curs_4 (1).doc

ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

CANCERUL DE COLON

In majoritatea tarilor cancerul de colon reprezinta a doua cauza de deces prin cancer,

dupa cel pulmonar. Deceniul de varsta cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60 – 69

ani. Aproximat 50% din cancerul de colon se localizeaza in sigmoid, 25% pe colonul drept, 25 %

pe transvers, unghiul splenic, colon descendent si unghi hepatic.

Etiologie

1. Dieta : Riscul crescut este legat de regimul alimentar occidental sarac in fibre. Dieta

bogata in grasimi animale constitue un factor de risc major. Aportul scazut in vegetale in

special cele ale familiei cruciferelor (varza) reprezinta o cauza majora a cancerului.

2. Colecistectomia in antecedente.

3. Boli infamatorii: Colita ulcerativa, boala Crohn (riscul de a face cancer creste de 6 ori ).

4. Factori genetici : polipoza adenomatoasa familiala.

5. Iradierea (iradierea pentru cancer ginecologic).

Aspect macroscopic

1. Forma ulcerativa : marginile crescute in relief, neregulate, adesea cu baza necrotica.

2. Forma polipoida: predomina in lumenul intestinal. Are aspect lobulat cu lobuli de diferite

marimi, uneori prezinta ulceratii.

3. Forma stenozanta : se complica cel mai adesea cu ocluzii.

4. Forma infiltrativa : este asemanator linitei plastice a stomacului in care mucoasa ramane

intacta.

5. Forma coloida : produce o mare cantitate de mucina. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ

sau infiltrativ.

Cai de diseminare a cancerului de conon

1. Extensie directa prin : submucoasa se face in sens longitudinal sau transversal in

profunzime sau in suprafata. Depasind seroasa, formatiunea poate cuprinde grasimea

pericolonica, peritoneul, sau alte structuri invecinate.

2. Diseminare linfatica : nu depinde de dimensiunea tumori ci de gradul de malignitate.

3. Diseminare venoasa (hematogena) : prin teritoriul venos portal se produce diseminarea

in ficat iar pe calea venelor lombare la nivelul plamanilor.

1


4. Diseminare intralumeala : celulele maligne se pot detasa spontan, in timpul examinarilor

endoscopice, grefandu-se oriunde pe suprafata mucoasei.

5. Metastazarea peritoneala : apare cand cancerul depaseste seroasa. Celule tumorale se pot

exfolia de pe suprafata neoplaziei, implantandu-se gratie lichidului peritoneal si

miscarilor peristaltice uriunde in cavitatea peritoneala. Cel mai frecvent in fundul de sac

Duglas si ovare.

Tablou clinic

Simptologia clinica depinde de : localizare, marime, aspect macroscopic al tumori.

In urgenta

Stenoza este mult mai frecventa in localizarea pe colonul descendent si sigmoid. Debutul

este insidios cu constipatii de lunga durata (saptamani, luni) sau alternand constipatia cu diaree.

La internare pacientul prezinta dureri abdominale aparute brusc cu caracter colicativ, distensie si

varsaturi (apar tardiv). Examenul fizic pune in evidenta semnele ocluziei si eventual palparea

unei formatiuni tumorale. Tuseul rectal sau vaginal poate decela o masa tumorala in fundul de

sac Douglas. Clisma baritata ne aratata locul ocluziei nu si natura ei.

Perforatia poate fi locala sau proximal de tumora. Peste jumatate din bolnavii cu

perforatie prezinta metastaze hepatice. Gravitatea peritonitelor prin perforatie tumorala este data

de septicitatea colonului si statusul biologic al bolnavului. Pacientul prezinta durere locala,

aparare sau contractura musculara. Tardiv apare ileusul paralitic cu distensie abdominala.

Hemoragia este rara, redusa cantitativ, nesesizata de bolnav, duce la instalarea anemiei.

Sangerarile pot fi abundente, manifestandu-se sub forma de melena (colon drept si transvers) sau

rectoragii cu sange proaspat (sigmoid, jonctiunea rectosigmoidiana) ce sperie bolnavul si il face

sa vina la medic. Pacientul prezinta semne specifice anemiei acute : paloarea tegumentala,

transpiratie reci, sete, uscaciunea gurii, tahicardie, hipotensiune arteriala.

Manifestarile generale constau in slabire, astenie, scaderea capacitatii de efort fizic si intelectual,

inapetenta uneori subfebrilitate sau febra. Aparitia si evolutia progresiva a acestor manifestari la

un pacient de peste 40 ani sugereaza existenta unui neoplasm digestiv.

Tulburari functionale comune tuturor localizarilor pe colon

Tulburarile de tranzit intestinal – initial apare tendinta la constipare, ce se agraveaza

progresiv si nu cedeaza la folosirea laxativelor si purgativelor. Pe acest fond apar debacluri

diareice care usureaza senzatia de balonare. Scaunele sunt frecvente deoarece staza si fermentatia

2


in amonte de tumora irita mucoasa intestinala, cresc secretiile si volumul materiilor fecale fapt ce

stimuleaza peristaltica. Alternanta constipatiei cu diareea este consecinta evacuarii intermitente,

a materiilor fecale acumulate deasupra obstaculului tumoral. Mucusul este un simptom obisnuit,

poate fi separat sau amestecat cu scaunul.

Durerea – in fazele incipiente este vaga si putin precisa ca localizare, se percepe central

sau in abdomenul inferior, devine intermitenta si sub forma de crampe in starile subocluziv-

ocluzive. Frecvent bolnavii cu dureri abdominale colicative au greturi si balonari. Durerea

constanta este semn al extensiei locale si fixarii tumori la organele invecinate.

Hemoragia – rara in cancerul de colon, poate fi evidenta sau oculta, cu sange de culoare

inchisa (leziuni localizate proximal) sau rosu- proaspat (tumori ale colonului descendent sau

sigmoid). In hemoragiile oculte bolnavii prezinta anemie, fatigabilitate, dispnee (anemia este

hipocroma si microcitara datorita deficitului de fier).

Semne particulare in functie de topografia tumorii

Cancerul de colon drept – colonul drept are un lumen larg, perete subtire, usor

distensibil, iar continutul este fluid. Tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de

consistenta moale uneori friabile si cu zone, necrotico-ulcerate, rareori determina modificari ale

tranzitului intestinal. Tabloul clinic este dominat de anemia secundara hemoragiilor oculte.

Durerile apar in tumorile voluminoase cu inflamatie peritumorala sau care au penetrat in

structurile invecinate. Au caracter surd, profund cu localizare in fosa iliaca dreapta si flancul

drept. Tulburarile de tranzit sunt mai rare decat in localizarile stangi.

Cancerul de colon transvers (fara unghiuri) – macroscopic se prezinta ca o tumora

voluminoasa, ulcero-vegetanta, usor palpabila. Clinic prezinta o simptomatologie de imprumut

datorita raporturilor intime cu stomacul, pancreasul si colecistul.

Cancerul de colon stang – este localizarea cea mai frecventa 75% avand sediul pe

sigmoid. Tumorile localizate aici sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumferentiale si

stenozante. Apare constipatia care alterneaza cu scaune diareice. Materiile fecale pot contine

striuri sangvine sau mucus. In localizarile joase apar modificari de forma ale bolului fecal, cu

aspect de scaun in forma de creion. Sangerarea abundenta sub forma de rectoragii sau sange

amestecat cu scaun constituie o exceptie. In evolutie cancerul de colon descendent si sigmoid se

complica cel mai frecvent cu stenoza, dezvoltand sindroame ocluzive. Datorita situatiei profunde

a colonului descendent tumora este rareori palpabila.

3


In aproximativ 5% din cazuri pacientii se prezinta cu acuze provocate de metastaze,

tumora primitiva ramanand silentioasa. Astfel pot aparea dureri osoase, icter, fracturi patologice,

semne neorologice, modificari de personalitate.

Examen fizic local si general

Odata cu evolutia tumori apar semne generale si locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu

paliditate specifica. In formele avansate devinde casectic cu carcinomatoza peritoneala si ascita.

Prezenta icterului ne atrage atentia asupra metastazelor hepatice.

