrial.

Fascicolul AV este privit de unii autori ca o extensie a nodului AV care trece

distal in spatiile pernitei endocardice dorsale, mergand pana in partea superioara aseptului muscular interventricular, unde va da nastere intai la ramura stanga si apoi la

cea dreapta. Dupa alti autori nodul AV si fascicolul AV , deriva din doua surse : din

peretele stang ala sinusului venos si din peretele posterior al canalului AV, celulelecare

se diferentiaza proximal formeaza nodul AV si distal fascicolul AV. Reteaua Purkinje

se formeaza din insule de celule diseminate in mantaua mioepiteliala de la nivelul

regiunii ventriculare.

Fascicolele internodale se dezvolta din insule de celule din jurul orificiului de

deschidere sinus venos in atriu, astfel traiectul lor este si in relatie cu derivatele

valvelor sinusului venos. Fascicolul internodal anterior pleaca din partea anterioara anodului SA si prin septum spurium ajunge la partea anterioara a septului interatrial si

se termina la marginea superioara a nodulului AV.

Fascicolul internodal mijlociu, pleaca din partea postero-superiara a nodului SA,

ocoleste posterior baza VCS, incrucuseaza tuberculul intercalat Lower si apoi pe calea

septului secund interatrial ajunge la nodul AV. Fascicolul internodal posterior se

intinde de-a lungul structurilor derivate din valva dreapta a sinusului venos; merge prin

crista terminalis, trece pe langa valvele VCI si sinusului coronar, abordand nodul AV

la marginea posterioara a acestuia.

Fascicolele accesorii sunt fibre subtiri si neregulate, localizate langa fascicolul

AV sau in oricare din punctele de pe circumferinta valvelor AV. Se presupune ca ar proveni de la inelele tuturor celor 4 camere ale cordului primitiv:sino-atrial, atrio-

ventricular, ventriculo-bulbar si trunco-bulbar, ipoteza care ar explica si caile

internodale. Aceste fibre by-pass ajung direct la partea distala a nodului AV sau la

fascicolul AV, ele putand da explicatia anatomica pentru cele doua tipuri de conducere

a nodului AV : o cale rapida si una lenta.

Aceste fascicole formeaza suportul sindromului WPW. Au fost descise 3 cai

accesorii, care pot fi activate intermitat: Fibrele Kent care leaga musculatura atriului

drept direct cu fibrele musculaturii ventricolului sau septului interventricular; fibrele

2



Janes care leaga musculatura atriului de partea terminala a nodului AV sau de

fascicolul AV, si fibrele Mahaim care primesc din fascicolul AV sau din ramura

stanga a acestuia si ajung in partea superioara a septului muscular interventricular.

In ultimii 10 ani cercetarile imunohistochimice si cu Ac markati s-au ocupat mai

ales de gasirea originii celulelor ,,specializate’’ ale nodului SA si AV. Teoriamezodermala propusa mai demult afirma ca tesutul de conducere ar proveni din

miocardul tubului cardiac care se diferentiaza in regiunea ariei cardiogene in

saptamana a 3 a de viata intrauterina.

Investigatii mai recente sustin ca sistemul de conducere cardiaca poate lua

nastere din derivatela neurale ectodermice. In sprijinul acestei teorii ar fi unele

elemente: miocitele tesutului de conducere prezinta neurofilamente proteice, celulele

nodale se afla inca de la inceputul identificarii histologice in relatie cu terminatiunile

vagale si cu celulele paracrine ale sistemului APUD ce contine substante ca

somatostatina, VIP, substanta P si encefaline, care ar putea influenta activitatea pace-

makerului cardiac. Migrarea celulelor nodale dintr-o regiune speciala,,cardiaca” acrestelor neurale poate fi argumentata de o concentratie marea activitatii acetil-

colinesterazei si a marker HNK-1 antigen al crestelor neurale, studiile

imunocitochimice folosind anticorpi impotriva markerilor neuroectodermic sugereaza

o posibila origine a celulelor nodale din crestele neurale, aceasta migrare putand avea

loc prin arcurile branhiale de-a lungul arcurilor aortei sau venelor.

Studiile imunohistochimice pun accentul pe efectul interactiunilor dintre celulele

nodale si intre aceste celule si matricea extracelulara. Aderarea la aceasta matrice s-ar

putea realiza prin evidentierea receptorilor pentru Integrina. Integrinele sunt molecule

cu subunitati α si β, combinarea acestora putand da nastere la receptori cu functiidistincte specifice in migrarea, dezvoltarea si transmiterea semnalelor. Astfel s-au

observat integrine in membrana bazala a pernitelor ce vor forma valvulele venelor

atriului.

Laminina este prima molecula de matrice extracelulara care apare un

embriogeneza si poate media variatiile proceselor cum sunt dezvoltarea, migratia si

diferentierea celulara.

Celulele endocardiace exprima la suprafata molecule de adeziune din stadiile

precoce ale dezvoltarii embrionare, care ajuta la aderarea forma laq membrana bazala a

celulelor migrate.

Probabil similar in vasele mari la adult celulele endoteliale ale vaselor producfactori de crestere cu rol chemotactic si mitogene de fibra musculara neteda a vaselor,

implicate astazi in producerea placii de aterom.

3



Aspecte de microscopie optica si electronica a nodului

sinoatrial si atrioventricular. Caile internodale

Nodulul SA pe sectiuni histologice si transversale are o forma triunghiulara cu

varful superior si o artera mare dispusa in centru. Dupa ce artera nodului sinusal se

imparte in 2-3 ramuri, tesutul specific se dispune de-a lungul lor, mergand catre VCS,

urechiusa dreapta si in grosimea crestei terminalis. La unele din marginile nodului SA

se gaseste un sept fibros distinct interpus intre nod si miocardul atrial, in alte regiuni

expansiunile nodului se combina cu celulele musculaturii atriale.

Celulele nodale sunt grupate in fascicule sau cordoane dispuse in spirala care se

anastomozeaza intre ele si formeaza o densa retea in ochiurile careia se observa

capilare, fibre nervoase si fibre conjunctive. Fibrele conjunctive sunt pe deoparte

atasate unor celule nodale si au alta parte strans legate de AVS, rezultand o constrictie

speciala pentru a transmite pulsatiile arterei. Intreg nodulul SA se gaseste in adventicea

Arterei nodulului sinusal. Tesutul conjunctiv este mai bine dezvoltat in nodulul SA

decat in nodulul AV sau lamiocardul atrial si mai ales la varstnici, ca si tesutul adipos.

In privinta microirigatiei nodului SA s-a descris o retea arteriolara cu directie

paralela cu a arterei centrale. Arteriolele sunt ramuri din trunchiurile colaterale si

terminale ale arterei nodale cat si ramuri specifice pentru pace-makerul cardiac.

Reteaua capilara are ochiuri largi, anastomozele realizandu-se la nivelul

arteriolelor precapilare. Se remarca o dezvoltare a venelor si sinusurilor venoase la

varste inaintate.Fibrele nervoase in regiunea nodului sinoatrial si atrioventricular sunt

numeroase si de mai multe tipuri, unele mai groae si mai numeroase fiind fibrele

parasimpatice, iar altele foarte fine vu varicozitati subtiri sunt fibrele simpatice.

Fascicolele nervoase sunt dispuse printre fibrele musculare atriale, in apropierea

nodului si doar ocazional s-au observat trecand prin acestea. In nod ajung doar ramuri

fine nervoase. Jonctiunea celulelor nodale cu terminatiuni nervoase nu e cunoscuta

exact. S-au descris terminatiuni bulbare sau noduli terminali, de la M.E. nici o

terminatiune nervoasa nu s-a gasit direct pe suprafata celulelor nodului SA sau AV.

Miocitele nodale cu diametrul variind intre 5-10 μm cu aspect de celule cardiaceembrionare, subtiri si fuzionand unele ramnificatii stelati, colorati specific palid. Dupa

Yames in nodul SA exista 4 tipuri de celule: celulele P, palide, nodale rotunde sau

ovale cu citoplasma aparent goala si cu nucleu voluminos ce ocupa aproape 1/3 din

celula; celule de,, tranzitie”, cu un aspect eterogen mai complexe, mai subtire si mai

alungite ce fac contactul dintre celulele nodale si fibtrele atriale, celulel Purkinje mai

scurte, mai palide si mai late decat miocitele atriale si miocite atrial contractile.

La M.E. s-a observat ca aspectul particular ,, palid” al celulelor tesutului de conduce

si datoreste saracirii in miofibrile care formeaza numai 40% din volumul celulei. Miofibrile

4



sunt subtiri si orientate in toate directiile in celula P, neatasate majoritatea la membrana

plasmatica, sarcomerele difera ca lungime la diferite miofibrile si sunt orientate intamplato

sugerand relaxare si contractie asincrona. In celulele P exista un numar mare de sarcozomi

distribuiti intamplator, fiind mai putini decat in miocardul de lucru si nu sunt printre

miofibrile.Structura interna a mitocondriilor este diferita la celulele P cu o mare simplitate: foar

putine criste mitocondriale si putina matrice intre criste. Frecvent apare o distributie in

,,rozeta” a cristelor periferice si centru dar, mai ales in celulele P fata de distributia

transversala a cristelor mitocondriale ale miocardului de lucru. Reticolul sarcoplasmatic est

redus si fara nici o relatie cu cu miofibrilele , fara complexe Golgi in celula P.

Nucleul celulelor P observat la nodul SA de caine are cromatina fin granulara si ades

dispersata in nucleoli localizati central si mici; cu membrana nucleara dubla. Lizozomii au

mare variabilitate ca structura si granulatie intunecata.

In ceea ce privesta contactul dintre celulele nodale, acestea sunt cap la cap si corp la

corp, foarte extinse. La ramnificatiafibrelor sunt concentrate complexe jonctionale sub formunor complicate interdigitatii celulare. La M.O. celulele P au aspect de celule ,,sincitiale

multi nucleate”, avand marginea prost delimitata. La M.E. s-a observat ca exista membrana

plasmatica. Membrana bazala inconjoara grupul de celule P in timp ce majoritatea

contactelor intercelulare directe se face numai prin membrana plasmatica. Celulele P spre

deosebire de cele ale miocardului de lucru, sunt in contact cu cele din jur in toate directiile,

fara o specializare evidenta si nu sunt discuri intercalare. Doar cativa desmozomi asezati

pereche , sunt in legatura cu memebrana plasmatica a celulelor P, fiind mai dezvoltati ca

numar si frecventa in desmozomi, iar cu celulele miocardului de lucru prin discuri

intercalare, dar celulele P nu iau contact cu miocardul de lucru.Celulele T au structura intermediara intre celulele P si celulele Purkinje. Celulele

Purkinje sunt mai largi si mai scurte de aproximativ 30μm lungime, au discuri intercalare la

capetele lor si la conexiunea cu fibrele miocardului atriala.

Contin putine miofibrile, asezate aproape de membrana plasmatica, numeroase

mitocondrii, glicogen abundent si un bine dezvoltat sistem reticulosarcoplasmatic. Toate

structurile sunt corelate cu conducere rapida in fibrele Purkinje si lenta in celulele P.

Celulele P se gaesc grupate mai ales in jurul arterei nodului sinusal, iar celulele T si

Purkinje la periferia nodului.

Nodul AV pe sectiuni histologice apare ovalar sau eleptic, invelit de o retea de fibre

colagen care prind ca intr-o plasa miocitele. Contine diferite tipuri de miocite organizatefoarte caracteristic in trei zone distincte ale nodului.

Prima parte este in zona de manta la exterior, care cuprinde fibre Purkinje ce primesc

fine terminatii ale cailor internodale si fibrelor by-pass accesorii, continandu-se in fascicolu

His. Celulele de tranzitie T care sunt principale in numar in nodul AV leaga miocardul atri

de celulele P( localizate mai ales in partea profunda, langa trigonul fibros). Celulele T sunt

dispuse superficial si profund, mai ales posterior, neregulat spre partea inferioara a nodului

formand tractusuri ce merg spre fascicolul AV ; zona centrala ,,nucleul”, contine celule pac

maker (P) cu aspect stelat asezate randomizat, atreia zona este cea inferioara in care celulel

5



sunt asezate paralel intre ele, constituind parte internodala a fascicolului His. Partea distala

cailor internodale este in contact strans cu celulele zonei manta. Fibrele atriale iau contact c

celulele nodului AV la diferite puncte de pe suprafata lui. Arterele si venele penetreaza nod

AV si trec apoi in septul membranos interventricular.

Nodul AV este bogat in sinusoide venoase si fibre nervoase, dar ca si la nodul SA ininteriorul lui nu exista celule ganglionare. Exista o bogata retea vasculara la nivelul nodulu

AV. Un set de arteriole paralele, de calibru mic pleaca de la plexul arterial al nodului AV s

merg sa vascularizeze fascicolul His. Reteaua de capilare are ochiuri alungite, dispuse print

fibrele nodale si au aspect circumfential la periferie. Venele, venulele si vasele limfatice ale

nodului AV au o densitate mai mare decat in miocardul de lucru.

