Cuprins

CAPITOLUL I1.1. Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie ale SNC1.2. Prezentarea teoretica a bolii1.2.1. Definitie1.2.2. Etiologie1.2.3. Simptomatologie1.2.4. Tratament1.2.5. Evolutie si prognosticCAPITOLUL II2.1. Comportamentul asistentului medical fata de pacient2.1.1 Ingrijirea pacientilor cu un comportament depresiv2.1.2. Internarea pacientului in spital2.1.3. Asigurarea conditiilor de spitalizare/mediu2.1.4. Alimentatia bolnavului2.1.5. Urmarirea faciesului, a functiilor vitale si vegetative2.1.6. Strategii terapeutice medicamentoaseCAPITOLUL III3.1. Prezentarea cazurilor de boalaPlan de ingrijire 1Plan de ingrijire 2BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

1.1. Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie ale SNC

Generaliti

Sistemul nervos recepioneaz i transmite sub forme diferite excitaii din exteriorul i din interiorul corpului n influxuri nervoase, le prelucreaz i le conduce n diferite pri ale organismului, realizeaz unitatea organismului i legtur lui cu mediul nconjurtor.- dup topografia s, se mparte n pri distincte: sistemul nervos central (encefal i mduva spinrii) i sistemul nervos periferic;- din punct de vedere funcional, sistemul nervos este alctuit din sistemul nervos cerebrospinal (creier + mduva spinrii) i sistemul nervos autonom sau vegetativ.

Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete sistem de relaie a organismului cu mediul nconjurtor.

Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete "somatic", cuprinznd organele i elementele nervoase prin care se realizeaz actele contiente.Sistemul nervos cerebrospinal ine sub control cele 5 simuri: vz, auz, gust, miros, pipit. Un doctor compar sistemul nervos cu sistemul telefonic, a crui staie central este creierul, cablurile i firele fiind reprezentate de mduva spinrii i nervi. Creierul se subdivide i el n: creierul mare care ocup partea superioar, frontal, mijlocie i posterioar a craniului; cerebelul sau creierul mic ocup partea inferioar i posterioar a craniului; mduva, captul lat al irei spinrii se afl n fa creierului mic. Creierul mare se manifest prin activiti intelectuale. Creierul mic regleaz micarea muchilor voluntari. Mduva este o mas lung de esut nervos.

Sistemul nervos vegetativ se mai numete "autonom". El cuprinde structurile nervoase prin care se coordoneaz activitatea organelor interne n mod incontient.

Sistemul nervos vegetativ sau al vieii interne controleaz activitatea organelor interne (nutriie, respiraie, circulaie, excreie etc). La rndul sau este format din dou componente : simpatic (consumator) i parasimpatic (reparator). Acest sistem are totui o autonomie relativ pentru c este controlat de sistemul nervos central. Sistemul nervos simpatic este compus dintr-un lan ganglionar dublu (nodule), situat n prile coloanei vertebrale, iar ganglionii sunt mprtiai n gt, cap, torace i abdomen. Ganglionul este o mas de esut nervos, compus din celulele nervoase. Din ganglioni ies fibre nervoase care merg n diferite organe, vase sangvine etc. n unele puncte nervii se ntlnesc formnd plexuri. Plexul solar este situat n regiunea epigastric (pe ambele pri ale coloanei vertebrale). Este compus din substan cerebral alb i cenuie. El ine sub control principalele organe interne. Este centrul principal de acumulare a hranei, emannd for i energie n corp. Pran se ia din aer, alimente i ap.

For nervoas care este manifestarea pranei (are caracter similar cu cel al curentului electric) este for transmis de creier n corp cu ajutorul nervilor. Fr aceast for nervoas inima nu bate, sngele nu circul, plmnii nu respir, creierul nu gndete.

Lichidul cefalo-rahidian conine produsii de catabolism ai sistemului nervos: azotai, uree, acid uric, CO2 etc, deci ajut eliminarea produilor toxici ai metabolismului sistemului nervos central. Exist doi mediatori chimici eliberatori n procesul de excitaie a fibrelor nervoase: acetilcolin i adrenalin. Acetilcolin eliberat de terminaia axonului este principala substan neurotransmitatoare la nivel sinaptic. Adrenalin este un hormon medular produs de suprarenal, la stres vrsndu-se n snge i mimnd aciunea sistemului nervos simpatic, activnd inima, mrind consumul de O2, eliberamd glucoz de glicogenul hepatic i acionnd c excitator asupra substanelor reticulare de la baza creierului, cele care intensifica excitatiile care vin de la periferie, punnd scoar n stare de hiperactivitate.

Sistemul simpatic se gsete sub form de ganglioni simpatici: cervicali, toracici, lombari, sacral, deoparte i de alt a mduvei spinrii. i au originea n centrii medulari, dar de la ei pleac spre organele vegetative nervii amielinici, care la capt elibereaz adrenalin (nor-) c mediator chimic. Regleaz funciile vegetative.

Sistemul parasimpatic este format dintr-o poriune cranian, una medular i una sacral. Este format din fibre colinergice i antagoniste sistemului simpatic.

Bolile sistemului nervos se mpart n 2 categorii:

1. Boli neurologice;

2. Boli psihice.

1.1. Neuronul Neuronul este unitatea anatomo-funcional a Sistemului Nervos,fiind alctuit din corpul celular i prelungirile sale.Acestea sunt: -axonul - prelungire de obicei unic i lung prin care influxul nervos pleac de la celul;-dendritele prelungiri scurte prin care influxul revine la celul.Fibra nervoas este continuarea axonului i este constituit dintr-un fascicul de neurofibrite, numite chidrax nvelite sau nu de o teac de mielin. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaz o legtur ntre doi neuroni, legtur care poart denumirea de sinaps.Circulaia influxului nervos la nivelul sinapsei se face ntr-o singur direcie, de la cilindrax, i corpul celular.Energia care circul de-a lungul fibrei nervoase se numete impuls nervos.

Dup sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie ctre centru (calea senzitiv) i un neuron aferent care conduce influxul de la centru la periferie (calea motorie).Excitatiile mediului extern i excitatiile pornite de la muchi, tendoane, articulaii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vieii de relaie. n excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos central vegetative.Aceste senzaii sunt recepionate de organe specializate, numite receptori, care poi fi - -extrareceptori, care culeg excitatiile pornite de la mediul extern ; - propioreceptori care culeg informaii de la muchi, tendoane, articulaii; - interoreceptori care culeg excitatiile viscerale.

Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori i vegetativi.

Pe calea lor vin informaii de la periferia corpului, sau din organele interne care vor merge prin intermediul neuronului senzitiv spre centru, influxul nervos transmindu-se spre organele efectuare pe calea neuronului motor, a nervilor motori.n general nervii periferici sunt mixti, leziunea lor provocnd tulburri chimice, motorii i sensitive.Din nervii periferici fac parte nervii cranieni n numr de 12 perechi i nervi rahideieni.SNC este alctuit din encefal care este format din dou emisfere centrale. Formaiunile de la baza craniului, triunchiului cerebral, cerebel i mduva spinrii.1.2. Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai dezvoltat a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprind cte patru lobi : frontal, parietal temporal i occipital.Acetia sunt mprii prin anuri i circumvoluii.

Encefalul este format din substan cenuie i substan alb.

Substan cenuie prezint numeroase celule de diferite forme i dimensiuni, alctuind la suprafa scoar cerebral , iar n profunzime nuclei cenuii centrali.n scoar se regsesc 14 miliarde de celule.Substan alb este format din fibre nervoase care realizeaz legtur ntre diferite zone corticale (fibr de asociaie), legtur ntre cele dou emisfere (fibre comisurale corpul calos) i legtur ntre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de protecie).Coordonnd funcionarea sistemului nervos, scoar cerebral controleaz ntreag activitate a organismului.Ea deine n primul rnd funcia de reprezentare i selecionare , de elaborare a ideilor gndirea (raionamentul), denumit de Pavlov activitate nervoas superioar.Spre deosebire de reflexele necondiionate, care sunt inascute, reflexele condiionate sunt dobndite, aprnd n cursul existenei individului, determinate de condiii diferite i variate ale mediului extern.La nivelul scoarei se realizeaz integrarea superioar, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbrile mediulu extern, inregitrate cu finee i precizie, precum i legtur dintre pri ale organismului.Lobul frontal corespunde circumferintei centrale ascendant, este sediul neuronului motor central, deci mediul micrilor voluntare.Leziunile lobului frontal se nsoesc de tulburri motorii (paralizii), tulburri n articulaia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburri de comportament.Lobul parietal este mediul cortical, analizatorului sensibilitii generale.La acest nivel se realizeaz sintez tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor nsoi deci, de tulurari privind aprecirea volumului i a formei obiectului (stereagnezie), a greturilor (barestezie), privind discriminarea tactil (aprecierea distanei dintre dou atingeri ale pielii).Distrugerea total duce la agnezie tactil , adic la nerecunoaterea prin pipit a obiectivului respectiv.Lobul temporal - cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv. Surditatea verbal (bolnavul aude, dar nu nelege), halucinaii auditive, tulburri de echilibru, imposibilitatea de a nelege scrisul (cecitate verbal) incapacitatea de utilizare a obiectlor i de efectuare a gesturilor obinuite (apraxie), uneori este pierdut nelegerea semnificaiei cuvntului vorbit sau scris (afazie senzorial).Lobul occipital este sediul captului cortical al analizatorului vizual.Leziunea s duce la tulburri de orientare n spaiu, tulburri de vedere ( halucinaii vizuale).Formaiunile de la baza creierului sunt diencefalul i corpii striati.Diencefalul este alctuit n principal din: talamus, staia cea mai important de releu pentru toate fibrele sensitive, care merg dspre scoar cerebral (leziunile talamusului provocnd grave tulburri de sensibilitate) i hipotalamus coordonatorul sistemului vegetativ i al sistemului endocrin.Corpii striatiformai dintr-un numr de nuclei de substan cenuie, au un rol deosebit n realizarea micrilor autonome i a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal.Leziunile acestora duc la apariia unor tulburri ncadrate n noiunea generic de Sindrom Extrapiramidal.1.3. Trunchiul cerebral este situat ntre cerebel i mduva spinrii. Este format din mezencefal, bulbul rahidian i punte.innd seama de important centrilor nervoi ( respiratori, circulatori, de deglutitie,) a cailor i a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestri complexe, grave i adesea mortale.De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care ndeplinesc importante funcii motorii i sensitive.n sfera muchilor nervilor cranieni i ai centrilor reflexelor vegetative , n trunchiul cerebral se gsesc o serie de muchi nespecifici care alctuiesc formaiunea reticular care are loc n transmiterea spre scoar cerebral a diferitelor stimulri extero i interoceptive contribuind la edificarea strii de veghe. ( de contiina )1.4. Cerebelul - se afl localizat deasupra trunchiului cerebral, sub lobii occipitali la baza craniului.Este alctuit din dou emisfere laterale cu rol n coordonarea motorie i o regiune median , care contribuie n mod deosebit la meninerea echilibului , numit Vermis- controleaz coordonarea micrilor fine;- echilibrul;- tonusul muscular.1.5. Mduva spinrii Se afl n canalul medular(nu-l ocup n ntregime), are o lungime de 45cm i form de cilindru turtit antero-posterior. Se ntinde de la orificiul vertebrei C1 pn la cel al vertebrei L2, unde se continu cu conul terminal ce se prelungete cu filum terminale pn la a dou vertebr coccigian. Filum terminale mpreun cu trunchiurile nervilor spinali lombari i sacrali, alctuiesc "coad de cal". O seciune transversal prin mduva spinrii relev c n mijlocul ei se afl un canal numit canal central(ependimar). Organizarea intern arat existena substanei cenuii, albe i reticulate. Substan cenuie este dispus n centru, avnd form literei H. Bar transversal a H-ului formeaz comisur cenuie(Gray) iar prile laterale formeaz coarnele anterioare, laterale i posterioare. Mduva este format din corpii neuronali, celule gliale, precum i dendrite i poriuni de axoni nemielinizati.

