coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar

MANAGEMENTUL SPITALULUI

EDITURA PUBLIC H PRESS BUCURETI 2006

coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar_______________________________________

MANAGEMENTUL SPITALULUI

EDITURA PUBLIC H PRESS BUCURETI 2006

Autori: Elena Badea Delia Brbu Nona Chiriac Ingrid Gheorghe Simona Haraga Andrei Ionescu Constana Mihescu Pinia Mona Moldovan Simona Muat Cristinel Palas Cristina Pavel Paul Radu Silviu Rdulescu tefania Rsoiu Mihaela Stoienescu Daniela Vlceanu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Managementul spitalului / coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar. - Bucureti : Public H Press, 2006 Bibliogr. ISBN (10) 973-87776-2-3 ; ISBN (13) 978-973-87776-2-0 I. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar (Bucureti) 65:725.51

Toate drepturile asupra acestei ediii aparin colii Naionale de Sntate Public i Management Sanitar. Reproducerea, fie i parial i pe orice suport este interzis fr acordul prealabil al editorului, fiind supus Legii Drepturilor de Autor.

Imprimat la Tipografia Alpha MDN S.A. Buzu, str. Col. Ion Buzoianu nr. 94 Tel.: 0238.721303; fax: 0238.721304 E-mail: alpha@buzau.ro www.alphamdn.ro

CUPRINSI. MANAGEMENTUL I ORGANIZAREA SPITALULUI .......................................................................... 11 1. FUNCIILE I ROLURILE MANAGEMENTULUI ............................................................................. 11 1.1 Funciile managementului .................................................................................................................. 12 1.2 Roluri manageriale ............................................................................................................................. 14 1.3 Aptitudini manageriale ....................................................................................................................... 15 2. PLANIFICAREA SERVICIILOR DE SNTATE ............................................................................... 17 2.1 Privire general .................................................................................................................................. 17 2.2 Elemente ale procesului de planificare strategic ............................................................................... 18 3. STRUCTURA ORGANIZAIONAL A SISTEMULUI SERVICIILOR............................................. 22 DE SNTATE DIN ROMNIA .............................................................................................................. 22 3.1. Evoluia sistemului serviciilor de sntate din Romnia ................................................................... 22 3.2. Structuri de conducere, reglementare i finanare ............................................................................. 24 3.3. Organizarea furnizorilor de servicii de sntate ................................................................................ 27 4. ORGANIZAREA SPITALULUI STRUCTURI SPITALICETI. ASPECTE LEGISLATIVE........... 29 4.1. Form de proprietate ......................................................................................................................... 29 4.2. Clasificare ......................................................................................................................................... 29 4.3. Organizare ......................................................................................................................................... 31 4.4. Aspecte legislative............................................................................................................................. 35 5. ANALIZA PERFORMANEI SISTEMULUI DE SNTATE ............................................................ 38 ROMNESC N CONTEXT INTERNAIONAL ...................................................................................... 38 5.1 Cadrul general privind performana sistemelor de sntate................................................................ 38 5.2 Indicele dezvoltrii umane ................................................................................................................. 40 5.3 Discuii i concluzii ............................................................................................................................ 53 BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................... 54 II. INTRODUCERE N ECONOMIA SANITAR ........................................................................................ 57 1. ECONOMIA SANITAR I PIAA LIBER ....................................................................................... 57 1.1 Piaa liber .......................................................................................................................................... 58 2. PIAA NGRIJIRILOR DE SNTATE ............................................................................................... 62 2.1 Eecul pieei serviciilor de sntate .................................................................................................... 64 3. FINANAREA SECTORULUI SANITAR ............................................................................................ 66 3.1 Colectarea fondurilor .......................................................................................................................... 67 3.2 Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia ................................................................................. 70 3.3 Plata furnizorilor ................................................................................................................................ 72 3.4 Plata furnizorilor de ngrijiri de sntate n Romnia ......................................................................... 75 4. CUMPRAREA I CONTRACTAREA SERVICIILOR ....................................................................... 78 5. EVALUAREA ECONOMIC A NGRIJIRILOR DE SNTATE...................................................... 82 5.1 Determinarea costurilor ...................................................................................................................... 84 5.2 Tipuri de analize economice ............................................................................................................... 85 BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................... 89 III. SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG) ............................................................................ 90 1. INTRODUCERE N SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG) ........................................ 91 1.1 Ce sunt DRG-urile? ............................................................................................................................ 91 1.2 Utilitatea DRG.................................................................................................................................... 92 1.3 Istoric i experiena internaional...................................................................................................... 95 1.4 Rolul Setului Minim de Date la nivel de Pacient ............................................................................... 96 1.5 Rolul codificrii.................................................................................................................................. 98 1.6 Rolul informaticii ............................................................................................................................... 99 1.7 Rolul analizei datelor........................................................................................................................ 101 2. MECANISMUL FINANRII BAZATE PE CAZ (DRG) .................................................................. 104 2.1 Contractarea i decontarea serviciilor .............................................................................................. 104 2.2 Ajustarea finanrii bazate pe caz ..................................................................................................... 107 2.3 Rolul calculrii costurilor ................................................................................................................. 109 2.4 Reglementri i instrumente utile ..................................................................................................... 112 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 114 IV. MANAGEMENT FINANCIAR .............................................................................................................. 118 1. Coordonate actuale ale sectorul spitalicesc ............................................................................................ 118 2. Introducere n management financiar ..................................................................................................... 123 5

3. Set de date financiare pentru uzul managerului de spital................................................................................. 126 4. Bugetul, instrument de management ...................................................................................................... 127 5. Msurarea costurilor spitaliceti la nivel de pacient ............................................................................... 134 6. Contabilitatea public. Situaiile financiare............................................................................................ 138 7. structura unui Plan de mbuntire a ..................................................................................................... 153 managementului spitalului ......................................................................................................................... 153 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 155 V. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE ....................................................................................... 156 1. ROLUL I IMPORTANA MANAGEMENTULUI RESURSELOR ................................................. 156 UMANE N SNTATE .......................................................................................................................... 156 1.1 Ce este managementul resurselor umane? ........................................................................................ 156 1.2. Valoarea managementului resurselor umane pentru organizaie ..................................................... 156 1.3. Managementul resurselor umane din sntate ................................................................................. 157 1.4 Evaluarea performanei MRU n sntate ........................................................................................ 158 2. PROCESUL DE PLANIFICARE A RESURSELOR UMANE............................................................. 160 2.1. Definirea procesului de planificare a resurselor umane .................................................................. 160 2.2 Etapele procesului de planificare a resurselor umane ....................................................................... 160 2.3 Factorii care afecteaz oferta de for de munc .............................................................................. 161 3. RECRUTAREA I SELECTAREA RESUSELOR UMANE ............................................................... 164 3.1 Etapele procesului de recrutare a resurselor umane ......................................................................... 165 4. PROCESUL DE SELECIE A RESURSELOR UMANE .................................................................... 166 4.1 Importana procesului de selecie a resurselor umane ...................................................................... 166 4.2 Etapele procesului de selecie a resurselor umane ............................................................................ 167 4.3 Interviul de selecie .......................................................................................................................... 168 4.4 Testarea ............................................................................................................................................ 171 5. ANALIZA POSTULUI .......................................................................................................................... 171 5.1 Definire ............................................................................................................................................ 171 5.2 Importana analizei postului: ............................................................................................................ 171 5.3 Metode utilizate n analiza postului: ................................................................................................. 172 5.4. Fia postului .................................................................................................................................... 173 6. ANGAJAREA PERSONALULUI ......................................................................................................... 174 6.1 Definire i rol ................................................................................................................................... 174 6.2 Instalarea pe post .............................................................................................................................. 174 6.3 Metode de integrare profesional ..................................................................................................... 175 7. PREGTIREA PROFESIONAL ........................................................................................................ 175 7.1 Definire ............................................................................................................................................ 175 7.2 Necesitatea de pregtire profesional ............................................................................................... 176 7.3 Metode de planificare i organizare a pregtirii profesionale........................................................... 176 7.4 Evaluarea nevoilor de pregtire ........................................................................................................ 177 7.5 Metode generale de pregtire profesional a angajailor .................................................................. 177 8. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE ......................................................................................... 177 8.1 Definire ............................................................................................................................................ 177 8.2 Metode de dezvoltare profesional ................................................................................................... 178 9. MOTIVAREA PERSONALULUI ......................................................................................................... 182 9.1 Definire ............................................................................................................................................ 182 9.2 Teorii motivaionale ......................................................................................................................... 182 9.3 Mijloace de cretere a motivaiei resurselor umane ntr-o organizaie: ............................................ 185 9.4 creterea motivaiei n ndeplinirea unei funcii ............................................................................... 186 10. EVALUAREA PERFORMANEI ...................................................................................................... 186 10.1 Utilitatea evalurii performanei..................................................................................................... 186 10.2 Modaliti de msurare a performanei ........................................................................................... 187 10.3 Erorile de evaluare ......................................................................................................................... 188 10.4 Cine face evaluarea? ....................................................................................................................... 189 10.5. Fia de evaluare ............................................................................................................................. 189 10.6. Interviul de evaluare ...................................................................................................................... 190 Bibliografie: ............................................................................................................................................... 191 VI. CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE ............................................................................................ 192 1. INTRODUCERE N MANAGEMENTUL CALITII ....................................................................... 192 2. DEFINIII ALE CALITII ................................................................................................................ 193 3. ASPECTE ALE CALITII ................................................................................................................. 193 6

3.1 Calitatea ngrijirilor medicale ........................................................................................................... 194 3.2. Modelul calitii .............................................................................................................................. 195 3.3. Asigurarea i mbuntirea calitii ................................................................................................ 195 3.4. Modele de mbuntire a calitii ................................................................................................... 196 4. INSTRUMENTELE CALITII .......................................................................................................... 198 4.1. Brainstorming .................................................................................................................................. 199 4.2. Histograma ...................................................................................................................................... 199 4.3. Diagrama Paretto ............................................................................................................................. 199 4.4. Instrumentul QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo, quando ............................... 200 4.5. Diagrama cauz-efect (os de pete), a celor 5M, Ishikawa .......................................................... 200 4.6. Fluxul de proces (process flow) ...................................................................................................... 200 4.7. Foaia de verificare a datelor ............................................................................................................ 201 4.8. Diagrama afinitilor ....................................................................................................................... 201 4.9. Diagrama arbore .............................................................................................................................. 201 4.10. Diagrama de relaii ........................................................................................................................ 202 4.11. Matricea de prioritizare a problemelor/matricea multicriterial .................................................... 202 4.12. PDCA ............................................................................................................................................ 202 4.13. Cercurile calitii ........................................................................................................................... 202 4.14. Benchmarking ............................................................................................................................... 202 5. STANDARDIZAREA CALITII ....................................................................................................... 203 5.1. Definiie........................................................................................................................................... 203 5.2. Caracteristicile unui bun standard sunt:........................................................................................... 203 5.3. Criteriile .......................................................................................................................................... 204 5.4. Ghidurile de practic medical ........................................................................................................ 205 5.5. Standardele ISO n calitate .............................................................................................................. 206 6. MSURAREA CALITII .................................................................................................................. 209 6.1.Evaluarea intern a calitii .............................................................................................................. 209 6.2.Monitorizarea calitii ...................................................................................................................... 211 6.3. Evaluarea extern a calitii............................................................................................................. 212 7. INDICATORI DE CALITATE .............................................................................................................. 215 7.1. Ce sunt indicatorii de calitate? ........................................................................................................ 215 7.2. Cum se construiete un indicator de calitate? .................................................................................. 216 7.3. Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi? ........................................................................... 217 7.4. Cum se selecteaz un indicator de calitate? ..................................................................................... 218 7.5. Cum se utilizeaz indicatorii de calitate? ........................................................................................ 218 8. Acreditarea spitalelor ............................................................................................................................. 220 9. DREPTURILE PACIENILOR ............................................................................................................ 226 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 228 VII. AUDITUL INTERN ............................................................................................................................... 229 1. AUDITUL PUBLIC INTERN ............................................................................................................... 229 1.1. Conceptul de audit intern ................................................................................................................ 229 1.2. Definiia auditului intern ................................................................................................................. 231 1.3. Caracteristicile auditului intern ....................................................................................................... 232 1.4. Cadrul legal de organizare i funcionarea a auditului public intern n entitile publice................ 233 1.5. Principii aplicabile compartimentului de audit public intern i auditorilor interni ................................. 238 2. METODOLOGIA DE DERULARE A MISIUNII DE AUDIT PUBLIC INTERN .............................. 238 2.1 Pregtirea misiunii de audit intern .................................................................................................... 239 2.2 Intervenia la faa locului .................................................................................................................. 240 2.3 Raportul de audit public intern ......................................................................................................... 243 2.4. Urmrirea recomandrilor ............................................................................................................... 243 3. MANAGEMENTUL RISCURILOR ..................................................................................................... 244 3.1 Noiuni teoretice ............................................................................................................................... 244 3.2. Metodologia analizei riscurilor........................................................................................................ 245 4. CONTROLUL INTERN ........................................................................................................................ 250 4.1. Conceptul de control intern ............................................................................................................. 250 4.2. Instrumentarul cu care opereaz sistemele de control intern ........................................................... 252 4.3. Metodologia - cadru de proiectare i implementare a sistemului de control intern n entitatea public ................................................................................................................................................................ 257 Bibliografie : .............................................................................................................................................. 259 ANEXE ......................................................................................................................................................259 7

PREFACnd am vorbit prima oar despre reforma pe care am nceput-o n sistemul sanitar, unul dintre obiectivele principale anunate a fost cel al formrii unor manageri competeni care s preia i s rezolve problemele financiar-administrative dintr-un spital. Am convingerea c se va nelege n timp c nu vom putea avea servicii spitaliceti de calitate, eficiente i care s rspund ateptrilor pacienilor, dect prin mbuntirea managementului la nivelul acestor uniti. Un management competitiv nu nseamn altceva dect utilizarea mai judicioas a resurselor umane i materiale care va duce n final spre creterea nivelului calitativ al serviciilor medicale. Organizarea unui curs de management spitalicesc este absolut necesar n cadrul acestei activiti de reformare a spitalelor. n aceast direcie, a fost gndit de ctre specialitii colii Naionale de Sntate Public i Management Sanitar (SNSPMS) un curs de management spitalicesc, organizat ca activitate de educaie medical continu, care s cuprind cunotine generale de management necesare la nivelul unui spital. Cursul se adreseaz n principal celor care doresc s ocupe o funcie managerial la nivelul unei uniti sanitare i va fi susinut de cei mai buni profesori n acest domeniu. Prin felul n care este structurat, cursul ncearc s rspund principalelor arii de management de la nivelul spitalului i, totodat, s acopere principalele activiti de management aa cum sunt ele prezentate n titlul referitor la spitale, din pachetul legislativ de reform a sistemului sanitar. Cursul este structurat n 7 module de cte 2 zile, cuprinznd att aspecte teoretice, ct i o important palet de activiti practice din urmtoarele arii: Management i organizarea serviciilor de sntate, Economie sanitar, Management financiar, Finanare bazat pe caz, Management de resurse umane, Managementul calitii i evaluarea performanei, Audit intern i legislaie. Ca ministru al Sntii i cetean al acestei ri vreau ca, n urmtorii ani, sistemul de sntate romnesc s nu se mai confrunte cu disfuncionaliti privind aprovizionarea cu medicamente sau produse sanitare n unitile spitaliceti. Nu vom putea reui dect atunci cnd vom nelege c exist oameni instruii pentru a gestiona resursele astfel nct s nu mai existe probleme. Urez tuturor participanilor acestui curs, viitorilor manageri de spital, mult succes.

EUGEN NICOLESCU MINISTRUL SNTII PUBLICE

9

I. MANAGEMENTUL I ORGANIZAREA SPITALULUICoordonator: Dr. Daniela Vlceanu Atunci cnd ncercm s definim rolul unui manager, ncercm de fapt s identificm acel ceva care face ca resursele unei organizaii s se transforme n rezultate. Adesea tindem s credem c cel mai important rol al managerului este acela de a lua decizii. 1. FUNCIILE I ROLURILE MANAGEMENTULUI Dr. Daniela Vlceanu Motto: Oamenii eficieni sunt cei mai mari lenei, dar sunt nite lenei inteligeni. (David Dunham) Charles Handy n cartea sa Understanding organizations (Handy, 1985) povestete c a rugat participanii la un seminar de management, ca pentru viitoarea ntlnire, ce urma s aib loc peste o sptmn, s listeze cele mai importante decizii luate. Nu mare a fost surpriza atunci cnd managerii, fstcii, au recunoscut c nu au luat decizii importante n sptmna respectiv. Incidentele, varietatea i fragmentarea par a reprezenta viaa de zi cu zi a managerului. Constrngerile, cererile i opiunile se ntlnesc frecvent n viaa managerului. Fiecare manager ncearc, i uneori reuete, s fie eficient. Se ridic ntrebarea, care sunt factorii care contribuie la creterea eficienei i care sunt principalele funcii ndeplinite de manageri? Pentru un manager, ca i pentru oricare alt persoan, a fi eficace nseamn a nelege i a ndeplini sarcinile pe care le presupune munca sa. Cei care vor s-i mbunteasc activitatea, trebuie s-i revizuiasc att eficacitatea ct i eficiena. - Eficacitate nseamn s faci exact ceea ce trebuie s faci. - Eficien nseamn o folosire ct mai economic a resurselor. Eficacitatea este mai important dect eficiena, deoarece este necesar s ndeplineti mai nti ceea ce trebuie fcut. Numai atunci conteaz dac munca este fcut eficient, adic n modul cel mai potrivit. Managementul nu este nou. Conceptele de baz ale managementului au fost descrise n diferite moduri, de mii de ani. Cele dinti referiri la management pot fi gsite n Vechiul Testament al Bibliei Cretine; concepte manageriale folositoare i n ziua de azi sunt descrise la construirea piramidelor din Egiptul Antic, iar sugestii de bun management pot fi gsite n Codul bunelor maniere din Babilonia, n urm cu 3000 de ani. "Moise a ales oameni destoinici din tot Israelul i i-a pus cpetenii ale poporului, cpetenii peste o mie, cpetenii peste o sut, cpetenii peste cincizeci i cpetenii peste zece. Ei judecau poporul n tot timpul: aduceau naintea lui Moise pricinile grele, iar toate pricinile mici le judecau ei nii." - Vechiul Testament, Exodul, Capitolul 18, Versetul 25 - 26 Exist multiple definiii ale managementului.11

1.