Caile internodale, foarte controversate pana astazi sunt formate din tesut specific: o

mixtura de celule Purkinje cu fibre musculare atriale (dupa James), nu au suport fibros,

formeaza interconexiuni cu celulele contractile atriale si conduc impulsul electric preferent

cu o viteza crescuta. Calea internodala anterioara pleaca din capatul anterior noduluiSA si s

divide in doua ramuri: cea posterioara ajunge la atriul stang( fascicolul Bachann), iar ceadescendenta parcurge partea anterioara a septului interatrial si ajunge la marginea superioar

a nodului AV. Calea internodala mijlocie (Wenckebach) pleaca din partea posteriara a

nodului SA merge prin tuberculul intercav, pentru ca apoi sa strabata septul interatrial si se

termina in nodul AV, langa calea anterioara. Calea internodala posterioara ( Thorel) merge

din partea posteronferioara a nodului SA prin crista terminalis si valera VCI avand relatie c

sinusul coronar si ajunge la partea posterioara a nodului AV.

6



Anatomia tesutului nodal

Lucrarile consacrate sistemului de conducere al inimii incepute veacul trecut sunt incontinua crestere in ultimii 20 de ani, furnizand date de mare finete anatomica, histologica

electrofiziologice asupra tesutului nodal si a functiei sale.

Clasic se admite ca tesutul nodal cuprinde nodul SA, pacemakerul cardiac, cele 3 cai

internodale, nodul AV care se continua cu fascicolul His si ramurile acestuia, precum dsi

reteaua Purkinje pentru miocardul ventricular.

Nodul SA (Keith Flach ) este localizat la jonctiunea auriculo-cava, sub epicardul din

crista terminalis si sinusul intercav putandu-se prelungi pana la mijlocul distantei dintre

ostiumu VCS si VCI. Nodul SA are un aspect ovalar sau semilunar cu un cap lung ant, lang

VCS, imediat sub epicardul cu tesut gras, are un corp fuziforn in ms. Atriului si se termina

endocard. Dimensiunile variabile dupa James sunt de L=15mm, R=5MM, Grosimea= 2mm

Pe sectiuni histologice transversale nodul SA are o forma triunghiulara cu varful sup

o artera mare dispusa in centru inconjurata de cel specializate.Dupa ce ANS se divide in 2-

ramuri, tesutul specific se dispune de-a lungul lor, mergand catre VCS, urechiusa drp si in

grosimea cristei terminalis.

Celulele nodului SA sunt grupate in siruri care se anastomozeaza intre ele formand o

densa retea de pachete printre care se observa tesut conjunctiv, fibre nervoase si capilare.

Unele cel ale nodului sunt atasate fibrelorr de colagen, si sunt strans legate de artera nodulu

sinusal, rezultand o constrictie admirabila pt a transmite pulsatii arterei.

Se admite astazi ca tesutul conj. de legatura are rol important in limitarea contactuluidintre celulele specializate, care influenteaza maturarea cel nodale si activitatea

pacemakerului cardiac. La copii n.n. predomina fibrele de reticulina, dar proportional cu

varsta tesutul conj creste dens, cu scaderea proportionala a cel specializate. Exista

deasemenea o cant variabila de tesut adipos in nodul SA.

ANS are un calibru larg si este variabila ca origine: din Co drp in 55% din cazuri prin

A atriala ant si in 45% din cazuri din A Co stg prin A circumflexa. Ease distribuie larg la

miocardul ambelor atrii si mai ales la AD.

A atriala ant merge in santul dintre UD si aorta. In jurul VCS, AINS da ramuri ce

formeaza un inel arterial din care pleaca mici ramuri ce vasc AD.

Advendicea groasa a arterei serveste ca functie senzitiva la excitatiile legate de

presiunea aortica si pulsatiile ca un sistem feed-back stabilizand ritmul nodului SA.

Miocitele nodale au aspect de cel cardiace primitive subtiri si fuziforme sau

ramnificate, stelat, colorate specific palid. La marginile nodului SA, cel specializate au

contact direct cu miocitele atriale. Dupa James T. N. Exista urmatoarele tipuri de cel:

1. Cel rotunde, poligonale sau stelate ,,miocitele nodale”, colorate palid, cel P

2. Un grup eterogen mai complex de miocite scurte subtiri ,,cel de tranzitie T”

3. Celule Purkinje

7



4. Miocite atriale contractile

Organizarea difera in cadrul acestor celule de la simple organite (in cel P) pana la un

sistem contractil bine dezv si complex R sarcoplasmatic.

Celulele T conduc lent si sunt interpuse intre cel P si alte miocite sau cel Purkinje.

Celulele Purkinje sunt mai scurte si mai late decat miocitele atriale si au oconducere rapida.

Ele se extind de la marginile nodului Sa la fascicolele internodale si

interatriale.Excitarea nodului SA , a cel pacemaker (P) este urmata de conducerea len

prin cel de tranzitie T si apoi conducere rapida de-a lungul miocitelor Purkinje,

transmitand stimulul la miocitele atriale.

Foarte probabil ca nu o singura cel are functie de pacemaker: cel nodului SA

fiind cuplate electric oscilator si descarcandu-se sincron. Daca unele se descarca mai

rapid celelalte incetinesc descarcarea, iar cele incete sunt accelerate.

Formarea retelei sinusale la om are loc prin unirea a 2-3 fronturi de unda

originare din locuri indepartate intre ele alc nodul SA rezultand un singur front de unlarga raspandita catre periferie.

James T.N. si Noudeau acorda un rol deosebit ANS in stimularea cel pacemak

ANS este admirabil localizata subepicardic si originala din primii cm aai aortei,

sesizand devreme fiecare sistola a inimii. Astfel este direct influentata de valoarea

presiunii si a pulsului din A Co drp, similara cu cea din aorta siu o transmite cel noda

din adventicea sa.

Artera poate aborda nodul SA in 2 moduri:

1. Daca ANS inconjoara baza VCS in sus ant se va bifurca in trunchiurile

terminale la polul ant al nodului sinusal( vasc si baa VCS )2. Daca AINS inconjoara baza VCS in sens orar ea se bifurca in teritoriul

polului post al nodului intr-un trunchi sup si unul inf.

In ambele cazuri se obs ca trunchiurile sup si inf nu sunt artere destinate nodului SA

bazei VCS si miocarduui subadiacent lui.

In ceea ce priveste microirigatia nodului SA s-a descris o retea arteriolara cu

directie paralela cu a arterei centrale. Arteriolele sunt ramuri din trunchiurile

colaterale si terminale ale arterei nodale pt miocard, cat si ramuri specifice pt

pacemakerul cardiac.

Retaaua capilara prezinta ochiuri largi in nodul SA si se dispune in 2 moduri:

1. O arteriola precapilara da un buchet de 2-3 capilare care conflueaza intele direct pt a forma venule postcapilare. Anastomozele se realizeaza la nivelul

arteriolelor precapilare.

2. Arteriolele precapilare se arborizeaza intr-o retea capilara care se prezin

ca o succesiune de mai multe bucle capilare, anastomozate unele cu altele, buclele

chemand intr-o venula postcapilara.

Densitatea capilara variaza ca descriere de la un autor la altul in nodul SA fata de

miocardul atrial.Reteaua venulara este organizata plexiform ele drenand in sist venos

profund format in vecinatatea jonctiunii VCS cu urechiusa drp prin 4-5 vene ce stran

8



si sangele din miocardul supra si subiacent nodului. S-au obs sinusoide venoase in

regiune nodului SA, mai ales la marginile acestuia.

De remarcat ca dezv venulelor si sinusoidelor venoase apare mai ales la varst

inaintate, la copii fiind o preponderenta a retelei capilare arteriolare, corelata cu fluxu

sangvin al ANS.La nivelul nodului SA exista o retea anastomotica, mai eficienta fiind

colateralele intercoronariene epicardice, mai mult decat cele intramiocardice si

subendocardice. Calibrul anastomozelor se largeste progresiv in timp datorita presiun

pulsabile eliberate.

Pulsul transanastomotic este influentat mai ales de contractia atriului drept .Caile internodale, foarte controversate pana astazi sunt formate din tesut

specific, nu au suport fibros si au interconexiuni cu cel atriale contractile si conduc

inpulsul electric preferential si cu viteza crescuta. Se considear ca exista sigur aceste

cai cel putin dpdv functional.

Sunt descrise 3 cai internodale: ant, mijlocie si post.Calea internodala ant

Pleaca din capatul ant al nodului S si se divide in 2 ramuri, cea post ajunge la

AS, (fascicol Bachmann) si alta descendenta care parcurge septul interatrial si ajunge

la nodul AV.

Calea internodala mijlocie (Wenckebach)

Pleaca din partea post a nodului SA, si merge la septul interatrial pe care il

strabate si ajunge la nodul AV.

Calea internodala post (Thorel)

Pleaca posteroinf din nodul SA, merge prin crista terminalis si valva VCI siajunge la mg post a nodului AV, avand relatie cu sinusul coronar. Este considerata

drept cale internodala principala.

Ramurile terminale ale acestor cai internodale intereseaza nodul AV avand

contact functional cu cel de tranzitie ale acestuia.

Caile accesorii atrioventriculare sunt fibre ,,by-pass” care inconjoara

majoritatea sau tot nodul AV, extinse catre originea valvei tricuspide, transmitand

influxul electric venit la nodul SA , la partea terminala a nodului AV sau direct la

ventricol. Ele sunt invocate a explica variate aritmii cardiace prin activarea

ventriculara dubla: pe calea normala si pe cea accesorie la pacientii cu Sd. WPW /.

Fascicolul Kent are fibre ce leaga miocardul contractil atrial( mg inf a AD) decel ventricular avand diferite localizari la nivelul septului sau peretelui ventricular.

Fascicolul James conecteaza fibrele atriale de zona inf a nodului AV sau prim

parte a fascicolului His.

Fibrele paraspecifice Mohaim conecteaza prima parte a fasc His cu fibrele

miocardului contractil din portiunea septala sup.

Sau descris ca fibre Mohaim cele formate din ram stg a fasc His ce ajung in

contact cu partea sup si post a septului I.V..

9



Cunoastera particularitatilor de anatomie si fiziologie ale nodului SA permite eplicar

disfunctiei sinusale in raport cu lez organice ale nodului.

Prin suprimarea partiala sau totala a activitatii fibrelor pacemaker apar

modificari la nivelul fluctuatiilor de repaos si de activitate, scade rapiditaeta

depolarizarii diastolice care combinate duc la modificarea frecventei cordului cu bradicardie sinusala.

O parte din cel se desincronizeaza, survin pauze lungi pana la oprire sinusala, durata

opririi fiind in functie de capacitatea cel de a reveni in faza de a astepta potentialul

prag.

Daca oprirea sinusala este mai lunga pot intra in functiune pacemakerii latenti

localizati cel mai frecvent la jonctiunea nodului SA cu musculatura atriului.

O alta manifestare este blocul SA care reprezinta o tulburare a conducerii la

nivelul jonctiunii nodului SA si miocardului atrial, impiedicandu-se propagarea

impulsurilor spre atriu.

Combinarea aritmiilor incluzand bradicardie sinusala, bloc SA, fibrilatie atrialsi atacuri sincopale (datorate opririi concomitente a nodului SA si AV) este particula

de sugestiva pt lezarea cordului si a fost denimuta ,,sindromul sinusului bolnav”.

Asezarea nodului SA subepicardic il face mai usor de afectat in unele

pericardite. Dispunerea cel nodale in jurul ANS le face sensibile la boliu ale vaselor.

infarctul de miocard produs prin ocluzia A Co drp proximal de originea A atriale ant

apar tulburari de ritm sau de conducere fatale, chiar moartea subita prin afectarea vas

concomitente a nodului SA si AV.

Nodul AV, descris de Tawara( 1906), este asezat in trigonul lui Koch aflat in

portiunea inf a septului I.A. ant de orificiul sinusului coronar, sup de orificiul AVdrp( valva tricuspida) si inf de tendonul lui Todaro (banda sinusala). Acest tendon es

o prelungire subtire a trigonului fibros drp care se afla ant de nodul AV.

Nodul AV are forma ovalara sau eleptica cu lungimea anteropost de 7-8 mm s

diam vertical de 3mm, cel transvers de 1mm. Aspectul sau spre AD este convex, iar

stg este concav, sprijinindu-se pe baza inelului mitral.

Partea sa post se proiecteaza in septul interatrial iar cea anteroinf se termina la septul

I.V. membranos unde se continua cu fasc His.

Nodul AV este invelit de o retea de fibre de colagen neregulate, mai putin dense

prinzand intr-o plasa miocitele. Contine diferite tipuri de cel organizate foarte

caracteristic: cele mai multe cel nodale( cel P), sunt in nr mic localizate profund langtrigonul fibros.

1. Zona de manta la ext cuprinde la ext fibre Purkinje care primesc fibre termina

ale cailor de conducere internodale si ale fibrelor by-pass accesorii, continandu-se in

fasc His. Cel de tranzitie T( principala populatie a nodului), leaga miocardul atrial de

cel AV, fiind localizat mai ales post ,superficial, si profund asezate neregulat dar in

dispozitie ce merge in tracturi spre fasc AV.

2. Zona centrala( nucleul) contine cel pacemaker cu aspect stelat asezate

randomizat

10



( in directii intamplatoare).

3. Zona cea mai inf in care cel sunt asezate paralele intre ele, constituind partea

intranodala a fasc His. Partea distala a caii nodo-nodale este in contact strans cu cel

zonei de manta.

Fibrele atriale iau contact cu nodul SA la diferite puncte de pe suprafata lui,impulsul electric va traversa diferite distante pana la nodul AV probabil cu viteze

diferite.

