de investigație privind siguranța aviației civile...este compusă din voalura principală,...

Telefon: +4.021.222.05.35, Fax: +4.0378.107.106 E-mail: [email protected]

[email protected] Șoseaua București – Ploiești nr. 40, Sector 1, București - 013695 www.cias.gov.ro

RAPORT FINAL

de investigație privind siguranța aviației civile

CLASIFICARE Accident

Proprietar Aeroclubul României

Operator Aeroclubul României

Constructor Aerodyne U.S.A.

Aeronava Parașuta SOLO

Țara de înregistrare România

Număr de înregistrare: 441

Locaţie: Aeroclubul României Brașov-Ghimbav Lat. : N 45°41’ 58,9”; Long. : E 025°31’ 58,6”

Data şi ora: 03.08.2016 / 16:15 LT (13:15 UTC)

Nr. A 17- 09

Data: 27.07.2017

Accident – Parașută Solo – 441– Ghimbav (jud.Brașov) – 03.08.2016 - CIAS

of 31

AVERTISMENT

Acest RAPORT prezintă date, analize, concluzii şi recomandări privind

siguranţa aviaţiei civile, ale Comisiei de investigaţie privind siguranţa aviaţiei civile,

numită de Directorul General al CIAS.

Investigaţia privind siguranţa zborului a fost efectuată în conformitate

cu prevederile Ordonanţei Guvernului nr. 51 / 1999 privind investigaţia tehnică

a accidentelor şi incidentelor din aviaţia civilă, aprobată cu modificări şi completări

prin Legea nr. 794 / 2001, Regulamentului (UE) nr. 996/2010 al Parlamentului

European şi al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea şi prevenirea

accidentelor şi incidentelor survenite în aviaţia civilă şi de abrogare a Directivei

nr. 94/56/CE şi prevederile Anexei 13 la Convenţia privind Aviaţia Civilă

Internaţională, semnată la Chicago la 7 decembrie 1944.

Obiectivul investigaţiei privind siguranţa aviaţiei civile este prevenirea producerii

accidentelor şi incidentelor, prin determinarea reală a cauzelor şi împrejurărilor care

au dus la producerea acestui eveniment şi stabilirea recomandărilor necesare pentru

siguranţa aviaţiei civile şi NU ARE CA SCOP de a găsi vinovaţi, responsabilități

individuale sau colective.

În consecinţă, utilizarea acestui RAPORT în alte scopuri decât cele cu privire

la prevenirea producerii accidentelor şi incidentelor, poate conduce la interpretări

eronate.


of 31

CUPRINS

INFORMAŢII PRELIMINARE ....................................................................................... 5

1.1 Istoricul incidentului ........................................................................................ 5

1.2 Victime ............................................................................................................ 6

1.3 Avarii ale parașutei ......................................................................................... 7

1.4 Alte pagube produse ...................................................................................... 7

1.5 Date legate de echipajul parașutei ................................................................. 7

1.6 Informaţii despre parașută ............................................................................ 8

1.7 Situaţia meteorologică .................................................................................. 11

1.8 Mijloace de navigaţie .................................................................................... 11

1.9 Comunicaţii ................................................................................................... 11

1.10 Date despre aerodrom ................................................................................. 11

1.11 Înregistratoare de zbor ................................................................................. 12

1.12 Informaţii despre impact şi epavă ................................................................ 12

1.13 Informaţii medicale şi patologice .................................................................. 12

1.14 Incendiu ........................................................................................................ 12

1.15 Aspecte privind supravieţuirea ..................................................................... 13

1.16 Teste şi cercetări .......................................................................................... 13

1.17 Informații de organizare și management ...................................................... 14

2. ANALIZA ............................................................................................................... 23

2.1 General .............................................................................................................. 23

2.2 Operațiuni zbor .................................................................................................. 24

2.2.1 Calificare parașutist ................................................................................... 24

2.2.2 Proceduri operaționale ............................................................................... 25

2.2.3 Condiții meteo ............................................................................................. 26

2.3 Parașuta ............................................................................................................. 26

2.3.1 Performanță ................................................................................................. 27

3. CONCLUZII ............................................................................................................. 29

3.1 Constatări ........................................................................................................... 29

3.2 Cauza producerii accidentului ............................................................................ 31

4. RECOMANDĂRI ..................................................................................................... 31


of 31

CLASIFICARE Accident Proprietar Aeroclubul României Operator Aeroclubul României Constructor Aerodyne U.S.A. Echipament Parașută Solo Țara de înregistrare România Număr de înregistrare 441

Locaţie Aeroclubul României Brașov-Ghimbav Coordonate: N 45°41’ 58,9” E 025°31’ 58,6”

Data şi ora 03.08.2016 / 16:15 LT (13:15 UTC)

SINOPTIC

În data de 03 august 2016, la Aeroclubul Teritorial ”Iosif Șilimon” Brașov-Ghimbav s-a organizat o activitate de lansare parașutiști ”pe aerodrom” cu personal navigant de la mai multe instituții și cu aeronave diferite.

