deleanu-carteprog_in_cardio_vi-0711-11_lowres.pdf

PROGRESE N CARDIOLOGIE 2011

Volumul cuprinde materiale elaborate de membriiGrupurilor de Lucru ale Societii Romne de Cardiologie

Ediie ngrijit deDr. Dan Deleanu

Media Med Publicis- 2011 -

ISSN: 1843-3731

Media Med PublicisEditur recunoscut CNCSIS

Progrese n cardiologie 20112011 Societatea Romn de Cardiologie

Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervateSocietatea Romn de Cardiologie

SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE

PROGRESE N CARDIOLOGIE 2011

CUPRINS1. Tahicardiile copilului i insufi ciena cardiac (IC) ............................................................................... 9 Mihaela Grecu - Grupul de lucru de Aritmii

2. Fibrilaia atrial n insufi ciena cardiac: este ea diferit? ..............................................................41 Radu Vtescu - Grupul de lucru de Aritmii

3. Sistemul hemostatic un modulator al aterosclerozei ..................................................................63 Daniel Lighezan, Rodica Lighezan, Carmen Gherghinescu, Drago Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroz i Aterotromboz

4. Puntea muscular miocardic i aterocleroz coronarian ..........................................................76 tefania Lucia Magda, Roxana Oana Darabont, Drago Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroz i Aterotromboz

5. Metode alternative de tratament al anginei pectorale refractare .............................................93 Mihaela Rugin, Mihaela Slgean, . Bubenek-Turconi, E. Apetrei, Maria Dorobanu - Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic

6. Actualiti n tratamentul i recuperarea pacienilor cu afeciuni venoase ........................115 Radu Negru, Clementina Cojocaru, Corina Dima-Cozma, Florin Mitu - Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare

7. Fumatul i riscul cardiovascular ................................................................................................................125 Florin Mitu, Mihai Roca, Iulia-Cristina Roca - Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare

8. Actualiti n managementul factorilor de risc la diabeticul cu retinopatie ........................147 Florin Mitu, Clementina Cojocaru - Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare

9. Particulariti ale factorilor de risc cardiovascular la femei ........................................................162 Adela Sitar-Tut, Dana Pop, D. Zdrenghea, Florin Mitu - Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare

10. Rolul modulator al hormonilor sexuali la nivelul aparatului cardiovascular diferene n funcie de sex ............................................................................................................................177 Florin Mitu, Radu Iliescu, Maria-Magdalena Leon - Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare

11. Factori de risc cardiovascular la copil i adolescent. Implicaii n patologia adultului ...205 A.G. Dimitriu, Lavinia Dimitriu - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric

12. Aritmiile fetale ...................................................................................................................................................229 Rodica Tognel - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric

13. Urgene cardiace toxice ................................................................................................................................259 Laureniu orodoc, Ovidiu Petri, Ctlina Lionte, Victoria orodoc, Antoniu Petri - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen

14. Durerea toracic acut n departamentul de urgen - triaj i evaluare ...............................272 Clin Pop, Antoniu Petri, Diana Cimpoeu, Liana Mo, Gabriel Tatu Chioiu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen

15. Ecografi a procedural n urgen .............................................................................................................285 Antoniu Petri, Irina Costache, Ovidiu Petri, Mihaela Dumea, Diana Cimpoeu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen

16. Medicaia n insufi ciena cardiac acut: molecule noi sau strategie terapeutic nou? .......................................................................................................................................................................306 Viviana Aursulesei, Alexandru Cozma, Iulia Cristina Roca, Mihai Dan Datcu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen

17. Tratamentul intervenional al stenozei de trunchi comun n sindroamele coronariene acute: actualizarea i nuanarea indicaiilor .............................................................323 Dan Olinic, Clin Homorodean, Maria Olinic, Mihai Ober - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen

18. Modifi cri ecocardiografi ce n extrasistolia ventricular monomorf frecvent ..............339 Drago Cozma, Bogdan A. Popescu, Cristian Morno, Carmen Ginghin, Stefan Iosif Drgulescu - Grupul de lucru de Ecocardiografi e

19. Caracteristici clinice i de prognostic ale pacienilor cu insufi cient cardiac acut transferai n seciile de terapie intensiv. Date din Registrul Romn de Insufi cien Cardiac Acut ..................................................................................................................................................351 Ovidiu Chioncel, Drago Vinereanu, Dan Dominic Ionescu, Mihai Datcu, Maria Dorobanu, Ioan Brukner, Radu Cplneanu, Ruxandra Cristodorescu, Drago Darabaniu, Alina Giuca, Adriana Gurghean, Lucica Grigoric, Ana Fruntelat, Liliana Protopopescu, Valentin Ochean, Drago Ott, M. Vldoianu, Adela erban, Viviana Aursulesei, Daniela Crisu, Antoniu Petri, Oana Mihilescu, Ionela Codoiu, Cati Istrate, Alexis Cochino, Daniela Filipescu, Cezar Macarie - Grupul de Lucru de Insufi cien Cardiac

20. Caracteristici ale pacienilor cu Insufi cient cardiac din Romnia nrolai n programul HF Pilot Study - Iniiativ a Societii Europene de Cardiologie .................360 Ovidiu Chioncel, Drago Vinereanu, Mihai Datcu, Radu Cplneanu, Eugenia Nechita, Mariana Radoi, Dan Dominic Ionescu, Mircea Vldoianu, Ruxandra Christodorescu, Cati Istrate, Valentin Ochean, Drago Ott, Lucica Grigoric, Alina Giuca, Gabriela Bicescu, Emanuel Stoica, Iulia Kulcsar, Adela erban, Codru Ciurea, Viviana Aursulesei, Cezar Macarie - Grupul de Lucru de Insufi cien Cardiac

21. Reversibilitatea remodelrii ventriculare dup Infarctul miocardic acut; rolul terapiilor farmacologice .....................................................................................................................369 Ovidiu Chioncel, Radu Cplneanu, Drago Vinereanu, Dan Dominic Ionescu, Cezar Macarie - Grupul de lucru de Insufi cien Cardiac

22. Noi perspective terapeutice n insufi ciena cardiac: antagonitii receptorilor de vasopresin ....................................................................................................................................................390 Daniela Criu, Mihai Dan Datcu, Viviana Aursulesei - Grupul de Lucru de Insufi cien Cardiac

23. Efectele tulburrilor psihice asupra hipertensiunii arteriale i riscului cardiovascular ..401 Roxana Oana Darabont, Mircea Cintez - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial

24. Hipertrofi a ventricular stng - semnifi caie i prognostic .......................................................415 Laureniu Lucaci, Ctlina Arsenescu-Georgescu - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial

25. Microalbuminuria, un marker integrat n evaluarea riscului cardiovascular n hipertensiunea arterial esenial ............................................................................................................429 Delia alaru, Radu Andy Sascu, Cristian Sttescu, Ctlina Arsenescu-Georgescu - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial

26. Locul terapiei cu blocani ai receptorilor de angiotensin II n practica medical actual dincolo de efectul antihipertensiv.........................................................................................445 Elisabeta Bdil, Mihaela Hostiuc, Ana Maria Daraban, Daniela Barto - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial

27. Sindromul metabolic i afectarea subclinic de organ int la pacienii hipertensivi .....470 Radu Andy Sascu, Larisa Anghel, Daniela Enea, Cristian Sttescu, Ctlina Arsenescu-Georgescu - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial

GRUPUL DE LUCRU DE

ARITMII

PROGRESE N CARDIOLOGIE 2011 / 9

TAHICARDIILE COPILULUII INSUFICIENA CARDIAC (IC)

Mihaela Grecu Institutul de Boli Cardiovasculare Iai Prof. Dr. George I. M Georgescu

Aritmii la copil pe cord normal structuralAritmii fetaleAritmii asociate bolilor cardiace congenitaleAritmii secundare coreciei chirurgicale a bolilor cardiace congenitaleConcluzii

Prescurtri:AVNRT tahicardie prin reintrare atrioventricular joncionalAVRT tahicardie prin reintrare atrioventricularTA tahicardie atrialFA fi brilaie atrialTVF tahicardie ventricular fascicularARF ablaie prin radiofrecvenIC insufi cien cardiacBE boala EbsteinNCVS noncompactare ventricul stngFlA fl utter atrialTV tahicardia ventricularTEJ tahicardia ectopic joncionalMCC maladii cardiace congenitale

Aritmii la copil pe cord normal structuralAritmiile cardiace n populaia pediatric au fost recunoscute nc din seco-

lul XVIII. Tratamentul a fost mult timp limitat la stimularea vagal i digital. Dezvoltarea mijloacelor de explorare electrofi ziologic endocavitar a condus la aprofundarea mecanismelor aritmiilor n populaia pediatric i totodat a des-chis noi orizonturi terapeutice prin tehnica ablativ.

Tahicardii supraventriculare cu participare nodalTahicardiile pe cord normal structural sunt benigne i genereaz rar fenome-

ne de insufi cien cardiac. De obicei se manifest ca episoade de palpitaii cu

10 / Grupul de lucru de Aritmii

ca racter paroxistic n cazul tahicardiei prin reintrare atrioventricular jonc-io nal (AVNRT) i a tahicardiei reciproce atrioventriculare (AVNRT) din sindromul de preexcitaie.

Copilul cu AVNRT, AVRT acuz episoade de palpitaii, cu frecvena ventri-cular 200-220/min, adesea nsoite de stare general de ru, paloare, grea i transpiraii, refl ectnd tonusul simpatic crescut. Dispneea poate aprea dar este bine tolerat hemodinamic; rareori pacientul pierde cunotina. Factorii ce de-claneaz criza pot fi reprezentai de: activitatea fi zic, stres emoional. Crizele apar i spontan, n repaus, avnd un caracter aleator. Apariia crizei la schimbri brute n poziia corpului este specifi c AVNRT. Se pare c iniierea AVNRT este mai infl uenat de tonusul simpatic crescut dect AVRT1.

Incidena tahicardiilor cu participare nodal n populaia pediatric variaz cu vrsta. Episoadele aprute la vrst mic au risc sczut de recuren. Rar de-buteaz la nou nscut, dup vrsta de 4-5 ani incidena AVNRT ncepe s creasc gradual2.

Spre deosebire de tahicardiile mediate de ci accesorii (AVRT), AVNRT este mai puin probabil s fi e continu prin urmare este foarte rar implicat n tahi-cardiomiopatii.

Tahicardiile supraventriculare sunt tahicardii de complex QRS fi n, cu frec-vena 200-240/min, avnd unda P retrograd inclus n QRS (AVNRT) (Figura 1) sau apropiat de QRS (AVRT) la o distan RP de pna n 70 ms. Fenomenul de alternan electric nsoete tahicardiile reciproce mediate de ci accesorii (AVRT) (Figura 2).

Figura 1. AVNRT tipic unda P invizibil pe electrocardiogram de suprafa (inclus n com-plexul QRS)


Figura 2. Fenomenul de alternan electric n cazul unei tahicardii ortodromice (AVRT) cu frecvena 190/min. Se identifi c unda P pozitiv n V1, V2, negativ n derivaiile DII, DIII, aVF, RP 70 ms, sugestiv pentru participarea unei ci accesorii oculte la circuitul de rein-trare.

Tahicardiile copilului ce genereaz cel mai adesea fenomene de insufi cien- cardiac sunt tahicardiile cu tendin la permanentizare: tahicardia reciproc joncional (PJRT), tahicardia ectopic atrial (TA) i tahicardia ventricular fascicular (TVF).