Examen local – la inspectie abdomenul este nemodificat in stadiile incipiente si devine

globulos, datorita ascitei sau ocluziei in statiile tardive. La palpare – tumora primara este

accesibila examenului clinic in localizarile pe cec, colon ascendent, transvers si sigmoid. La

percutie – matitate deplasabila (ascita), cresterea matitatii prehepatice (metastaze)

hipertimpanism (ocluzie).

Examinari paraclinice

Examinarile obisnuite de laborator nu ofera elemente specifice diagnosicului cancerului

de colon. Putem gasi anemie feripriva, hipoproteinemie, leucocitoza, VSH crescut; fosfataza

alcalina si GGT crescute (posibil metastaze hepatice).

Dozarea antigenului carcino-embrional : numai o valoare foarte crescuta este sugestiva pentru

cancer (colorectal, gastric, pancreatic). Dozorea antigenului este importanta pentru urmarirea

postoperatorie ( dupa interventie, valoarea antigenului revine la normal in aproximativ 4sapt.).

Determinarea sangerarilor oculte – se foloseste pentru screening-ul pacientilor cu risc crescut de

cancer digestiv.

Colonoscopiea – da posibilitatea investigarii vizuale directe a intregului colon si a recoltarii de

material pentru examenul histologic.

Irigorafia - este metoda cea mai eficienta pentru diagnosticul cancerului de colon. Imaginile

obisnuite in cancerul de colon sunt : lacuna, stenoza, stopul.

Ecografia abdominala, CT, RMN, radiografie pulmonara, scheletica si scintigrama osoasa.

Tratamentul

Tratamentul este chirurgical si adjuvant. Preoperator vor trebui urmariti cativa parametri

clinici si patologici :

1. Rezultatul biopsiei.

2. Detectarea metastazelor hepatice.

4


3. Excluderea leziunilor sincrone (tumorile diagnosticate pe parcursul a 6 luni).

4. Explorarea campurilor pulmonare.

Pregatire preoperatorie

Inainte de operatie pacientul trebuie adus in cea mai buna stare fizica si mentala.

Pregatirea generala se adreseaza dezechilibrelor hidro-minerale, anemiei.

Pregatirea locala ( pregatirea colonului) urmareste diminuarea cantitativa a continutului intestinal

si scaderea septicitatii colonului. Profilaxia antimicrobiana (cefalosporine).

Tratament chirurgical Scopul :

1. Exereza larga a tumorii si segmentului colonic purtator

2. Indepartatea ariei ganglionare de drenaj.

3. Restabilirea continuitatii tubului digestiv.

Operatii radicale : hemicolectomie dreapta –se recomanda cand cancerul este localizat pe

cec, ascendent, unghi hepatic, 1/3 proximala a transversalului. Presupune indepartarea a

ultimilor 10 cm din ileonul terminal.

Hemicolectomie stanga largita : pentru extremitatea distala a colonului transvers, unghi

splenic, descendent si sigmoid (anastomoza colon transvers proximal si rect).

Operatii in urgenta- pentru complicatii : ocluzia, perforatia, hemoragia.

Ingrijiri postoperatorii- combaterea durerii, se face prin administrarea antalgicelor in

perfuzie; mobilizarea precoce a bolnavului pentru a preveni complicatiile tromboembolice;

examinarea zilnica a pacientului, plagii si secretiilor prin tubul de dren, ingrijirea cateterului

vezical, reechilibrarea hidro-electrolitica si aportul caloric necesar. Odata cu reluarea tranzitului

se trece la alimentatia per os cu reducerea cantitatii de lichide administrate parenteral. Clismele

sunt contraindicate. Reluarea tranzitului se face in ziua a III-IVa postoperator.

Complicatii postoperatorii- dehiscenta anastomozei (datorita prezentei infectiei in

campul operator, anastomoza in tensiune).- hemoragia in cavitatea peritoneala sau in lumenul

intestinal.

Supuratia plagii operatorii, care se poate complica cu evisceratii.

Concluzii: cancerul de unghi splenic are cea mai proasta evolutie iar cel de colon drept si

sigmoid cel mai bun prognostic.

5


CANCERUL DE RECT

Etiologie

Numeroase studii statistice incearca sa deosebeasca factorii de mediu, care sporesc riscul

cancerului rectal si factorii care diminueaza acest risc.

Factori care maresc riscul cancerul rectal :

1. Regimul bogat in proteine si tipul proteinelor ingerate. Carnea rosie are un efect

nefast pentru ca sporeste considerabil riscul. Carnea alba si proteinele de peste scad

considerabil acest risc.

2. Grasimile, mai ares cele saturate sunt incriminate ca factori favorizanti. Grasimile

saturate sau polinesaturate de tipul N6 au efect promotor, pe cand grasimea pestelui

de tip N3 are efect protector. De asemenea un factor de risc pentru cancerul rectal il

reprezinta cresterea excretiei fecale de colesterol, indiferent daca este o cauza

metabolica sau alimentara.

3. Alcoolul ingerat reprezinta un factor de risc moderat. Riscul apare usor crscut in cazul

consumului de bere, factor alimentar legat de cancerul rectal in studiul esantioanelor

analizate in acest scop.

4. Tutunul este considerat factor favorizant mai ales la barbat si mai ales in jurul varstei

de 35 ani.

5. Hormonii : incidenta mai mica a cancerului rectal la femeie a lasat sa se intrevada la

acestea un rol protector hormonal.

Factorii care diminua riscul cancerului rectal :

1. Fibrele alimentare exercita un efect benefic care poate fi dat de acidifierea

continutului intestinal prin degradarea bacteriana a fibrelor insolubile.

2. Efectul protector a legumelor. Studii recente subliniaza efectul protector al

vegetalelor. Printre legumele protectoare retinem cruciferele si de asemenea legume

verzi, ceapa si leguminoasele.

3. Calciul si vitamina D joaca un rol protector moderat dar admis de multi observatori.

4. Vitaminele si antioxidantii. S-a reusit a se evidentia ca vitaminele A, C, E, si β-

carotenul pot avea un rol protector. Nu se cunoaste insa doza necesara pentru

obtinerea unui eventual efect benefic.

6


5. Alti factori care pot avea un efect protector sunt cafeaua, aspirina si anti-

inflamatoriilenonsteroidiene.

In afara factorilor de dieta au fost incriminati ca factori de risc colecistectomia efectuata anterior,

existenta adenoamelor colorectale, retocolita ulcerohemoragica cu evolutie indelungata, iradierea

si factorii genetici.

Caracteristici macroscopice

Macroscopic tumorile rectului pot fi :

- tumori protuberante, exofitice sau polipoide, tumori mai putin frecvente si cu grad scazut de

malignitate ;

- tumori ulcerate, cu margini ridicate, cu suprafata acoperita de o abundenta secretie de mucus,

forme cu un grad ridicat de malignitate ;

- tumori infiltrative, stenozante intalnite la jonctiunea rectosigmoidiana si in partea superioara a

rectului abdominal.

In comparatie cu cancerul gastric sau esofagian, cancerele rectale sunt relativ bine circumscrise

prezentand rareori o invazie extensiva submucoasa sau intramurala dincolo de marginile

macroscopice. Din acest motiv un clearance distal de 2 cm este apreciat ca suficient in chirurgia

cancerului de rect.

Cai de diseminare a cancerului in rect

Rutele importante ale extinderii cancerului de rect sunt :locala, limfatica, venoasa si peritoneala.

1. Extinderea locala se realizeaza in sens axial, in sens circumferential si in grosimea

peretelui rectal, cand tumora pornita din mucoasa travesreaza musculatura mucoasei,

apoi tunica musculara a rectului, penetrand in final peritoneul in segmentele in care

acesta exista si periproctiul acolo unde nu exesta peritoneu.

2. Extinderea cancerului rectal pe cale limfatica incepe in momentul in care tumora

invadeaza reteaua limfatica submucoasa si ulterior pe cea perirectala.

3. Tumorile maligne ale rectului, care sunt policlonale, diferentiaza clone cu proprietati

angiogenetice si proprietati de metastazare pe cale hematogena. Asa apar metastazele

hepatice datorita invadari sistemului port, sau metastaze pulmonare, scheletice,

cerebrale prin invazia circulatiei sistematice, rectul fiind tributar dupa cum se stie atat

drenajul venos portal cat si celui sistemic. Fiind clone particulare, celulele metastatice

7


realizeaza in noul situs o accelerare a dezvoltarii lor, ritm diferit de cel al tumorii

primare.

4. Tumorile situate in treimea superioara a rectului pe partea anterioara sau lateral a

acestuia unde exista peritoneu, ajunse la seroasa exfolieaza si disemineaza in

cavitatea peritoneala. Extinderea prin implantarea de celule maligne exfoliate in

lumenul intestinului nu este proprie rectului.

Clinica

Cancerul rectal evolueaza multa vreme asimtomatic. Primele manifestari constau in

modificari ale ritmului defecatiei si in aparitia unor sangerari exprimate odata cu evacuarea

bolului fecal. Nu in putine cazuri bolnavul se prezinta la medic de urgenta, mai ales legat de

ocluzie joasa sau sangerarea masiva. Perforatia poate fi prima manifestare a bolii in tumorile din

treimea superioara a rectului. Modificarea defecatiei implica atat frecventa cat si consistenta

scaunului ; uneori episoade diarice alterneaza cu constipatia ; alteori bolnavul acuza o necesitate

imperioasa de defecatie si incontinenta.

Sangerarea produsa de un cancer rectal este aproape constant exprimata prin sange

proaspat care se aseaza pe suprafata bolului fecal. De multe ori apar evacuari de mucus

amestecat cu un scaun fluid si sange. In fazele inainte ale bolii bolnavul acuza tenesme, dureri si

efecte clinice ale anemiei. Tenesmele implica dezvoltarea in ampula rectala a unor tumori

exofitice voluminoase.

Durerea este determinata de invadarea plexurilor nervoase extrarectale sau invadarea

osoasa. Durerea in cancerul rectal este un semn nefavorabil. Sangerarile vizibile sau oculte

determina anemia care, asociata in cazurile de boala avansata cu pirderea ponderala si anorexia,

constituie semne de impregnare neoplazica. Icterul poate fi prezent lal bolnavii cu metastaze

hepatice avansate. Limfadenopatia inghinala sau cervicala este rareori prezenta.

Semne fizice

Examenul local al unei tumori rectale se realizeaza obisnuit prin tact rectal. Aceasta

examinare permite depistarea numai a tumorilor din jumatatea distal a organului. In unele cazuri

tumora se percepe in totalitate putundu-i-se stabili limita inferioara si superioara.

Tactul digital descopera de obicei perceperea unei formatiuni ferme sau mai adesea

friabile, ulcerata central care sangereaza lasand pe degetul de manusa explorator dovada acestei

sangerari. Cand tumora este localizata la mucoasa este usor mobilizata odata cu mucoasa.

8


Examinarea digitala atenta permite evaluarea destul de exacta a gradului de extindere

locala si uneori permite perceperea unor limfonoduli perirectali mariti.

Tumorile din jumatea superioara a rectului pot fi decelate prin palpare abdominala numai

cand sunt foarte voluminoase. In unele cazuri de boala avansata este posibila evidentierea prin

percutie a ascitei peritoneale.

Investigatii paraclinice

1. Investigatia radiologica (radiografia abdominala simpla-pentru ocluzie sau perforatie,

clisma baritata, CT- scannerul -pentru metastaze hepatice)

2. Investigatia endoscopica-rectosigmoidoscopia.

3. Ultrasonografia

4. Markari tumorali (markeri serici- CA-19-9, si CA-50).

Tratamentul chirurgical

Are ca obiectiv ablatia rectului tumoral, a mezorectului si a limfonodulilor regionali.

Radioterapia- poate converti un cancer rectal nerezecabil intr-un cancer rezecabil. Poate fi

radicala, paleativa si adjuvanta. Radioterapia preoperatorie sterilizeaza si metastazele

limfonodulare regionale. Radioterapia se utilizeaza pentru metastazele pulmonare, osoase si

cerebrale. Majoritatea oncologilor rezerva radioterapia preoperatorie tumorilor T2-T4.

Chimioterapia – nu exista nici o dovada clara ca folosirea chimioterapiei imbunatateste

supravetuirea. Ca efecte nedorite sub chimioterapie s-au inregistrat : stomatita, diaree si

toxicitate hepatica.

9

curs_4 (1).doc

Documents