Management este procesul, compus din funcii i activiti sociale i tehnice legate ntre ele, care apare ntr-un cadru organizaional oficial, n scopul atingerii unor obiective dinainte determinate, prin utilizarea resurselor umane sau de alt fel (Koontz, 1961) ndeplinirea unor obiective

2. Lucrul cu indivizi sau grupuri pentru organizaionale (Hersey i Blanchard, 1988).

3. O serie de activiti integrate i interdependente, care determin o anumit combinaie de mijloace (financiare, umane, materiale) astfel nct s se poat genera o producie de bunuri sau de servicii utile economic i social. (Aktouf, 1989) Fiecare dintre noi are o preferin n ceea ce considerm a fi o definiie bun a managementului. David Gustafson ne ofer o definiie a managementului, simpl i la obiect, care se concentreaz pe rezultate i se refer la un proces la care particip oamenii. Managementul este procesul prin care munca este fcut prin intermediul altora fcut bine, la timp i n limita bugetului. Existena unui proces ne arat c managementul este puternic orientat spre aciune i rezultate. Managementul nu este o profesiune pasiv care are doar scopul de a menine ordinea i a proteja status-ul quo. Acest proces managerial poate fi privit ca un sistem n care un numr de oameni, resurse i alte intrri sunt gestionate printr-un proces proiectat s ating obiective i rezultate comune. (Vldescu, 2004) Ce fac de fapt managerii? Cum fac ceea ce fac? Ce-l face pe un manager s fie mai bun dect altul? Pentru a putea rspunde la aceste ntrebri, managementul poate fi privit din trei unghiuri diferite: funciile manageriale, rolurile manageriale i aptitudinile manageriale. 1.1 Funciile managementului Funciile managementului sunt acele funcii pe care le ndeplinesc managerii pentru a atinge obiectivele organizaiei lor, prin utilizarea resurselor umane sau de alt fel. Henri Fayol clasific funciile manageriale n urmtoarele categorii: planificare, organizare, conducere, coordonare i control. n mod tradiional, aceste funcii manageriale sunt descrise secvenial, dup cum se poate vedea n figura urmtoare.

Ciclul funciilor manageriale

Control Conducere

Planificare

Organizare Personal

Figura I.1 Ciclul funciilor managerialeSursa : AUPHA Users guide Association of University Programs in Health Administration, 1996

Dei aici este reprezentat ca un ciclu, n realitate funciile manageriale se suprapun12

frecvent i pot aprea n orice secven. Succesiunea funciilor poate fi privit i ca o spiral. n acest caz observm c funcia de control este cea care prin mbuntirea procesului de planificare face trecerea ctre un nou ciclu al spiralei. Pentru claritate, funciile vor fi discutate ca i cnd ar fi activiti manageriale separate i distincte. 1. Planificarea se refer la viitor i presupune evaluarea acestuia i iniierea msurilor necesare. Ca s funcioneze adecvat, o organizaie are nevoie de un plan care s ndeplineasc urmtoarele caracteristici: unitate, continuitate, flexibilitate i precizie. Altfel spus, pentru a rezolva problemele legate de planificare, echipa managerial trebuie s asigure: mbinarea corespunztoare a obiectivelor specifice fiecrui departament din organizaie (unitate); s combine planificarea pe termen scurt cu cea pe termen lung (continuitate); s fie capabil s adapteze planul la modificrile aprute (flexibilitate); s ncerce s prognozeze corect direciile de aciune (precizie). Esena planificrii const n utilizarea optim a resurselor. 2. Organizarea se refer la crearea structurii manageriale i umane a organizaiei, adic stabilirea relaiilor de autoritate i responsabilitate. Scopul organizrii este acela de a crea o structur adecvat pentru organizaie, astfel nct aceasta s-i poat atinge obiectivele propuse prin planificare. Corespunztor acestei structuri trebuie s existe o unitate de comand i aciune, cu definirea clar a responsabilitilor i a modalitilor ct mai adecvate de luare a deciziilor, toate acestea avnd la baz un sistem eficient de selectare i pregtire a managerilor. 3. Funcia de personal (resurse umane) aceast funcie include activitile legate de managementul resurselor umane i include: recrutarea i selectarea personalului, descrierea postului, plasarea angajailor n locuri de munc adecvate, formare pentru nsuirea deprinderilor individuale necesare pentru ca acetia s-i poat ndeplini bine sarcinile, consultarea n ceea ce privete performana, cariera i determinanii plii i recompenselor. 4. Conducerea (leadership) presupune s dai subordonailor un ghid pentru ceea ce trebuie i ceea ce nu trebuie s fac. Ea se refer la relaiile existente ntre manager i subordonai i include crearea unui mediu adecvat pentru motivaie, comunicare i conducere, astfel nct membrii organizaiei s neleag ce se ateapt de la munca lor. 5. Controlul este funcia managementului centralizat pe monitorizarea i evaluarea performanei. Scopul acesteia este mbuntirea continu a calitii Ea este o funcie fundamental a managementului i include activitile manageriale intite pe producerea rezultatelor i creterea performanei. Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor obinute cu aceste standarde. Taylor (Taylor, 1994) meniona patru pri ale procesului de control: stabilirea de standarde pentru timp, calitate i cantitate; msurarea rezultatelor;13

compararea rezultatelor cu standardele; adoptarea modificrilor necesare Controlul este un proces continuu. 1.2 Roluri manageriale Un manager are autoritate i un anumit statut, are responsabiliti - nu numai n cadrul organizaiei, ci i n afara acesteia. Aceste activiti sau comportamente pot fi descrise ca roluri pe care le ndeplinete un manager. Mintzberg a descris zece roluri manageriale care sunt grupate n trei domenii: interpersonal, informaional i decizional. 1.2.1 Rolurile interpersonale se refer la relaiile pe care managerul le ntreine cu ceilali. Rol de reprezentare este datorat autoritii formale i poziiei simbolice. Managerul reprezint organizaia att n interior ct i n relaiile cu ceilali. Acest rol consum o mare parte din timpul managerului. Rol de lider managerul trebuie s creeze un mediu de munc care s ncurajeze subordonaii s obin performana maxim. Pentru aceasta, el trebuie s aib o viziune clar asupra viitorului organizaiei i s poat comunica aceast viziune celorlali, astfel nct acetia s mprteasc viziunea i s o fac s fie viabil. Rolul de lider e foarte important, fiind un factor motivator major n cadrul organizaiei. Rol de legtur se refer la relaiile pe orizontal. Managerul trebuie s-i menin o ntreag reea de relaii i contacte n exteriorul organizaiei.

1.2.2 Rolurile informaionale Managerul este adesea surs de informaii pentru organizaia sa, informaii care pot proveni din interiorul organizaiei sau din afara acesteia. O mare parte din putere este inclus n acest grup de roluri manageriale, deoarece managerul poate s aleag ntre a transmite informaiile aa cum le-a primit, le poate schimba cu un anumit scop sau poate s rein o parte din informaie. Rol de monitor managerul adun informaii legate de munca celorlali din diferite surse, att formale ct i informale. Din aceste informaii managerul trebuie s le selecteze pe acelea care sunt relevante i utile. Informaiile pot fi folosite n scop formal pentru rapoarte, ntlniri, conferine, pres, dar i pentru conversaii informale. Rol de difuzor managerul alege informaiile care trebuie tiute de alii. Uneori informaia este diseminat subordonailor, care n mod obinuit nu pot avea acces la ea. Rol de purttor de cuvnt deseori, managerul trebuie s dea informaii privind organizaia, unor persoane din exteriorul acesteia (Vldescu, 2004).

14

1.2.3 Rolurile decizionale Luarea deciziilor reprezint un aspect important al muncii managerului. Prin procesul de luare a deciziilor managerul rezolv problemele aprute n cadrul funcionrii organizaiei, folosind toate informaiile pe care le deine, ca urmare a rolurilor descrise anterior. Decizia managerului conduce la iniierea activitilor care urmeaz s duc la realizarea obiectivelor pe care i le-a stabilit organizaia. Antreprenor se refer la deciziile legate de schimbri n mersul organizaiei. Managerul are un rol activ n a decide ceea ce trebuie fcut pentru a iniia schimbarea i pentru a se asigura c aceasta este implementat. Factor de soluionare a perturbrilor uneori, n cadrul organizaiilor apar evenimente neprevizibile care nu sunt sub controlul managerului. El trebuie s ia decizii pentru a soluiona problemele aprute i s aplice metode de soluionare a conflictelor. Factor de alocare a resurselor prin deciziile legate de alocarea resurselor, managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz aciunile. Rareori resursele sunt adecvate cererii, iar managerul trebuie s ia decizii bazate pe informaii incomplete. Managerul trebuie s ncerce s aloce resursele n funcie de nevoi, echitate, performan i s evite alocarea acestora n mod aleator. Negociator adesea, managerul este pus n situaia de a negocia cu cei din exteriorul organizaiei pentru atragerea de resurse, stabilirea de parteneriate etc. Chiar i n interiorul organizaiei, managerul negociaz alocarea resurselor, modalitile de atingere a indicatorilor de performan, pentru a putea lua cele mai adecvate decizii.

Pentru Mintzberg, aceste zece roluri dau cea mai adecvat descriere a ceea ce fac managerii de fapt. n aceste roluri, informaia este crucial, managerul fiind cel care stabilete prioritile informaionale. Cu ajutorul rolurilor interpersonale, managerul primete informaii, iar prin rolurile decizionale le utilizeaz. (Vldescu, 2004). 1.3 Aptitudini manageriale Robert Katz (Katz, 1974) subliniaz importana funciilor i rolurilor manageriale. El a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes trebuie s le aib. Acestea sunt aptitudini tehnice, umane i conceptuale. Dup cum se arat n figura I.2, Katz sugereaz c proporia timpului afectat de manager fiecrei aptitudini depinde de nivelul managerului n organizaie. Un manager de nivel de intrare va afecta mai mult timp aptitudinilor tehnice, dect celor conceptuale, comparativ cu un manager de nivel superior. Pe de alt parte, un manager de nivel superior va afecta mai mult timp aptitudinilor conceptuale, dect celor tehnice. Cu toate acestea, pentru managerii de la toate nivelele proporia timpului destinat aptitudinilor umane este aceeai.

15

Figura I.2 Proporia timpului destinat Aptitudinilor de ConducereManageri de nivel superior Manageri de mijloc

Aptitudini conceptuale Aptitudiniumane

Manageri de la intrarea n sistem

Aptitudinitehnice

Adaptat din: Katz, Robert. Skills of an Effective Administrator, Harvard Business Review, September/ October, 52(5), 1974.