Stimularea electrica venita astfel este heterogena. Fibrele paralele ale zonei de

contact au conducere rapida.

Un impuls electric care ajunge la suprafata nodului AV este rapid propagata p

toata suprafata, blocand impulsurile subsegmentare. Astfel nodul AV se activeaza

printr-un front omogen format la periferie ce penetreaza nodul.

Aranjamentul intamplator al cel pacemaker din centrul nodului AV favorizeaz

incetinirea conducerii necesar sincronizarii sistolelor atriale si ventriculare,

omogenizarea impulsului electric al zonei de manta previne conducerea retrograda spatrii.

Progresiv stimulul electric ajunge la cel nodale inf sau la cel fasc His care sun

paralele si este favorizata conducerea rapida.

Arterele si venele penetraza nodul AV si apoi septul I.V. membranos. Nodul A

e bogat in sinusoide venoase si fibre nervoase ,ca si nodul SA, in int lui neexistand c

ganglionare.

Artera nodului AV (ramus septe fibrose), provine din artera septala post a A C

drepte 90% din cazuri; initial are aspectul lit,,U” rasucita in jurul venei medii a

cordului si apoi merge pe sub sinusul coronar venos spre septul I.V. unde vasc nodulAV si aprtea initiala a fasc His anastomozandu-se cu prima ram septala a AI.V..

Venele, venulele si vasele limfatice ale nodului Av si fasc His au o densitate mai ma

in miocardul de lucru.

Aretra circumflexa poate vasc nodul AV cand da ant ramura I.V. post

(dominanta stg). A nodului AV este situata excentric, langa mg post a nodului.

Exista o bogata reta vasculara la nivelul nodului AV, la acest plex participand

alaturi de prima artera septala post si colateralele de la Aa septale 2 si 3. Un set de

arteriole paralele de calibru mic pleaca de la fasc His impreuna cu 3-4 Aa septala pos

sub corpul fibros central al septului I.V. membranos.

Arteriolele si reteaua capilara a nodului Av sunt dispuse mai ordonat decat celdin miocard formand ochiuri alungite, dar neregulate si au o dispozitie

circumferentiala. Din arteriolele periferice se desprind in unghiuri variate arteriole

precapilare orientate longitudinal si paralel cu fibrele nodale.

Fascicolul AV ( His) are lungimea de 10-15mm si latimea de 1-3mm, de form

ovalara, patrat sau triunghi pe sectiune incepe in partea profunda (internodala), apoi

trece prin partea membranoasa a septului I.V. si traverseaza spre drp trigonul fibros a

inimii ( p. Penetranta)sub septul fibros este p. de bifurcare a fasc His unde acesta

11



incaleca mg sup a septului muscular si unde se desprind spre stg primele fasc ale

ramurii stg.

Fasc His se indreapta in jos catre endocard,pe fata drp a septului unde se desprinde

ramura drp. In traiectul sau fasc His margineste valvele mitrale aortice si tricuspide.

Fibrele fasc His inainte de bifurcare au un aspect paralel intre ele, in partea infinsa fibrele se separa intr-o parte drp si una stg sugerand ca exista o predeterminare

chiar in int fasc His.

La ext fasc His are un delicat tesut conjunctiv, la originea sa contine miocite d

tranzitie T, dar in partea sa distala si in ramuri cel cresc in diametru luand aspect de c

Purkinje. Vascularizatia fasc His este din A.IV. post, e mai putin afectat in ischemie.

Jonctiunea AV cuprinde zona cel de tranzitie din apropierea nodului AV, si

fasc AV cu partea initiala a ramurilor sale. Transmiterea impulsului electric la nivelu

zonei jonctionale AV poate fi intarziat sau blocata la nivelul uneia din structuri. Se

descriu blocuroi AV suprahisian care cuprinde jonctiunea AV deasupra fasc His, cusemnificatie clinica de obicei mai putin severa.: ischemie, hipertonie vagala, cu

raspuns bun la tratament.

Blocurile AV infranodale adeseori complica infarctul miocardic anteroseptal,

fiind precedate de bloc BRD sau alte tulburari de conducere intraventriculare si au un

prognostic rezervat legat de intinderea zonei de necroza miocardica. Aceste forme de

bloc au aproape totdeauna indicatie de pacemaker datorita ritmului cardiac scazut.

La batrani fasc His este adesea lezat in mod normal la nivelul partii lui distale

unde exista o zona mai slab vasc. Intre ariile de perfuzie ale A septale post.(90%din

cazuri A. Co. Drp)si A septala ant . Se considera ca sistemul de conducere are orezerva functionala care se modifica cu varsta. Bolile care afecteaza

miocardul( cardiopatia ischemica, infarcul, miocarditele) la varste precoce pot sa nu

aiva repercusiuni functionale, dar cu inaintarea in varsta se depaseste valoarea prag,

apar blocuri de conducere si anomalii pe EKG.

Calcifierea inelului mitral se extinde adesea spre jonctiunea AV din vecinatate

va calcifica valvele aortice; pot produce blocuri complete de ramuri sau blocuri AV

totale.

Ramura dreapta a fasc His merge ca grup de fasc rotund, se desprinde de

partea comuna la nivelul feti drp a septului interventricular( subendocardic), ant de

insertia septala a valvel tricuspide; merge apoi neramnificata prin trabeculaseptomarginala impreuna cu ram a 2 a septal ce o vasc, avand forma d arc de cerc cu

concavitatea ant.

In traiectul sau in septul I.V. da cateva ram la peretii ventricolului, dar la ms

papilari se divide profund, in fascicole subendocardice care mai inatai ajung la ms

papilar al VD si apoi se intorc spre baza ventricolului distribuindu-se in toate partile

ventricolului purtate de trabeculele carnoase.

12



Ramura staga a fasc His inpropiu numita ramura deoareca numeroase fasc fi

parasesc marginea stg a fasc His, si merg in cascada peste creasta septului I.V.

musculos.

Aceste fasc merg spre varful Vs subendocardic pe partea stg a septului I.V.

membranos separandu-se in 2-3 sau mai multe ramuri aflate sub cuspida aortico-necoronariana.

Ramuri fine parasesc fasc formand o reta subendocardica care initial ajunge la

ms papilari si apoi se incurbeaza trecand subendocardic la toti peretii VS.

Ramurile fasc AVA sunt izolate de miocardul din jur prin tractusuri de tesut

conjunctiv. In compozitia lor , intre cel Purkinje, cu o viteza de conducere mai mare,

contactul lor cu miocardul fiind doar in reteaua terminala subendocardica. Asfel

stimulii electrici se transmit initial la ms papilar urmat de unda de excitatie ce

traverseaza ventricolul de la varf care baza.

Prin reteaua Purkinje, excitatia strabate de la endocard la epicard. Cel Purkinje

sunt cel mononucleare mai largi si mai clare, mai scurte decat fibrele miocardului delucru.

( Lungime=20-50μ, iar latimea =30μ).

Ele au discuri intercalare, cu contacte la capetele lor si lateral conexiuni

intercelulare. Contin cateva miofibrile, numeroase mitocondrii, glicogen abundent si

un bogat sistem de reticul S.

Structurile fiind corelate cu o conducere rapida in fibrele Purkinje 4m/sec

comparativ cu 1m/sec in miocardul de lucru.

Vascularizatia fasc His provine din A Co,. Stg prin I.V.A(A septal ant) ce irig

ramura drp, fasc ant fasc centroseptal si ramura stg, iar A Co drp dupa ce vasc nodulAV si partea initial a fasc His; vasc fascicolele post ale ramurii stg.

Exista o bogata inervatie a sist de conducere al inimii S si PS. Celulele

ganglionare sunt numeroase mai ales langa nodul SA si AV si de-a lungul Aa C o

continand cel cromafine. Lewis a stabilit experimental ca nervii pacemaker

cardiaci( nodul SA), deriva de la vag si de la simpaticul drp iar pt nodul Av de la

neuronii autonomi stg. Aceasta pare a fi in legatura cu existenta nodului AV in polul

drp al sinusului venos, langa VCS iar nodul AV la cel stg fiind simetric dispuse ca

structura cu sediul drp si stg.

Fibrele pregg PS pornesc de nucleul dorsal al vagului si trec in ramurile cardia

ale acestora catre plexul cardiac. Aici unele fibre fac sinapsa cu fibrel postgg in timpce altele trec prin plex si se tremina in gg intrinseci cardiaci. De aici fb. Postgg merg

cel nodului SA ,AV si la fasc His. Regiunile nodale sunt mai mult inervate de fibre P

Fibrele pregg ale nv. Simpatici au originea in coloanele I.L ale partii sup a MS

ele trec prin ramul comunicant alb catre gg simpatici toracali unde fac sinpsa, altele

urca spre gg simpatici cervicali, merg ijf la gg stelat si dau ramuri cardiace cervicale

toracice care ajung direct la nodul SA si AV. Fibrele simpatice insotesc ramurile fasc

Hois innervand miocardul ventricular.

13

dezvoltarea embriofetala a tesutului nodal

Documents