Nr

Nr. ________/_____________

Antreprenori i lucrtori existeni n antierul _________________________________________________________________________ la data de ______________________1. Adresa exact a antierului: __________________________________________________________________________________________________________________2. Tipul lucrrii: ______________________________________________________________________________________________________________________________3. Nume,contact, adresa i telefon beneficiar: ______________________________________________________________________________________________________4. Manager de proiect, nume, adres i telefon beneficiar: ____________________________________________________________________________________________5. Coordonator n materie de Securitate i Sntate n Munc din proiectare (nume, adres i telefon): ________________________________________________________________________________________________________________________________________6. Coordonatorul n materie de Securitate i Sntate n Munc pe durata execuiei lucrrii (nume, adres i telefon): ________________________________________________________________________________________________________________________________________7. Antreprenor general (ef antier, nume, adres i telefon): _________________________________________________________________________________________8. Data la care a nceput de-a-ntregul lucrarea: ____________________________________________________________________________________________________9. Durata estimativ a lucrrilor de-a-ntregul pe antier: _____________________________________________________________________________________________10. Numrul maxim estimat de lucrtori pe antier: _________________________________11. Numrul de antreprenori/subantreprenori i de lucrtori independeni prevzut pe antier: _______________12. Datele de identificare a antreprenorilor, subantreprenorilor i/sau a lucrtorilor independeni deja selecionai sunt prezentate n tabelul urmtor.

Nr. crt.Data intrrii n antierNumele societiiActiviti executateNumele efului din antierTelefonDurata estimat a lucrrilorData ieiri din antierAlte observaii

Not: Dup completare se ataeaz la registru de coordonare. Dac e cazul se actualizeaz declaraia prealabil.Avizat ef antier N.P. _________________________

S.S. _________________________

Telefon: _________________________

ntocmit CoSS N.P. _________________________

S.S. _________________________

Actualizare periodic a listei de antreprenori i a numrului de lucrtori din antierul ______________________

pag. 1 din 2 pag.