Comisur cenuie are n centru canalul ependimar care conine lichid cefalorahidian(LCR). Coarnele posterioare sunt subiri, alungite i ndreptate spre anurile laterale posterioare. n ele se gsesc neuroni somatosenzitivi i neuroni intercalri(de asociaie).

Neuronii somatosenzitivi reprezint deutoneuronii(al doilea neuron) pentru majoritatea cailor ascendente specifice. Protoneuronul (primul neuron) este situat n ganglionul spinal. Neuronii intercalari fac legtur ntre neuronii somatosenzitivi cu originea n ganglionul spinal i neuronii somatomotori din cornul anterior medular.

Coarnele laterale conin neuroni viscerosenzitivi i visceromotori simpatici. Neuroni viscerosenzitivi sunt situai n jumtatea posterioar a cornului lateral i primesc informaii de la viscere prin rdcina posterioar a nervilor spinali. Neuronii visceromotori se gsesc n jumtatea anterioar a cornului lateral. Sunt neuroni preganglionari simpatici i au axoni ce prsesc mduva pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali. Neuronii visceromotori se distribuie efectorilor viscerali.Substan alb se afl la periferia mduvei i este dispus sub form de cordoane. Este alctuit din fibre nervoase n majoritate mielinizate. Zona de substan alb situat anterior i posterior de comisur cenuie, se numete comisur alb anterioar respectiv comisur alb posterioar. Cordoanele de substan alb sunt grupate n :anterioare, laterale i posterioare. Cordoanele anterioare sunt situate ntre fisur median anterioar i coarnele anterioare. Cordoanele laterale sunt situate ntre coarnele anterioare i posterioare. Cordoanele posterioare sunt situate ntre anul medial posterior i coarnele posterioare. n cordoane se afl fibre nervoase ce aparin unor facicule(tracturi) ascendente(ale sensibilitii), descendente(motorii) sau de asociaie. n cordoanele posterioare se gsesc fascicule(tracturi) ascendente i de asociaie.Leziunile mduvei provoac grave leziuni sensitive, motorii i vegetative.La nivelul dintre cele dou rdcini anterioar ( motorie) i posterioar (senzitiv) - se formeaz nervii rahidieni.Sistemul nervos central ( encefalul i mduva spinrii ) este acoperit i protejat de cele trei foie meningiene:DURAMATER o membrane fibroas n contact cu osul ARAHNOID - o foia subire care cptuete fa intern a duramaterului PIAMATER - un esut celular bogat vascularizat care acoper esutul nervos.1.6. Cile motorii, senzitive i a reflexelorA ) Cile motorii Sistemul motor cuprinde 3 elemente:- neuronal central- neuronal extrapiramidal- neuronul perifericNeuronul motor i neuronal extrapiramidal, reprezint cele dou cai motorii , care merg de la encefal la mduva.La nivelul acestuia, calea motorie este unic, fiind reprezentat de neuronal periferic numit de aceea i calea motorie final comun.Prin intermediul acestuia se transmit att impulsuri venite pe calea neuronului central ( calea piramidal) ct i cele venite pe cile extrapiramidale.Neuronul motor central formeaz calea piramidal.Fascicolul piramidal are somele celulare situate pe scoar circumvoluiei frontale ascendente. Axonii lor alctuiesc calea pirmidala i se termin n coarnele anterioare ale mduvei, unde fac sinapsa cu neuronal motor periferic , cu excepia unor fibre scurte (fascicolul genicular) care se termin n nuclei de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral Cile descendente se termin n coarnele anterioare ale mduvei prin diferite fascicule.Subo - spinal Olivo spinal Tecto spinal Vestibule spinalDe reinut c scoar cerebral la nivelul lobului frontal are neuroni cu funcie extrapiramidala.Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetic mai veche, joac un rol n micrile automate i n coordonarea i reglarea tonusului muscular.Neuronul motor periferic - este poriunea terminal a caii motorii.Corpurile celulare se gassc n coarnele anterioare ale mduvei,iar axonii trec rdcina anterioar n nervii periferici, terminndu-se n muchi.Legtur ntre nerv i muchi se face la nivelul unei formaiuni de tip sinaptic, numit PLAC MOTORIE.Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutourul unui mediator chimic numit Acetilocolina.Nervul periferic primete excitaii att pe calea neuronului motor central, ct i a neuronului extrapiramidal i al arcului reflex medular, de aceea se mai numete i calea final comun.

B) Cile sensibilitii.Informarea sistemului nervos asupra variaiilor mediului extern i intern se realizeaz prin existena la periferie a unor receptori specializiti pentru toate tipurile de sensibilitateSe disting dou forme de sensibilitate:- elementar- sistemicSensibilitatea elementar cuprinde:- sensibilitatea superficial sau cutanata pentru pipit, cldur i durere (termic, tactil i dureroas)- sensibilitatea profund sau proprioreceptiva, care provine din muchi, tendoane ligamente, oase i articulaii- sensibilitatea visceral ( interoceptiv), sub controlul sistemului nervos vegetativ.Cile senzitive cuprind trei neuroni:Primul neuron se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a nervului rahidian, n ganglionii spinali i n ganglionii anexai nervilor cranieni.El este o prelungire cu rol de dendrite, care alctuiete fibr senzitiv a nervului periferic i o prelungire cu rol de axon care ptrunde n mduva.Aceast prelungire poate fi scurt, pentru sensibilitatea superficial ( care se termin 2-3 segmente medulare mai sus) i lung pentru sensibilitatea profund contient ( care se termin n nucleul Gool i Burdach din bulb)Al doilea neuron transmite excitaia senzitiv pentru sensibilitatea superficial prin fascicul spinothalamic posterior i pentru sensibiliatatea tumoalgica, iar pentru sensibilitattea profund fibrele care pornesc din nuclei Goll i Burdach se nvecineaz n bulb, pe liania median i se termin n talamus.Al treilea neuron este n poriunea cailor sensitive ntre talamus i circumvoluia parietal.

C) Cile reflexelor:Prin reflex se nelege un rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie.Substratul morfologic al reflexului este arcul reflex format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau receptor) i altul motor (eferent sau efector). Modificarea reflexelor are loc n dou circumstane fundamentale: n cazul lezrii arcului reflex, precum i n cazul lezrii etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, etc.)Se recunosc mai multe tipuri de reflexe.-Reflexele osteotendinoaseDenumirea acestor reflexe este legat de modul lor de obinere, adic de percutia tendonului sau osului, care are drept rspuns contracia muschiului. De fapt excitantul adecvat este ntinderea muschiului care se poate solda cu o micare (reflexul tendinos sau form fazica a reflexului miotatic) sau cu meninerea unei anumite poziii (reflexul de postura sau form tonic a reflexului miotatic). Calea aferent este reprezentat de primul neuron senzitiv al crui pericarion se gsete n ganglionul rahidian. Acesta realizeaz o conexiune direct prin rdcina posterioar la nivelul mduvei spinrii, n coarnele anterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic ( spino+muscular). Calea aferent este reprezentat de axonul acestui ultim neuron care prsete mduva prin rdcina anterioar i ajunge n cele din urm la nivelul muschiului. Dat fiind c este un reflex monosinaptic, timpul de latent al reflexului osteotendinos este foarte scurt. n schimb prezint importan clinic prelungirea marcat a duratei de contracie, caracteristic leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala Parkinson i sindroamele parkinsoniene ).

1.7. Nervii cranieni

Exist 12 perechi de nervi cranieni.

Ei conin fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. Dup natura fibrelor neuronale se disting:

nervi motori: III, IV, XII

nervi senzoriali: I, II, VIII

nervi micsti: V, VII, IX, X, XI.

Fiecare nerv cranian are dou origini:

originea real: reprezint nucleul nervului care se gasete la nivelul calotei trunchiului cerebral (cu exceptia nervului olfactiv i optic );

originea aparent: reprezentat de punctul de ieire al nervului la nivelul trunchiului cerebral.

I. Nervii olfactivi sunt nervi senzitivi i sunt reprezentani prin axonii celulelor senzitive din mucoasa nazal de unde pornesc impulsurile de miros pe care le transmit spre scoar cerebral. Nu aparin trunchiului cerebral.

II. Nervii optici sunt nervi senzitivi i i au originea n neuronii multipolari din rein i transmit impulsul determinat de excitatiile vizuale spre scoar cerebral.

III. Nervii oculomotori sunt nervi motori i i au originea n pedunculii cerebrali punnd n aciune o parte din muchii globilor oculari (dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul inferior) i ridic pleoap superioar.

IV. Nervii trohleari sunt nervi motori i i au originea n pedunculii cerebrali. Ei acioneaz asupra muschiului oblic superior ai globilor oculari.

V. Nervii trigemeni sunt nervi micti i i au originea n mai muli nuclei din trunchiul cerebral (bulb, punte, mezencefal). Ei sunt formai din trei ramuri: olfactiv, maxilar i mandibular. Primele dou sunt senzitive i inerveaz tegumentul i musculatura fetei, iar cea de-a treia este mixt i inerveaz muchii masticatori.

VI. Nervii abducens sunt nervi motori cu originea n punte, punnd n micare muchiul drept extern al globilor oculari.

VII. Nervii faciali sunt nervi micti care i au originea n punte. Ei asigura inervatia musculaturii mimicii, sensibilitatea gustativ i secreia glandelor salivare, sublingual sisubmaxilara.

VIII. Nervii vestibulo-cohleari sunt nervi senzitivi i sunt formai din dou componente: ramur cohleara (acustic) ce culege de la urechea intern impulsul produs de excitatiile auditive i ramur vestibular care culege tot de la urechea intern informaii n legtur cu poziia corpului n spaiu (echilibru). i are originea n punte. IX. Nervii glosofaringieni sunt nervi micti i i au originea n bulb. Ei asigura sensibilitatea gustativ, inervatia muchilor laringelui i secreia glandelor parotide. X. Nervii vagi sunt nervi micti cu originea n bulb i au traiectul cel mai lung; au fibre senzitive, motorii i vegetative i controleaz activitatea majoritii organelor interne (inima, plmni, stomac etc). XI. Nervii accesori sunt nervi motori i i au originea n bulb, i inerveaz muchii sternocleidomastoidieni i frapezi.

XII. Nervii hipogloi sunt nervi motori cu originea n bulb i inerveaz musculatura limbii.

1.2. Prezentarea teoretica a bolii1.2.1. Definitie

Depresia este rezultatul unei interaciuni de factori sociali, psihologici i biologici, la care se adaug factori economici, dezastre naturale, conflicte etc.Depresia sau episodul depresiv reprezint o combinaie de mai multe simptome emoionale, fizice, comportamentale i cognitive

1.2.2. Etiologie

Opinia acceptata in generalcu privire la tulburarea depresiva majora este ca aceasta boala are un determinism multifactorial, in geneza ei fiind implicate numeroase cauze.Factorii etiologici incriminati se pot grupa in trei categorii mari: biologici, psihologici si sociali.Factori biologici1.Aminele biogenePe baza studiilor biochimice, s-audezvoltat pana in prezent mai multeteorii ale aminelor biogene, fiecaredintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, GABA, dopamina). in general, in etiologia depresiei majore, mecanismul serotoninergic este considerat deprima importanta. Ipoteza depresiei serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe modificari pana in prezent, cand se accentueaza mai mult importanta dezechilibrului raportului dintre serotonina, noradrenalina siacetilcolina.

2.Reglarea neuroendocrinaHiperactivitatea axului hipotalamo hipofizo-suprarenal, cu secretie crescuta de cortizol, si hipoactivitatea axului hipotalamo-hipofizo tiroidian, cu eliberare scazuta de hormon tireostimulant (TSH), au un rol recunoscut in etiopatogenia tulburarii depresive. Alte perturbari neuroendocrine observate in depresie sunt: eliberarea scazuta dehormon de crestere(STH),hormon foliculostimulator(FSH),hormon luteinizant(LH) sitestosteron.

3.SomnulPerturbareasomnuluiin depresie include debutul intarziat al acestuia,descresterea latentei somnului cumiscari rapide ale globilor oculari (REM), cresterea duratei primei perioade REM si somn delta anormal.

4.Fenomenul KindlingPrin Kindling se intelege fenomenul prin care, dupa stimularea subliminala repetata a unui neuron, se genereaza un potential de actiune sau chiarcrize epileptice. Natura periodica a unor tulburari ale dispozitiei si eficienta medicatiei anticonvulsivante, utilizate ca timostabilizatori, au generat ipoteza ca tulburarile afective ar putea fi consecinta acestui fenomen din lobii temporali.

5.Factorii geneticiTulburarea depresiva majora are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrand ca este de 1,5-3 ori mai frecventa printre rudele biologice ale persoanelordepresive. Studii recente au demonstrat ca depresia majora si dependenta de nicotina au factori de risc genetici comuni.

6.Anomalii structurale cerebraleCele mai importante modificari structurale cerebrale evidentiate cu ajutorul imagisticii prin rezonanta magnetica (MRI) au fost la nivelul regiunilor subcorticale, in special aria periventriculara, talamus si corpii striati.

7.Alterari metabolice cerebraleExaminarea alterarilor metabolice cerebrale prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a pus in evidenta o hipofrontalitate preponderent stanga, alaturi de o crestere a metabolismului glucidic in anumite zone limbice.Factori psiho-sociali1.Factori subconstientiDupa Freud, problemele aparute infaza orala a dezvoltariipsihosexuale(in primul rand privarea de dragostea si sprijinul matern) impiedica dezvoltareaafectivanormala. Pierderile precoce neprelucrate ingreuneaza prelucrarea pierderilor ulterioare. La adult, depresia debuteaza in momentul in care acesta este confruntat cu o pierdere reala, amenintatoare.

2.Factori cognitiviTriada cognitiva descrisa depsihiatrulAaron Beck prezinta domeniile in care depresivii manifesta negativism:a. imagine de sine negativa;b. interpretare negativa a trairilor;c. privire negativa asupra viitorului.

3.Factori comportamentaliTeoria behaviorista a neajutorarii invatate (learned helplessness) este o teorie care asociazadepresiacu incapacitatea sau limitarea persoanei in a controla evenimentele, situatiile.

4.Evenimente de viata stresanteEvenimentul de viata cel mai frecvent asociat cu dezvoltarea ulterioara a depresiei estepierdereaunui parinte inaintea varstei de 11 ani. Adesea, asemenea evenimente stresante preced primele episoade ale tulburarii depresive si cauzeaza modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoadele ulterioare.

1.2.3. Simptomatologie

Conform Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale IV(DSM-IV) criteriile de diagnostic ale unui episode depresivmajor sunt:A.Cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome prezente in cursul aceleiasi perioade de doua saptamani si care reprezinta o modificare fata de nivelul anterior de functionare; cel putin unul dintre simptome este: fie (1) dispozitia depresiva, fie (2) pierderea interesului sau placerii:Nota: Nu se includ simptomele care este clar ca se datoreaza unei conditii medicale generale ori unor idei delirante sau halucinatii incongruente cu dispozitia.

(1)dispozitie depresiva(echivalentul sentimentului de tristete accentuata, goliciune interioara) in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi; la copii si adolescenti, dispozitia poate fi iritabila;(2)anhedonie(diminuare marcata a interesului sau placerii pentru toatesau aproape toate activitatile), cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi; nici macar efectuarea activitatilor vesele sau a hobby-urilor nu mai ofera placere persoanei afectate;(3)pierdere semnificativa in greutatesau castig ponderalfara legatura cu o anume dieta (de exemplu o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o luna) sau scadere/crestere aapetituluiaproape infiecare zi (multi indivizi sesizand ca se forteaza sa manance);(4) insomnie sauhipersomnie(episoade prelungite de somn, dificultate detrezire etc.) aproape in fiecare zi;(5)agitatiesau lentoarepsihomotorie aproape in fiecare zi;(6)fatigabilitate(oboseala, epuizare) sau lipsa de energie aproape in fiecare zi;(7)sentimente de inutilitatesau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legatura cu faptul de a fi suferind);(8)diminuare a capacitatii de a gandi,sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi (observata mai ales la cei care efectueaza preponderent munca intelectuala: studenti, elevi, programatori de computer etc.);(9)ganduri recurente de moarte(nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume sau o tentativa de suicid ori un plan anume pentru comitereasuicidului.

B.Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (maniaco-depresiv).

C.Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante defunctionare.

D.Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de exemplu un drog, un medicament) ori ale unei conditii generale medicale (de exempluhipotiroidism).

E.Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu (adica dupapierderea unei fiinte iubite), simptomele persista mai mult de doua luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara, simptomepsihoticesau lentoare psihomotorie.

1.2.4. Tratament

Tratamentul medicamentos de baz al depresiei const n antidepresive. Un procent de 60 pn la 80% dintre persoanele cu depresie rspund la un antidepresiv, dac acesta este prescris n doza optim. Durata pn la obinerea unui rspuns poate fi de 2 pn la 6 sptmni.n cazul depresiei cu simptome de anxietate, se asociaz un tratament cu anxiolitice, ns acesta trebuie s aib o durat delimitat.Pentru depresiile care rspund greu la antidepresive se poate asocia un timostabilizator.n cazul depresiilor cu simptome psihotice se asociaz un antipsihotic.n anumite cazuri bine selecionate se poate recurge la electroconvulsoterapie.Cum se alege tratamentul antidepresiv?De multe ori reapariia depresiei se datoreaz ntreruperii tratamentului antidepresiv. Alteori ntreruperea a fost convenit cu medicul psihiatru, dup dispariia depresiei. Dac persoana respectiv a rspuns bine la un antidepresiv i nu a prezentat efecte neplcute, se va recurge, n cazul n care apare un nou episod, la acelai tratament.Medicul psihiatru ine cont de mai muli factori atunci cnd alege un antidepresiv i de aceea este important s aib toate informaiile necesare de la persoana cu depresie i de la anturajul acesteia.Factorii importani n alegerea unui tratament sunt:starea de sntate fizic a persoanei cu depresie i alte tratamente pe care aceasta le urmeazefectele secundare cunoscute ale antidepresivului, corelate cu problemele pe care persoana cu depresie le poate aveaevitarea apariiei unor interaciuni medicamentoase nedorite, la persoanele care iau i alte tratamenteriscul suicidar. Pentru persoanele care au avut tentative de suicid sau au idei de suicid se vor alege medicamente care, n supradoz, au risc mai mic de efecte secundare grave, cum ar fi aritmiile cardiacepreferina persoanei cu depresieaccesul la tratament i costul acestuiaCe trebuie s cunoatem despre tratamentul antidepresiv?n cazul antidepresivelor dozele se cresc lent, pn la o doz minim eficientDoza eficient se menine pe o perioad de aproximativ 4 sptmni pentru a putea evalua dac antidepresivul este cu adevrat eficient. Acest interval este necesar ntruct antidepresivele au o perioad de laten nainte de a se observa efecte semnificative.Dup ce s-a obinut o ameliorare important, tratamentul se continu pe o perioad de minim 6 luni, de preferat peste 9 luni, n funcie de severitatea depresiei i de numrul de episoade depresive.Dac evoluia este favorabil, dup aceast perioad de 6-9 luni tratamentul antidepresiv se poate scdea treptat.Un aspect foarte important este legat de tratamentul de ntreinere, care trebuie luat n considerare atunci cnd au existat mai multe episoade depresive. Rolul tratamentului de ntreinere este cel de a preveni apariia unor noi episoade.Tratamentul antidepresiv creeaz dependen?Nu, tratamentul cu antidepresive nu provoac dependen.Tratamentul adjuvant cu anxiolitice poate ns s conduc la apariia dependenei, dac se prelungete pe o perioad de peste dou luni. Majoritatea persoanelor nu dezvolt dezvolt dependen.Dependena se manifest prin faptul c medicamentul respectiv nu i mai face efectul la aceeai doz i persoana n cauz are tendina s creasc doza. n cazul apariiei dependenei, la ntreruperea brusc a anxioliticului apare sindromul de sevraj, manifestat n special prin tensiune, nelinite, tremor, stare de disconfort.Ce trebuie s ntrebe persoanele cu depresie?Medicul psihiatru trebuie s explice beneficiile tratamentului prescris, riscurile ntreruperii acestuia, dar i efectele secundare care pot s apar.Consumul de alcool poate accentua depresia i interfereaz cu tratamentul.

Care sunt principalele tratamente antidepresive?Cele mai prescrise antidepresive sunt inhibitoarele selective de recaptare a serotoninei, pe scurt ISRS. Ele se prescriu de prim intenie, n majoritatea cazurilor de depresie. ISRS au mai puine efecte secundare dect tratamentele clasice i mai puine contraindicaii. n cazul depresiilor mai severe sau a celor care nu au rspuns la tratamentul cu ISRS, se recomand antidepresivele cu aciune dual, pe serotonin i noradrenalin.Antidepresivele clasice: triciclice i tetraciclice sunt tratamente eficiente, dar au mai multe efecte secundare, astfel nct se recomand n cazurile mai dificile.Antidepresivele inhibitoare de monoaminoxidaz (IMAO) se recomand cu mult precauie datorit riscului de interaciuni cu alte medicamente sau alimente.Exist i alte antidepresive cu mecanisme de aciune mai complexe cum ar fi: Tianeptina, Bupropiona, Agomelatina

1.2.5. Evolutie si prognostic

Fiecare pacient care sufer de o tulburare de dispoziie trece prin mai multe etape n drumul ctre ameliorarea afeciunii. Depresia trebuie tratata eficient inca de la primul episod deoarece consecinta unui tratament inadecvat este remisiunea incompleta, ceea ce poate duce la modificari structurale cerebrale, rezistenta terapeutica secundara si la consecinte somatice. Instalarea depresiei se poate produce brusc sau treptat.Perioada prodromalareprezint perioada care anunta aparitia si instalarea unui episod depresiv (este perioada in care simptomele se accentueaza) i este prezenta la peste 50% dintre pacientii cu episoade depresiv.Deoarece tipurile si manifestarile depresiei sunt multiple si variaza de la o persoana la alta, la fel variaza siperioada prodromala. Unele persoane experimenteaza o gama larga de simptome in lunile dinaintea instalarii tulburrii de dispozitie, printre care se numr simptome minore de depresie, tulburri ale somnului, tulburri de alimentatie, anxietate, uneori atacuri de panica.Alte persoane pot dezvolta simptome severe mult mai rapid, in principal in cazul in care tocmai au trecut printr-o situaie psihotraumatizant.Cteva cifre despre evoluia depresiei:- durata medie a unui episod depresiv este de aproximativ 6 luni, cu un maximum efect de recuperare in primele 3 luni de tratament- 80% dintre persoanele care sufera pentru prima data de o tulburare de dispozitie, sunt predispuse la cel putin inca o astfel de tulburare de-a lungul vietii- 15-20% dintre pacienti ajung sa dezvolte un episod depresiv cronicizat, cu simptome persistente pentru aproximativ 2 ani- 5-10% dintre persoanele aflate la un prim episod depresiv major ajung sa dezvolte tulburare bipolarEtapele tratamentului antidepresivAntidepresivele fac parte din tratamentul de baz pentru depresia moderat, sever sau pentru depresia uoar care persist mai mult de 3 luni. Ca un rezultat al naturii sale recurente, tratamentul pentru depresie presupune 3 etape:1. Etapa acut cu scopul de a induce remisia simptomatologiei2. Etapa de continuitate presupune meninerea remisiei i a prevenirii unei recderi3. Etapa de mentenan prevenirea apariiei unui nou episod depresiv. Tratamentul de mentenan este recomandat pacienilor cu un risc crescut de recuren i poate s dureze de la cteva luni pn la o perioad de 1 2 ani.Rspunsul la tratament n cazul primelor episoade depresive reprezintdin punct de vedere calitativ o reducere semnificativ a simptomelor i rectigarea speranei la via iar din punct de vedere cantitativ o mbuntire cu 50% a rezultatelor pe diferitele scale de depresie.Remisiapresupuneo reducere a simptomelor pn se ajunge la o stare de bine. Exist un raport direct ntre numrul de episoade depresive, calitatea remisiunii la fiecare dintre aceste episoade i conservarea proteciei sinaptice. Se consider n general c pentru primele 3 episoade, dac remisiunea a fost de bun calitate i intervalul ntre episoade a fost de minimum 9 luni, sinapsa poate fi considerat nca plastic, avnd astfel ansa unei recuperri complete.Remisia completn cazul unui prim episod depresiv major presupune c persoana resimte o reducere la minim a simptomelor i o rentoarcere la viaa normal.Remisia este complet n cazul n care pacientul nu mai prezint simptome tipice depresiei timp de cel puin 2 luni.Remisia parialapare atunci cnd persoana cu tulburare de dispoziie nu mai ndeplinete criteriile episodului depresiv major i are simptome minime pentru o perioad de cel puin 2 luni. Factorii de risc ai remisiei pariale sunt: severitate crescut, cronicizarea tulburrii, alte boli asociate.Remisia incompletconst n ameliorarea unor simptome care ns nu dispar complet. 2.1.6. Strategii terapeutice medicamentoase

n cadrul evoluiei depresiei se recunosc urmtoarele etape: Etapa premorbid, caracterizat prin prezena simptomelor izolate de tip depresiv sau a trsturilor de personalitate de tip depresiv. Persistena acestor modificri asociate cu spectrul tulburrii depresive n antecedentele heredocolaterale poate constitui un moment de evaluare i instituire a tratamentului precoce cu caracter profilactic. Etapa prodromal, caracterizat prin amplificarea unor simptome izolate, n special persistena tulburrii de somn, pierderea capacitilor de coping i reacie emoional, cu cantonarea n atitudine defensiv. Frecvent n aceast etap pot aprea simptome somatice (masca somatic a tulburrii depresive). Primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM, poate periclita existena cotidian sau fizic a pacientului i impune msuri terapeutice. Precocitatea tratamentului constituie o condiie important a conservrii plasticitii sinaptice.Not: Tratamentul cu substane antidepresive efectuat pe baza opiunii simptomatice i nu etiopatogenice, nerespectnd criteriile adecvanei terapeutice determin remisiunea complet numai a 25% din cazuri. Remisiunea, definit prin ameliorarea simptomatologiei depresive evaluat pe scala Hamilton (scor HDS 17 n primele 6 sptmni dup prima diminuare a simptomelor sub scor HDS7 sau de persistena unor simptome izolate cum ar fi insomnia, fatigabilitatea, dificultile cognitive. Recurena, reprezentat de un nou episod depresiv reaprut dup cel puin 6 luni de la remisiune, n timp ce meninerea unei simptomatologii de tip remisiune incomplet pe o durat de peste 6 luni determin persisten.Factorii de risc pentru episod depresiv, recdere, recuren se grupeaz n: Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social i discriminarea social i nivel socio-cultural redus, statutul marital (persoanele necstorite prezint o frecven de 4 ori mai mare dect cele cstorite); Factori predispozani somatici: apariia sau persistena unor tulburri somatice sau a unor condiii somatice ce pot limita eficacitatea terapeutic; Factori precipitani: psihostresul social, consumul de substane psihoactive sau psihodisleptice.

Obiective terapeutice generale: Reducerea simptomelor depresive, a anxietii i a disfunciei cognitive; Obinerea remisiunii complete; Prevenirea recderilor, recidivelor, recurenei i persistenei; Sigurana i tolerabilitatea cu evitarea efectelor adverse i a riscurilor terapeutice, inclusiv a indexului terapeutic;Not: Rscul major al evoluiei depresiei este determinat de componenta suicidar, cel mai frecvent suicidul fiind efectuat cu medicaia prescris. Asigurarea neuroproteciei cu conservarea eficienei sinaptice i evitarea modificrilor structurale cerebrale.

MEDICAIA ANTIDEPRESIVGeneralitiCriteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, dup Frank 1991, s permit controlul Responsivitii, Remisiunii, Recderii, Recurenei.Dup Baldwin 2003, antidepresivul ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele criterii: eficacitate: n toate tipurile clinice de tulburare depresiv; n depresia uoar, moderat i sever, obinerea remisiunii n episodul acut; la toate grupele de vrst; instalare rapid a efectului; raport optim cost / eficien. acceptabilitate (complian): doz unic zilnic (monodoz); efecte adverse minime; influen minim asupra activitii profesionale / habituale; bun toleran n afeciuni organice i somatice; lipsa de interaciuni medicamentoase; siguran vital la over-dose.

Principalele clase de medicamente antidepresiveAntidepresive din prima generaie triciclice i tetraciclice (imipramin, clomipramin, amitriptilin, doxepin, nortriptilin, maprotilin, mianserin).Efecte psihofarmacologice inhibitori ai recaptrii presinaptice pentru 5-HT i NA, capacitate de blocare puternic a receptorilor postsinaptici 5-HT (amine teriare) i a receptorilor NA (amine secundare).Efecte adverse: efecte anticolinergice (retenie urinar, constipaie, creterea tensiunii intraoculare, producerea i accentuarea deficitului cognitiv); efecte antihistaminergice (sedare, cretere n greutate); efecte secundare blocadei receptorilor -NA (sedare, hipotensiune ortostatic); efecte cardiotoxice (prelungirea intervalului Q-T, bloc atrio-ventricular, saturarea membranei cu elevarea segmentului ST, aritmii, moarte subit); efecte neurotoxice (stri confuzionale, delirium, micri dezordonate, convulsii); efecte secundare speciale, riscul decesului la over-dose, avnd un index terapeutic extrem de sczut, riscul virajului hipomaniacal sau maniacal.Contraindicaii: tulburri cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat i/sau tulburri de ritm cardiac; glaucom; adenom de prostat; antecedente care sugereaz bipolaritatea; Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicaiei din prima generaie fiind foarte apropiat de indicele terapeutic.Datorit non-specificitii psihofarmacologice a efectelor secundare i a riscurilor de administrare, aceste medicamente antidepresive se recomand a fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sntoase, care s dispun anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologic (clinic i EKG), neurologic (clinic i EEG), hematologic, oftalmologic i urologic. Dup instituirea tratamentului, pacienii necesit reevaluri la interval de 3-6 luni.