1.3.1 Aptitudini tehnice Aptitudinile tehnice se refer la nivelul de competen ntr-o activitate specific, legat adeseori de lucruri, nu de oameni. Aptitudinile tehnice includ de obicei procese specializate i metodologii, sau proceduri i tehnici necesare muncii ntr-un domeniu specific. De exemplu, chirurgii au un nivel ridicat al aptitudinilor tehnice. Chirurgul va fi evaluat prin abilitatea sa de a executa exact, cu mare precizie i siguran, o procedur ale crei rezultate au o predictibilitate consistent. Inginerul mecanic posed un nivel nalt de aptitudini tehnice n proiectarea unui sistem de ventilaie pentru slile de operaie din spital. Aptitudinile tehnice ale managerilor constau n: - aptitudinea de interpretare a unui raport financiar; - aptitudini de a redacta un raport sau de a face o propunere, care s fie concis i uor de citit; - aptitudini de a organiza i a ine o prelegere clar i logic. Managerii petrec mai puin timp aplicnd aptitudini tehnice, pe msur ce sunt promovai ctre nivele mai nalte de responsabilitate. 1.3.2 Aptitudini umane Abilitatea managerilor de a lucra eficient cu alii ca indivizi i ca grup este o reflectare a aptitudinilor lor umane. Un manager cu aptitudini umane eficiente va fi contient de atitudinea, percepia i sentimentele altora i le va lua n considerare n procesul managerial. Managementul este un proces continuu de nelegere a comportamentului i atitudinilor celorlali, i de comportare ntr-o manier care s duc la ncredere i credin. Unele aptitudini umane includ: a conduce fr a jigni, a nu fi de acord fr a fi dezagreabil, a conduce o ntrunire sau a facilita o discuie, i a media un conflict. Managerii de la toate nivelele i petrec o bun parte din timp exersnd aptitudini umane. Proporia de timp dedicat acestora variaz foarte puin pe msur ce managerul urc ierarhic. 1.3.3 Aptitudini conceptuale Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a nelege relaiile din situaiile complexe, de a vedea conexiuni n haos, i de a avea o viziune de viitor.16

Managerul trebuie s poat vedea organizaia i operaiunile ca un ntreg. Diferitele procese, intrri i ieiri, interaciunea dintre componentele organizaiei i inter-relaiile dintre organizaie i mediul exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o entitate ce include tot. Aptitudinile conceptuale permit managerului eficient s neleag consecinele unei aciuni (sau inaciuni) a unitii de lucru asupra altor uniti de lucru i asupra organizaiei ca ntreg. Aptitudinile conceptuale sunt importante n special la nivelul cel mai nalt al organizaiei. Aici, inter-relaiile i efectele deciziilor ce afecteaz ntreaga organizaie sunt simite cel mai tare. Dei nu att de tare ca la nivel superior, aptitudinile conceptuale sunt importante i la nivel de mijloc i chiar la nivel de intrare. Managerii de nivel inferior au mai puine oportuniti de a-i exercita i demonstra aptitudinile conceptuale, dar succesul lor depinde adesea de abilitatea de a vedea unde se ncadreaz ei i unitatea lor de lucru n schema mare a organizaiei. n timp ce managerii individuali variaz mult n aptitudinile lor manageriale, i unii par a fi lideri nnscui, este posibil s i dezvolte propriile aptitudini i s ncurajeze aptitudinile altora. Ca orice alte aptitudini, i cele manageriale se mbuntesc odat cu practica. Cu ct mai des un manager conduce o ntrunire sau o discuie, cu att mai abil devine. Cu ct vorbete mai des, cu att devine un mai bun vorbitor. Managerii seniori trebuie s le ofere managerilor juniori posibilitatea de a-i exersa aptitudinile, dac se dorete ca acetia s creasc i s se maturizeze ca manageri. Privind managementul din diferite puncte de vedere sisteme, funcii, roluri i aptitudini putem ncepe s nelegem structura sau baza practicii manageriale. Exist o tiin managerial n cretere, ilustrat de noile sensuri ale mbuntirii continue a calitii i de progresul rapid al sistemelor informaionale computerizate manageriale. Dar exist un respect nentrerupt pentru arta managerial autoanaliza managerial creativ, care permite unei organizaii s-i stabileasc o nou direcie cu succes, sau conducerea inspirat, care aduce ordine ntr-o organizaie n conflict. Managementul este un studiu de o via. Avnd ca baz noiunile teoretice despre management, fiecare i poate construi propria concepie despre management, i poate proiecta propriul stil managerial i i poate dezvolta aptitudini manageriale unice (AUPHA, 1996). 2. PLANIFICAREA SERVICIILOR DE SNTATE Dr. Daniela Vlceanu 2.1 Privire general Planificarea strategic este un proces organizat i sistematic prin care o organizaie i planific viitorul. Scopul planificrii strategice este de a adapta organizaia la mediul extern mereu n schimbare, i de a nelege posibilitile curente i din viitor legate de aceste schimbri. Managerii fac acest lucru identificnd tendinele economice, sociale i politice din mediul extern care vor avea un impact asupra organizaiei i evalund posibilitile interne ale organizaiei. Planificarea strategic permite managementului s anticipeze i s planifice viitorul, s determine un cadru general ce va fi folosit n dezvoltarea scopurilor i obiectivelor, i s asigure linii generale de luare a deciziilor pentru atingerea viitorului dorit. Un plan strategic bine elaborat i implementat face o organizaie s fie proactiv i nu reactiv, fa de un mediu n continu schimbare.

17

Organizaia de servicii de sntate este implicat n dou feluri de planificare: planificarea strategic i planificarea operaional. Planificarea strategic este folosit pentru a poziiona organizaia n mediu i a o orienta spre viitorul dorit. Aceasta este condus de liderii organizaiei i tot acetia stabilesc i politica organizaiei. Un exemplu de planificare strategic ar fi o decizie de a reduce numrul de paturi dintr-un spital i a repoziiona organizaia spre servicii oferite n ambulatoriu. Planificarea operaional apare la nivelul operaional (managerial) din organizaie i asigur ghidarea curent a operaiilor, dezvoltarea i implementarea de noi programe i servicii, i implementarea strategiilor identificate n planul strategic. Un exemplu de strategie operaional asociat acestei decizii ar fi planificarea extinderii cabinetelor de pediatrie (ambulatoriu de pediatrie). Planificarea strategic are patru elemente de baz: 1. evaluarea mediului extern. 2. evaluarea mediului intern. 3. misiune, scop i obiective. 4. implementare i evaluare. Liderii organizaiei trebuie s se implice i s-i asume responsabiliti n procesul de planificare strategic. Ei trebuie s doreasc s aloce att timp, ct i resurse organizaionale, acestui proces. Ei pot s lucreze, sau nu, mpreun cu managerii de mijloc la elaborarea obiectivelor. Aceasta depinde adesea de dimensiunea organizaiei. Nivelul managerial de mijloc al unei organizaii este responsabil pentru dezvoltarea i implementarea strategiei. Ambele nivele manageriale joac un rol n evaluarea planului i identificarea reviziunilor necesare. Pe msur ce organizaia i elaboreaz un plan strategic, muli indivizi vor fi implicai, afectai sau ngrijorai de ceea ce va face organizaia. Aceti indivizi, sau aceste organizaii, pot fi n interiorul sau n exteriorul spitalului sau clinicii. Unii dintre acetia nu sunt direct implicai n procesul de planificare, dar sunt interesai de planul strategic al organizaiei i de implementarea sa. Aceste grupuri sunt numite grupuri de interes i pot include furnizori, Ministerul Sntii Publice, casele de asigurri, comunitatea local, angajaii i alii. O parte a planificrii strategice implic identificarea acestor grupuri de interes, nelegerea rspunsului lor la planificare i gestionarea relaiei cu acetia n elaborarea i implementarea planului, precum i dezvoltarea de aliane strategice. Orice schimbare de strategie sau elaborarea unei noi strategii implic schimbri n cultura organizaional. Schimbrile culturale sunt nsoite de rezisten la schimbare, rezisten care se manifest att n interiorul organizaiei, ct i n exteriorul acesteia. Cei care rspund de elaborarea strategiei trebuie s prevad n cadrul planului de implementare i modaliti de abordare a rezistenei la schimbare. 2.2 Elemente ale procesului de planificare strategic Elementele iniiale ale procesului de planificare strategic sunt reprezentate de evaluarea mediului exterior i interior.

18

2.2.1 Evaluarea mediului exterior Evaluarea mediului exterior implic identificarea problemelor cheie din afara organizaiei care au un impact asupra a ceea ce vrea i poate face organizaia. Este necesar s identificm factorii externi ce pot influena organizaia i s analizm impactul lor. Cheia supravieuirii unei organizaii este dat de abilitatea acesteia de a achiziiona i menine resursele. Aceast problem ar fi simplificat dac organizaiile ar controla n totalitate toate componentele necesare funcionrii lor. Organizaiile ns sunt dependente de un mediu extern compus din alte organizaii (Pfeffer i Salancik, 1978) Un element major legat de mediul extern este reprezentat de factorii sociali i politici, precum i de toi ceilali factori ce reprezint componenta de marketing a organizaiei. De aceea cunoaterea mediului extern este important. Exist mai multe metode de realizare a evalurii mediului extern. Vom trece n revist trei dintre acestea. Prima metod const n identificarea i descrierea modului n care organizaii cheie exterioare pot afecta planificarea viitorului organizaiei. Acestea cuprind guvernul, nvmntul pn la organizaii din domeniul medical cum ar fi Ministerul Sntii Publice sau spitale concurente. A doua metod este cea elaborat de Michael Porter care demonstreaz importana completrii unei analize detaliate. Analiza necesit identificarea forelor ce stau la baza creterii performanei organizaiei. Aceste fore, care guverneaz modul de operare i planificare al organizaiei sunt: (1) cumprtorii sau acele organizaii (guvern sau asiguratori) sau indivizi care cumpr bunurile i serviciile furnizate de spital sau clinic, (2) furnizorii sau acele organizaii sau indivizi care i vnd sau distribuie marfa ctre organizaie (companii farmaceutice, medici, specialiti i recuperare medical), (3) nlocuitorii, sau tipuri noi de servicii, ce le nlocuiesc pe cele tradiionale furnizate de ctre spital sau policlinici, cum ar fi chirurgia n ambulatoriu sau ngrijirile la domiciliu, (4) noi secii sau clinici noi poteniale, spitale sau ali furnizori de servicii de sntate din zon i (5) spitale i clinici existente i rivalitatea inter-organizaional precum i planurile curente i viitoare ale altor spitale i clinici ce pot s afecteze organizaia. (AUPHA, 1994). Identificarea i nelegerea acestor fore este necesar pentru a elabora o planificare strategic detaliat. Acest cadru a fost elaborat iniial pentru a nelege competiia. Totui, n orice tip de pia de ngrijiri de sntate, nelegerea modului n care aceste fore acioneaz l ajut pe manager s neleag structura costurilor, disponibilitatea resurselor i modul n care ali factori cheie vor afecta cererea i utilizarea serviciilor, i n acest mod, capacitatea organizaiei de a-i atinge obiectivele definite. O a treia abordare a analizei mediului extern este evaluarea comunitii. Acest lucru necesit dezvoltarea de servicii i programe care s rspund nevoilor specifice de ngrijiri de sntate ale comunitii sau regiunii deservite de spital sau clinic. Acest proces presupune revizuirea i analizarea datelor secundare, inclusiv a indicatorilor epidemiologici i a datelor demografice. La nevoie, trebuie culese date primare. Trebuie avute ntlniri cu ali manageri, din alte organizaii medicale sau sociale, lideri comunitari i pacieni, pentru a culege informaii cu privire la percepia lor asupra nevoilor de ngrijiri de sntate i a domeniilor poteniale de colaborare sau de dezvoltare a serviciilor. Discuiile acestea trebuie s identifice domeniile prioritare i posibilitile de colaborare. Datele culese prin ambele abordri, vor permite o analiz cantitativ i calitativ n planificarea pentru programele i serviciile viitoare. Indivizii dintr-o organizaie vor considera adesea c este nevoie de anumite programe sau servicii, bazndu-se pe judecata profesional. Totui, o analiz mai atent a datelor, mpreun cu discuiile cu membrii comunitii pot arta c percepiile interne ale profesionitilor cu privire la nevoi nu sunt mprtite de liderii comunitari sau grupurile de19

influen. Legislaia are de asemenea un impact important asupra schimbrilor pe care o organizaie i le propune. Legislaia, la rndul ei, este supus schimbrii, adesea ntr-un ritm destul de alert, iar organizaiile trebuie s fie pregtite s fac fa acestor schimbri. 2.2.2 Evaluarea mediului intern Evaluarea mediului intern permite o analiz detaliat a sistemelor ce compun organizaia. Aceasta presupune colectarea de date primare i secundare, date obiective i subiective despre organizaie. Presupune o analiz atent despre ceea ce tiu indivizii despre organizaie i analizarea datelor legate de funcionarea organizaiei. Datele ce trebuie studiate includ, dar nu se limiteaz la, date bugetare, financiare, de productivitate, de personal i de evaluare a calitii. Trebuie studiate i analizate date din mai muli ani consecutivi pentru a stabili tendinele i schimbrile. Analiza SWOT este un instrument de planificare ce permite organizaiei s-i reprezinte informaiile obinute din evaluarea mediului intern i extern pentru a le putea folosi n planificarea strategic. Prin analiza SWOT se cerceteaz punctele tari i punctele slabe din organizaie (mediul intern) i oportunitile i ameninrile din mediul extern. Discutarea implicaiilor permite conducerii s identifice problemele critice i s stabileasc prioritile. Acestea sunt apoi folosite pentru a revizui misiunea i a stabili scopurile i obiectivele ce pot fi realizate. 2.2.3 Misiune, scop i obiective Enunarea misiunii este revzut dup completarea procesului de analiz a datelor prezentate anterior. Misiunea este o descriere scris, succint, a valorilor i filozofiei organizaiei i a produselor i serviciilor specifice pe care le furnizeaz. Misiunea spune publicului cine i ce este organizaia, i servete ca ghid pentru planificarea viitorului. Valorile i viziunea joac un rol important att n dezvoltarea ct i n revizuirea misiunii. Valorile unei organizaii sunt principiile i filozofiile cluzitoare, care determin ceea ce crede organizaia c va face. Viziunea este dorina conducerii n raport cu ce va fi organizaia n viitor. Viziunea trebuie s fie inspirat i s dea o imagine a configuraiei organizaiei n viitor. Planul strategic va fi o hart care va arta drumul pe care organizaia trebuie s-l parcurg pentru a ndeplini viziunea, adernd la valorile i misiunea ei. Odat misiunea i viziunea stabilite, conducerea va elabora patru sau cinci eluri, care vor fi ghidul principal pentru modul n care organizaia i va ndeplini misiunea n urmtorii doi pn la trei ani. elurile sunt enunuri generale, cu privire la ce dorete s obin organizaia. Pentru fiecare el, se vor elabora obiective, ce vor descrie modul n care organizaia i va atinge elurile. Obiectivele sunt msurabile i au un termen de ndeplinire. Pentru fiecare obiectiv se vor elabora tactici specifice, ce vor detalia explicit cum, cnd i cine va ndeplini obiectivul. Obiectivele sunt, n general, elaborate de managerii seniori i de mijloc. Tacticile sunt elaborate n colaborare de ctre managerii de mijloc i angajaii care rspund de ndeplinirea lor.

20

Exemplu University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust Trustul Spitalului Universitar Birmingham i-a stabilit Strategia corporatist n 2003 cu urmtoarele obiective strategice: localizarea serviciilor generale prin furnizarea de ngrijiri pentru btrni i pentru boli cronice n parteneriat cu medicina primar; dezvoltarea de parteneriate de cercetare-dezvoltare n vederea mbuntirii serviciilor de specialitate; mbuntirea accesului i a facilitilor prin dezvoltarea capacitii i parteneriate public privat; formarea i dezvoltarea personalului prin parteneriate comunitare, programe de formare naionale i internaionale n parteneriat; asigurarea calitii serviciilor prin msurarea performanelor, activiti de peer review i realizarea de comparaii naionale i internaionale; mbuntirea relaiei cu pacienii la nivel individual i comunitar.

La nivel operaional, pentru anul 2004/5, i-a propus atingerea urmtorilor indicatori cheie: un maxim de 6 luni timp de ateptare pentru spitalizarea n afara urgenelor, la 31 martie 2005; 98% din pacieni vor fi consultai, tratai, internai sau externai ntr-un interval de 4 ore de la sosirea n serviciul de accidente i urgene; 100% din cei trimii de medicul de familie n urgen pentru suspiciune de cancer vor fi consultai ntr-un interval de 2 sptmni;

2.2.4 Implementare i evaluare Implementarea cu succes a planului strategic necesit implicarea conducerii organizaiei. Misiunea i elurile trebuie comunicate n toat organizaia. Angajaii de la toate nivelurile trebuie s cunoasc scopul organizaiei i logica lurii deciziilor care afecteaz toi indivizii din organizaie. Pentru atingerea elurilor este neaprat nevoie de alocarea de resurse att financiare ct i de personal (oameni). Implicarea conducerii transmite importana planificrii strategice i nevoia de a ne baza pe ea i de a o folosi (att managerii ct i angajaii) n luarea deciziilor n organizaie. Pasul final n procesul de planificare strategic este evaluarea. Procesul de planificare trebuie s includ un proces explicit prin care se asigur implementarea planului aa cum a fost conceput.

21

Planul final, scris, trebuie s identifice clar persoanele responsabile i termenele de ndeplinire. Administratorul (managerul spitalului) i conducerea organizaiei ar trebui s primeasc regulat (de obicei trimestrial) un raport scris de planificare strategic. Scopul acestui raport este de a identifica realizrile, succesele i domeniile ce necesit schimbare, sau unde au aprut probleme. Obiectivele servesc ca etaloane de msurare a progresului. Pe msur ce evaluarea este gata, feedback-ul necesar trebuie dat persoanelor responsabile pentru a ne asigura c revizuirea strategiilor se face acolo unde este necesar. Rezultatul final este furnizarea de servicii pacienilor i membrilor comunitii i regiunii care se bazeaz pe spital pentru a le asigura accesul la ngrijiri de sntate de calitate. 3. STRUCTURA ORGANIZAIONAL A SISTEMULUI SERVICIILOR DE SNTATE DIN ROMNIA Dr. Silviu Rdulescu Sistemul serviciilor de sntate cuprinde ansamblul resurselor umane, materiale, financiare, informaionale i simbolice utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au ca scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. El reprezint doar un subsistem al sistemului de sntate, care cuprinde ansamblul elementelor i relaiilor care influeneaz starea de sntate a indivizilor i populaiilor. Alturi de serviciile de sntate, factorii majori care influeneaz starea de sntate sunt cei comportamentali, de mediu i biologici. n cele ce urmeaz vor fi prezentate n sintez caracteristicile sistemului serviciilor de sntate din Romnia din punctul de vedere al macrostructurii, adic distribuia global a funciilor ntre principalele categorii de organizaii din sistem, legturile de autoritate i responsabilitate ntre acestea i cu lumea exterioar, i circumstanele strategice ale acestor organizaii, n primul rnd, gradul de competiie cruia trebuie s i fac fa. Descrierea se bazeaz pe prezentri mai ample ale organizrii sistemului ngrijirilor de sntate din Romnia i ale evoluiei acestuia, cuprinse n OMS 2000, Bara 2003, Kennelly 2005, pe prevederile din legislaia foarte bogat n domeniu din ultimii zece ani, precum i pe date din statistica oficial. 3.1. Evoluia sistemului serviciilor de sntate din Romnia Sistemul serviciilor de sntate din Romnia se gsete spre finalul unei tranziii prelungite de la un model integrat, n care majoritatea organizaiilor furnizoare de asisten medical erau n proprietate public, sub autoritatea Ministerului Sntii, ncadrate cu personal angajat al statului, ctre un model contractual finanat predominant din surse publice, n care majoritatea furnizorilor de servicii de sntate privai sau publici, cu un grad crescut de autonomie, ncheie contracte obligatorii cu casele de asigurri de sntate. Aceste contracte se bazeaz pe un contract-cadru, prin care statul, n consultare cu reprezentanii principalelor categorii de furnizori, reglementeaz condiiile de acordare a serviciilor medicale. Modelul integrat al sistemului ngrijirilor de sntate din Romnia a fost introdus prin Legea organizrii sanitare din 1949, fiind inspirat de sistemul de sntate conceput de Semako n Uniunea Sovietic. Acesta avea ca scop un nivel ridicat de echitate i se baza22

n teorie pe principiile acoperirii universale a populaiei i accesului fr plat la servicii, dar lsa utilizatorului foarte puin libertate de a alege ntr-un sistem extrem de standardizat, centralizat i strict reglementat. Sistemul sanitar din Romnia, pn n 1990, a avut caracteristici tipice ale modelului Semako: finanarea de ctre stat, planificarea centralizat, administrarea rigid i monopolul statului asupra serviciilor medicale. Se remarc absena furnizorilor privai de servicii (aceste forme de organizare fiind desfiinate sau naionalizate) i statutul de funcionar public al profesionitilor din sntate. Sistemul pus n practic pn n 1990 se abtea ns att n Romnia ct i n celelalte ri socialiste de la caracteristicile postulate de Semako. Astfel, accesul liber i egal pentru toi cetenii i eficiena teoretic a unui sistem construit pe principii exclusiv teritoriale au fost contrazise n practic de caracteristici cum au fost: a) existena unor reele paralele de furnizori de servicii, bazate pe principiul locului de munc (de ex. dispensare de ntreprindere, spitale ale unor ministere cu reele proprii); b) pstrarea unor elemente ale sistemului contributiv, de asigurri i excluderea de la accesul liber a unor categorii (de ex. rani neinclui n structuri colective), care n anumite perioade cel puin, au fost obligate sa plteasc cel puin o parte a serviciilor; c) existena unor plti directe formale (reintrodus n Romnia pentru unele servicii din 1983) i mai ales accentuarea plilor informale sau ignorarea regulilor de trimitere a pacienilor, odat cu erodarea bazei economice a sistemului (Mihalyi, 2004). Dup 1990, au existat presiuni majore pentru schimbare, datorate calitii slabe a serviciilor de sntate i deteriorrii progresive a strii de sntate, datorate subfinanrii, ineficienei, normelor rigide, absenei concurenei i iniiativei individuale. La rndul lor, acestea au dus la un exces de uniti spitaliceti, cu echipamente medicale neadecvate, acces insuficient la medicamente moderne, servicii preventive insuficiente, creterea inechitii n furnizarea asistenei medicale ntre regiuni i ntre diferite grupuri sociale. nlocuirea sistemului integrat a fost iniial lent i necoordonat, principala schimbare, la nceputul anilor 90, fiind liberalizarea furnizrii serviciilor medicale, prin autorizarea funcionrii entitilor private. Schimbarea radical a naturii sistemului ngrijirilor de sntate s-a produs dup 1998, odat cu renunarea la finanarea preponderent din impozite i taxe generale, i trecerea la un sistem de asigurri sociale de sntate, obligatorii. Simultan cu schimbarea mecanismului de finanare au fost modificate i elemente cheie legate de organizarea furnizorilor de servicii i principalele structuri de conducere i reglementare ale sistemului. Sistemul de asigurri sociale de sntate, modelul Bismarck, nu este complet nou pentru Romnia. Au existat, ntre primul i cel de al doilea rzboi mondial, asigurri de sntate pentru angajaii din ntreprinderile industriale, comerciani, funcionari i familiile lor, precum i pentru liberi profesioniti. Totui, asiguraii reprezentau numai aproximativ 5% din ntreaga populaie. Schimbrile de organizare au fost precedate de modificri legislative aprute dup 1995, care au stabilit cadrul pentru trecerea la un sistem de asigurri sociale de sntate, mult mai descentralizat i pluralist, cu relaii contractuale ntre casele de asigurri de sntate (cumprtori de servicii) i furnizorii de servicii de sntate. n primul val de modificri legislative, cele mai importante au fost Legea 74/1995 privind organizarea Colegiului Medicilor, legea 145/1997 privind asigurrile sociale de sntate, Legea 100/1997 privind sntatea public, Legea 146/1999 privind organizarea spitalelor i Ordonana de urgen 152/1999 privind produsele farmaceutice de uz uman. Au urmat apoi numeroase amendamente ale acestor legi, cele mai notabile modificri fiind fcute n23

domeniul asigurrilor sociale de sntate prin Ordonana 150/2002, iar n domeniul organizrii spitalelor, de Legea 270/2003. O relansare a procesului de reform, cu revizuirea cuprinztoare a legislaiei din domeniul sntii, este n curs, prin procesul de aprobare i punere n practic a Legii 95/2006. ncepnd cu 1999, principalele organizaii implicate n sistemul de servicii de sntate sunt: - Ministerul Sntii i direciile de sntate public judeene; - Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), casele de asigurri de sntate judeene i dou case de asigurri ale ministerelor cu reea proprie de uniti medicale transporturi i, respectiv, armat, ordine public, siguran naional i justiie; - Colegiul Medicilor din Romnia (CMR) i colegiile judeene ale medicilor precum i organizaiile similare ale celorlalte profesiuni din sectorul de sntate nfiinate ulterior: Colegiul Farmacitilor din Romnia (CFR), Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR) Ordinul Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia (OAMMR) i Ordinul Biochimitilor, Biologilor i Chimitilor (OBBC); - alte ministere i structuri ale autoritilor locale (consilii locale, primrii, prefecturi) cu competene specifice n probleme de sntate; - ali furnizori de servicii de sntate public: institute de sntate public, alte institute; - principalii furnizori de servicii de sntate individuale: cabinete medicale, spitale, centre medicale, de diagnostic i tratament, laboratoare medicale i farmacii. Structura sistemului este n prezent mai pluralist i complex fa de sistemul mult mai centralizat i standardizat anterior, n care furnizorii erau aproape n totalitate n proprietatea statului, ntr-o structur piramidal de comand i control, condus de Ministerul Sntii, avnd ca reprezentant la nivel local direcii sanitare judeene, i integrnd organizaional i financiar majoritatea serviciilor n spitalele teritoriale aflate n subordinea direciilor sanitare judeene. 3.2. Structuri de conducere, reglementare i finanare Ministerul Sntii a devenit din 1999 un organism cu rol preponderent de planificare i coordonare a politicilor, responsabilitatea legat de finanarea serviciilor de sntate trecnd n cea mai mare parte la CNAS. Denumirea acestui minister a fost schimbat n 2001 n Ministerul Sntii i Familiei, s-a revenit la Ministerul Sntii n 2005, iar prin Legea 95/2006 se trece la Ministerul Sntii Publice. Avnd rolul de autoritate central n domeniul sntii publice, principalele responsabiliti ale Ministerul Sntii Publice sunt urmtoarele: - elaboreaz, implementeaz i evalueaz politici i strategii n domeniul sntii; - definete i mbuntete cadrul legal pentru sntatea public i sistemul serviciilor de sntate;

24

- elaboreaz reglementri privind organizarea i funcionarea serviciilor de asisten medical, att publice ct i private, a serviciilor de sntate public, a proteciei i promovrii sntii, distribuiei medicamentului; - evalueaz i monitorizeaz starea de sntate a populaiei, organizeaz i coordoneaz inspecia sanitar de stat, reeaua de promovare a sntii, sistemul naional de supraveghere i control al bolilor i sistemul informaional privind sntatea public; - administreaz i evalueaz programele de sntate pe care le finaneaz din bugetul de stat; aceste programe naionale au drept scop promovarea sntii, prevenirea bolilor, anumite servicii medicale, sprijin pentru procesul de pregtire profesional; - finaneaz construciile i achiziionarea de echipament medical de nalt tehnologie; - elaboreaz i coordoneaz aplicarea strategiilor n domeniul resurselor umane n sntate. La nivel local, Ministerul Sntii Publice acioneaz prin intermediul autoritilor de sntate public judeene i a municipiului Bucureti, servicii publice deconcentrate cu personalitate juridic, subordonate ministerului. Principalele atribuii ale acestor autoriti sunt urmtoarele: - aplic politica i programele naionale de sntate public pe plan local; - colecteaz i nregistreaz date privind sntatea populaiei, pe baza crora identific riscuri i problemele locale prioritare de sntate public; - controleaz aplicarea normelor de funcionare a unitilor medicale i farmaceutice, indiferent de forma de organizare; - organizeaz activitile de prevenire a mbolnvirilor i de promovare a sntii la nivel local; - intervin n rezolvarea problemelor de sntate public aprute n rndul persoanelor aparinnd grupurilor defavorizate. Aceste autoriti sunt rezultatul reorganizrii direciilor de sntate public judeene (DSPJ), care la introducerea sistemului de asigurri sociale de sntate, n 1999, au preluat o parte din atribuiile direciilor sanitare judeene, care pn la acea dat aveau rolul major att n conducerea unitilor medicale publice, ct i n finanarea serviciilor. Fa de DSJ, atribuiile DSPJ s-au dezvoltat n domeniul reglementrii i controlului furnizorilor publici i privai, precum i al funciilor de sntate public, dar s-au redus semnificativ n privina autoritii de conducere direct i finanare a furnizorilor de servicii medicale. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), prin casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti, precum i Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului gestioneaz fondul naional unic de asigurri sociale de sntate. Acest fond este principalul instrument de finanare a serviciilor de sntate n Romnia peste 80% din totalul fondurilor publice pentru sntate au fost alocate anual prin casele de asigurri de sntate de la nfiinarea acestora n 1999. Detalii asupra modului de finanare a serviciilor sunt prezentate n capitolele urmtoare.

25

CNAS este o instituie public, autonom, de interes naional, cu personalitate juridic, care funcioneaz pe baza statutului propriu, aprobat prin hotrre a guvernului. Organele de conducere ale CNAS sunt adunarea reprezentanilor, consiliul de administraie, preedintele, comitetul director, doi vicepreedini i directorul general. Principalul rol al CNAS este s asigure funcionarea unitar i coordonat a sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia. Instrumentul folosit pentru definirea unitar a condiiilor privind acordarea asistenei medicale din cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate este contractul-cadru, al crui proiect l elaboreaz CNAS i care se prezint de ctre Ministerul Sntii Publice spre aprobare guvernului. n elaborarea contractuluicadru, CNAS consult CMR, CMDR, CFR, OAMMR, OBBC, precum i organizaiile patronale i sindicale reprezentative din domeniul medical. Consultarea organizaiilor profesionale reprezentative n elaborarea contractului-cadru a nlocuit, odat cu aplicarea ordonanei de urgen 150/2002, procesul de negociere a contractului-cadru ntre CNAS i CMR, aplicat cu dificultate i rezultate nesatisfctoare n primii ani de funcionare a sistemului de asigurri. Casele de asigurri de sntate judeene (CASJ) sunt instituii publice, cu personalitate juridic, cu bugete proprii, n subordinea CNAS. Organele de conducere ale CASJ sunt consiliul de administraie i preedintele-director general. Principalul rol al CASJ este contractarea de servicii de sntate pentru asigurai de la furnizori publici i privai, n baza condiiilor de furnizare i plat stabilite la nivel naional prin contractulcadru i normelor sale de aplicare. CASJ mai au atribuii i n colectarea contribuiilor de asigurri de sntate, dar acest rol este mult mai limitat fa de perioada 1999-2002, aceast activitate fiind preluat n cea mai mare parte de Ministerul Finanelor Publice, prin Agenia Naional de Administrare Fiscal. Alte structuri ale administraiei publice implicate n reglementarea, conducerea i finanarea sistemul de servicii de sntate sunt: - Ministerul Finanelor Publice, care are responsabilitatea coordonrii procesului de pregtire a legii bugetului, execuiei bugetului de stat i a monitorizrii cheltuielilor efectuate din fondurile publice, inclusiv fondul de asigurri sociale de sntate, n conformitate cu reglementrile n vigoare; n punerea n practic a sistemului de asigurri sociale de sntate, rolul acestui minister n deciziile de alocare a resurselor a fost mai mare dect cel anticipat n perioada pregtirii i aprobrii Legii 145/1997 (Kennelly, 2005); - alte ministere cu competen n probleme de sntate: Ministerul Transporturilor, Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Administraiei i Internelor, Ministerul Justiiei i Serviciul Romn de Informaii care au n subordine uniti medicale proprii - spitale, centre de diagnostic i tratament, dispensare; - primarii i consiliile locale au un rol n administrarea i finanarea unitilor de interes local, ale cror cldiri fac parte din patrimoniul public al unitilor administrativ-teritoriale. n domeniul autorizrii, controlului i supravegherii profesiilor de medic, medic dentist i farmacist, ca profesii liberale, autoritatea de stat deleag unele responsabiliti organismelor profesionale Colegiul Medicilor din Romnia (CMR), Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR) i Colegiul Farmacitilor din Romnia (CFR). Acestea sunt organisme profesionale, apolitice, fr scop patrimonial, de drept public, organizate la nivel naional i colegii teritoriale judeene, respectiv ale municipiului Bucureti. Colegiile teritoriale au personalitate juridic, patrimoniu i buget propriu, precum i autonomie26

funcional, organizatoric i financiar. Colegiile respective cuprind toi medicii, medicii dentiti i farmacitii care i exercit profesia n Romnia. Principalele atribuii ale CMR, CMDR i CFR sunt urmtoarele: - asigur n colaborare cu Ministerul Sntii Publice, controlul aplicrii regulamentelor i normelor care organizeaz i reglementeaz exercitarea profesiilor respective, indiferent de forma de exercitare i de unitatea sanitar n care se desfoar; - ntocmesc i actualizeaz permanent Registrul unic al profesiilor respective din Romnia; - dezvolt metodologii, iniiaz i elaboreaz ghiduri i protocoale de practic; - organizeaz judecarea cazurilor de abateri de la normele de etic profesional i a cazurilor de greeli n activitatea profesional, n calitate de organ de jurisdicie profesional; - avizeaz nfiinarea cabinetelor medicale i particip, prin reprezentani, la concursurile organizate pentru ocuparea posturilor din unitile sanitare publice; - colaboreaz la formarea, specializarea i perfecionarea pregtirii n respectivele profesii; - particip la elaborarea metodologiei de acordare a gradelor profesionale; - iniiaz i promoveaz forme de educaie continu i de ridicare a gradului de competen profesional a membrilor lor, mpreun cu alte organizaii cu atribuii desemnate de Ministerul Sntii Publice; - urmresc realizarea cerinelor de educaie continu necesare re-avizrii; - sunt consultate n elaborarea contractului-cadru i normelor cu privire la condiiile de acordare a serviciilor n sistemul asigurrilor sociale de sntate. 3.3. Organizarea furnizorilor de servicii de sntate n asistena medical primar serviciile sunt furnizate n prezent de medicii de familie. Cel mai frecvent tip de organizare la acest nivel este cabinetul medical individual (peste 9000), dar exist i un numr redus de societi civile medicale (numai 20 n 2003). Acest mod de organizare difer substanial de cel anterior anului 1998, n care asistena medical primar era furnizat printr-o reea de aproximativ 6000 de dispensare de diferite tipuri: teritoriale (aproximativ 4000 pn n 1998), de ntreprindere i colare. Dispensarele erau cuprinse n structura spitalelor, care administrau i fondurile pentru asistena medical primar. Pacienii nu i puteau alege dispensarul, ci erau repartizai la un anumit dispensar n funcie de locul de munc sau de reziden. ncepnd cu 1998, pacienii au dobndit dreptul de a-i alege i schimba medicul de familie. Alegerea medicului de ctre pacient i plat prin capitaie, n funcie de numrul de pacieni nscrii, sunt principalul mecanism prin care a fost introdus competiia ntre furnizorii de asisten primar. S-a ncercat, de asemenea, creterea rolului medicului de familie n controlul accesului la celelalte tipuri de servicii medicale. Concomitent cu trecerea la sistemul de asigurri de sntate, medicii de familie au trecut de la statutul de salariai n instituii publice la cel de furnizori independeni, care i administreaz cabinetele n regim privat i intr n relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate. Cldirile i echipamentele, care au rmas n proprietatea public, de obicei a autoritilor locale, au fost date n folosin medicilor, iniial n27

comodat, pe o perioad de pn la 5 ani. Din 2004, spaiile n care funcioneaz cabinetele pot fi concesionate pe perioade mai lungi, cu preuri plafonate n primii 5 ani. Majoritatea celor aproximativ 300 de dispensare existente nc n anul 2003 aparin ministerelor care i-au pstrat propria reea medical i funcioneaz n cadrul instituiilor militare, cilor ferate sau porturilor, furniznd servicii de sntate specifice angajailor din aceste instituii. n afar de unitile enumerate mai sus, existau n anul 2004 i aproximativ 1000 de cabinete private de medicin general cu servicii pltite direct de ctre pacient. Serviciile ambulatorii de specialitate sunt furnizate de cabinete medicale de specialitate individuale (aproape 1200 n 2004), ambulatorii de specialitate ale spitalelor (aproximativ 400), precum i un numr mai redus de centre de diagnostic i tratament, centre medicale de specialitate i societi civile medicale de specialitate. Aceti furnizori au aprut n urma reorganizrii policlinicilor, odat cu trecerea la contractarea de servicii de ctre casele de asigurri de sntate. Spre deosebire de alocarea teritorial a pacienilor n fostele policlinici, pacienii au n prezent dreptul de a alege medicul specialist din ambulatoriul la care se adreseaz, pe baz de trimitere de la medicul de familie sau direct, n cazul unor boli care necesit monitorizare periodic de specialitate. n domeniul serviciilor ambulatorii de specialitate este foarte bine reprezentat sectorul privat, cu plat direct de ctre pacient, existnd aproximativ 4000 de cabinete medicale de specialitate private i peste 100 de centre medicale private. Servicii paraclinice sunt oferite de peste 400 de laboratoare medicale private, o parte a serviciilor acestora fiind rambursate de casele de asigurri de sntate. n asistena medical spitaliceasc, spre deosebire de serviciile ambulatorii, marea majoritate a furnizorilor de servicii sunt instituii publice. n anul 2004, n Romnia, existau 416 spitale publice i doar 9 spitale private (INS, 2006). Acestea se pot ncadra n diferite categorii n funcie de teritoriul acoperit (spitale judeene, municipale, oreneti sau rurale), de numrul i tipul specialitilor din structur (spitale generale, spitale de specialitate, spitale de urgen), de desfurarea de activiti de cercetare i nvmnt (spitale clinice de tip general sau institute clinice de specialitate), sau de durat tipic a internrilor (spitale pentru ngrijiri ale afeciunilor de tip acut sau pentru ngrijiri de lung durat). Numrul de spitale s-a modificat foarte puin dup 1990: n 1990 erau 423 de spitale publice, numrul lor a sczut la aproximativ 415 spitale n perioada 1994-1998, a crescut pn la un maxim de 442 n 2001-2002 (mai ales prin desprinderea unor institute clinice din spitalele universitare mari, proces stimulat i de schimbarea modalitii de plat), pentru a scdea apoi din nou, n special prin transformarea unor spitale mici n uniti medico-sociale. Numrul de paturi n spitale a sczut ns, n aceeai perioad, cu peste 30%, de la 207 mii n 1990, la 142 mii n 2004. Raportat la numrul populaiei, scderea a fost de la 8,9 la 6,5 la 100000 de locuitori. Au existat dou momente de reducere pronunat, de peste 25000 de paturi, unul n 1992, cellalt n 2001-2002. Aceste reduceri au fost orientate n general spre unitile i seciile cu grad redus de ocupare a paturilor, consecina n special a unor schimbri n profilul patologiei i progresului mijloacelor terapeutice. Lund n considerare doar densitatea paturilor n spitale pentru ngrijiri ale afeciunilor de tip acut, 4,4 la 1000 de locuitori n 2004, Romnia este foarte aproape de media Uniunii Europene (4,1 la 1000 de locuitori n 2004), i sub media regiunii europene a OMS (5,5 la 1000 de locuitori n 2004). Este de menionat c n unele ri din UE numrul de paturi a fost n scdere progresiv din anii 80, iar acest proces s-a manifestat n toate rile UE i n Europa Central i de Est dup 1990.

28

4.

ORGANIZAREA SPITALULUI ASPECTE LEGISLATIVE

STRUCTURI

SPITALICETI. Dr. Cristina Pavel

Spitalele reprezint un sector sensibil i strategic al sntii n orice ar. Este un domeniu care suscit numeroase presiuni n toate rile lumii, mai ales n rile n dezvoltare sau n tranziie ce trebuie s fac fa la numeroase schimbri. Reducerea efectivelor, raionalizarea i ameliorarea gestiunii sunt obiective principale ale reformelor. n fapt directorii de spital trebuie s rezolve dou probleme majore. Prima, este impactul diferitelor configuraii ale spitalelor asupra echitii, accesului, calitii i eficienei, iar a doua, obinerea celor mai bune rezultate cu resursele alocate. 4.1. Form de proprietate n asistena medical spitaliceasc din Romnia marea majoritate a furnizorilor de servicii sunt instituii publice. Aceast situaie se regsete n majoritatea rilor din Europa de Est, fostul bloc comunist, principala motivaie pentru refuzul privatizrii fiind acela c serviciile medicale ar deveni n scurt timp inaccesibile celor cu venituri reduse. Ca urmare, n anul 2004, n Romnia, existau 416 de spitale publice i doar 9 spitale private (INS, 2006). Pn n 1992, toate spitalele se aflau n subordinea direct a Ministerului Sntii, respectiv a direciilor de sntate public judeene. Ulterior, n marea majoritate a cazurilor, dreptul de proprietate asupra mijloacelor fixe ale spitalelor a fost transferat autoritilor locale. Un anumit numr de spitale de nalt performan sau supraspecializate, institute medicale, centre i institute pentru educaia continu a medicilor au rmas ns direct sub autoritatea Ministerului Sntii. Dezavantajul n aceast situaie este dat de faptul c municipalitile, ca proprietari ai spitalelor, nu au avut nici motivaia, nici instrumentele sau capacitatea necesar pentru a trage la rspundere spitalele pentru performana lor. Aceasta se refer att la performana financiar ct i la calitatea serviciilor acordate. De vreme ce autoritile locale nu sunt nici finanatorii serviciilor de sntate i nici nu au control asupra investiiilor de capital, le lipsesc instrumentele prin care ar putea influena activitatea spitalelor. 4.2. Clasificare Clasificarea spitalelor pe categorii exist de muli ani, economiile centralizate din fostele ri comuniste sau ri cu regim dictatorial impunnd clasificarea ca pe un mijloc de control de la nivel central. O ierarhizare clasic, frecvent n literatur mparte spitalele n trei categorii: 1. spitale de ngrijiri teriare, 2. spitale de ngrijiri secundare 3. spitale comunitare. Spitalele teriare sunt considerate cele care ofer servicii complexe, cu tehnologie ultra-performant. Conceptul se bazeaz pe premiza c expertiza i echipamentele foarte scumpe ar trebui concentrate numai n anumite uniti crora s li se adreseze pacienii necesitnd ngrijiri specializate. Rolul acestor spitale teriare este ns contestat, avnd n29

vedere monopolul pe care l creeaz asupra altor spitale cu atribuii de nvmnt i cercetare, prezentnd cazuri atipice de patologie. De asemenea, de multe ori, n astfel de spitale, sunt tratai pacieni care nu necesit ngrijiri att de complexe i costisitoare. Separarea ntre spitalele de ngrijiri secundare i cele teriare devine din ce n ce mai neclar, n special n rile dezvoltate. n primul rnd, dezvoltarea tehnologiei (miniaturizare) simplific foarte mult diagnosticul i tratamentul. n al doilea rnd, este din ce n ce mai dificil de apreciat lrgimea grupului populaional cruia i s-ar putea adresa un spital teriar supra-specializat i localizarea adecvat a acestuia, pentru a fi accesibil tuturor solicitanilor. n al treilea rnd, modelul de educaie medical dintr-un spital teriar, care concentreaz cazurile cele mai severe i neobinuite, nu reprezint un model pentru pregtirea majoritii personalului medical ce urmeaz a practica n medicina primar i ambulatorie. Spitalele comunitare reprezint acele spitale organizate n zone slab populate sau izolate, furniznd servicii diagnostice de baz i intervenii chirurgicale minore. n multe ri, astfel de spitale se nchid, fiind nlocuite fie cu ambulane aeriene, fie cu ngrijiri la domiciliu. Cteva studii ns au artat c, n zonele unde exist nc spitale comunitare, rata de internri n spitalele secundare i teriare este cu pn la 50% mai mic dect n zonele unde nu exist astfel de spitale, la nivel general ns rata tuturor internrilor fiind cu 6% mai mare (McKee, M., Healy, J. 2002). Aceste rezultate pledeaz pentru utilizarea spitalelor comunitare ca mijloc de reducere a duratei de spitalizare n spitalele mari i chiar n cele de recuperare, n special pentru pacienii n vrst. Dup 1990, n Romnia, existau spitale mici n regiunile slab populate, spitale mari, universitare n zonele urbane, spitale specializate pe criterii clinice sau sociale, uneori politice (spitale de psihiatrie, spitale de tuberculoz, spitale de recuperare). Problemele generate de formele de organizare au fost rezolvate ad-hoc de-a lungul timpului, prima mare revizuire a clasificrii spitalelor fiind fcut prin Legea spitalelor din anul 2003. n 2006, legea reformei spitalelor preia o parte din clasificarea precedent, ncadrnd spitalele pe criterii de teritorialitate, specificul patologiei, regimul proprietii, i din punct de vedere educaional. Conform acestor criterii, spitalele se mpart n: regionale, judeene, locale, de urgen, generale, de specialitate, pentru bolnavi cu afeciuni cronice, clinice, clinice universitare, institute i centre medicale clinice, uniti de asisten medicosocial, sanatorii, preventorii i centre de sntate. Aceast clasificare comport mai multe neajunsuri printre care: - conform definiiei internaionale a spitalului, unitate care acord ngrijiri medicale asociate strilor acute, unele uniti nu se includ n categoria spitale, cum ar fi sanatoriile, preventoriile, unitile medico-sociale, centrele de sntate; - nu este definit clar scopul n care se face aceast clasificare; - nu sunt definite clar delimitrile ntre diferitele categorii, ceea ce face ca aceeai instituie s poat fi regsit n mai multe categorii (un spital poate fi, n acelai timp, regional, de specialitate i clinic, dar se poate numi i institut); - definirea unor spitale strict de urgen este puin utilizat n alte ri, n majoritatea cazurilor toate spitalele avnd capacitatea de a acorda servicii n regim de urgen, excepie fcnd zonele n care spitalele sunt localizate n vecintate apropiat, caz n care unele pot fi excluse de a acorda servicii de urgen.30

Este evident c spitalele ar trebui s funcioneze ca o reea foarte bine organizat, n care fiecare s aib roluri i funcii diferite. De asemenea, ar fi de preferat ca pacienii s primeasc ngrijiri complexe fr a fi necesar mutarea de la un spital la altul. Totui, n unele cazuri, concentrarea anumitor servicii ntr-o singur unitate este de preferat, avnd n vedere c un volum mare de prestaii garanteaz o calitate mai bun a rezultatelor i economii de scal. De cele mai multe ori ns spitalele sper ca printr-o nou clasificare s i mbunteasc statutul i/sau situaia financiar. Cu toate acestea, n rile cu sisteme de sntate bine organizate, clasificarea spitalelor a fost abandonat, fiind pstrat numai pentru anumite servicii (unitile de terapie intensiv, serviciile de urgen) sau din motive de finanare. Avnd n vedere cele de mai sus, ar fi de preferat ca, i n Romnia, spitalele s fie ncurajate n a-i administra propriile roluri prin colaborare cu spitalele nvecinate. Pentru aceasta, este ns necesar garantarea funcionrii spitalelor la standarde specifice i a certificrii calitii serviciilor furnizate. Astfel, conform prevederilor Legii reformei n domeniul sntii din 2006, dup obinerea autorizaiei de funcionare, spitalele sunt obligate s intre