În jurul orei 16:00 LT o aeronavă de tip AN-2, înmatriculată YR-PBU, a decolat având la bord 5 parașutiști aparținând Aeroclubului României (AR) în vederea executării unor salturi individuale de antrenament și control, de la înălțimea de 1200 metri, cu deschiderea comandată a parașutei.

Conform declarațiilor martorilor, la aliniamentul de lansare, cei 5 parașutiști au executat saltul individual, voalurile principale ale parașutelor s-au deschis normal și toți au efectuat ”pierderea de înălțime” în vederea intrării în ”tur de pistă” pentru venirea la aterizare în zona de aterizare numită ”groapă”.

Primul parașutist, echipat cu o parașută Solo 290, după efectuarea ”pierderii înălțimii”, nu a mai executat manevra de virare stânga către ”segmentul final” și și-a menținut poziția cu vânt de spate până la impactul cu solul. Acesta a avut loc la o distanță de aproximativ 340 m față de zona de aterizare.

A fost anunțat ”Sistemul național unic de urgență 112” și victima a fost transportată la spital unde, la scurt timp, a decedat.

Cauza probabilă a producerii accidentului a fost impactul parașutistului cu solul cu o viteză față de sol de 16-20 m/s (57-72 km/h), ca urmare a nepilotării parașutei, pe fondul unor motive ce nu au putut fi determinate.

Incidentul a fost notificat în scris către CIAS, fiind înregistrat cu numărul 1004/04.08.2016

Investigaţia privind siguranţa zborului a fost efectuată în conformitate cu prevederile Ordonanţei Guvernului nr. 51/1999 privind investigaţia tehnică a accidentelor şi incidentelor din aviaţia civilă, aprobată cu modificări şi completări prin Legea 794/2001, Regulamentului (UE) nr. 996/2010 al Parlamentului European şi al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea şi prevenirea accidentelor şi incidentelor survenite în aviaţia civilă şi de abrogare a Directivei 94/56/CE şi prevederile Anexei 13 la Convenţia privind Aviaţia Civilă Internaţională, semnată la Chicago la 7 decembrie 1944.


of 31

INFORMAŢII PRELIMINARE

1.1 Istoricul incidentului

În vederea începerii activității de zbor și lansare a parașutiștilor în data de 03 august 2016, în jurul orei 09:00 LT pe Aeroclubul Teritorial ”Iosif Șilimon” Brașov-Ghimbav, s-a efectuat Pregătirea Nemijlocită (Briefingul scurt) . La această pregătire/instruire a participat personal navigant din mai multe instituții . În cadrul pregatirii au fost stabilite exercițiile de zbor/salt, s-a prezentat situația meteorologică și s-au dat indicații metodice privind totalitatea activităților, începând de la echiparea cu echipamentul individual, îmbarcarea și părăsirea aeronavei până la aterizare și strângerea voalurii.

Începând cu ora 12:00 LT s-a declanșat activitatea de zbor de lansare a parașutiștilor .

În jurul orei 16:00 LT o aeronavă de tip AN-2, înmatriculată YR-PBU, a decolat având la bord 5 parașutiști aparținând Aeroclubului României (AR) în vederea executării unor salturi de antrenament și control, individuale, ”pe aerodrom”, de la înălțimea de 1200 m, cu deschiderea comandată a parașutei.

Conform declarațiilor martorilor (Conducătorul lansării de la sol și 3 parașutiști de la bordul aeronavei care au sărit după sportivul implicat în accident), la aliniamentul de lansare cei 5 parașutiști (un începător și patru instructori) au executat saltul individual, voalurile principale ale parașutelor s-au deschis normal și toți au efecutat ”pierderea de înălțime” în vederea intrării în ”tur de pistă” pentru venirea la aterizare în zona de aterizare numită ”groapă”.

Primul parașutist, echipat cu o parașută Solo 290, după efectuarea ”pierderii înălțimii”, nu a mai executat manevra de virare stânga către ”segmentul final” și și-a menținut poziția cu vânt de spate până la impactul cu solul la o distanță de aproximativ 340 m față de zona ”gropii” (vezi Fig. 1) .


of 31

Figura 1. Traiectoria în tur de pistă a parașutiștilor după părăsirea aeronavei Traiectoria parașutei Solo 290 la producerea accidentului

Proiecția la sol a turului de pistă _ _ _ _ _

A fost anunțat ”Sistemul național unic de urgență 112” și victima a fost transportată la spital, unde a decedat la scurt timp.

În momentul în care a ajuns la locul accidentului, comisia de investigației a constatat că parașuta a fost ridicată de la locul accidentului și transportată la sala de pliaj parașute de către un parașutist al Aeroclubului Teritorial ”Iosif Șilimon” Brașov-Ghimbav, ulterior fiind ridicată de organele de cercetare judiciară. În momentul preluării parașutei din sala de pliaj, aceasta era în stare nepliată și prezenta urme de vegetație.

1.2 Victime

Răniri Echipaj Pasageri Alţii Fatale 1 - - Grave - - - Minore - - - Nici una - - - TOTAL 1 - -

340 m


of 31

1.3 Avarii ale parașutei

Comisia de investigație a intrat în posesia parașutei la data de 25.11.2016, la mai mult de 3 luni după producerea accidentului. Verificând toate elementele componente, a constatat că aceasta era în stare bună, fără rupturi sau deteriorări de material.

Figura 2. Parașuta la momentul primirii de către comisia de investigație

1.4 Alte pagube produse

Nu este cazul

1.5 Date legate de parașutist

Pilot (parașutist) Bărbat, 41 ani Licenţa XXXX P, valabilă până la 06.11.2018 Certificat medical Class 2, valabil până la 19.03.2017 Experienţă de zbor / salturi

36 de salturi (33 cu parașută Manta și 3 cu parașută Solo)


of 31

1.6 Informaţii despre parașută

Fabricantul şi tipul aeronavei Aerodyne U.S.A. Parașută Solo Număr de serie şi anul fabricaţiei 96491 / 2013 Statul şi marca de înregistrare România / 441 Număr de fabricație 12371 Categoria Inițiere și antrenament Proprietar Aeroclubul României Deţinător (Operator) Aeroclubul României Certificat de Navigabilitate Valabil până la: 30.03.2019 Număr total de ore/salturi 137 de salturi Voalură de rezervă / serie fabric. Smart 250 / 12734 Capota / serie fabric. IN - S9 / 12528 Aparat de siguranță / serie fabric. m2 AAD STUDENT / 001834

Figura 3. Prezentare generală a unei parașute aripă


of 31

Parașuta aripă Solo 290 este destinată salturilor pentru inițiere și antrenament a parașutiștilor elevi și profesioniști. Este caracterizată printr-o mare stabilitate în păstrarea direcției, la aterizare și în stare frânată.

Parașuta Solo 290 este cu formă dreptunghiulară de configurație celulară, cu camere de retenție, care, umplute cu aer, crează o aripă semirigidă, presurizată, cu o suprafață superioară (extrados) și una inferioară (intrados).

Este compusă din voalura principală, suspante, sistemul de suspensie/hamul, capota (containerul), sistemul de largare, slider-ul și parașuta extractoare.

Mai jos este prezentat un extras din manualul Organizației de pregatire parașutism AR ”Cunoașterea Parașutei” unde sunt prezentate caracteristicile tehnico-tactice și de zbor ale parașutei Solo 290

În completul parașutei principale intră și parașuta/voalura de rezervă. Aceasta este destinată salvării parașutiștilor în cazul nedeschiderii sau funcționării defectuoase a parașutei principale.

Voalura de rezervă Smart 250 este prevăzută cu un aparat pentru deschiderea automată (AAD) m2 STUDENT. Acesta este un dispozitiv electronic de siguranță care se activează funcție de indicațiile unui senzor de presiune pentru deschiderea automată a parașutei de rezervă, atunci când se îndeplinesc simultan condițiile:


of 31

- viteza verticală de coborâre este mai mare de 20 m/s, iar înălțimea față de sol este între 330 m (1085 ft) și 60 m (200 ft).

Figura 4. AAD m2 STUDENT

Siguranţa de altitudine este la 450 m (1475 ft). Activarea nu va avea loc sub

o altitudine de 60 m (200ft).

Având în vedere că sportivul a efectuat salturi și cu parașuta de tip Manta, în continuare sunt prezentate și caracteristicile tehnico-tactice și de zbor ale acesteia, care sunt foarte apropiate de cele ale parașutei Solo 290:


of 31

1.7 Situaţia meteorologică

Datele meteo înregistrate la stația meteorologică Brașov în data de 03.08.2016, în jurul orei 16:25 LT, au fost următoarele :

- Temperatura aerului = 25°C;

- Nebulozitate = 5-6/8 (cer acoperit în mare parte cu nori);

- Vizibilitate orizontală = peste 50 km;

- Viteza vântului = 6-10 m/s;

- Direcția vântului = VNV – V;

1.8 Mijloace de navigaţie

Nu este cazul

1.9 Comunicaţii

Nu este cazul

1.10 Date despre aerodrom

Aeroclubul Teritorial ”Iosif Șilimon” Brașov-Ghimbav este situat la 8 km NNV față de Brașov. Acest aerodrom face parte din clasa terenurilor de zbor, altele decât cele certificate și dispune de o pistă înierbată pe direcțiile 030° și 210°cu o lungime de 1050 m. Cota pistei este de 528 m. Pe acest aerodrom se execută numai zboruri la vedere (VFR – Visual Flight Rules).

Figura 5. Aeroclubul Teritorial Brașov-Ghimbav cu pista orientată pe direcțiile 030°-210° și locul de aterizare cu parașuta în ”zona gropii”

Zona gropii

030°

210°


of 31

1.11 Înregistratoare de zbor

Nu este cazul

1.12 Informaţii despre impact şi epavă

Comisia de investigație privind siguranța a sosit la locul accidentului după

ce activitățile de salvare au fost derulate și încheiate.

Fără a informa și fără a obține acordul Comisiei de investigație, parașuta a fost ridicată de la locul accidentului de către un parașutist al Aeroclubului Teritorial ”Iosif Șilimon” Brașov-Ghimbav și transportată la sala de pliere parașute.

Astfel, comisia de investigație nu a avut posibilitatea de a examina poziția parașutei în raport cu locul producerii accidentului

1.13 Informaţii medicale şi patologice

După accident, victima a fost transportată la Spitalul Județean Brașov și înregistrată la ora 18:34 cu diagnosticul: ”Stop cardiorespirator iresuscitabil, politraumatism prin precipitare (parașută), TCC, comă GCS 3 pct, traumatism toraco-abdominal, fractură femur drept. Se consemnează decesul la ora 18:45.”

Extras din Raportul de expertiză medico-legală (autopsie):

”Concluziile Raportului medico-legal:

- Moartea parașutistului a fost violentă.

- Ea s-a datorat hemoragiei interne, consecința unui politraumanism cu multiple fracturi și rupturi de organe interne.

- Leziunile traumatice s-au putut produce prin cădere de la înălțime și lovire de corp/plan dur, în condițiile stabilite prin anchetă.

- Între leziunile traumatice constatate și deces există legătura de cauzalitate directă.

- Sângele recoltat de la cadavru nu conține alcool.”

Este de menționat că nu a fost efectuată și analiza toxicologică.

1.14 Incendiu

Nu este cazul


of 31

1.15 Aspecte privind supravieţuirea

Imediat după accident, serviciul de urgențe 112 a fost alarmat, iar o ambulanță SMURD a sosit în scurt timp la locul producerii acestuia.

În decursul manevrelor de salvare, victima a fost eliberată din echipamentul parașutei prin desfacerea normală a curelelor de prindere.

Victima a fost ridicată de la locul accidentului și transportată la Spitalul Județean Brașov, unde a decedat la ora 18:45 LT.

Comisia de investigație privind siguranța a sosit la locul accidentului după ce activitățile de salvare au fost derulate și încheiate.

1.16 Teste şi cercetări

Voalura de rezervă este prevăzută cu aparatul de siguranță m2 AAD STUDENT ( AAD = Automatic Activation Device).

Pentru informații suplimentare privind evoluția și viteza de coborâre a parașutistului din momentul lansării și până la impactul cu solul, aparatul de siguranță a fost trimis la fabricant pentru descărcare.

În urma descărcării aparatului de siguranță (fig.6), fabricantul a constatat următoarele:

- Parașutistul a sărit de la altitudinea de aproximativ 1220 m; - Evoluția în timpul saltului a fost normală; - Coborârea pe ultimii 100 m a fost liniară cu aproximativ 2,3 m/s (Viteza

de coborâre);

Figura 6. Evoluția verticală a parașutei în ziua accidentului


of 31

1.17 Informații de organizare și management

Mai jos sunt prezentate câteva extrase din Manualul de Instruire ale Organizației de Pregatire Parașutism Ediția – Ianuarie 2013, pentru a urmări etapele pe care trebuie să le urmeze un sportiv în pregătirea sa pentru obținerea licenței de parașutist și a calificării de clasă parașută aripă :


of 31

După parcurgerea acestui program, finalizat prin examinarea practică (executarea salturilor de control), sportivului îi este eliberat certificatul care atestă absolvirea programului de pregătire practică.

Pentru obținerea licenței de parașutist, sportivul trebuie să îndeplinească condițiile menționate la punctul 1.4.1 din "Curs de pregătire în saltul cu parașuta - ediția Februarie 2003". (mai jos sunt prezentate extrase din acest curs).

Conform acestor cerințelor, sportivul trebuie să execute un exercițiu de control (test de îndemânare) din programul de pregătire în zbor/salt conform categoriilor de pregătire.

Exercițiul de control este stabilit de un examinator desemnat de autoritatea de licențiere parașutiști (Aeroclubul României).


of 31


of 31

Conform manualului operațional, după părăsirea aeronavei, parașutistul execută următoarele manevre (fig. 7.):

- ”căderea liberă”; - deschiderea parașutei; - ”pierderea înălțimii”; - intrarea în ”tur de pistă” (vânt de spate); - ”segmentul final” (vânt lateral); - ”priza directă” pentru aterizare în zona ”gropii” (vânt de față)

Figura 7. Turul de pistă pe care-l efectuează parașutistul după ”pierderea înălțimii”


of 31

În cazul unei întreruperi în activitatea de zbor/salt, înainte de reluarea activității de zbor/salt, sportivul parașutist trebuie mai întâi să parcurgă un program de pregătire teoretică și practică la sol, în conformitate cu punctul 4.1:

Pentru a evidenția clasificarea, în funcție de diferite condiții, a parașutelor și a salturilor, este prezentat un extras din manualul ”Cunoașterea parașutei Ediția 2 – septembrie – 2014” :


of 31

2. ANALIZA

2.1 General

În analiza acestui accident s-au avut în vedere etapele parcurse de parașutist conform programelor de pregătire, numărul de salturi, întreruperile de la zbor/salt, performanțele parașutei, condițiile meteorologice la ora producerii accidentului și evoluția ultimului salt arătat de graficul rezultat în urma descărcării aparatului de siguranță AAD m2 STUDENT.


of 31

2.2 Operațiuni zbor

2.2.1 Calificare parașutist

În perioada 26 septembrie – 12 octombrie 2013, parașutistul a început programul de pregătire teoretică și practică în zbor/salt în vederea obținerii licenței de parașutist și a calificării de clasă parașută aripă la Aeroclubul Teritorial Brașov-Ghimbav. Astfel, conform carnetului personal de evidența salturilor, acesta a efectuat un număr de 13 lansări cu parașuta de tip Manta, urmând programul de pregătire din ”Manualul de Instruire” al Organizației de Pregătire Parașutism – partea 4.1 (exercițiile 2,4 și 5).

A urmat o pauză de peste 1 an și 9 luni, după care parașutistul a reluat pregătirea pentru obținerea licenței în perioada 16 iunie – 04 noiembrie 2015, când a efectuat un număr de 21 de salturi (primul cu parașută de tip Solo 290, iar celelate 20 cu parașută de tip Manta) conform aceluiași program (exercițiile 5, 6, 7 și 8).

Conform cerințelor ”Manualul de Instruire” al Organizației de Pregătire Parașutism – partea 4.1, pentru eliberarea certificatului care atestă absolvirea programului de pregătire practică, cursantul trebuie să parcurgă fiecare exerciţiu menţionat cu un număr de salturi stabilite de către instructorul paraşutist coordonator, dar nu mai puţin de următoarele:

- minim 2 salturi de simulare a deschiderii comandate a paraşutei, cu efectuarea de manevre pentru cunoaşterea paraşutei, din cadrul ex. nr. 4;

- minim 1 salt de evaluare a simulării deschiderii comandate a paraşutei din cadrul ex. nr. 5, demonstrând instructorului simularea deschiderii paraşutei în timp util şi în poziţie stabilă;

- minim 25 salturi total program; - minim 15 salturi cu cădere liberă însumând minim 180 secunde (=3 minute)

de cădere liberă.

În vederea acordării licenței de parașutist sportiv, conform Carnetului cu evidența succesivă a salturilor, certificat de către AR, saltul de examinare din data de 10.11.2015, s-a efectuat conform Programului de pregătire în zbor/salt pe Categoria de pregătire: Parașutiști sportivi – Categoria performanță și înaltă performanță, Programul Nr.4 –” Exercițiul 37- Salturi de la înălțimea de 800-2000 m, cădere liberă de la 3 secunde până la 30 secunde, speciale de control, individuale și în grup, pentru obținere / revalidare / reînoire licență de parașutist sportiv, instructor parașutist, autorizare instructor recepție și control și calificări superioare”.

În urma examinării în salt, consemnată și certificată în carnetul personal de evidența salturilor, în data de 19.11.2015 a obținut licența de parașutist sportiv.

În opinia comisiei de investigare, saltul de control ar fi trebuit să fie din cadrul Programului Nr.1 (”Exercițiul 10 – Salturi de control cu deshiderea comandată a parașutei, de la înălțimea de 1000 - 1500 m și cădere liberă de la 10 sec. până la 20 sec. - în vederea acordării licenței de parașutist sportiv (brevetare – cădere liberă stabilă și aterizare la punct fix”), deoarece acest exercițiu este adresat începătorilor, iar exercițiul nr. 37 face parte din programul corespunzător categoriei performanță și înaltă performanță.


of 31

În carnetul personal de evidență a salturilor nu sunt înregistrate alte salturi între data obținerii licenței (19.11.2015) și până la data producerii accidentului (03.08.2016). Ca urmare, această perioadă de 8 luni și jumătate constituie o altă perioadă de pauză de la activitatea de salt cu parașuta.

La data de 06.05.2016, în cadrul Aeroclubului Teritorial Brașov-Ghimbav au fost susținute probele fizice pentru lotul județean de parașutism, probe fizice la care sportivul a participat, obținând o medie de 8,08.

În vederea declanșării activității de zbor/salt, Aeroclubul Teritorial Brașov a organizat în perioda 20.07.2016 – 26.07.2016, pregătirea teoretică și practică la sol a componenților lotului județean de parașutism. La această pregătire a participat și sportivul implicat în accident.

Pe data de 03.08.2016, sportivul a revenit la Aeroclubul Teritorial Brașov-Ghimbav cu scopul de a relua antrenamentul de parașutist prin parcurgerea Programului Nr.2, exercițiul 11 ”Salt de reantrenare și control de la înălțimea de 1000-1200 m și cădere liberă de la 3 sec. până la 10 sec.cu deschiderea comandată a parașutei – cădere liberă stabilă; aterizare la punct fix”, din cadrul “Cursului de pregătire în saltul cu parașuta – parașutiști sportivi – categoria începători”.

La această dată, sportivul era în primul an după obținerea licenței și realizase 36 de salturi – din aceste considerente, se încadra la categoria Începători, conform manualului Curs de pregătire în saltul cu parașuta, pct.1.3.1.

Conform aceluiași manual – Pct.5. Controale periodice efectuate elevilor/sportivilor parașutiști după întreruperi în activitatea de zbor”, la o întrerupere de peste 90 de zile de la ultimul salt, parașutistul începător trebuia să susțină o examinare scrisă și să reia antrenamentul cu ”Exercițiul Nr. 5 Salturi cu deschiderea automată a parașutei, de la înălțimea de 1000 m (verificarea simulării deschiderii parașutei principale)”.

Exercițiile 5 și 11 fac parte din programe diferite, respectiv 1 și 2 și diferă substanțial prin modul în care se execută saltul : primul se execută cu deschiderea automată, iar al doilea cu deschiderea comandată a parașutei și cădere liberă.

O altă diferență între cele două exerciții constă în experiența sportivilor cărora li se adreseză: exercițiul nr. 5 este adresat începătorilor (sportivi care au executat maximum 50 salturi) , pe când exercițiul nr. 11 este destinat unei categorii de sportivi deținând un număr mai mare de salturi cu parașuta (sportivi care deja au executat 50 salturi și își continuă activitatea până la 200 salturi).

2.2.2 Proceduri operaționale

Orice salt cu parașuta este necesar a fi pregătit cu deosebită atenție. Pregătirea se organizează cu scopul de a se asigura desfășurarea în deplină siguranță a zborului/saltului.

Cerințele necesare pregătirii și organizării activității de zbor/salt sunt descrise pe larg în Manualul Operațional al Organizației de Pregătire parașutism din cadrul Aeroclubului României (AR).


of 31

Conform acestor cerințe, de regulă, pregătirea pentru zbor/salt cu parașuta se execută în două etape: pregătirea preliminară (long briefing) și pregătirea nemijlocită sau imediată (short briefing).

Pregătirea preliminară (long briefing) se desfășoară pentru o perioadă de maxim 30 zile calendaristice, în funcție de specificul activității de zbor/salt planificată.

În data de 27.07.2016, pe Aeroclubul Teritorial ”Iosif Silimon” Brașov-Ghimbav s-a efectuat Pregătirea Preliminară (Briefing lung) a zborului și salturilor cu parașuta. Valabilitatea acesteia: de la 29.07.2016 până la 29.08.2016. La această activitate a participat tot personalul navigant al organizației de pregătire necesar pentru buna desfășurare a activității pe perioada respectivă.

Pregătirea nemijlocită (short briefing) se efectuează cu tot personalul care participă la activitatea de zbor/salt în perioada imediat urmatoare a zilei, de regulă cu cel mult 1 oră înainte de începerea activității.

În data de 03 august 2016, s-a efectuat Pregătirea Nemijlocită (Briefingul scurt), în cadrul căreia s-au stabilit exercițiile de zbor/salt, s-a prezentat situația meteorologică și s-au dat indicații metodice privind totalitatea activităților, începând de la echiparea cu echipamentul individual, îmbarcarea și părăsirea aeronavei până la aterizare și strângerea voalurii.

2.2.3 Condiții meteo

În manualul ”CUNOAȘTEREA PARAȘUTEI” este prezentată clasificarea salturilor după condițiile meteo:

- Salturi în condiții meteo normale (viteza vântului până la 7 m/s);

- Salturi în condiții grele (viteza vântului peste 8 m/s)”.

Având în vedere că viteza vântului la ora lansării (16:25 LT) era între 6 -10 m/s, se poate afirma că saltul parașutistului sportiv începător s-a executat în condiții meteo grele, iar exercițiul pe care-l executa trebuia executat în condiții meteo normale (conform cerințelor specificate în detalierea exercițiului în manualul ”Curs de pregătire în saltul cu parașuta”).

2.3 Parașuta

Parașuta a fost recepționată în zbor în 01.04. 2014 de către un parașutist recepționer care, în urma rezultatelor obținute, a declarat-o aptă pentru exploatarea la sol și în salt până la data de 31.03.2019.

Pregătirea parașutei pentru salt a fost efectuată pe 01.08.2016 de către o persoană autorizată și era în termenul de pliaj (30 de zile) prevăzut de manualul ”Cunoașterea Parașutei”.


of 31

Condițiile de depozitare, stocare și de transport au fost în conformitate cu documentația menționată.

Comisia de investigație a intrat în posesia parașutei în data de 25.11.2016, când au fost verificate toate elementele componente ale acesteia. S-a constatat că aceasta era în stare bună, fără deteriorări de material.

2.3.1 Performanță

Comisia de investigație a analizat Manualul Operațional al Organizației de pregatire parașutism și a constatat că viteza de înaintare pe orizontală a parașutei este de 10 m/s față de fileurile de aer la care se adaugă viteza vântului. (vezi fig. 8)

Astfel, la un vânt de spate de 10 m/s (36 km/h), viteza de înaintare a parașutei față de sol este de 20 m/s (72 km/h).


of 31

Fig.8 Influența vitezei vântului asupra vitezei de înaintare a parașutei

Analiza și interpretarea graficului primit de la producător au condus la următoarele aspecte suplimentare celor menționate de fabricant:

- După o cădere liberă de aproximativ 10 s, la altitudinea de aproximativ 1120 m, parașutistul a acționat comanda de deschidere a voalurii principale a parașutei și parașuta a început să fie pilotată de sportiv;

- La altitudinea de aproximativ de 860 m se poate observa o evoluție bruscă în graficul de coborâre al parașutei, evoluție care ar fi putut fi cauzată de o acționare bruscă a suspantelor de comandă a voalurii. După acest moment, având în vedere evoluția constantă și liniară a graficului, se poate considera că asupra parașutei nu s-a mai intervenit (parașuta nu a mai fost pilotată);

- Timpul parcurs de parașutist de la părăsirea aeronavei până la impactul cu solul a fost de aproximativ 10 min;

- Nu au fost atinse condițiile care ar fi dus la deschiderea automată a parașutei de rezervă (respectiv viteză verticală de coborâre mai mare de 20 m/s, la o înălțime față de sol între 330 m și 60 m).

Fig. 9 Evoluția verticală a parașutei în ziua accidentului

1220 m

1120 m

860 m


of 31

Pot fi luate în considerare mai multe ipoteze în producerea acestui accident.

Astfel, este probabil ca acționarea bruscă a suspantelor de comandă a voalurii principale înălțimea de 860 m să fi fost generată de o problemă medicală în măsură să producă incapacitarea sportivului, respectiv imposibilitatea pilotării parașutei și care să nu fi fost posibil a fi relevată în cadrul Raportului de Expertiză medico-legală a autopsiei efectuate.

O altă ipoteză ar fi, în contextul numărului redus de salturi și a întreruperii mari de la efectuarea ultimului salt (19.11.2015), un posibil blocaj de natură psihică, care poate să fi generat lipsa de reactivitate în privința pilotării parașutei.

În opinia Comisiei de investigație această ipoteză este puțin probabilă, ținând cont de procedura și cerințele de licențiere a parașutistilor sportivi.

Având în vedere traiectoria urmată de parasutist în raport cu direcția și viteza vântului, precum și a performanțelor de zbor ale parașutei, se poate estima că impactul parașutistului cu solul s-a produs la o viteză față de sol de 16-20 m/s (57-72 km/h).

3. CONCLUZII

3.1 Constatări

Comisia de investigație a făcut următoarele constatări:

1. Fără a informa și fără a obține acordul Comisiei de investigație, parașuta a fost ridicată de la locul accidentului și transportată la sala de pliere parașute a Aeroclubului Teritorial Brașov-Ghimbav de către un parașutist al acestui aeroclub; ulterior, parașuta a fost predată organelor de cercetare judiciară;

2. Conform constatărilor organelor de cercetare judiciară, în momentul preluării parașutei din sala de pliaj, aceasta era în stare nepliată și prezenta urme de vegetație;

3. Comisia de investigație a intrat în posesia parașutei în data de 25.11.2016; au fost verificate toate elementele componente ale acesteia și s-a constatat că aceasta era în stare bună, fără deteriorări de material și nu prezenta urme de vegetație, așa cum a fost la momentul ridicării de către organele de cercetare judiciară;

4. Pregătirea parașutei pentru salt a fost efectuată pe 01.08.2016 de către o persoană autorizată și era în termenul de pliaj (30 de zile) prevăzut de documentația Organizației pregatire parașutism AR;


of 31

5. Condițiile de depozitare, stocare și de transport pentru parașută au fost în conformitate cu documentația menționată;

6. Parașutistul deținea licență de parașutist sportiv în termen de valabilitate, calificarea de clasă deținută fiind ”parașută aripă”;

7. Parașutistul deținea Certificat medical clasa 2, în termen de valabilitate;

8. Parașutistul deținea ”Carnet cu evidența succesivă a salturilor”, toate înregistrările conținute de acesta fiind certificate de către AR; conform înregistrărilor, sportivul a efectuat un număr de 36 de salturi până la data producerii accidentului;

9. Parașutistul a început pregătirea inițială conform Manualul de Instruire ale Organizației de Pregatire Parașutism Ediția – Ianuarie 2013, partea 4.1 - Exercițiile 2,4,5,6,7 și 8;

10. Pentru finalizarea pregătirii, baremul impus de Manualul de Instruire ale Organizației de Pregatire Parașutism Ediția – Ianuarie 2013, partea 4.1 Nota 1 impune salturi cu cădere liberă însumând minim 180 secunde (=3 minute) de cădere liberă. Înregistrările din Carnetul cu evidența succesivă a salturilor arată că timpul total de cădere liberă acumulat de sportiv a fost de 118 secunde;

11. Conform Carnetului cu evidența succesivă a salturilor, saltul de control din data de 10.11.2015, în vederea acordării licenței de parașutist sportiv s-a efectuat conform unui program de pregătire destinat unei categorii de sportivi deținând un număr mare de salturi cu parașuta: ”Program de pregătire în zbor/salt pe Categoria de pregătire: Parașutiști sportivi – Categoria performanță și înaltă performanță, Programul Nr.4–Ex.nr. 37”;

12. În data de 06.05.2016, sportivul a participat la pregătirea fizică generală a sportivilor parașutiști pentru lotul județean de parașutism, susținând 5 probe fizice și obținând media 8,08;

13. Sportivul a participat în perioda 20.07.2016 – 26.07.2016 la pregătirea teoretică și practică la sol a componenților lotului județean de parașutism Brașov în vederea declașării activității de zbor/salt;

14. Conform documentelor puse la dispoziția Comisiei de investigație, au fost îndeplinite cerințele necesare pregătirii și organizării activității de zbor/salt, cerințe descrise în Manualul Operațional al Organizației de Pregătire parașutism din cadrul Aeroclubului României;

15. În vederea reluării antrenamentului după o întrerupere mai mare de 90 zile, în data de 03.08.2016, sportivul a executat exercițiul nr. 11, în timp ce manualulul ”Curs de pregătire în saltul cu parașuta” specifică reluarea antrenamentului prin exectutarea exercițiului nr. 5.

Exercițiile 5 și 11 fac parte din programe diferite și diferă substanțial prin modul în care se execută saltul : primul se execută cu deschiderea


of 31

automată, iar al doilea cu deschiderea comandată a parașutei și cădere liberă.

O altă diferență între cele două exerciții constă în experiența sportivilor cărora li se adreseză: exercițiul nr. 5 este adresat începătorilor (sportivi care au executat maximum 50 salturi) , pe când exercițiul nr. 11 este destinat unei categorii de sportivi deținând un număr mare de salturi cu parașuta (sportivi care deja au executat 50 salturi și își continuă activitatea pâna la 200 salturi).

16. Conform manualului Cunoașterea Parașutei, capitolul clasificării salturilor în funcție de condițiile meteo, saltul din ziua accidentului a fost executat în condiții meteo grele, iar cerințele exercițiului pe care-l executa specifică ”Salturile se execută în condiții meteo normale”.

3.2 Cauza producerii accidentului

Cauza producerii accidentului a fost impactul parașutistului cu solul cu o viteză față de sol de 16-20 m/s (57-72 km/h), ca urmare a nepilotării parașutei, pe fondul unor motive ce nu au putut fi determinate.

4. RECOMANDĂRI

Comisia de investigație face următoara recomandare privind siguranța aviației civile:

1. Se recomanda Aeroclubului României instruirea personalului din subordine cu privire la obligativitatea respectării cerințelor privind conservarea probelor, în conformitate cu articolul 13 (2) din Regulamentul (UE) nr. 996/2010 al Parlamentului European și al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea și prevenirea accidentelor și incidentelor survenite în aviația civilă și de abrogare a Directivei 94/56/CE .

Observaţie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru intocmirea Raportului de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate la Centrul de Investigaţie şi Analiză pentru Aviaţia Civilă, conform prevederilor legale.

de investigație privind siguranța aviației civile...este compusă din voalura principală,...

Documents