Tabel III Proprieti psihofarmacologice in vitro pentru antidepresivele convenionaleNivel presinapticInhibiia recaptriiNivel postsinapticAfinitate pentru receptori

NA5-HTDAAlpha1Alpha 2H1MUSC5HT2D2

Amitriptilina+++0+++++++++++++++0

Clomipramina++++0++0+++++0

Doxepin+++0++0++++++++0

Imipramina++0++0+++++0

Maprotilina++00+0++++0

Mianserina++++0+++++++0

Nortriptilina+++0+0++++0

Antidepresive din a doua generaieInhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei - SSRI (fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram).Efecte psihofarmacologice Dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru sertotonin.Efecte secundare: digestive (grea, vom) datorate activrii serotoninergice a receptorilor 5-HT3 presinaptici; agitaie psihomotorie i creterea semnificativ a anxietii n depresiile non-serotoninice; akatisie, parkinsonism; sedare, ameeli (10-20 %), disfuncie sexual la brbai i femei; sindrom de discontinuitate; sindrom serotoninergic; fenomene extrapiramidale la persoanele cu vulnerabilitate; convulsii.Contraindicaii: depresiile non-serotoninice; antecedente convulsivante; parkinsonism.Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei NRI (reboxetina)Aciune psihofarmacologic proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru noradrenalin.Efecte secundare: activarea NA poate determina creterea anxietii i insomnie.Contraindicaii: depresiile non-adrenergice; anxietate marcat.Inhibitori ai recaptrii noradrenalinei i dopaminei NDRI (bupropionul)Aciune psihofarmacologic proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru NA i DA n doze terapeutice, aducnd un beneficiu n depresia dopamino-dependent (10-12% din totalul depresiilor).Efecte secundare: poteneaz riscul proconvulsivant; rare tulburri digestive; insomnie.Contraindicaii: pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial, convulsii i comportament suicidar.Inhibitori ai recaptrii serotoninei, noradrenalinei NSRI (venlafaxina, duloxetin, minalcipran)Aciune psihofarmacologic dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru 5-HT, NA n funcie de doz (venlafaxina).Not: Venlafaxina n doze mari (peste 225 mg) influeneaz nivelul de dopamin fiind din acest punct de vedere un model de flexibilitate terapeutic. n plus, toate antidepresivele din aceast categorie par a avea cea mai rapid aciune n tulburrile depresive severe. Duloxetina i minalcipranul influeneaz semnificativ fibromialgia, duloxetina avnd indicaie pentru durerea neuropatic diabetic periferic asociat depresiei sau altor tulburri psihice, ca i n controlul tulburrii de anxietate generalizat.Efecte secundare: creterea tensiunii arteriale; interferen cu citocromul P-450; rare tulburri digestive.Contraindicaii: pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial ce necesit strict monitorizare; pacieni cu algii persistente n care suferina organic de risc nu a fost precizat.Antidepresive NaSSA (mirtazapina, trazodona)Aciune psihofarmacologic mecanism dual, inhibitor presinaptic de recaptare a serotoninei i aciune postsinaptic asupra receptorilor 5-HT2 i 5-HT3, cu efecte digestive minime, ameliornd disfuncia sexual.Efecte secundare: risc de viraj hipomaniacal i maniacal.Not: Trazodona dispune de efecte asemntoare mirtazapinei, fiind antidepresivul din noua generaie cu modelul psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice, dar este lipsit n totalitate de efecte anticolinergice. n plus, amelioreaz calitatea somnului i mbuntete semnificativ EEG de somn. Efectele sale digestive i limiteaz utilizarea la pacienii cu sensibilitate gastro-intestinal.Antidepresive cu aciune modulatoare serotoninergic (tianeptina) i serotoninergic/melatoninic (agomelatina)Tianeptina este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realiznd o ranforsare global a transmisiei 5-HT. Ca i caliti speciale, este singurul antidepresiv ce nu prezint interferene cu citocromul P-450, putnd fi utilizat n asociere cu alte clase de medicamente n situaia depresiilor ce nsoesc tulburri somatice. Are aciune neuroplastic, majoritatea studiilor confirmnd ameliorarea semnificativ a volumului hipocampal.Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 i MT2) i un antagonist al receptorilor 5HT2C. Studiile de afinitate indic faptul c agomelatina nu are niciun efect asupra recaptrii de monoamine i nici o afinitate fa de receptorii alfa i beta adrenergici, histaminergici, colinergici, dopaminergici i ai benzodiazepinelor. Agomelatina intensific eliberarea dopaminei i noradrenalinei n cortexul frontal i nu influeneaz concentraiile extracelulare de serotonin. Agomelatina este metabolizat n principal de ctre citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) i de ctre CYP2C9/19 (10%).Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni; insuficien hepatic (ciroz sau boal hepatic activ); utilizarea concomitent a inhibitorilor puternici de CYP1A2Efecte adverse:cefalee, ameeli, grea, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior, hiperhidroz, fatigabilitate, anxietateNot: Au fost semnalate creteri >3 ori limita superioar a valorilor normale ale ALAT i/sau ASAT

Clasificarea psihofarmacologic a antidepresivelor Antidepresive cu aciune predominant presinaptic (unimodale): aciune asupra unui singur neurotransmitor (single target): SSRI: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram; NRI: reboxetina. aciune multipl (multiple target): SNRI: venlafaxina, duloxetina, minalcipran NDRI: bupropion Antidepresive cu aciune pre- i postsinaptic (duale) noradrenergic i serotoninergic: triciclice: imipramina; clomipramina; trimipramina; nortriptilina; amitriptilina; doxepina. tetraciclice: mianserina; maprotilina. Antidepresive cu structur ciclic atipic (non-triciclice, non-tetraciclice, non-IMAO): buspirona; trazodona; tianeptina; agomelatina. Antidepresive NaSSA mirtazapina.Not: prescurtrile utilizate n clasificarea antidepresivelor, ce reprezint acronimul aciunii farmacologie sunt utilizate i la prezentarea algoritmului terapeutic.Tabelul IV Aciunea psihofarmacologic selectiv a antidepresivelor din a doua generaieSerotonin 5-HTNoradrenalin NADopamin DA

Bupropion0 / ++++

Fluoxetin++++00 / +

Fluvoxamin++++00 / +

Mirtazapin+++++0

Paroxetin++++00 / +

Reboxetin0++++0

Sertralin++++00 / +

Trazodon++00

Venlafaxin+++++++0 / +

Legend: ++++ - nalt; +++ - moderat; ++ - slab; + - foarte slab; 0 - nulNot: Aciunea farmacologic selectiv a milnacipranului este etalonat de Moret, 1985 i Stahl, 2005 rezultnd o aciune echilibrat 5HT/NA i fr a influena DA.

Indicaiile utilizrii medicamentelor antidepresiveAnaliza semiologic a depresiei i a modificrii simptomatologiei depresive de ctre medicaia antidepresiv a permis precizarea impactului terapeutic al acesteia, asupra coninutului i formelor clinice de depresie: dispoziia sau timia depresiv, exprimat prin tristee vital, durere moral, autoacuzare, comportament suicidar, proiecie negativ a viitorului, ruminaii morbide cu idei recurente de moarte. Este vorba despre aciunea timoanaleptic, antidepresivele fiind capabile de a crete tonusul dispoziional i chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie; inhibiia psihomotorie, cuprinznd dezinteresul pentru efectuarea oricror activiti. Este vorba despre aciunea dezinhibitorie sau stimulant, psihotonic; anxietatea, asupra creia acioneaz antidepresivele cu efect anxiolitic sau sedativ.n funcie de semiologia depresiei: depresia astenic, rspunznd la antidepresive psihotone, predominent noradrenergice sau duale (mirtazapina, venlafaxina, milnacipran); depresia inhibat (akinetic), asociind disfuncie cognitiv, are drept cauz disfuncia noradrenergic sau dopaminergic, sensibil la antidepresive noradrenergice i dopaminergice; depresia anxioas, cu risc suicidar crescut, deseori corelat cu deficitul serotoninergic, ce beneficiaz de tratament cu antidepresive serotoninice; depresia ostil, asociat cu factori de comorbiditate (adicie, agresivitate, impulsivitate, suicid violent), datorat unui deficit 5-HT.

Antidepresivele sunt utile n forme particulare de depresie: depresia mascat i echivalenele somatice depresive; depresia copilului, unde administrarea antidepresivelor trebuie fcut cu pruden i controlul atent al efectelor secundare; tulburarea depresiv i anxioas a vrstnicului; depresia alcoolicului, n care se recomand folosirea cu precdere a noilor antidepresive (fluoxetin, Prozac), cu rezultate promitoare i mai ales a tianeptinei (Coaxil, Stablon), singurul antidepresiv ce nu interfereaz cu citocromul P 450. Studii privind farmacokinetica i lipsa de interferen pentru citocromul P450 sunt favorabile i milnacipranului (Stahl, 2005); Aciunea terapeutic a antidepresivelor depete, ns, vastul cadru al depresiilor: este de semnalat n primul rnd eficiena lor n tulburrile anxioase i, n particular, n cazul atacului de panic, cu bune rezultate n 70-90 % dintre cazuri n cursul unui tratament de 6-8 sptmni, n doze mai mici dect cele prescrise n tratamentul depresiei pure. Rezultatele sunt mai puin convingtoare n ceea ce privete anxietatea de anticipare i conduitele de evitare obsesivo-compulsive; efectele dezinhibitorii sunt utile n tratamentul schizofreniei cu simptome negative i al sindromului postneuroleptic, n tulburarea obsesivo-compulsiv i dezvoltrile hipocondriace, eficacitatea lor fiind ns inferioar utilizrii antipsihoticelor atipice n schizofrenia cu fenomene negative; efectul sedativ reduce tensiunea anxioas i acioneaz asupra tulburrilor somnului; aciunea la nivel central este implicat n tratamentul sindroamelor neurologice de tipul narcolepsiei, maladiei Parkinson, cefaleei i migrenei, sindroamelor dureroase de origine central, indicaie preponderent pentru aminele teriare, SSRI, antidepresivele duale, tianeptin. Un rol deosebit l ocup depresia post stroke; n domeniul patologiei psihosomatice antidepresivele i-au dovedit aciunea benefic n boli digestive, enurezis, ejaculare precoce, sindroamele dureroase de natur canceroas; anumite antidepresive de tipul viloxazinei i minaprinei exercit un efect dezinhibitor asupra activitii sexuale; depresiile secundare, mai ales cele asociate cu comorbiditate somatic; sindromul de stres posttraumatic.