Tahicardia reciproc joncional permanent (PJRT)Tahicardia reciproc joncional permanent (PJRT) reprezint un tip rar de

tahicardie supraventricular reciproc ntlnit n populaia pediatric (aproxi-mativ 1% din toate tipurile de tahicardie)1. Mecanismul tahicardiei a fost descris nc din 1967 de Coumel i colab., de aceea acest tip de tahicardie este cunos-cut ca tahicardia Coumel1. Mecanismul de reintrare utilizeaz ca fasciculul an-terograd sistemul de conducere nodal atrioventricular normal iar ca fasciculul retrograd o cale aceesorie ocult situat n septul posterior, cu proprieti de con-ducere lent, decremental ceea ce duce la tendina de persisten, chiar perma-nen a tahicardiei, ceea ce genereaz n timp fenomene de tahicardiomiopatie. Ali autori2 raporteaz prezena de ci accesorii multiple cu caracter decremental situate nu numai septal, dar i la nivelul regiunii laterale a inelelor mitral sau tricuspidian.

PJRT apare n general n timpul copilriei iar la aproximativ 50% dintre pa-cieni apare n primul an de via. Copiii tind s prezinte tahicardie continu, de multe ori bine tolerat, trecnd neobservat n copilrie, fi ind descoperit mai trziu, n adolescen.


Frecvena cardiac n cazul PJRT este de obicei cuprins ntre 120-250/min. Criteriile ECG de diagnostic a PJRT sunt reprezentate de: complex QRS fi n, in-terval RP lung i unde P negative n DII, DIII, aVF (3) (Figura 3).

Figura 3. Tahicardie ortodromic AVRT mediat de cale accesorie ocult posteroseptal dreap-t, cu conducere lent, decremental (Coumel). Se remarc unda P retrograd ce precede com plexul QRS cu RP>PR, negativ n derivaiile DII, DIII, aVF.

Cu ct pacientul nainteaz n vrst, frecvena cardiac scade, ajungnd pn la 120-150/min. Creterea lungimii ciclului PJRT este dat n principal de nce tinirea conducerii la nivelul fasciculului retrograd.

Pacienii cu PJRT pot prezenta semne clinice de insufi cien cardiac iar eco-car diografi c se documenteaz disfuncie de ventricul stng. Copiii recupereaz n timp disfuncia ventricular stng, odat cu ndeprtarea tahicardiei i nor-ma lizarea frecvenei cardiace.

Semne evidente de insufi cien cardiac pot prezenta i nou nscuii cu PJRT cu frecven cardiac crescut.

Tratamentul medicamentos s-a dovedit a nu avea succes la pacienii cu PJRT. Medicaia betablocant, anticalcic sau digital pot scdea frecvena ventricu-lar a tahicardiei, fr a se obine ntreruperea crizei. n plus determin efecte secundare mai ales n administrarea pe termen lung.

Tratamentul invaziv trebuie luat n considerare n funcie de experiena ope-ratorului, mai ales n cazul n care fenomenele de insufi cien cardiac devin severe1.

Prezentm cazul unei fetie de 15 ani care s-a prezentat n clinica noastr cu fenomene de insufi cien cardiac NYHA III, la prima evaluare. Aspectul ECG de tahicardie de complex QRS fi n cu interval RP lung, precum i caracterul per-manent al crizei, a ridicat suspiciunea unei PJRT (Figura 4).


Figura 4. ntreruperea unei crize de PJRT n timpul aplicaiei de RF, n punctul de ablaie cu interval RP minim, cu instaurarea RS tahicardic. Localizarea radiologic a cateterelor His i de ablaie n zona posteroseptal dreapt (poziie radiologic postero-anterioar).

Tentativa de administrare a medicaiei betablocante i antiaritmice (Amio-darona) s-a soldat cu scderea frecvenei ventriculare n criz, fr ntreruperea crizei.

Pacienta a fost supus studiului electrofi ziologic endocavitar n centrul nos-tru, confi rmnd prezena unei ci accesorii oculte cu participare la circuitul de reintrare i a crei conducere retrograd a fost ntrerupt n timpul aplicaiei de radiofrecven (Figura 4).

La un an de la procedur pacienta este asimptomatic, fr medicaie, men-ine ritmul normal (Figura 5), cu recuperarea complet a dimensiunilor (Figura 6) i funciei contractile a ventriculului stng (Figura 7).

Figura 5. Aspect normal al electrocardiogramei de suprafa la un an dup procedura de ablaie a PJRT din imaginea anterioar. Se remarc aritmia sinusal respiratorie i aspectul perfect normal morfologic al undei P i al complexului QRS.


Figura 6. Aspect radiologic comparativ la internare i la 1 an de la ablaia prin radiofrecven a PJRT, la o feti de 15 ani. A: Cord globulos, cu arc inferior stng alungit, ICT 0.50. B: As-pect radiologic normal, ICT 0,40.

Figura 7. Aspect ecocardiografi c comparativ la internare i la 1 an de la ablaia prin radio-frecven a PJRT. mbuntirea fraciei de ejecie VS de la FE 25 la FE 65%, cu normalizarea funciei sistolice i diastolice a VS, reducerea dimensiunilor cordului AS de la 52 mm la 30 mm, DTSVS de la 64 mm la 37 mm, DTDVS de la 70 mm la 38 mm, cu corecia insufi cienei mitrale i tricuspidiene.

Tahicardia atrial ectopicTahicardiile atriale (TA) reprezint aproximativ 10% dintre tahicardiile co-

pilului i sunt consecina anomaliilor de formare a impulsului, mecanismul im-plicat fi ind cel de automatism anormal1. Sunt generate de obicei de focare unice, dar pot fi implicate i focare multiple sub forma tahicardiei multifocale sau ta-hicardia atrial haotic. Spre deosebire de adult focarele ectopice la copil sunt situate cel mai frecvent n atriul stng, aproape de venele pulmonare. Focarele atriale drepte sunt localizate cel mai frecvent la nivelul urechiuei atriale dreap-te. O form special este tahicardia joncional ectopic cu origine n regiunea no dului atrioventricular, rar congenital, cel mai frecvent asociat interveniilor chi rurgicale de corecie cardiac, de aceea o vom trata la aritmii postoperatorii.


TA poate involua pn n jurul vrstei de 1an. n formele care persist poate rmne mult timp asimptomatic datorit frecvenei cardiace joase (120-160/min), dar necorectat duce adesea la instalarea tahicardiomiopatiei.

Se recunoate electrocardiografi c prin prezena undelor P* cu morfologie di-ferit de a undelor P sinusale, la o frecven de peste 100/min.

Nu exist studii randomizate AAD / ARF la copil, dar date prezentate pe lo turi mici de pacieni arat inefi cacitatea AAD (Digoxin, Propranolol, Verapa-mil). Medicaia de clas IC sau III pare a fi mai efi cient. Tratamentul invaziv este cel care are anse reale de a controla tahicardia i se impune mai ales n ca-zurile care se complic cu insufi cien cardiac7,8.

ntreruperea tahicardiei n timpul aplicaiei de radiofrecven se poate produ-ce brusc sau dup o scurt perioad de accelerare a tahicardiei naintea ntrerupe-rii (Figura 8) ceea ce confi rm mecanismul focar ectopic al tahicardiei ce prezint iritabilitate n timpul aplicaiei de radiofrecven9.

Figura 8. ntreruperea unei tahicardii atriale focale dup o scurt accelerare a focarului ecto-pic situat la nivelul bazei urechiuei atriale drepte), confi rmnd originea focal a tahicardiei, la un copil de 13 ani, cu TA permanent cu fenomene de tahicardiomiopatie. n stnga sus electrograma n punctul de aplicaie de succes, n dreapta sus imaginea radiologic a cate-terului de ablaie i a cateterului de referin8.

Rezultatele obinute la ablaia prin radiofrecven n tahicardia atrial prin automatism anormal arat c rata de succes iniial se situeaz ntre 80-95%, cu recidive ntre 10-20%10 ceea ce reprezint un procent de recidive mai mare de-ct n alte tipuri de aritmii supraventriculare. n seriile publicate nu s-au descris complicaii semnifi cative comparativ cu alte tipuri de aritmii. Precauii speciale trebuie luate atunci cnd focarul ectopic este situat la nivelul vrfului triangu-lului Koch, datorit riscului de bloc atrioventricular total, precum i n cazul tahicardiilor atriale stngi, cnd pacientul este supus riscului embolic periferic.


Majoritatea tahicardiilor tratate prin radiofrecven n laboratorul nostru au fost permanente, cu fenomene de tahicardiomiopatie sever. Trei copii de 13, 15 i 16 ani cu tahicardiomiopatie cu insufi cien cardiac sever (clasele III, IV NYHA) au fost vindecai de tahicardie atrial, cu remisia imediat (la 3 luni) a fenomenelor de insufi cien cardiac i normalizarea ecocardiografi c a funciei sistolice ventriculare stngi8,9. Tehnica ablativ la copil necesit precauii cu att mai mari cu ct masa corporal a copilului i vrsta acestuia sunt mai mici10. Impactul psihologic este mare i de aceea, din acest punct de vedere, lum pre-cauii speciale. Atitudinea noastr este de a indica procedura ablativ la copilul mic numai atunci cnd tahicardia atrial este permanent i se nsoete de feno-mene de insufi cien cardiac. Dac vrsta copilului este mic iar tahicardia este bine tolerat clinic, fr fenomene de disfuncie ventricular stng, atitudinea noastr este conservatoare, cu controlul frecvenei cardiace pn la o vrst ce va permite procedura ablativ n condiii de securitate.

Tahicardia ventricular fascicular, verapamil sensibil (TVF)Sunt tahicardii ce afecteaz n special adolescenii de sex masculin, cu ca-

racter paroxistic, dar i cu caracter incesant, mai frecvent, cu toleran hemodi-namic bun i cu rspuns la administrarea de Verapamil iv. n 15% din cazuri se pot asocia cu fenomene de tahicardiomiopatie datorit caracterului incesant al tahicardie12. Datorit aspectul relativ al complexului QRS n timpul tahicardiei, ca i rspunsului la administrarea de verapamil i.v. sunt confundate frecvent cu tahicardiile supraventriculare. Sunt tahicardii cu confi guraie de complex QRS relativ fi n (de obicei QRS 130 ms), cu aspect de bloc de ram drept, cu axa supe-rioar sau inferioar, descrise pentru prima dat n 1975 de Touboul i colab.13. Substratul anatomic al acestei reintrri ar fi prezena unui tendon fals ce se ntin-de ntre peretele liber al ventriculului stng, zona posteroinferioar pn la septul interventricular14 (Figura 9). Confi rmarea acestui mecanism a venit odat cu dis-pariia tahicardiei prin rezecia acestui tendon, chirurgical sau prin crioablaie15.

Nu exist studii comparative AAD vs. terapia ablativ care s ateste superio-ritatea terapiei ablative, dar putem preciza c rezultatele medicaiei sunt proaste n prevenia TVF paroxistic.


Figura 9. Tahicardie ventricular fascicular posterioar cu aspect de BRD i axa QRS supe-rioar, cu disociaie VA (prezenta de fuziuni QRS) la care s-a putut pune n eviden eco-cardiografi c (seciune apical patru i dou camere) prezena unei bandelete apical VS ce pare c reprezint zona de conducere lent a circuitului de reintrare n tahicardia ven tri-cular fascicular.

TVF este rar adresat laboratoarelor de electrofi ziologie, datorit prevalenei sale sczute, de aceea aprofundarea criteriilor diagnostice, a mecanismului tahi-cardiei i a localizrii punctului de ablaie cu succes au avut loc n ultimii ani.

Prezentm cazul unui biat de 8 ani adresat pentru fenomene de insufi cien cardiac NYHA III, consecina unei TVF diagnosticat la vrsta de 2 ani. Tahi-cardia se prezenta ca permanent, n ciuda tratamentului constant cu Amiodaro-n din momentul diagnosticului, care a avut ca efect doar o alungire a ciclului tahicardiei (140/min), dar fr oprirea acesteia16. Pacientul a fost supus studiului electrofi ziologic endocavitar n centrul nostru confi rmndu-se localizarea rein-trrii la nivelulul septului interventricular posterior (Figura 10).

Tahicardia a fost oprit n timpul aplicaiei de radiofrecven (Figura 11) cu meninerea ritmului sinusal la 1 an de la procedur, n absena oricrei medicaii antiaritmice i cu corecia rapid a fenomenelor de insufi cien cardiac.


Figura 10. Poziionarea cateterului de ablaie la nivelul septului interventricular posterior n punctul de aplicaie de succes al unei tahicardii ventriculare fasciculare posterioare. A Repe-rarea His la nivelul septului interatrial anterior ce va servi de reper anterior. Imagine postero-anterioar cu cateter de ablaie plasat n regiunea mijlocie a septului interventricular. Imagi-ne oblic anterior drept 30 grade ce confi rm orientarea posterioar a cateterului de ablaie, n punctul de aplicaie de succes.

Figura 11. Oprirea tahicardiei ventriculare fasciculare posterioare n timpul aplicaiei de ra-dio frecven n punctulul n care depolarizarea ventricular precede debutul complexului QRS cu 60 ms (timp de activare endocavitar)

Fibrilaia atrialEste extrem de rar ntlnit n populaia pediatric, pe cord normal, dei au

fost descrise cazuri izolate de forme familiale.Cel mai probabil FA la copil cu cord structural normal nsoete alte reintrri

supraventriculare: AVNRT, AVRT, FlA i se va rezolva prin tratamentul invaziv al aritmiilor respective17. Mult mai rar fi brilaia atrial este iniiat de un focar surs rapid situat la nivelul venelor pulmonare, ca n populaia adult.


n experiena nostr a existat un singur pacient pediatric de 15 ani, cu insu-fi cien cardiac sever, cu numeroase episoade de FA paroxistic cu caracter repetitiv alternnd cu episoade susinute de TA ectopic cu origine n vena pul-monar superioar dreapt i care a fost tratat prin ablaie cu radiofrecven a focarului respectiv prin abord trans-septal (Figura 12).

Figura 12. Tahicardie atrial ectopic cu origine n vena pulmonar superioar dreapt, cu de gra dare n fi brilaie atrial, la un copil de 15 ani, cu fenomene de insufi cien cardiac. n dreapta imaginii aspectul radiologic al cateterului de ablaie situat n vena pulmonar supe-rioar dreapt, introdus prin abord transeptal.

Aritmii fetaleDiagnosticul aritmiilor fetale a evoluat foarte mult odat cu dezvoltatea mij-

loacelor de investigare fetal, n principal ecocardiografi a fetal. n trimestrul doi de sarcin frecvena cardiac fetal este 120-160/min, n timp ce la termen ftul are o frecven n jur de 120/min.

Att tahiaritmiile susinute (de obicei supraventriculare) ct i bradiaritmiile (de tip bloc atrioventricular total congenital) aprute pe cord normal structural pot duce la instalarea fenomenelor de insufi cien cardiac fetal, hidrops fetal19.

Prezena unei bradi sau tahiaritmii se poate pune n eviden prin examinarea fetal ecocardiografi c (M Mode sau Doppler tisular) ce ne permite aprecierea numrului de contracii atriale, ventriculare/minut precum i raportul dintre ele (Figura 13).


Figura 13. Ecocardiografi e Doppler fetal a unui ft n ritm sinusal. De notat relaia A:V 1:1 a fl uxului mitral (unda E, unda A) deasupra liniei i a fl uxului aortic ejecional sub linie (Saarel E, et al, 18).

Tahiaritmiile fetale susinute care s-ar putea complica cu hidrops fetal, sunt rare, sub 10% dintre aritmiile fetale, peste 90% fi ind aritmii izolate (extrasistole atriale, ventriculare).

Aritmiile supraventriculare susinute mai frecvent ntlnite sunt tahicardiile paroxistice supraventriculare, discutate n prima parte, n care frecvena atrial i ventricular depete 220/min, raport A:V=1, mai rar fl utter atrial, tahicardia atrial n care frecvena atrial depete 300/min, cu raport A:V=2:1 i mult mai rar tahicardii ventriculare n care V>A.

n cazul deteciei unei aritmii susinute mama va fi educat s recunoasc semnele clinice de stres fetal. Pacienta va fi urmrit att de obstetrician ct i de cardiolog. Obstetricianul va urmri instalarea semnelor de insufi cien cardiac fetal: dimensiuni caviti, fracia ejecie VS, incompetena valvelor atrioventri-culare, doppler venos ombilical (fl ux retrograd cu contracia atrial), prezena revrsatelor pleural, pericardic, abdominal20. Aceste semne vor fi evaluate prin ecocardiografi i seriate.

n absena semnelor de insufi cien cardiac ftul va fi urmrit ecocardio-grafi c seriat, fr a fi tratat medicamentos. Dac exist tendin la dezvoltarea hidropsului fetal (cardiomegalie, fl ux venos inversat n vena ombilical peste 30%) atunci se impune tratamentul de controlul frecvenei/aritmiei prin farma-coterapie transplacentar (matern), sau direct fetal sau naterea prematur provocat, ca ultim alternativ.

Digoxinul rmne prima opiune terapeutic, n administrare transplacentar (matern, p.o. sau i.v.) pentru controlul frecvenei cardiace n aritmiile fetale supraventriculare susinute. Dac Digoxinul ramne inefi cient n administrare


constant timp de dou sptmni se pot asocia Metoprolol, Verapamil, Sotalol sau Flecainid.

n cazul degradrii rapide fetale se trateaz ftul prin administrarea de di-goxin via vena ombilical sau intramuscular.

Naterea prematur provocat rmne o alternativ cu risc (funcie de vrsta gestaional, starea ftului), dar deschide posibilitatea tratrii directe a prematu-rului fi e medicamentos, prin cardioversie sau chiar ablaie prin radiofrecven n centrele cu dotare special i cu experien pediatric19.

Figura 14A. Tahicardie supraventricular de complex QRS fi n i aberant cu aspect de bloc de ram stng, cu caracter subintrant, repetitiv, ntrerupt de o singur btaie sinusal, la un nou-nscut prematur la 31 sptmni, 1840 g, cu fenomene de hidrops fetal. B. Imagine ra dio logic posteroanterioar n timpul procedurii de ablaie a cii accesorii oculte lateral stngi, abord venos femural retrograd, foramen ovale permeabil.

n cazul aritmiilor vetriculare fetale susinute alternativele de tratament sunt aceleai ca i n tahicardiile supraventriculare, putnd fi luat n considerare ad-ministrarea fetal a Sotalol.

Bradiaritmiile asociate cu insufi ciena cardiac fetal sunt expresia frecvent a blocurilor atrioventriculare total sau de grad nalt congenital care survin n jumtate din cazuri pe o boal structural congenital asociat. Cnd mama este purttoarea unei boli sistemice (lupus eritematos, sdr Sjorgren, artrita reumatoi-d, sdr Raynaud, boli ale esutului conjunctiv) ftul este expus anticorpilor ma-ternali anti-Ro/SSA, anti-La/SSB avnd riscul de a dezvolta pe lng tulburarea de conducere i cardiomiopatie dilatativ.

Diagnosticul este, de asemenea echocardiografi c relevnd activitate ventri-cular la 40-70/min complet disociat de activitatea atrial cu frecven normal 140-160/min.

n astfel de cazuri ftul va fi urmrit ecocardiografi c. Se poate tenta cortico-terapia matern p.o. dac frecvena ventricular este sub 55/min i ftul prezint


semne de hidrops fetal. Naterea prematur provocat merit a fi luat n consi-derare n situaia n care exist condiii pentru cardiostimularea electric defi ni-tiv. Pacingul intrauterin temporar este nc n stadiu experimental.

Aritmii asociate maladiilor cardiace congenitale Dintre anomaliile cardiace congenitale asociate cu aritmii supraventricu-

lare nelegate de intervenia chirurgical i care evolueaz adesea cu fenomene de IC ne-am oprit asupra asupra bolii Ebstein (BE) i noncompactrii ventriculare stngi (NCVS).

Boala EbsteinBE, malformaie cardiac congenital caracterizat printr-o anomalie a apa-

ratului valvular tricuspidian, ce implic inseria apical a cuspei septale (uneori i a celei posterioare), cu inseria normal a cuspei anterioare se remarc printr-o prevalen ridicat a cilor accesorii atrioventriculare (30%)21, ce pot fi multiple, cu conducere rapid, sau lent, decremental. Acest lucru se datoreaz probabil discontinuitilor de la nivelul corpului fi bros central i a inelului atrioventricu-lar septal i atrializrii unei poriuni din ventriculul drept prin deplasarea apical a inelului tricuspidian funcional. Localizarea cii accesorii va fi ntotdeauna dreapt (Figura 15).

Ablaia prin radiofrecven reprezint o soluie elegant n tratamentul sin-dromului de preexcitaie din boala Ebstein, dar succesul procedural este mai mic (76%), cu o rat a recurenelor mai mare (26-30%), comparativ cu rezulta-tele obinute n sindromul de preexcitaie pe cord normal22. Procedura ablativ este laborioas datorit anomaliilor morfologice specifi ce23. Astfel stabilitatea cateterului la nivelul punctului de ablaie este difi cil din cauza malformaiei aparatului valvular i a regurgitrii tricuspidiene importante consecutive. Ulti-mele cazuri publicate n literatur arat mbuntirea localizrii cii accesorii utiliznd sisteme noi de mapping noncontact sau electroanatomic24. Printre so-luiile posibile pentru mbuntairea stabilitii cateterului se numr i folosirea unei teci stabilizatoare pentru cateterul de ablaie25, care poate ameliora ansa de reuit a ARF (Figura 16).


Figura 15. Electrocardiograma bazal a unui tnr cu BE la primul diagnostic avnd ca simp-tomatologie episoade paroxistice de palpitaii: RS 80/min cu PR 120 ms i QRS cu aspect de preexcitaie, cu polaritate negativ n derivaiile inferioare i tranziie tardiv R/S n V4 aspect sugestiv pentru prezena unui fascicul accesor lateral drept

Dac se preconizeaz corecia chirurgical imediat a BE se va tenta secio-narea intraoperatorie a cii accesorii responsabil de aritmiile recurente dup o eventual evaluare electrofi ziologic.


Figura 16. Aspect radiologic din timpul proceduriide ablaie a pacientului cu electrocardiogra-ma din Figura 15: cateter duodecapolar plasat de-a lungul inelului tricuspidian anatomic, cu poriunea distal n sinusul coronar i cea proximal de-a lungul cristei terminalis; cateter de ablaie meninut n poziia posterolateral a inelului tricuspidian prin intermediul tecii stabilizatoare Preface, n punctul de ablaie cu succes26

Noncompactarea ventricular stngNCVS, cardiomiopatie recent descris, caracterizat prin prezena de trabe-

culaii excesive i proeminente asociate cu recesusuri profunde intratrabeculare care comunic larg cu cavitatea VS are o prevalen crescut a tahiaritmiilor supra ventriculare sustinute, consecin a sindromului de preexcitaie Wolff Parkinson White, dar i a aritmiilor ventriculare, probabil n contextul insufi ci-en ei cardiace. NCVS apare n absena altor modifi cri structurale cardiace i este considerat a fi consecina unei opriri n dezvoltarea embriogenetic, prin lip sa regresiei trabeculaiilor, ducnd la noncompactarea reelei de fi bre miocardi ce a cordului embrionar. n prezent, etiologia acestei afeciuni este considerat a fi genetic, avnd transmitere autosomal dominant sau X - linkata, descriindu-se asocierea cu mutaii la nivelul unor gene cum ar fi ZASP, G4.5 Xq28 ( dystro-brevina) sau gena tafazinei27.

Datorita impactului nefavorabil asupra statusului clinic i hemodinamic al acestor pacieni aritmiile trebuie controlate rapid i efi cient. Principala resurs terapeutic o constituie ARF att a aritmiilor supraventriculare ct i ventricu-lare. La ora actual exist puine raportri privind aportul ARF a tahiaritmiilor n managementul pacienilor cu NCVS, dar cazuri izolate28, sau serii mici de pacieni pediatrici arat posibilitatea ndeprtrii cu succes a aritmiei.

n experiena noastr pacient pediatric, de 16 ani, cu cardiopatie subiacent NCVS cu fenomene grave de IC care asocia o tahicardie atrial cu conducere intra ventricular pe cale accesorie anteroseptal dreapt (cale accesorie bystan-der), cu caractere repetitiv, susinut, (Figura 17) a fost tratat prin ARF att a tahi-cardiei atriale ectopice permanente ct i a cii accesorii ce prezenta conducere bidirecional a cii accesorii. Postprocedur de ablaie evoluia clinic a fost ex-celent n urmtorii ani, cu ameliorarea semnifi cativ a fenomenelor de IC odat


cu corecia frecvenei cardiace, ceea ce confi rm contribuia tahicardiomiopatiei la agravarea IC prin afectarea structural a miocardului VS (Figura 18).

Figura 17. Tahicardie atrial cu conducere intraventricular aberant pe cale accesorie an-tero septal dreapt, cu caractere repetitiv, susinut, diagnosticat cu ocazia opririi tranzito-rii cnd s-a relevat aspectul de preexcitaie anteroseptal dreapt n RS

Figura 18. Aspectul electrocardiografi c la o lun ARF, cu meninerea RS n absena oricrei medicaii antiaritmice i normalizarea morfologiei complex QRS, cu dispariia preexcitaiei ventriculare. n dreapta sus aspect echocardiografi c bazal ce atest NCVS i dilatarea VS. n dreapta jos aspectul ecocardiografi c la trei luni de la procedura de ARF cu reducerea semnifi cativ a dimensiunilor cordului.


Aritmii secundare interveniei chirurgicale decorecie a maladiilor cardiace congenitale (MCC)Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale de corecie a maladiilor congenitale

(MCC) a dus la dezvoltarea unui segment populaional de copii si aduli tineri cu o boal cardiac nou, cea de cardiopatie congenital operat. Incidena car-diopatiilor congenitale


Figura 20. Variante ale procedurii Fontan: anastomozarea direct a venei cave superioare cu artera pulmonar, anastomoza atrial cu artera pulmonar, crearea unui tunel intracardiac lateral inter vene cave meninnd ventriculul unic drept ventricul sistemic

3. Corectarea Tetralogiei Fallot care implic repararea defectului septal ven tricular i nlturarea obstruciei de ejecie a ventriculului drept ceea ce impune ventriculotomie i atriotomie.

Macroreintrrile atriale, bradicardia sinusal secundar disfunciei de nod sinusal i tahicardia ventricular incizional sunt cele mai frecvente aritmii n-tlnite n cardiopatia congenital operat.

Substratul aritmiilor32,33: Suprancrcare de volum a cavitilor cardiace cu creterea presiunii in-

traparietale; Trauma direct a esutului de conducere; Corecia hemodinamic incomplet; Cicatrice miocard atrial sau ventricular; Hipoxie celular.Macroreintrarea atrialMacroreintrarea atrial este cel mai frecvent mecanism de tahicardie ntlnit

la pacienii cu boli cardiace congenitale i poate aprea la aproximativ 30% din-tre pacienii a cror corecie de transpoziie de vase mari se face prin tehnicile Mustard sau Senning i la aproximativ 50% dintre pacienii care au fost operai prin tehnica Fontan.

Din punct de vedere clinic macroreintrrile intra-atriale sunt nespecifi ce i sunt adesea asociate cu simptome legate de insufi ciena cardiac.

Macroreintrarea atrial se poate manifesta ca: 1) FlA dependent de istmul cavo-tricuspid; 2) tahicardie incizional cu cicatricea sau linia de sutur drept obstacol central; 3) o tahicardie reintrant ce nu are legatur cu istmul cavotri-cuspid sau cu linia de sutur.

Cea mai frecvent aritmie atrial ce apare post operator este FlA cicatricial n toate interveniile care implic atriotomia (defect septal atrial, interventia Mus-


tard, Senning, Fontan, corecia tetralogiei Fallot). Un studiu realizat pe 500 de supravieuitori dup intervenia Mustard a identifi cat o prevale a FlAl cicatri-cial de 27% dup 20 de ani de urmrire i 60% disfuncie sever de nod sinusal, cele dou fi ind frecvent associate34. Incidena FlA cicatricial pare a fi mai mare la pacienii cu intervenie Fontan pn la 50% dezvolt aritmia pe o perioad de urmrire de 10 ani35.

FlA cicatricial poate fi asimptomatic, dar cel mai adesea se manifest ca arit-mie recurent agravnd fenomenele de insufi cien cardiac prin boala de baz. De asemenea poate mbrca aspectul clinic al sindromului braditahiaritmic ma-nifestat prin sincope. Manifestrile tromboembolice sunt frecvent ntlnite.

Electrocardiografi c FlA cicatricial poate mbrca aspectul FlA comun cu lun-gime de ciclu 200-250 ms, cu unde F negative n derivaiile inferioare cu con-ducere atrioventricular cu grad variabil de bloc. Cel mai adesea ns mbrac aspectul unui FlA atipic cu unde F cu amplitudine mic n derivaiile standard36.

Diagnosticul endocavitar permite aprecierea secvenei de depolarizare atrial i localizarea indirect a aritmiei chiar utiliznd mijloace de mapping conveni-onale (Figura 21).

Figura 21. Aspect endocavitar al unui fl utter atrial stng n care secvena de depolarizare atria l stng, la nivel de sinus coronar este fi x, cu acelai aspect i secven, n timp de sec ven a de activare endocavitar a atriului drept este variabil


Medicaia antiaritmic poate fi tentat n aritmiile atriale n special medicaia clasa Ic i III care poate avea efect n controlul simptomelor dar nu exist stu-dii prostective care s fi demonstrat efi cacitatea sau sigurana acestei medicaii. Medicaia antiaritmic are valoare limitat datorit agravrii disfunciei de nod sinusal frecvent asociate precum i efectului proaritmic.

ARF rmne terapia cu resurse reale n macroreintrarea atrial. Punerea n eviden a substratului aritmiei (istm cavotricuspidian sau cicatrice) necesit mijloace moderne de mapping electroanatomic ce permit reconstrucia tridimen-sional a cavitii atriale i cartografi erea n timpul aritmiei (Figura 22).

Difi cultatea procedural este legat cel mai adesea de abordul vascular, ac-cesul la cavitatea atrial, poziionarea sinusului coronar, prezena de materiale protetice. Toate aceste difi culti pot fi evitate printr-o buna evaluare pre- proce-dural: ecocardiografi e, angiografi e, rezonan magnetic nuclear.

Figura 22A. Macroreintrare peri-cicatriceal dup intervenie Fontan: reconstrucie tridimen-sio nal AD, poziie OAD 30, fi gurat n gri cicatricea de atriotomie, vizualizarea frontului de depolarizare n jurul cicatricii37. B. Macroreintrare peritricuspidian dup intervenie Mus-tard: a) inel tricuspidian fi gurat n albastru; b) imagine fl uoroscopic postero-anterioar a abor dului retrograd arterial pentru aplicaii la nivel de radiofrecven la nivelul istmului cavo-tri cuspid37.

Rezultatele tehnicii ablative s-au mbuntit de la 55% ctre 80%, cu o rat de recidiv de pn la 50% pe o perioad de urmrire de 2-4 ani, odat cu intro-ducerea sistemelor de mapping tridimensional precum i a cateterelor de irigaie capabile ce asigur o penetrabilitate sporit a curentului de radiofrecven la nivel de miocard38,39.

n experiena noastr au existat pacieni aduli tineri cu antecedente chirur-gicale n copilrie: atriotomie dreapt secundar unui intervenii chirurgicale re-paratorii de defect septal atrial. La aceti pacieni se realizeaz mappingul atrial convenional n timpul FlA, demonstrndu-se c acesta este nonistmic. Secvena de depolarizare este obinut numai prin plasarea unui cateter de diagnostic mul-tipolar (20 poli). n Figura 23 se prezint aspectul radiologic (poziia cateterului de


ablaie n punctul de ablaie cu succes) i secvena de depolarizare endocavitar a trei tipuri de microreintrri pericicatriceale la o pacient cu episoade paroxistice de tahiaritmie supraventricular, aprute la 5 ani post atriotomie atrial dreapt dup intervenia de defect septal atrial.

Figura 23. Localizarea anatomic a cateterului de ablaie n punctul de ablaie cu succes i secvena de depolarizare endocavitar a trei tipuri de microreintrri pericicatriceale la o pacient cu episoade paroxistice de tahicardie atrial, cu atriotomie atrial dreapt n urm cu 5 ani

Disfuncia de nod sinusalEste frecvent ntlnit n perioada post operatorie imediat ca o pierdere acu-

t sau progresiv a funciei nodului sinudal. Aceast problem apare n special n procedurile chirurgicale ce implic disecia extensiv a atriului drept ca Fontan, Mustard sau Senning.

Insufi ciena cronotrop prost tolerat, mai ales la cei cu ventricul unic sau cu regurgitri valvulare mari agravnd insufi ciena cardiac preexistent.

Incidena disfunciei de nod sinusal este de 35-64-82% la 5-16 ani dup in-tervenia Mustard40,41.

Mecanismul disfunciei pare a fi directa lezare chirurgical a nodului sinusal n timp de pierderea progresiv a funciei nodului sinusal observat de-a lungul timpului este probabil n legtur i ci tulburrile hemodinamice(creterea pre-siunii parietale atriale).

Dei bradicardia sinusal cronic este adesea controlat, pacing-ul devine o resurs important terapeutic pentru corecia fenomenelor de insufi cien cardi-ac. De asemenea va permine administrarea medicaiei antiaritmice.


Indicaiile de implantare n maladiile congenitale operate complicate cu BNS42,43 sunt statuate n ultimile ghiduri de cardiostimulare electric permanen-t publicate n 2007:

I,C BCC cu BNS simptomatic (AAIR sau DDDR), IIa,C BCC cu BS asimptomatic, cu FV repaus 3 sec, IIa,C Sdr bradi-tahiaritmic ce necesit AAD, atunci cnd ARF nu este

posibil, IIa,C BCC cu degradare hemodinamic datorit BS sau asincroniei AV.Se contraindic cardiostimularea electric permanent n bradicardia sinusa-

l asimptomatic, cu FV repaus >40/min i pauze RR


ventriculul venos sistemic cu structur de VS cu puine trabeculaiide aceea se prefer fi xarea lui activ, ca n Figura 25 de mai jos44.

Figura 25. Sonda de stimulare n urechiua atrial la pacient cu intervenie Mustard pentru TVM44

Atunci cnd boala de nod sinusal este acut sau pacientul este nou-nscut cu greutate mic, se prefer cardiostimularea electric epicardic (Figura 26). Un studiu realizat pe 122 pac, implantai la vrsta medie 5,4 ani, 1971-2001 a de-monstrat mortalitate de 9,8% (12 pac) i o rat de reintervenie de 61% (75 pac) la aproximativ 3-5 ani de la procedur. Rata de reintervenii de 40% s-a datorat fracturii de electrozi ceea ce demonstreaz performana sczut a electrozilor epicardici comparativ cu cei endocardici46.

Figura 26. Cardiostimulare electric epicardic permanent DDD pentru boal de nod sinu-sal congenital la un nou nscut n vrsta de 3 zile, greutate 2,7 kg. Aspect intraoperator, respectiv radiografi e torace posteroanterioar46.


BNS poate fi tolerat o perioad ndelungat, ani, atunci cnd corecia defec-tului este precoce i complet. Disfuncia cronotrop poate agrava insufi ciena cardiac prin inaptabilitatea frecvenei cardiace n efort, dar i prin agravarea regurgitrilor valvulare ca urmare a suprancrcrii de volum a cavitilor cardi-ace47. Cardiostimularea electric atrial permanent pentru disfuncie sever de nod sinusal poate corecta fenomenele de IC (Figura 27).

Dac se impune stimularea ventricular de dorit ar fi ca sonda de stimula-re s se plaseze septal, pentru a nu agrava fenomenele de insufi cien cardiac prin disincronia contraciei ventriculare (Figura 28). Stimularea ventricular sep-tal amelioreaz gradul IC prin efectul favorabil hemodinamic asupra contraciei ventriculare48.

Figura 27. Pacient de 10 ani cu defect septal atrial operat la 3 ani, cu BNS secundar, cu insu fi cien cardiac NYHA III, hipertensiune pulmonar medie. n stnga sus electrocardio-grama bazal cu ritm joncional 38/min, permanent. n dreapta sus electrocardiograma post cardiostimulare electric permanent endocavitar AAIR. n stnga jos aspect eco car-dio grafi c (seciune apical 4 camere) atestnd dilatarea cavitilor drepte. n dreapta jos ra-diografi a toracic posteroanterioar demonstrnd poziia sondei sondei de stimu lare atrial.


Figura 28. Efectul favorabil hemodinamic al stimulrii septale comparativ cu stimularea api-ca l ventricular. Imagine doppler tisular n timpul stimulrii ventriculare apicale ce de mons -treaz inomogenitatea contraciei pereilor ventriculari. Imagine doppler tisular n stimula re septal ce demonstraz sincronia de contracie a pereilor ventriculari48.

Tahicardia ectopic joncional (TEJ)Tahicardia ectopic joncional (TEJ) este cunoscut ca una dintre disritmi-

ile cardiace care apare la copil, cel mai frecvent ca o complicaie dup corecia chirugical a unei malformaii cardiace congenitale.

Deoarece frecvena ventricular este ridicat, iar sincronismul atrio-ventricu-lar pierdut, TEJ este nsoit de decompensare hemodinamic sever, astfel nere-cunoscut i netratat corect poate conduce la cardiomiopatie dilatativ. Studiile referitoare la incidena JET n populaia pediatric sunt limitate, iar mecanis-mul de producere rmne neclar. Identifi carea factorilor specifi ci care predispun copiii cu malformaii cardiace congenitale la TEJ, rmne o provocare pentru cardiologul pediatru, iar cunoaterea exact a factorilor de risc va conduce la mbuntirea strategiilor de ngriijire optim postoperatorie.

Diagnosticarea TEJ se face pe baza unor criterii electrocardiografi ce: morfo-logia complexelor QRS similar cu cea din ritmul sinusal; prezena disociaiei atrio-ventriculare (AV) cu rata ventricular rapid mai mare dect rata atrial, ori conducere retrograd 1:1 i pentru paterrnul de aritmie automatic apariia fenomenului gradual de warm-up. Sugestive pentru diagnostic sunt: lipsa rs-punsului la adenosin, la overdrive pacing sau la cardioversie49. n apariia TEJ


postoperatorie sunt incriminai o serie de factori de risc: scorul inotropic ridicat, timpul prelungit de ischemie i de bypass cardiopulmonar (CEC), vrsta mic la care se realizeaz corecia MCC i nu n ultimul rnd complexitatea interveniei chirugicale.

n diverse rapoarte medicale incidena ridicat a acestei disritmii este sem-nalat la acele intervenii n timpul crora se produc injurii traumatice la nivelul nodului atrio-ventricular, dar nu numai. n funcie de tipul de corecie chirugical s-a elaborat un scor BASIC ARISTOTLE SCORE, ca i concept nou de eva-luare calitativ a riscului de disritmie bazat pe complexitatea procedurii chirugi-cale. Ali factori de risc implicai n apariia TEJ sunt: greutatea i vrsta mic a pacientului, timpul prelungit de clampare aortic, hipomagneziemia50. Compara-tiv cu alte disritmii, posibilitile terapeutice aplicabile la TEJ sunt limitate: co-rectarea diselectrolitemiilor, hipotermia, pacing i cteva tipuri de antiaritmice. Sunt rapoarte care arat benefi ciul administrrii de magneziu n controlul acestei disritmii. Hipotermia este citat n literatur ca modalitatea optim de control a TEJ. Restabilirea sincronismului atrio-ventricular cu pacing este documentat ca msur efi cient de mbuntire hemodinamic.

Tratamentul prin ARF urmrete localizarea activitii atriale cu precocitate maxima, n timpul tahicardiei avnd. Tehnicile noi de ablaie includ utilizarea controlat a energiei aplicate, tehnicile 3D de identifi care a sistemului de condu-cere i crioenergia51 pentru evitarea blocului AV total. Exist raportri de cazuri n care ARF s-a fcut cu succes la nou nscui. n ciuda acestor inovaii riscul provocrii unui bloc AV total este crescut dar totui i n lipsa ablaiei acesta poate aprea. Nu exist recomandri terapeutice bazate pe dovezi motiv pentru care ablaia este preferat doar n cazul eecului tratamentului medicamentos.

Tahicardii ventriculareTahicardia ventricular este o condiie/afeciune amenintoare de via, rar

ntlnit la pacientul cu boal cardiac congenital. Cel mai mare grup de paci-eni cu boal congenital cardiac cu o inciden semnifi cativ a TV este repre-zentat de pacienii cu tetralogie Fallot corectat prin ventriculotomie dreapt. Pacienii sunt adesea simptomatici prin sincop, stop cardiac datorate aritmiei. Tahicardia ventricular ntlnit la aceti pacieni se datoreaz unui circuit mo-nomorfi c de macroreintrare de la nivelul cicatricii de ventricul drept (considerat obstacol central).

Diagnosticul de TV n populaia pediatric este adesea tardiv. O explicaie este c medicii de cardiologie pediatric i pediatrii tiu c TV este o tahiaritmie potenial letal, care este ntlnit mai ales la pacienii aduli. Chiar i atunci cnd se cunoate tipul de intervenie chirurgical pentru corecia maladiei con-


genitale, tendina este de a considera alt diagnostic la pacienii care prezint pe electricardiograma de suprafa complexe QRS largi (Figura 29).

Figura 29. Pacient de 29 ani cu tetralogie Fallot corectat la vrsta de 6 ani, cu defect sep-tal ventricular restant. n stnga imaginii traseu ECG bazal: FA, hemibloc stng anterior, bloc major de ram drept, hipertrofi e ventricular dreapt. n dreapta imaginii tahicardie de com-plex larg 220/min, cu aspect de bloc de ram drept, axa inferioar, redus electric n urgen.

Strategiile terapeutice nu sunt clar defi nite deoarece lipsesc trialurile ran-domizate i protocoale standard deoarece aritmiile ventriculare la pacienii cu intervenii de corecie a MCC sunt o patologie recent, iar experiena centrelor este n cretere i nu exist date comparative. Mijloacele de tratament rmn cele clasice: antiaritmice, ARF, defi brilator implantabil.

Tehnicile noi de mapping au contribuit mult la nelegerea mecanismului arit-miilor ventriculare complexe. Au indicaie de studiu electrofi ziologic pacieni simptomatici cu aritmie ventricular suspectat sau documentat. Au indica ie de ARF tahicardiile ventriculare incesante sau cu recurene frecvente care afec-teaz suplimentar funcia ventriculului stng52. Rata de succes a ablaiei este mai sczut (80% n condiiile n care se reuete mapping-ul) i o rat mai mare de recuren (40%) la aceti pacieni fa de pacienii cu TV idiopatic motiv pentru care implantarea unui defi brilator merit luat n considerare53.

Defi brilatorul implantabil scade riscul de moarte subit estimat la 6-10% pe termen lung la aceast categorie de pacieni. Un studiu recent unicentric al Mayo Clinic arat o rat a mortalitii de 5,4% pe o perioad de urmrire de 2 ani de urmrire a 73 aduli tineri cu MCC corectate, implantai cu defi brilator implanta-bil. Rata de terapii apropriate a fost de 19% atestnd benefi ciul pe termen lung al defi brilatorului implantabil la pacienii cu MCC corectate54.


ConcluziiAritmiile copilului pe cord normal, asociate bolilor cardiace congenitale sau

postcorecie a MCC benefi ciaz astzi de terapia de ablaie prin radiofrecven care deschide perspectiva vindecrii aritmiei, n cazul aritmiilor benigne amelio-rrii insufi cienei cardiace n cazul aritmiilor incesante asociate cu tahicardiomi-opatie precum i scderii mortalitii pe termen lung n cazul aritmiilor maligne prin terapie combinat (medicaie, ARF, defi brilator implantabil).

Bibliografi e1. Pfl aumer A, Hessling G, Zrenner B. Mapping and ablation in paediatric population.

Catheter ablation of cardiac arrhythmias a practical approach, Springer, 2006.2. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J, et al. Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electro-

physiological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993 Jul; 88(1):282-95.3. Coumel P, Cabrol C, Fabiato A et al. Tachycardie permanent par rhythm reciproque.

Arch Mal Coeur 1967;60: 1830-1864.4. Shih HT, Miles WM, Klein LS, et al. Multiple accessory pathways in the permanent

form of junctional reciprocating tachycardia. Am J Cardiol. 1994 Feb 15; 73(5):361-7.5. Dorostar PC. Persistent Jonctional Reciprocating tachycardia. In Macdonald D Clinical

electrophysiology in the young. Ed Springer Science and Business Media 2006, 83-91.6. Bromberg B. Atrial Ectopic Tachycardias. Atrial Automatic Tachycardia. In Macdo-

nald D Clinical electrophysiology in the young. Ed Springer Science and Business Media 2006, 119-135.

7. Streanga V, Dimitriu AG, Grecu M et al. Arrhythmic cardiomyopathy. Case report. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2004 Jul-Sep; 108(3):592-4.

8. Grecu M, Arsenescu C, Georgescu G. Reversibility of tachycardiomyopathy after suc-cessful radiofrequency catheter ablation. Cardiology Romanian Review Vol. XVIII, 2003, P 107.

9. Grecu M, Sascau R, Dabija A, et al. Reversibility of tachycardiomyopathy after radio-frequency catheter ablation of incessant ectopic atrial tachycardia in children. Revista de Medicina si Farmacie. Universitatea de Medicina si Farmacie Tg. Mures. Vol 52, 2006, Supl. 3 213-214.

10. Lesh MD, Van Hare GF, Epstein LM, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial arrhythmias. Results and mechanisms. Circulation. 1994 Mar; 89(3):1074-89.

11. No P, Van Driel V, Wittkampf F et al. Rapid recovery of cardiac function after cathe-ter ablation of persistent junctional reciprocating tachycardia in children. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Feb;25(2):191-4.

12. Singh B, Kaul U, Talwar KK, at al. Reversibility of tachycardia induced cardiomio-pathy following cure of idiopathic ventricular tachycardia using radiofrequency ablati-on. Pacing Clin Electrophysiol. 1996,19:1391-92.

13. Touboul P, Claveyrolas R, Huerta F, et al. Ventricular tachycardia due to premature su-pra-ventricular beats with a normal QRS complex. Analysis of a case. Arch Mal Coeur Vaiss. 1975 Sep;68(9):969-76.

14. Thakur RK, Klein GJ, Sivaram CA et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventri-cular tachycardia. Circulation. 1996 Feb 1; 93(3):497-501.

15. Aiba T, Suyama K, Aihara N, et al. The role of Purkinje and pre-Purkinje potentials in the reentrant circuit of verapamil-sensitive idiopathic LV tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2001 Mar;24(3):333-44.


16. Nastasa D, Grecu M, Deju E, et al. Tahicardia ventricular fascicular - cauz rar de tahicardiomiopatie la pacientul pediatric. Revista Romana de Cardiologie Vol.XXIV, Suplimentul A, 2009, pagina A137.

17. Fischbach P. Atrial Fibrillation. In Macdonald D Clinical electrophysiology in the yo-ung. Ed Springer Science and Business Media 2006, 115-119.

18. Saarel E, Gomez C. Fetal arrhythmias. In Macdonald D Clinical electrophysiology in the young. Ed Springer Science and Business Media 2006, 241-257.

19. Brugada J, Closas R...Grecu M, et al. Radiofrequency catheter ablation of an incessant supraventricular tachycardia in a premature neonate. Pacing Clin Electrophysiol 2002 May Vol. 25, P 866-8.

20. Rein AJ, ODonnell C, Geva T et al. Use of velocity imaging in the diagnosis of fetal cardiac arrhythmias. Circulation 2002; 106(14):1827-1833.

21. Apetrei E, Popescu BA. Boala Ebstein. In : Ginghin C, Apetrei E, Macarie C. (eds) Boli Congenitale Cardiace o abordare practic. Bucureti: Editura Medical Amaltea 2001:118 -126.

22. Stevenson WG, Klitzner T, Perloff JK. Electrophysiological Abnormalities. In : Per-loff JK, Child JS (eds) Congenital Heart Disease In Adults. Philadelphia : W.B. Saun-ders;1991:276 280.

23. Cappato R, Schluter M, Antz M, et al. Radiofrequency Current Catheter Ablation of Accessory Atrioventricular Pathways in Ebsteins Anomaly. Circulation. 1996; 94:376-383.

24. Ai T, Ikeguchi S, Watanuki M, et al. Successful radiofrequency current catheter abla-tion of accessory atrioventricular pathway in Ebsteins anomaly using electroanatomic mapping. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Mar; 25(3):374-5.

25. Grecu M, Lozb A, Georgescu T, Arsenescu Georgescu C. Ablaia prin radiofrecven a dou tipuri de tahicardii supraventriculare la un pacient cu boal Ebstein. Revista Romana de Cardiologie vol XXIII, Nr 2, 2008, 151-156.

26. Grecu M, Lozba A, Georgescu T et al. Utilizarea tecii stabilizatoare n ablaia prin radiofrecven a sindromului de preexcitaie n boala Ebstein. Revista Romana de Car-diologie Vol.XXIII, Suplimentul A 2008, pagina A28.

27. Ichida F. Left ventricular noncompaction. Circ J. 2009 Jan; 73(1):19-26. Epub 2008 Dec 4.

28. Rileanu C, Grecu M, Moruzi S, et al. Non-compactarea izolat de ventricul stng asociat cu sindrom Wolf-Parkinson-White: manifestri clinice i conduit terapeutic. Revista Romana de Cardiologie Vol.XXII, Suplimentul A 2007, pagina A244.

29. Lukac P Pedersen AK, Mortensen PT, et al. Ablation of atrial tachycardia after surgery for congenital and acquired heart disease using an electroanatomic mapping system: Which circuits to expect in which substrate? Heart Rhyhm, 2005, 2:64-72.

30. Paul T, Windhagen-Mahnert B, Kriebel T et al. Atrial reentrant tachycardia after sur-gery for congenital heart disease: endocardial mapping and radiofrequency catheter ablation using a novel, noncontact mapping system. Circulation 2001, 103:2266-2271.

31. Triedman JK: Arrythmias in adults with congenital heart disease. Heart 87: 383-389, 2002.

32. Davos CH, Francis DP, Leenarts MF, et al. Global impairment of cardiac autonomic nervous activity late after the Fontan operation. Circulation 2003 108 Suppl I: II 180-5.

33. Ishii Y, Nitta T, Sakamoto S, et al. Incisional atrial reentrant tachycardia: experimental study on the conduction property through the isthmus. J Thorac Cardiovasc Surg 2003, 126:254-262.


34. Gelatt M, Hamilton RM, McCrindle BW, Arrhythmia and mortality after the Mustard procedure: a 30-year single-center experience. J Am Coll Cardiol. 1997 Jan; 29(1):194-201.

35. Fishberger SB, Wernovsky G, Gentles TL, Gauvreau K, Factors that infl uence the deve-lopment of atrial fl utter after the Fontan operation. Thorac Cardiovasc Surg. 1997 Jan; 113(1):80-6.

36. Mller GI, Deal BJ, Strasburger JF, Benson DW Jr., Electrocardiographic features of atrial tachycardias after operation for congenital heart disease. Am J Cardiol. 1993 Jan 1; 71(1):122-4.

37. C. Schmitt, I. Deisenhofer, B. Zrenner. Catether ablation of cardiac arrhythmias a practical approach, Springer, 2006.

38. Collins KK, Love BA, Walsh EP, Saul JP, Epstein MR, Triedman JK, Location of acu-tely successful radiofrequency catheter ablation of intraatrial reentrant tachycardia in patients with congenital heart disease. Department of Cardiology, Childrens Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA.

39. Walsh EP. Interventional electrophysiology in patients with congenital heart disease. Circulation. 2007 Jun 26; 115(25):3224-34.

40. Helbing WA Hansen B, Ottenkamp J, et al. Long-term results of atrial correction for transposition of the great arteries. Comparison of Mustard and Senning operations. J Thorac cardiovasc Surg 1994, Aug; 108(2):363-72.

41. Bull C, Yates R, Sarkar DScientifi c, ethical, and logistical considerations in introducing a new operation: a retrospective cohort study from paediatric cardiac surgery. BMJ. 2000 Apr 29; 320(7243):1168-73.

42. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac re-synchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchro-nization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Europace. 2007 Oct;9(10):959-98. Epub 2007 Aug 28.

43. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardi-ac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Europace. 2010 Nov; 12(11):1526-36.

44. Hessling G, Pfl aumer A, Zrenner B. Mapping and ablation in congenital heart disease. In C. Schmitt, I. Deisenhofer, B. Zrenner. Catether ablation of cardiac arrhythmias a practical approach, Springer, 2006, 265-277.

45. Khairy P, Fernandes SM, Mayer JE Jr et al. Long-term survival, modes of death, and predictors of mortality in patients with Fontan surgery Circulation. 2008 Jan 1; 117(1):85-92. Epub 2007 Dec 10.

46. Noiseux N, Khairy P, Fournier A et al. Thirty years of experience with epicardial pacing in children. Cardiol Young. 2004 Oct; 14(5):512-9.

47. Grecu M, Nastasa D, Sttescu C, et al. Disfuncia de nod sinusal postintervenie de co-recie chirurgical a maladiilor congenitale. Revista Romn de Cardiologie Vol.XXIV, Suplimentul A, 2009, pagina A83.

48. Karpawich PP. Technical aspects of pacing in adult and pediatric congenital heart disea-se. Pacing Clin Electrophysiol. 2008 Feb; 31 Suppl 1:S28-31. Review.


49. Mildh L, Hiippala A, Rautiainen P, et al. Junctional ectopic tachycardia after surgery for congenital heart disease: incidence, risk factors and outcome. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jan; 39(1):75-80.

50. van Gameren M, Putman LM, Takkenberg JJ, et al. Risk stratifi cation for adult conge-nital heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Apr; 39(4):490-4. Epub 2010 Sep 16.

51. Collins KK, Schaffer MS. Use of cryoablation for treatment of tachyarrhythmias in 2010: survey of current practices of pediatric electrophysiologists. Pacing Clin Electro-physiol. 2011 Mar; 34(3):304-8. Epub 2010 Nov 15.

52. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, et al. ESC Guidelines for the manage-ment of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J. 2010 Dec; 31(23):2915-57. Epub 2010 Aug 27.

53. Morwood JG, Triedman JK, Berul CI, et al. Radiofrequency catheter ablation of ven-tricular tachycardia in children and young adults with congenital heart disease. Heart Rhythm. 2004 Sep; 1(3):301-8.

54. Khanna AD, Warnes CA, Phillips SD, et al. Single-Center Experience with Implantable Cardioverter-Defi brillators in Adults With Complex Congenital Heart Disease. Am J Cardiol. 2011 Jun 17.


FIBRILAIA ATRIAL N INSUFICIENA CARDIAC: ESTE EA DIFERIT?

Radu Vtescu Laboratorul de Pacing i Electrofi ziologie Clinic Clinica de Cardiologie Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Fibrilaia atrial (FA) i insufi ciena cardiac (IC) pot fi numite epidemiile gemene ale secolului XXI. La muli pacieni aceste condiii coexist i se poten-eaz reciproc, alternd suplimentar prognosticul.

FA este tahiaritmia cea mai frecvent ntlnit n practica clinic, incidena i prevalena medie n populaia general fi ind de 0,35% i, respectiv peste 1%1-3. Aceste cifre reprezint probabil o subestimare (n special pentru FA paroxistic), innd cont de faptul c datele au fost obinute prin studii populaionale n care metodele de screening au fost simptomele i electrocardiograma (ECG) de re-paus. Studiile bazate pe monitorizarea ambulatorie prelungit a ritmului (Holter sau dispozitive implantabile) au detectat mult mai frecvent FA, demonstrnd de asemenea i c minim 1/3 din episoadele de FA paroxistic sunt complet asimptomatice4. Riscul pentru FA crete odat cu naintarea n vrst, aritmia ntlnindu-se excepional la copii i foarte rar la adolesceni, riscul fi ind mic la adulii de vrst medie, dar crescnd progresiv odat cu naintarea n vrst (m.a. dup 55-60 de ani) pn la o prevalen de peste 2,2% la populaia de peste 80 de ani2,3. Datele studiului Framingham arat c n intervalul de vrst de la 40 la 95 de ani cca. 1 persoan din 4 va dezvolta FA5 i c >70% din pacienii cu FA au peste 65 de ani1. Tendina ultimilor ani este de cretere a incidenei i preva-lenei FA odat cu procesul de mbtrnire a populaiei. Riscul de FA este ceva mai mare la brbai i crete de asemenea n asociere cu orice comorbiditate care duce n fi nal la suprasolicitarea i/sau dilatarea atriilor (m.a. a atriului stng, AS): cardiopatii structurale congenitale sau dobndite: valvulopatii, IC prin disfuncie sistolic i/sau diastolic de VS de diferite etiologii (ischemic, cardiomiopatii, HTA), obezitate, boli pulmonare cronice, boli endocrine etc.

Insufi ciena cardiac (IC) reprezint o patologie cardiovascular ce limiteaz marcat calitatea i durata vieii (mortalitatea la 7-8 ani de la diagnostic fi ind de peste 80%, mai mare dect mortalitatea total prin cancer!)6. IC are o prevalen de cca. 2% n populaia general, fi ind cea mai frecvent cauz de spitalizare la populaia de peste 65 de ani (inciden de 0,1% i prevalen 10%). Peste 2% din totalul spitalizrilor sunt datorate IC decompensate, respitalizarea la 6 luni dup externare putnd ajunge pn la 50%. Ca i n cazul FA, prevalena este n


continu cretere odat cu mbtrnirea populaiei: numrul de cazuri noi dia-gnosticate i cel de decompensri acute ale IC s-a dublat n ultimii 15 ani. Facto-rii de risc pentru IC sunt similari cu cei ai FA, HTA, DZ/obezitatea i insufi ciena renal cronic fi ind cele mai frecvente asocieri la populaia din rile dezvoltate, n timp ce n rile n curs de dezvoltare predomin valvulopatiile i HTA.

IC i FA se asociaz frecvent, amplifi cndu-i reciproc riscul de apariie, tendina de a persista i viteza de progresie. Efectul este mai vizibil pentru IC, studiul Framingham artnd c odat instalat IC riscul anual de apariie al FA crete de 5 ori, cca. 1/5 sau 1/4 din pacieni dezvoltnd FA ntr-un interval de 4-5 ani7. Evident riscul de apariie al FA este direct proporional cu severitatea IC, n formele avansate (clas IV NYHA) pn la 50% din pacieni putnd dezvolta FA8. Acest lucru este valabil i pentru IC prin disfuncie diastolic de VS, ns proporional cu severitatea acesteia, riscul crescnd de la cca. 12-14% la 4 ani pentru patternul de umplere de tip relaxare ntrziat sau pseudonormal, pn la 21% la 4 ani pentru cel de tip restrictiv9. Suplimentar, n IC necontrolat activarea neuro-hormonal i adrenergic poate accelera rspunsul ventricular n timpul episoadelor de FA.

Un efect similar dar de mai mic amploare l are FA pentru riscul anual de IC, care crete odat cu apariia FA de 3,3 ori7. De asemenea, FA poteneaz efec-tele hemodinamice i clinice negative ale IC. Fibrilaia atrial este caracterizat prin dezorganizarea complet a activitii electrice atriale asociat cu diminuarea pn la dispariia activitii mecanice a atriilor, avnd drept consecine staza atri-al (cu risc embolic) i diminuarea performanei ventriculului stng (VS), att prin alterare umplerii consecutiv pierderii sistolei atriale (atrial kick) ct i prin rspunsul ventricular rapid i/sau neregulat. Alterarea performanei sistolice a VS nu este ns datorat n principal alterrii umplerii ct mai ales cardiomiopa-tiei disritmice (tahicardiomiopatia) produs m.a. de depleia energetic pe fondul rspunsului ventricular rapid din timpul episoadelor de FA10. La unii pacieni tahicardiomiopatia este cauza principal a disfunciei sistolice de VS (DVS) i a IC11, unele studii apreciind c FA i tahicardiomiopatia este cauza IC la cca 30% din pacienii cu IC, FA i fr patologie cardiovascular pre-existent12. FA poate altera de asemenea debitul cardiac i atunci cnd rspunsul ventricular este lent.

Impactul hemodinamic, clinic i evolutiv al FA este mai mare la pacienii cu cardiopatie structural subiacent, n special la cei IC pre-existent. Apariia FA la pacienii cu IC duce la alterarea suplimentar capacitii de efort13 i a clasei funcionale NYHA (n medie cu o clas!)14. Dei studiile mai vechi dedicate IC (din era terapiei vaso-dilatatoare)15 nu au artat un efect suplimentar de aug-mentare a mortalitii (posibil si datorit perioadei de urmrire relativ reduse), studiile multicentrice mai recente dedicate inhibitorilor de enzim de conversie


(IEC)16 i blocanilor de receptori de angiotensin (BRA)17 au artat concordant c FA este un predictor independent de exces de mortalitate la pacienii cu IC. Un studiu foarte recent a ncercat s sugereze c n prezena unui tratament corect al IC, FA nu mai este un predictor independent de mortalitate dup corecia pentru vrst, prezena bolii coronariene, utilizarea diureticelor, nivelul de hemoglo-bin, creatinina seric i clasa funcional NYHA18. Metodologia de analiz a acestui studiu este discutabil ns, innd cont de faptul c FA induce de obicei o alterare suplimentar a clasei NYHA, iar corecia pentru acest parametru tinde s mascheze contribuia FA la excesul de mortalitate.

Obiectivele majore ale tratamentului FA n IC rmn aceleai ca i la paci-enii fr IC: prevenirea complicaiilor tromboembolice i ameliorarea simpto-matologiei i a calitii vieii prin controlul frecvenei cardiace, fi e prin controlul rspunsului ventricular (rate control) n timpul FA, fi e prin conversia FA la ritm sinusal (RS) i meninerea acestuia (rhythm control). Cele 2 strategii nu se exclud neaprat, adesea pacienii la care se opteaz pentru o strategie de con-trol al ritmului au inclus n tratament sau primesc iniial i medicaie de control a rspunsului ventricular, n timp ce unele medicamente cu rol de conversie i/sau profi laxie a FA au i efect dromotrop negativ.

I. Profi laxia complicaiilor trombo-emboliceMajoritatea pacienilor cu IC i FA au un profi l de risc tromboembolic mare

i indicaie de anticoagulare cronic. Conform celor mai noi ghiduri europene dedicate FA19, pacienii cu IC au cel puin 1p n sistemul de evaluare a riscului embolic CHA2DS2-VASC2 / EHRA (Tabelul 1).

Tabelul 1. Criteriile de apreciere a riscului embolic n FAFasctor de risc ScorICC sau disfuncie VS 1HTA 1Vrsta 75 ani 2Vrsta 65-74 ani 1APP de AVC/AIT sau alte embolii 2Diabet zaharat 1Boal vascular (APP de IM, afectare periferic, plci ASC semnifi cative) 1Sexul feminin 1

Un scor total 2p recomand tratamentul anticoagulant oral (ACO) cronic, n timp ce un scor de 1 p permite alegerea ntre ACO i antiagregant (Aspirin, 75-325 mg/zi), fi ind favorizat totui ACO. Un scor de 0p (practic imposibil pentru un pacient cu FA i IC) permite fi e lipsa oricrui tratament (de preferat) fi e doar antiagregant.


Recent actualizatul ghid AHA/ACC dedicat FA20 este mai conservator i prefer meninerea vechiului scor CHADS2 n evaluarea riscului embolic, scor care atribuie de asemenea 1 p prezenei IC sau DVS (FEVS 35%). Spre deose-bire de ghidul european, ghidul AHA/ACC 2011 este reprezentat de faptul c la pacienii cu doar 1 p de risc nu se face o recomandare explicit n favoarea ACO.

i pacienii la care necesitatea ACO cronice nu este clar pentru c au un scor de risc intermediar, dac se alege o strategie de control a ritmului anticoagularea nainte, n timpul i dup conversia la RS (electric sau chimic) este obligatorie.

ACO cronic benefi ciaz n prezent de mai multe alternative. Antivitaminele K (warfarina, acenocumarolul) rmn soluia iniial pentru majoritatea paci-enilor, att datorit costului redus ct mai ales dovezilor clare de efi cien n trombo-profi laxie, ele avnd un raport benefi ciu/risc foarte bun att timp ct INR-ul se menine terapeutic (adic ntre 2 i 3). Dezavantajul antivitaminelor K, datorat volatilitii nivelului terapeutic ct i limitelor terapeutice nguste ce necesit monitorizare frecvent (cel puin lunar), pare s fi e surmontat cu succes de o nou clas terapeutic, cea a inhibitorilor direci de trombin orali. n acest moment este aprobat doar dabigatranul19,21, care n studiul RE-LY22 a dovedit fa de warfarin efi cacitate similar (n doza de 110 mg x 2 /zi) sau superioar (n doza de 150 mg x 2 /zi) n profi laxia accidentelor embolice la pacienii cu FA ( din care cca. 1/3 aveau i IC), concomitent cu o rat mai redus de complicaii hemoragice. Costul semnifi cativ mai mare, administrarea de 2 ori pe zi i efec-tele adverse non-hemoragice mai frecvente (semnifi cative pentru cele de tip dis-peptic i doar o tendin de risc crescut pentru IMA) l fac n prezent o alternativ doar pentru pacienii care opteaz pentru el, nu i pot monitoriza INR adecvat sau au variaii imprevizibile ale rspunsului la tratament cu anti-vitamine K.

II. Controlul frecvenei cardiace: controlul rspunsului ventricular vs. controlul ritmului

1. Tratamentul farmacologicRestabilirea i meninerea RS pare conceptual o opiune mai bun dect

controlul rspunsului ventricular, n special la pacienii cu IC. O subanaliz a studiului DIAMOND23 prea s susin aceast ipotez, pacienii la care dofe-tilida reuea s menin RS avnd o supravieuire mai bun. Studiile ulterioare (AFFIRM, RACE) efectuate n populaia general (fr IC) care au comparat randomizat cele 2 strategii nu au reuit s demonstreze superioritatea vreuneia n ceea ce privete mortalitatea, complicaiile trombo-embolice sau spitalizrile pentru IC24,25. Ulterior studiul AF-CHF26, efectuat la o populaie de pacieni cu IC prin DVS (FEVS 35%), a confi rmat efi ciena similar n ceea ce privete mortalitatea strategiei de control al ritmului (n principal amiodaron, dar i so-


talol sau dofetilid) prin comparaie cu cea de control a rspunsului ventricular (prin betablocant).

Analiza ulterioar a datelor din trialul AFFIRM a artat ns c ritmul sinusal persistent este asociat cu un status funcional semnifi cativ mai bun27, cu o dimi-nuare semnifi cativ a semnelor i simptomelor de IC28 i chiar cu o supravieuire semnifi cativ mai bun, acest din urm efect fi ind mascat de creterea mortalitii datorate utilizrii antiaritmicelor i digitalei29. Studiul CAFE-II30 analiznd paci-eni cu IC i FA persistent demonstreaz c obinerea RS stabil (cu amiodaron) este asociat de asemenea cu ameliorarea performanei sistolice a VS.

O subanaliz din studiul AF-CHF31 susine ns c la pacienii cu IC RS nu are efecte benefi ce suplimentare. Aceast din urm publicaie are ns defecte metodologice severe, cel mai important fi ind acela c nu urmrete pacienii la care RS a fost stabil ci analizeaz efectele RS mprind pacienii n 2 catego-rii cel puin discutabile (mai mult n RS i mai puin n RS???). Concluziile AF-CHF sunt destul de puin verosimile i din alt punct de vedere: majoritatea pacienilor pe braul de control al ritmului au primit amiodaron, medicament cu efect neutru pe mortalitatea general att n profi laxia FA32 ct i a morii subite cardiace (MSC) aritmice33. Efectul su neutru este datorat faptului ca dei este un antiaritmic efi cient care reduce semnifi cativ rata recurenelor FA32 i mortali-tatea cardiac aritmic33, n utilizare cronic este asociat cu efecte adverse relativ frecvente i severe cardiace i mai ales non-cardiace33. Cu alte cuvinte, e destul de improbabil c RS s aib efect neutru pe supravieuire n condiiile n care a fost obinut i meninut cu un antiaritmic cunoscut ca asociat cu mortalitate extracardiac n exces.

O opiune recent intrat n arsenalul terapeutic al strategiei de control al rit-mului la pacienii cu FA este dronedarona, o molecul derivat din amiodaro-n care prezint efecte secundare semnifi cativ mai puine34. La pacienii cu IC dronedarona este asociat ns cu exces de mortalitate35, n condiiile n care efi cacitatea sa n meninerea RS este inferioar celei a amiodaronei36. Din acest motiv ghidul AHA/ACC dedicat FA20 o exclude ca opiune de profi laxie a FA la pacienii cu IC (la care accept doar amiodarona i dofetilida). Ghidul european este mai permisiv, dronedarona rmnnd o opiune de clas IIa, ns doar pentru pacienii cu IC clas I-II NYHA stabil (fr decompensri/spitalizri in ultimele 4 sptmni)19.

n tratamentul i profi laxia FA din IC au de asemenea o mare improtan de-ce larea i corecia optim a tuturor factorilor precipitani sau cauzelor secundare pentru IC i FA. De asemenea medicaia de fond a IC (upstream therapy) trebuie administrat ct mai corect, unele din clasele de medicamente non-anti-aritmice din IC precum IEC36, betablocantele37, BRA17 avnd i efecte indirecte de profi laxie primar a FA.


Tabelul 2. Indicaiile de tratament famacologic al FA la pacienii cu IC conform ESC19 i AHA/ACC20

ESC/EHRA 2010 AHA/ACC/HRS 2011

Categorie Indicaie Clasa Nivel evid. Indicaie ClasaNivel evid.

Control al ritmului

amiodarona pentru menine-rea RS la pacienii cu ICC III/IV NYHA sau cu decompen-sri recente

I Camiodarona pentru conver-sia la RS i pt. meninerea RS

I A

amiodarona pentru con-versia chimic la RS sau pentru facilitarea conversiei electrice

IIa B

dronedarona poate fi o alternativ la amiodron la cei cu ICC I/II NYHA stabil

IIa B

dofetilida pt conversia chimic la RS i meninerea acestuia

I A

dronedarona poate fi o alter-nativ la amiodron la cei cu ICC I/II NYHA stabil

IIa B

dronedarona este contrain-dicat la pacienii cu ICC IV NYHA sau cu decompensri recente (


(diltiazem, verapamil) pot fi excepional utilizai i cu precauie maxim. Nivelul recomandat de control al rspunsului ventricular este de 80 bpm n repaus i de 110 bpm la efort, dei recent publicatul studiu RACE-II (n care cel puin 10% din pacieni au avut i FA) a demonstrat c nu exist diferene semnifi cative ntre controlul strict al AV i cel relativ n ceea ce privete end-point-ul primar compo-zit (mortalitatea cardiovascular, spitalizrile pentru IC, emboliile inclusiv AVC, sngerrile i evenimentele aritmice)39.

2. Tratamentul non-farmacologicn situaiile de urgen (hipotensiune simptomatic, staz pulmonar) ocul

electric extern (SEE) sicron pentru conversia la RS rmne o indicaie de clas I19 la pacienii cu FA i IC la care rspunsul ventricular nu poate fi controlat cu tratament farmacologic. La pacienii la care se estimeaz recidiv precoce post-conversie la RS i la pacienii la care SEE este inefi cient iniial se poate tenta n prealabil administrarea de amiodarona (cardioversie facilitat).

Strategia de control a rspunsului ventricular benefi ciaz i ea de opiuni de tratament non-farmacologic. Strategia ablate and pace adic ablaia nodului atrio-ventricular (NAV) i stimulare cardiac de tip VVI/VVIR standard (cu son-de plasate la nivelul VD apical) la pacieni cu funcie sistolic iniial normal i FA permanent a demonstrat iniial o supravieuire similar cu a populaiei fr FA40. Singurul efect advers observat a fost o cretere a incidenei morii subite cardiace41, efect care poate fi prevenit prin stimularea de baz mai rapid n pri-mele 3 luni (la 80-90 bpm). Strategia ablate and pace la pacienii cu IC prin DVS i FA permanent a artat 2 populaii de pacieni: un grup la care simtoma-tologia i funcia sistolic de VS se amelioreaz spectaculos i rapid n primele 6 luni (adic pacienii la care componenta tahiaritmic a DVS este predominant) i un grup la care fenomenele de IC i DVS nu se amelioreaz (ci chiar se am-plifi c pe termen mediu i lung)42. Mai mult, chiar i cei din primul grup (cei care iniial au avut un rspuns bun) dac sunt urmrii o perioad mai lung au o supravieuire inferioar celei prezise. Explicaia o constituie DVS mediat de stimularea permanent ventricular dreapt apical, care induce dissincronism intraventricular semnifi cativ la cel puin 50% din pacieni43 i remodelare de VS44. Studiul PAVE45 a artat c la pacienii cu DVS pre-existent, FA perma-nent i ablaie de NAV stimularea biventricular este net superioar stimulrii univentriculare standard (la apexul VD). De altfel, stimularea biventricular a devenit conform celor mai recente ghiduri europene dedicate terapiei de resin-cronizare indicaie de clas IIa la pacienii cu FA, IC clas III/IV i/sau DVS moderat/sever i la care se practic ablaia de NAV46.


Figura 1. Pacient cu boal Basedow controlat (cu eutiroidie) prin antitiroidiene de sintez, FA permanent, fr leziuni coronariene, IC clas NYHA IV avansat refractar la tratamentul medical. A. electrocardiograma demonstreaz FA cu AV rapid i preexcitaie intermitent.

Figura 1B. I: Venografi a ocluziv retrograd a sinusului coronar i a tributarelor sale, inciden OAS. II: Imaginea radiologic OAS cu poziia fi nal a sondelor de stimulare.


Figura 1C. Electrograme intraprocedurale din timpul ablaiei NAV i a unui fascicului acce-sor medio-septal cu obinerea unui ritm joncional la 50 bpm i ulterior ritm de stimulare biventricular.

Figura 1D. I: Ecocardiografi a iniial cu disincronissm intraventricular i FEVS=25%; II: eco-cardiografi a la 6 luni demonstrnd contracii sincrone ale VS i FEVS=50% (pacient cu simp-tome NYHA I).

Observaia din studiul AFFIRM c efectele benefi ce ale ritmului sinusal per-sistent sunt contrabalansate de efectele adverse ale antiaritmicelor i digitalei29 a dus la explorarea unor metode non-farmacologice de restabilire i/sau meninere a RS. FA este frecvent declanat de ectopii cu originea n vecintatea ostiumu-lui venelor pulmonare (VP), iar ablaia acestor focare sau (preferabil) izolarea electric complet a VP (IVP) poate elimina FA paroxistic47. Aplicarea IVP prin ablaia cu radiofrecven (RF) trans-cateter pentru profi laxia FA la pacienii cu IC a fost privit cu scepticism, dilaterea i/sau fi broza extensiv de la nivelul AS


al acestor pacieni avnd potenial 2 importante consecine: difi cultatea izolrii persistente a ariilor aritmogene (venele pulmonare mpreun cu antrumul lor) ca i poteniala inutilitate a acestui demers, IC predispunnd la forme de FA la care substratul predomin i mai puin la forme de FA dependente de declanatori.

Primul studiu publicat a analizat comparativ pacienii care au benefi ciat de IVP la nivelul unui centru n funcie de prezena sau absena DVS anterior de procedur, remarcnd c dei pacienii cu DVS au o rat semnifi cativ mai mare a recurenelor la 6 luni (27% vs. 13% n grupul cu funcie sistolic de VS norma-l), calitatea vieii se amelioreaz semnifi cativ i exist o tendin de cretere a FEVS (cca. 5%) dar care nu atinge semnifi caia statistic48. n acelai an grupul de la Bordeaux condus de Prof. Haissaguerre analizeaz efi cacitatea i efectele IVP la un grup de pacieni cu IC i la un grup control fr IC/DVS dar echilibrai cu primul grup n ceea ce privete vrsta, comorbiditile (altele dect IC) i tipul FA, confi rmnd rata mai mare de recurene n grupul cu IC (22% vs 16% la 6 luni) i demonstrnd o ameliorare semnifi cativ a FEVS inclusiv n grupul paci-enilor care anterior de ablaie aveau un control al AV adecvat49. Acelai grup de la Bordeaux, extinznd urmrirea la 1 an pentru pacienii cu FA i IC la care s-a obinut prin ablaie RS persistent demonstreaz i revers remodelare semnifi ca-tiv att la nivelul VS ct i la nivelul AS50. Eliminarea FA prin ablaie, posibil la un numr mai mare din pacienii cu DVS asimptomatic (cca 87%)51, induce ameliorarea semnifi cativ a performanei sistolice a VS concomitent cu revers remodelare la nivelul VS i AS att la pacienii cu DVS asimptomatic i chiar i la pacienii fr DVS51. Rata de succes a IVP prin ablaie trans-cateter n profi la-xia FA la pacienii care au disfuncie diastolic izolat de VS este aproape egal cu cea a IVP la pacienii cu FA i cord normal52. Mai mult, date foarte recente demonstreaz c dupa corecia pentru dimensiunile AS, prezena i severitatea DVS nu mai reprezint un predictor independent pentru recidiva FA dup IVP trans-cateter53.

Efectele benefi ce ale restabilirii i meninerii RS prin mijloace non-famaco-logice la pacienii cu IC i/sau DVS sunt confi rmate i de datele studiilor dedica-te procedurilor chirurgicale de restabilire a RS. Astfel procedura tip Cox-Maze produce RS stabil la un procent de cca. 90% din pacienii cu FA paroxistic/permanent i diferite grade de DVS non-ischemic i non-valvular, cea mai spectaculoas ameliorare observndu-se n grupul pacienilor cu DVS sever care n majoritate i normalizeaz FEVS la sfritul intervalului de urmrire54.

i n domeniul mijloacelor de tratament non-farmacologic exist unele date care sugereaz c la pacienii cu FA i IC controlul ritmului ar putea fi supe-rior controlului rspunsului ventricular. n recent publicatul studiu prospectiv PABA-CHF55, 81 de pacieni cu IC clas II-III NYHA prin DVS i FA simp-


tomatic refractar la tratamentul medicamentos au fost randomizai fi e pentru IVP fi e pentru ablaie de NAV i stimulare cardiac permanent biventricular i au fost urmrii minimum 6 luni. Prin comparaie cu grupul cu ablaie de NAV i stimulare biventricular, pacienii cu IVP au prezentat o ameliorare semnifi -cativ a calitii vieii, a testului de mers 6 minute (340 m vs. 297 m) i a FEVS (35% vs. 28%), ameliorare care a fost mai evident la cei cu FA persistent/per-manent dect la cei cu FA paroxistic. De asemenea, cca 30% din pacienii cu ablaie de NAV i stimulare biventricular au demonstrat agravarea patternului FA (de la paroxistic la persistent), agravare ce nu a existat n grupul cu IVP.

Figura 2. Pacient n vrst de 37 de ani, nefumtor, fost juctor de handbal, cu accese frec-ven te de FA persistent, pe durata crora dezvolt fenomene de IC clas NYHA III pe fondul instalrii rapide a dilatrii VS i a unei DVS moderat-severe. A. ECG cu FA persistent. De notat aspectul cu unde f ample i cu tendin la organizare.

Figura 2B. Instrumentarea trans-septal a AS: I puncia transeptal; II Trecerea unui ghid metalic n AS pe teaca trans-septal; III trecerea transeptal a cateterului de ablatie pe lng ghidul metalic; IV cateterul de ablaie i cateterul diagnostic tip lasso la nivelul venei pulmonare superioare stngi.


Figura 2C. Harta electro-anatomic 3D a AS, cu vizualizarea punctelor de ablaie.

Figura 2D. Electrograme intracavitare din timpul procedurii de IVP: I oprirea FA odat cu izo-larea VP superioare drepte; II reconectarea VPSD cu conducere ntrziat AS-VPSD; III re-luarea activitii ectopice odat cu reconectarea VPSD; IV RS stabil concomitent izolarea complet a VPSD (care ii menine activatea electric complet disociat de restul AS).


Figura 2E. Ecocardiografi e transtoracic n incidena apical 4C: I preprocedural (VS dilatat, globulos, FEVS 25%); II la 3 luni postablaie (VS cu revers remodelare semnifi cativ, FEVS 55%, pacient fr IC).

n ciuda acestor date promitoare recomandrile ghidurilor europene i ame-ricane sunt destul de circumspecte, ablaia trans-cateter a FA n IC fi ind n acest moment o indicaie de clas IIb19-20 (Tabelul 3).


Tabelul 3. Indicaiile de tratament non-famacologic al FA la pacienii cu IC conform ESC19 i AHA/ACC20

ESC/EHRA 2010 AHA/ACC/HRS 2011

Strategie Metod Indicaie C

deleanu-carteprog_in_cardio_vi-0711-11_lowres.pdf

Documents