Declaratie referitoare la vaccinare1) Recomandare de vaccinareSubsemnatul(a), medic pediatru / medic de familie, declar pe propria raspundere urmatoarele:Vaccinul.............................................................................................................produs de firma.................................................................................................care este administrat impotriva urmatoarelor boli.................................................................................................................................................................................................................................este compus din urmatoarele substante: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mai declar pe propria raspundere ca acest vaccin nu este contaminat si a fost transportat si depozitat permanent conform indicatiilor din prospect.

2) Aspect legalInainte de a administra vaccinul, am adus la cunostinta parintilor ca in Romania vaccinarea nu este obligatorie, ci doar recomandata si gratuita.

Astazi am administrat acest vaccin urmatorului pacient:Numele copilului vaccinat: ......................................................................Domiciliul: ................................................................................................................................................................................................................Data nasterii: ......................................................................

3) Starea sanatatii si contraindicatiiLa momentul administrarii vaccinului, am efectuat un control amanuntit al starii de sanatate a copilului si confirm ca acesta era perfect sanatos. Confirm prin prezenta de asemenea ca pacientul nu avea alergii sau alte simptome relevante din punct de vedere neurologic. De asemenea, confirm ca nu am constatat nici un fel de contraindicatii care sa impiedice administrarea vaccinului.

4) Posibile complicatiiInainte de a administra vaccinul, am inmanat parintilor o copie a prospectului vaccinului si am discutat cu ei in detaliu toate aspectele legate de compozitia vaccinului si efectele secundare mentionate in prospect.Pentru a ma asigura ca nu se vor ivi complicatii, m-am informat anterior in literatura de specialitate despre toate posibilele reactii adverse mentionate in prospect, in special:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5) Eficienta vaccinului

◊ A) Sunt bine informat(a) si ma aflu in posesia unor studii de specialitate independente care dovedesc eficienta vaccinului administrat; sunt dispus sa ofer parintilor, la cerere, còpii ale acestor studii.

◊ B) Nu sunt sigur(a) ca exista o dovada a eficientei vaccinului recomandat de mine, dar am incredere, fara sa verific, in autoritatile medicale care au admis pe piata vaccinul, desi aceste autoritati nu isi asuma nici un fel de responsabilitate legala in caz de complicatii.

6) Obligatia de a raporta complicatiile post-vaccinareMa oblig sa raportez la autoritatea responsabila din cadrul Ministerului Sanatatii orice eveniment advers semnificativ clinic aparut dupa vaccinare; refuzul de a raporta se poate solda cu actionarea mea in judecata de catre parintii copilului vatamat. De asemenea, ma oblig sa trimit parintilor o copie a raportului.

7) Daune si responsabilitate

◊ A) Prin prezenta declaratie si in conformitate cu datele stiintifice pe care le cunosc in prezent, confirm ca vaccinul administrat nu va cauza 1) nici un fel de vatamare imediata a sanatatii copilului, si 2) nici un fel de vatamare ulterioara, cum ar fi: simptome din spectrul autismului, encefalite, paralizii, tuberculoza, diabet, inflamari ale ficatului, neurodermita si alte boli autoimune etc. De asemenea confirm ca vaccinul administrat va oferi protectie fata de boala respectiva pentru o perioada de cel putin _____ ani. Pentru cazul in care copilul va face boala impotriva careia i-am administrat vaccinul, declar ca imi asum raspunderea si voi plati daune pentru toate pagubele

(financiare etc.) ivite. De asemenea, pentru cazul cand vaccinul va cauza copilului o vatamare fizica sau psihica, declar ca imi asum raspunderea in totalitate fata de copilul vaccinat si fata de familia acestuia si ma oblig sa suport eventualele consecinte financiare care decurg de aici. 

◊ B) Intrucat vaccinul pe care il recomand nu este lipsit de efecte adverse grave, iar in Romania nu exista un fond de compensare financiara pentru complicatiile grave post-vaccinare, nu sunt dispus(a) sa imi asum raspunderea pentru eventualele vatamari ale sanatatii copilului (vezi Punctul A). Responsabilitatea le revine astfel exclusiv parintilor copilului.

........................................................ ................................................................Loc, data Numele si semnatura medicului(stampila)