Observaii importante:A. Medicamentele triciclice i tetraciclice nu au specificitate psihofarmacologic de aciune, rspunznd parial criteriului adecvanei terapeutice; au un puternic efect anticolinergic, eficacitatea terapeutic fiind obinut la doze nalte cu un index terapeutic redus. Determin efecte secundare severe i riscuri majore n administrarea n ambulatoriu (intoxicaie voluntar cu risc letal nalt prin cardiotoxicitatea remarcabil i indexul terapeutic foarte sczut).Medicamentele tri- i tetraciclice nu pot fi, n general, administrate n monoterapie i monodoz, necesitnd asocieri (de cel puin dou medicamente) cu anxiolitice i tranchilizante sau antipsihotice, asocieri ce cresc semnificativ riscul autolitic.n episodul acut de boal terapia trebuie iniiat obligatoriu n spital i supravegheat n condiii de spitalizare 30-45 zile (costuri foarte ridicate).Terapia de ntreinere (minim 6-9 luni) amplific riscul pentru efecte secundare ale medicaiei antidepresive triciclice i tetraciclice, necesitnd pe durata administrrii monitorizare cardiologic (clinic + EKG), oftalmologic, urologic, neurologic.Medicaia nu poate fi administrat la persoane n vrst, cu disfuncii sau riscuri cardiovasculare, hepatice i renale, epilepsie, depresie post-stroke, depresie n boala Parkinson sau alte afeciuni organice cerebrale, cu disfuncie sexual (cu excepia clomipraminei), cu risc pentru glaucom, n sarcin i perioada de alptare.Antidepresivele tri- i tetraciclice pot fi administrate la pacieni de vrst tnr, fr riscuri somatice sau organice cerebrale, pacieni ce prezint sigurana supravegherii i monitorizrii terapiei.n sfrit, prezint risc nalt de viraj maniacal, ceea ce impune asocierea unui timostabilizator (acid valproic, carbamazepin, litiu etc.).

B. Noua generaie de antidepresive cu aciune predominent presinaptic sau dual (mirtazapina) are mecanisme de aciune specific i rspunde criteriului adecvanei terapeutice n totalitate, precum i modelului antidepresivului ideal (dup Frank i Baldwin): pot fi administrate n monodoz i monoterapie asigurnd un control eficient att al depresiei, ct i al asocierilor comorbide anxietatea i tulburrile de somn; index terapeutic nalt; nu au efecte secundare cu risc vital; complian net superioar.Astfel, pot fi administrate la pacieni n vrst cu suferine somatice precum i n n depresia post-stroke i n forma anxioas.

CAPITOLUL II2.1. Comportamentul asistentului medical fata de pacient

Asistentul medical in psihiatrie are 3 roluri:1.ofera ingrijiri medicale calificate(ex. administrarea medicamentelor)2.contribuie la asigurarea unor conditii de spitalizare optime:a. Conditii morale: liniste, sentimentul securitatii, ambianta incurajanta, climat de sociabilitate.b. Conditii materiale: confort, curatenie, ordine.3. adoptarea de atitudini psihoterapeuticeI.Principiile care coordoneaza comportamentul asistentului medical1.Bolnavul psihic este cu adevarat bolnav:Exista frecvent tendintele urmatoare in abordarea bolnavului psihic:- Tendinta de a nu-l lua in serios, de-a considera comportamentul acestuia o 'comedie'. Trebuie sa va feriti de atitudini care ignora prezenta bolii, cum sunt: ironia, comportamentele represive, discursurile moralizatoare.Tendinta de a-i 'rationaliza' simptomele, de ex. a-i spune unui psihotic ca este imposibil sa comunice la distanta fara aparatura, sau a-i spune unui anxios ca nu are nici o ratiune teama luietc. Aceste simptome ale pacientului nu au nimic de-a face cu rationamrentul- Tendinta de a considera uneori bolnavul psihic ca pe o persoana cu inteligenta diminuata (ex. tendinta de-a ne adresa unor schizofrenici ca si cum acestia nu ar intelege sau ar fi surzi)Tendinta de a nu tine cont de suferinta morala a pacientului. Astfel nu trebuie sa consideram schizofrenii ca 'inafectivi'.2.Bolnavul psihic trebuie respectat ca personalitate umana:Este adevarat ca frecvent comportamentul bolnavului psihic ii da acestuia un aspect ridicol, umilitor. Acest aspect risca sa creeze intre el si noi o situatie de tipul 'stapan - sclav'; din partea noastra o atitudine autoritara, agresiva, brutala, arbitrara; iar din partea bolnavului o atitudine de supunere sau de revolta.Nu trebuie sa uitam ca bolnavul este un om si egalul nostru care trebuie respectat chiar daca traverseaza o perioada dificila a existentei.Exista doua modalitati subtile de a nu respecta bolnavul psihic care trebuie evitate:A avea fata de el o atitudine de 'distanta autoritara'. Este un raport strict 'administrativ', fara implicatii umane afective.A avea cu el raporturi afective false, cel mai frecvent 'condescendenta binevoitoare'. Bolnavul psihic nu este un copil; pedepsele (pentru ca este 'rau') si recompensele (pentru ca este 'cuminte') nu sunt pentru un adult.3.Bolnavul psihic cere un efort pentru a fi inteles:Bolnavul psihic este departe de a fi mereu usor de inteles. Astfel: el poate aparea ca ferm, impermeabil, dar sub aceasta aparenta poate exista multa suferinta. Trebuie sa incercam sa 'patrundem dincolo de masca' comportamentele sale sau limbajul sau pot fi ne neinteles pentru noi. Aceste comportamente trebuie interpretate, iar limbajul sau 'tradus'- uneori comportamentul bolnavului este o masca a realitatii profunde. Astfel, exuberanta maniacalului poate ascunde deseori o descurajare profunda in fata dificultatilor vietii. Asistentul medical trebuie sa inteleaga ca toate comportamentele bolnavului au un sens.4. Intre asistentul medical si bolnav trebuie sa se stabileasca raporturi afective:Fie ca vrem sau nu, intre doua fiinte umane care vin in contact se stabileste intotdeauna un raport afectiv. Acesta poate fi pozitiv (stima, prietenie, dragoste mai mult sau mai putin constienta) sau negativ (repulsie, dispret, ura, desconsiderare).Indiferenta afectiva fata de cel cu care avem de-a face este si ea o forma de sentiment (o forma voalata de a-1 rejecta). Bineinteles, aceste sentimente pot fi amestecate fata de aceeasi persoana (putem fi pe rand atrasi si respinsi de ea)Asistentul medical nu se situeaza in afara grupului format din bolnavi, ci este un membru al sau. Prin sentimentele sale fata de bolnav ii poate modifica acestuia propriile sentimente, intr-un sens bun (psihoterapeutic) sau intr-unui rau, agravand si tensionand relatia.Uneori se pot stabili raporturi false de tip nevrotic, intre asistent si bolnav de ex. se poate intampla sa luam sub protectia noastra excesiva un pacient care sfarseste prin a deveni 'copilul' nostru. Noi credem ca facem bine, dar in acest caz trebuie sa ne analizam atitudinea si sa descoperim pentru ce ratiune construim o asemenea relatie. Daca am devenit constienti de acest gen de raport afectiv, trebuie sa le facem sa evolueze in sensul unor raporturi reale. Daca este sub posibilitatile noastre, atunci este indicat sa incredintam pacientul respectiv unui alt coleg.

2.1.1 Ingrijirea pacientilor cu un comportament depresivClarificarea notiunilorFiecare are momente in viata sa cand se simte deprimat si abatut. Este vorba despre o depresie doar atunci cand o astfel de stare de spirit se mentine mai mult timp si persoana nu mai este in stare de loc sau partial sa se ingrijeasca. Este deci vorba despre o dispozitie sumbra insotita de diverse tulburari in activitatea de autoingrijire.Putem distinge consecutiv:- depresie in sens mai restrans cu sau fara trasaturi psihotice sau vitale;- Depresie ca un component al unei tulburari bipolare;- ciclotimie;- distimie.a. Depresie in sens mai restrans cu sau fara trasaturi psihotice sau vitale.In cazul unei depresiuni in sens restrans este vorba despre o dispozitie disforica (abatut, trist, fara sperante, sumbru, iritabil) sau de pierderea interesului pentru aproape toate lucrurile care pana atunci erau considerate obisnuinte, cum ar fii diverse activitati si forme de petrecere a timpul. Tulburarea de dispozitie este permanent si clar prezenta.

Mai pot fi distinse urmatoarele simptome:- pofta de mancare redusa si slabire clara sau pofta de mancare crescuta si cresterea semnificativa a greutatii;- insomnie ori somnolenta;- agitatie sau inhibare psiho-motorica;- pierderea interesului sau a placerii in efectuarea activitatilor obisnuite sau reducerea interesului sexual;- pierderea energiei, oboseala;- sentimente de lipsa a valorii, reprosuri si/sau sentimente de vinovatie;- slabirea concentratiei, gandire inceata, nehotarare;- idei despre moarte, idei de sinucidere, dorinta de a muri sau incercari de sinucidere.Intr-o depresie poate fi vorba despre caracteristici psihotice (depresia psihotica). In acest caz, pe langa simptomele numite mai este vorba despre o atitudine deviata fata de realitate. Acest lucru se poate manifesta prin viziuni, halucinatii sau lipsa reactiei la mediul inconjurator.In cazul unei depresii cu trasaturi vitale este vorba despre urmatoarele simptome:- pierderea placerii in toate sau aproape toate activitatile;- incapacitate de a reactiona la impulsurile placute normale;- dispozitie depresiva de tip special, adica dispozitia depresiva este cu totul alta decat acel sentiment pe care-l ai cand moare cineva iubit:- depresiunea se manifesta cel mai puternic dimineata;- respectivul se trezeste dimineata devreme ( cel putin doua ore inainte de ora obisnuita);- agitatie sau inhibare motorica;- pierdere clara in greutate;- sentimente de vinovatie exagerate si inadecvate.b. Depresia ca un component al unei tulburari bipolare.Tulburarile bipolare se caracterizeaza prin schimbari puternice de dispozitie, de la depresie adanca la manie extrema dar cu pastrarea unei dispozitii normale intre acestea, in cazul unei tulburari bipolare este vorba despre un comportament depresiv si unul maniacal. Acest comportament poate fi si combinat (cu schimbari permanente de dispozitie). Schimbarea de dispozitie poate avea loc si la cateva zile.c. Ciclotimia:Vorbim despre ciclotimie in cazul in care intr-o perioada de cel putin doi ani se ivesc perioade caracterizate de anumite simptome atat de depresie cat si de manie, dar care nu sunt destul de serioase sau durabile pentru a satisface criteriile unei depresii in sens restrans (vezi paragraful a) sau a maniei. Perioadele depresive sau maniacale pot fi separate unele de altele de perioade de dispozitie normala care sa dureze fiecare cel putin cateva luni. Ele pot fi combinate sau se pot produce in mod alternativ .d. Distimia:Ne referim la distimie atunci cand este vorba despre simptome de depresie de-a lungul unei perioade de cel putin doi ani. Aceste simptome nu sunt insa destul de serioase si de durabile pentru a satisface criteriile depresiei in sens restrans.Perioade depresiveSimptome specifice:- dispozitie abatuta- pierderea interesului si placerii in activitatiEfecte secundare:- insomnia si somnolenta putina energie sentiment de inferioritate prestatii reduse- slabirea atentiei si a concentratiei izolament social pierderea interesului sexual- implicare redusa in activitati placute- sentiment de franare-mai putin vorbaret decat de obicei- dispozitie pesimista tendinta la plans sau accesede plansPerioade maniacaleSimptome specifice:- dispozitie iritabila, expansivaSimptome secundare:- nevoie redusa de somn- mai multa energie ca de obicei- sentiment amplificat al propriei valori- productivitate crescuta asociata cu ore de munca neobisnuite- gandire ascutita, neobisnuit de creativa- cautare de contact fara limite- hipersexualitate fara a se lua in consideratie eventuale urmari dureroase- participare exagerata in activitati placute: lipsa atentiei pentru urmari dezavantajoase- neliniste corporala- mai vorbaret ca de obicei- exagerat de optimist- ras inadecvat, a face glume si jocuri de cuvinte

2.1.2. Internarea pacientului in spital

Internarea n spital constituie un eveniment important n via bolnavului; el se desparte de mediul sau obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini.Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de garda, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va not n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda, asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie, asisten medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).Hainele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi supuse deparazitrii).Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asisten medical ntocmete foaia de temperatura, determina greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le noteaz n foaie de observaie.Asisten medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.

2.1.3. Asigurarea conditiilor de spitalizare/mediu

-ConfortulRegimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele estetice i de confort.Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii.-AerisireaSe face prin deschiderea ferestrelor diminea dup toalet bolnavului, dup tratamente, vizit medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii superioare.Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafa salonului. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit.

-Asigurarea igieneiToaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii .Toalet pacientului poate fi : - zilnic pe regiuni ;- sptmnal sau baia general n funcie de tipul pacientului acesta :- nu are nevoie de ajutor ;- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;- are nevoie de ajutor parial ;- necesit ajutor complet .Obiective :

ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare; deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism ; producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor ; linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ; se verific temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ; se evita cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor se izoleaz bolnavul de anturajul sau ; se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei, a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele ; bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur ; se descoper progresiv numai partea care se va spal ; se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav ; se spunete i se cltete cu o mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin ; ap cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr a se las spunul n ap ; se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor; ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit, uscat ; se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe care o splm .

2.1.4. Alimentatia bolnavului

Regimul alimentar va fi nceput numai cu lichid, apoi de consistent moale pentru a putea fi nghiit de bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de masticaie. n funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face: activ pasiv Alimentaia pasiv se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia; i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat ; se aranjeaz un prosop n jurul gtului ; se adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i se introduce n gur ; asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu pern ; verific temperatura alimentelor ; i servete sup cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ; supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutitie ale pacientului ; este ters la gur, i se aranjeaz patul ; se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare ; acoper pacientul i aerisete salonul;

2.1.5. Urmarirea faciesului, a functiilor vitale si vegetativea. PulsulPoate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos(arter radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa posterioar).Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui.Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn dreapta. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pn la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.Notarea n foaia de temperatura se face cu pix rou, pentru fiecare linie orizontal socotindu-se patru pulsaii.Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.b. Tensiunea arterialPentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.Se aplic manet sprijinit i n extensie cu braul,se fixeaz membran stetoscopului pe arter humeral sub marginea interioar a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim.Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.

c. Respiraian timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr a explic tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm minii pe suprafa palmar pe torace.Se numr inspiraiile timp de un minut.Aprecierea respiraiei se poate face prin simpl observare a micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la normal.Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd dou respiraii.Valorile normale la adult: sear 20 respiraii/minut, diminea 18 respiraii/minut.d. DiurezaPentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedic procesele de fermentaie.Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va not i cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore.La brbai este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.

CAPITOLUL III3.1. Prezentare caz

Nume:CPrenume.DVarsta: 16 aniDomiciliu: Bucuresti

Motivele internrii

Prezint pacientul S.F., de 16 ani, care se interneaz pentru agresivitate fa de membrii familiei, limbaj injurios, coprolalic, rs nemotivat, iritabilitate, solilocvie, cheltuieli mari de bani, numeroase conflicte cu membrii familiei i cu vecinii pentru c asculta muzica foarte tare, comportament dezinhibat sexual.Antecedente heredo-colateraleMama, cu studii superioare, s-a pensionat de boal n urm cu 2 ani, cu dg.: Schizofrenie. De 2 ani st n satul natal, tatl cu studii superioare, diagnosticat cu schizofrenie, a decedat cu infarct miocardic acut. Sub tratament, evoluia tatlui a fost cu perioade lungi fr simptomatologie productiv. Mama a prezentat episoade frecvente de decompensare, cnd avea delir paranoid i era agresiv cu membrii familiei i cu pacientul. Mtua matern a fost pensionat de boal cu diagnosticul de: Psihoz afectiv bipolar, la momentul actual sub tratament cu Zyprexa i Depakine.Bunica matern a decedat la 66 de ani cu cancer hepatic, la 6 luni dup decesul tatlui.

Antecedente personale fiziologiceProvine din prima sarcin a mamei, cu evoluie afirmativ fiziologic, natere la IX luni, nu se cunosc date despre natere.Dezvoltarea pe etape de vrst afirmativ normal.Antecedente personale patologicePneumonie cu spitalizare la vrsta de sugar, varicel.La 10 ani, imersie accidental n ap cu pericol de nec, primind n ambulator tratament pentru simptomatologia anxioas, cu ameliorarea simptomatologiei anxioase dup 3 luni.

Istoric de viaPna la vrsta de 1 an e crescut de mam i de bunicii materni, tatl fiind plecat l. L.. De la 1 la 5 ani, e crescut de bunicii matrni, mama plecnd la L. pentru a fi mai aproape de so care era preot, copilul fiind vizitat de prini doar n perioada concediilor. De la 5 la 7 ani e crescut de bunicii paterni, copilul fiind vizitat de prini la sfritul sptmnii. De la 10 ani, este luat de mam. Tatl era alcoolic, agresiv cu familia. Familia tatlui este bilingv: romn-maghiar.

Cnd pacientul avea 12 ani, mama sufer un episod paranoid, cnd afirmativ ncearc de 2 ori, s-l omoare pe paciet. Mama l acuz pe pacient c este vinovat de boala ei.Bunicul patern, n vrst de 75 de ani, este sever cu pacientul, l pune s munceasc n grdin ceea ce nu-i place pacientului.Mtua matern, hiperprotectiv cu pacientul, are o expresie emoional particular, fiind mai iritabil cu o toleran redus la frustrri.La momentul actual, nu frecventeaz coala, pe care a ntrerupt-o n februarie. Ar trebui s fie clasa X. A avut rezultate colare bune pn n clasa a IX-a cnd performanele lui colare scad.

Pn n februarie este descris de ctre aparintori, ca un copil n general nchis, cuminte, asculttor, nu prea vorbre, timid, cu puini prieteni. nva bine. Avea conflicte doar cu mama, pe care o ura, i vorbea urt, o lovea pe strad. Nu a fumat, nu a consumat alcool sau a luat droguri. Istoricul boliiPacientul intr n circuitul psihiatric n urm cu 6 ani, cnd n urma imersiei accidentale n ap, cu pericol de nec, a primit tratament anxiolitic la NPI, pentru care aparintorii nu-l pot preciza. Din relatarea bunicului, n urm cu 4 ani dup tentativele mamei de a-l omor, pacientul prezint ruminaii pe tema morii, tanatofobie, ideaie suicidar, insomnii.Din mai 2005, este n evidena la un cabinet particular de psihiatrie, cu dg.: Episod depresiv major, afirmativ cu elemete psihotice, pentru care a urmat tratament (Sulpirid) , (Venlafaxin) , Xanax 0,5 mg , i 1 lun Seroxat.. Prima internare n Clinica NPI 2005 cnd a prezentat: atitudine crispat, dificulti de concentrare a ateniei, hipomnezie de fixare, mai evidente la coal, flux ideativ mai lent, lentoare a rspunsurilor pe o voce cu tonalitate sczut, vorbire spontan redus, idei din derie depresiv, suicidare, dar fr un plan stabilit, (s-a gndit s se spnzure), nu are nici un viitor, ce rost are s mai triasc dac oricum se va mbolnvi i el, idei recurente de vinovie refritoare la boala mamei, stim de sine sczut (nu mai sunt bun de nimic), expectane crescut referitoare la propria persoan, ruminaii legate de boala sa i de boala prinilor, ruminaii pe tema morii, psihotofobie, anxietate legat de faptul c ar putea pierde pe cei dragi, de faptul c are performane sczute la coal, nelinite psihomotorie, iritabilitate, toleran sczut la frustrri, ambivalen afectiv fa de mam i de bunic, labilitate emoional cu plns facil, anhedonie, subiectiv se descrie trist. La nivel comportamental: este hetero-agresiv verbal i fizic fa de aparintori la frustri minime (bunicul relateaz un episod n care pacientul n urma unui conflict sare la el cu cuitul), n spital nefiind agresiv; retragere social.La momentul examinrii fr modificri din sfera perceptiv.Astenie, diminuarea apetitului, insomnie de adormire, insight prezent.Sub tratament Amitriptilin 50 mg 0-0-1, Rispolept 2mg -0- , Diazepam 10mg 0-0-1, Propranolol -0- , cu evoluie lent favorabil. Este externat dup 3 sptmni la cererea aparintorilor cu tratament ambulator cu Rispolept 2mg -0- , i Seroxat 20mg 1-0-1, cu recomandarea unui control la 2 sptmni, la care pacientul nu s-a prezentat.Este adus n septembrie 2005 pentru iritabilitate, irascibilitate, cu comportamente agresive verbal i fizic fa de aparintori i verbal, cu coprolalie, solilocvie, rs nemotivat, idei c ar fi Hitler, insomnie, cu debut n urm cu 1 sptmn.

Examen clinic

Examen somatic: tegumente palide, cu cicatrici cheloide pe genunchi, multiple vergeturi sidefii, pe coapse, olduri, abdomen, esut celular subcutunat bine reprezentat, pacientul s-a ngrat 15 kg de la internarea precedent (2 luni ), tahicardie sinusal, tuse seac, disfonie, ronchusuri.Examen neurologic: fr elemente de focar acut.Examen psihic: inuta nengrijit, hainelele stropite cu mncare, spatele mereu gol pentru c nu i trage pantalonii, halen din pricina igienei orale deficitare, contact psihic mai dificil, mimic i gestic hipomobile, uneori inadecvat strilor afective i situaional, orientat temporo-spaial auto i allopsihic, cmp de contiin clar;Funcii mnezico-prosexice: hipoprosexie de concentrare, hiperprosexie distributiv, fiind mereu atent la ce se ntmpl n jur, n salon se preface c doarme dar st cu ochii ntredeschii i urmrete ce se ntmpl n jur, fr modificri mmezice.Gndire: flux ideativ coerent, vorbire ngrijit, cu dezacorduri de gen (pacientul vorbete limba romn i limba maghiar), pe un ton iritat, cu rspunsuri scurte, mormite, laten a rspunsurilor, idei de grandoare (el e foarte detept, nu are ce nva coal, este bogat, bunicul i las motenire toat averea, are n banc un cont de 5000 euro, i la cec 20 milioane pensia de urma din partea tatlui), idea c ar fi Hitler: din relatarea aparintorilor, la coal i-a scos afar din las colegii care l suprau pentru c el este Hitler, i-a ameninat mtua matern Ai grij ce spui la doctor pentru c eu sunt Hitler!. La spital, ntrebat n legtur cu aceste evenimente rde, spune c a glumit. Idei senzitiv-relaionale. Pe parcursul internrii aceste comportamente nu s-au mai repetat; ruminaii pe temele: c este lene, incapabil, nesuferit;Comportament: comportament de disimulare prin rspunsuri scurte, frecvent nchise, de genul: Nu tiu, Nu mi amintesc, ncearc s evite s rspund punnd la rndul su ntrebri, ncearc s schimbe subiectul conversaiei; cu personalul medical nu iniiaz conversaii; cu copiii mai mici din salon iniiaz conversaii, se joac cu ei. La momentul examinrii fr modificri din sfera perceptiv.Afectivitate: pe parsursul unei zile prezint treceri de la tristee, cnd are un facies trist i e retras la stare de veselie, cu zmbet uneori inadecvat, cnd face glume, caut compania celorlali; prezint stare marcat de irascibilitate, cu toleran redus la frustrri, ambivalen afectiv fa de mam, de bunic, mtu, labilitate emoional cu plns facil (plnge la venirea i plecarea bunicului, la frustrare); capacitate empatic diminuat, emoiile i afectele sale par superficiale, vocea este monoton fr coloratur afectiv, discrepan ntre amploarea unui comportament i expresia emoional a comportamentului respectiv (n cazul unui raptus heteroagresiv cnd lovete un alt copil, faciesul su nu trdeaz furie, chiar zmbete inadecvat), dorete s fie n centrul ateniei acceptnd s fie prezentat; scderea plcerii la participarea n activiti anterior plcute; Voin: hipobulie, revine frecvent asupra deciziilor luate, le modific. Comportament: este suspicios, cercetndu-i mereu mediul, verificnd obiectele, ntrebnd Ce este cutare sau cutare lucru, la ce servete?; la frustrri minime ( de ex. un pacient nu vrea s i dea o carte ) devine heteroagresiv verbal i fizic, ridic pumnul i chiar lovete dac nu este nimeni de fa sau nu este admonestat. Cnd este admonestat rde, scuip pe jos; comportament dezinhibat: acas ascult muzica foarte tare, refuznd s dea muzica mai ncet, a cheltuit sume importante de bani, mtua nu tie pe ce; dezinhibiie la nivel pulsional: a nceput s fumeze, s consume alcool, alimentar (episoade de hiperfagie cnd mnnc 4-5 porii de mncare- pacientul s-a ngrat 15 kg n 2 luni), la nivel sexual: merge frecvent la toalet ca s se masturbeze, a avut fa de mtua matern un comportament inadecvat sexual.Somnul: sub medicaie, somnul nocturn cu cteva treziri nocturne, fr dificulti de adormire, fr medicaie, este insomnie de adormire (adoarme la ora 4 dimineaa), cu scderea necesarului de somn (3-4 ore pe noapte).Subiectiv: fatigabilitateContiina bolii parial.

Examene paraclinice

EEG efectuat la internarea precedent: traseu cu ritm alfa modulat n fusuri nemodificat de hiperpnee.Consult cardiologic efectuat pentru tahicardia sinusal, susinut sub tratament beta-blocant, i valori tensionale izolate mari nu deceleaz modificri cardiace pe electrocardiogram sau pe ecografia cardiac n afara tahicardiei sinusale. Se recomand efectuarea unui Holter tensional.

Examen psihologic

Nivel intelectual QI=100 Raven

Desenul arborelui relev: agitaie interioar marcat, instinctualitate predominent, traum psihic, infantilism, dificulti adaptative, disociere interioar, susceptibilitate, senzitivitate tendine paranoice

3 suprri-3 dorine:3 suprri: - Uneori sunt lene- Uneori sunt incapabil de a fa ce unele lucruri- Uneori sunt nesuferit

Scor PANSS:Subiect= 49Aparintor =71Scor patologic ntre valorile 60-120

Analize de laborator: L= 10,8*10/mm, PMN=77,5%TGO= 38 u/l, TGP= 53 u/l- valori uor crescute fa de internarea precedent

Diagnosticul pozitiv

Pe baza anamnezei, examenului clinic i paraclinic, susin diagnosticul confrom criteriilor DSM-IV: Pe axa I: Episod mixt.Pe axa II: Intelect normal.Dezvoltare dizarmonic de personalitate.Pe axa III: SupraponderabilitateInfecie de ci respiratorii superioarePe axa IV: Vulnerabilitate geneticMediu familial perturbat.Pe axa V: scale de evaluare global a funcionrii= 50

Susin diagnosticul de episod mixt:Sunt satisfcute criteriile att pentru episodul depresiv major (cu excepia duratei) ct i pentru episodul maniacal, aproape n fiecare zi, n cursul a cel puin 1 sptmn i anume: pentru episodul depresiv major sunt prezente cel puin 5 simptome, 2 sptmni, reprezentnd o modificare a nivelului anterior de funcionare: dispoziie depresiv (n fiecare zi, cea mai mare parte a zilei), plns aproape zilnic, facies trist, dispoziie iritabil, diminuarea interesului i plceri n activiti; cretere n greutate ce peste 5%; fatigabilitate diminuarea capacitii de a se concentra i de a lua decizii aproape n fiecare zi; scderea stimei de sine. Criteriul timp nu trebuie satisfcut;Simptomele cauzeaz o detres semnificativ clinic i n domeniul funcionrii social, colar;Simptomele nu se datoreaz efectelor fizice ale unei substane sau unor condiii medicale generale; Simptomele nu sunt explicate de doliu i determin deteriorare funcional semnificativ.Pentru episodul maniacal

A. O perioad distinct de dispoziie iritabil anormal i persistent cu durata de cel puin 1 sptmn;B. Sunt prezente mai mult de 4 simptome, i anume: - grandoare- scderea necesitii de somn- distractibilitate- creterea activitii orientate spre scop din punct de vedere sexual, fumat, consum de alcool- implicarea excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite- cumprturi excesive- comportament sexual inadecvat

Perturbarea e suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic i n domeniul funcionrii social, colar; Simptomele nu se datoreaz efectelor fizice ale unei substane sau unor condiii medicale generale;

Pe axa a II- a suin diagnosticul de dezvoltare dizarmonic de personalitate, fiind prezente elemente din tulburarea de personalitate de tip schizoid, nainte de debutul episoadelor afective, cu relaii sociale restrnse, cu o gam restrns a emoiilor, lipsa amicilor i a confideniilor apropiai, un grad de rceal emoional, care nu survin n cursul schizofreniei tulburrii afective cu elemente psihotice, alte tulburri psihotice i pervazive de dezvoltare i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe al unei substane sau condiiilor medicale generale.

Intelect normal pe baza QI= 100 Raven

Axa a III-a. Supraponderabilitate pe baza IMC= 27,5 Infecie de ci respiratorii superioare pe baza examenului clinic i a rezultatelor de laborator.

Axa a IV-a. Vulnerabilitate genetic: mama diganosticat cu schizofrenietatl diagnosticat cu schizofreniemtua matern diagnosticat cu psihoz afectiv bipolar.Mediul familial perturbat: mama care l-a supus la multiple psihotraume, de 2 ani este la Brodina, pensionat de boal. Copilul schimb frecvent persoanele de ngrijire i mediul (mama, bunic patern, mtua matern), de la Bodo, la internatul colii, la mtua matern.Bunicul patern este rigid, iar mtua matern are o expresie emoional particular, irirtabil, cu toleran sczut la frustrri, nu pot interaciona adecvat cu subiectul, fiind depii de situaie.

Axa A V-a. Scor EGF= 50 pentru c a ntrerupt clasa a X-a, n februarie 2005, avnd comportament agresiv fa de colegi; pe strad, n alimentar are comportament coprolalic, scuip pe jos.

Diagnostic diferenial

1. Episod hipomaniacal la care ne putem gndi innd cont de intensitatea simptomatologiei, dar care nu ndeplinete criteriul unui episod suficient care nu este sufivient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social, colar ori pentru a necesita spitalizare. 2. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale la