Anul

Nr. nregistrare: Data:Loc rezervat organului fiscal

Cod 14.13.04.13

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

II. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57 ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003

Semntur contribuabil

III. DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIRE N SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV DIN VENITURILE IMPOZABILE DIN SALARII, OBINUTE LA FUNCIA DE BAZ

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult

Codul de identificare fiscal a entitii nonprofit/unitii de cult

Contract nr./data

Denumirea instituiei de credit

Suma platit - lei -

Suma - lei -

Suma pltit - lei -

Documente de plat nr./data

Documente anexate

Cont bancar ( IBAN) a entitii nonprofit/unitii de cult

NOT: Contribuabilii care solicit deducerea din veniturile impozabile din salarii, obinute la funcia de baz, a cheltuielilor efectuate pentru economisirea n sistem colectiv pentru domeniul locativ, vor anexa, n copie, formularul 210 - "Fia fiscal", pentru veniturile realizate la funcia de baz.

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult

1. Bursa privat

Numr de operator de date cu caracter personal 1067

Agenia Naional de Administrare Fiscal

CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA

CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV 230

Jude/Sector Localitate Strada Numr Bloc

Scara Ap. Cod potal Telefon Fax E-mail

Cod numeric personal / Numr de identificare fiscalPrenumeIniiala tatluiNume

Data

Loc rezervat organului fiscal

Cod 14.13.04.13

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

II. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57

ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003

NOT: Contribuabilii care solicit deducerea din veniturile impozabile din salarii, obinute la funcia de baz, a cheltuielilor efectuate

pentru economisirea n sistem colectiv pentru domeniul locativ, vor anexa, n copie, formularul 210 - "Fia fiscal", pentru veniturile

realizate la funcia de baz.

Numr de operator de date cu caracter personal 1067

Agenia Naional de Administrare Fiscal

CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND

PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA

CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N

SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV

230

8.0.1291.1.339988.308172

Codru Popa

TextField7: TextField4: TextField8: CheckBox3: 0TextField9: RO33RZBR0000060010391118CheckBox4: 0TextField3: TextField2: