curs infiltratii

7/22/2019 Curs Infiltratii

1/116

Injectii intra/periarticulare

umarDr.S.Diaconescu

INRMFB


2/116

Injectiile musculoscheletale

Exact in locul leziunii, cu scopul de a produce

efecte locale

Totusi, unele pot fi absorbite in circulatia

sistemica Efecte adverse cunoscute

O injectie accidentala de anestezic local poate

produce efecte adverse amenintatoare ale vietii Aspirare inaintea injectarii ptr a fi siguri ca nu

suntem intr-un vas de sange


3/116

Echipament necesar

Fiole/flacoane

Seringi ( 1-60 ml )

Acediferite lungimi si diametre, culoareacapacului denota marimea ( 1-9 cm )

Containere ptr depozitare


4/116

Precautii generale de securitate

Vaccinare ptr hepatita B ( 0-1-6 ), apoi la 5

ani

Manusi

Materialele folosite puse intr-un loc sigur (

pungi plastic ptr incinerare )


5/116

Masuri de precautie

Intepaturi cu acul-NICIODATA nu i se

repune capacelul

Daca se intampla, fortata sangerarea cat

de mult si spalare cu sapun si apa

Tehnica no touch ptr minimalizarea

riscului de infectie ( tegument, solutii,

diseminate, trauma directa )


6/116

Masuri de precautie

< 200 mg lidocaina

Recomandat sa se evite atingerea

nivelului toxic ( < 5 ml lidocaina 1%sau

15 ml lidocaina 0,5 % )

Practic evitam riscurile legate de o

injectare directa intr-un vas de sange


7/116

Periodicitatea administrarii

In general-o injectie ptr fiecare leziunemusculoscheletala diagnosticata

Recomandate maximum 3 injectii/an, indiferent

de structura anatomica In cazul mai multor leziuni, se pot face 2

injectii/sesiune ( max 60 mg corticoid)

Daca avem mai mult de 3 articulatii-CS sistemic

Hialuronatul precoce, mai putin eficace tardiv 3/an, max 10 in articulatiile mari, max 4 in

articulatiile mici


8/116

Complicatii si urgente

Infectia ( > 72 h )-cald, dureros, rosu, edematiat,disfunctional-aspiratie

Lesinpalid, hipotensiune cu bradicardie-

Trendelenburg Alergie-de la urticarie la soc anafilactic (edem

laringeal,bronhospasm,hipotensiune, bradicardie)-stop adm, adrenalina, resuscitare

Concentratiile plasmatice max de anestezic-10-15 min

30 minute de monitorizare


9/116

Corticosteroizii

Reduc inflamatia si durerea, permitand

mobilizarea ( cat dureaza efectul ? )

Efect mineralocorticoid( balanta apa-electroliti )-

glucocorticoid ( metabolism CH si proteine,efect AI, antialergic si imunosupresiv )

Pierderea puterii structurii injectate prin

reducerea colagenului si GAG

2 saptamani de repaos relativ dupa injectie


10/116

Preparate

Hidrocortizon 1 25 mg/ml 1

Prednisolon 4 25 mg/ml 1

Metilprednisolon 5 40 mg/ml 1-2-3 Triamcinolona 5 10 mg/ml 1-5

Betametazona 30 4 mg/ml 1-2

Dexametazona 30 4 mg/ml 2


11/116

Durata de actiune

Hidrocortizon (cel mai solubil )

Prednisolon

Betametazona

Dexametazona Triamcinolona

Metilprednisolon ( cel mai putin solubil )

Cele din urma in jur de 15 zile

Dexametazona are T1/2 mai mare decattriamcinolona, dar prima actioneaza mai rapidptr ca are o solubilitate mult mai mare


12/116

Reactii adverse si complicatii

Doze mari si folosire prelungita sistemica

RA sistemice ale unei singure doze sunt

foarte rare,beneficiul contrabalanseaza

foarte clar reactiile adverse


13/116

Reactii adverse si complicatii

Durerea locala ( 6-12h pana la 72 h )-

reactie inflamatorie locala-sinovita data de

precipitarea cristalelor de CS

Lipatrofia, atrofia tegumentului, purpura

senila, depigmentare ( chiar la 6S-3L )

Slabirea structurilor injectate ( NICIODATA

in corpul tendonului )-atentie la asocierea

cu quinolone-risc rupturi tendinoase


14/116

Reactii adverse posibile

Artropatia steroida ( inj repetate, in special inartic portante, dar cu evidente neconcludente )tip Charcot-denervare articulara si cu chronicdamage consecutiv/fortarea articulatiei pe

analgezie, cu efect direct pe cartilaj sinecroza ischemica

Artrita septica-0,001%-poate fi mascata

Supresia raspunsului imun/vindecarii a ranilor

Hiperglicemie, supresia axului HPA ( 2-4 zile ),Cushing iatrogen, osteoporoza,tulburari dedispozitie, anafilaxie


15/116

Pe piata

Diprophos, fiole

CompozitieDiprophos este o suspensie sterila apoasa injectabila de

betametazonadipropionat si betametazonasodiufosfat.Fiecare ml de Diprophos suspensie contine betametazonadipropionat, echivalentul a 5 mg de betametazonasibetametazonasodiufosfat, echivalentul a 2 mg debetametazonaintr-o solutie sterila tamponata si conservata.Ingredienti inactivi: clorura de sodiu, edetat de sodiu,polysorbat 80, alcool benzilic, metil-p-hidroxibenzen,propil-p-

hidroxibenzen, sodiu-carboximetil-celuloza, polietilenglicol4000
http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sodiu_4966http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sodiu_4966http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/clorura-de-sodiu-solutie-injectabila_7596http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/clorura-de-sodiu-solutie-injectabila_7596http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sodiu_4966http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/sodiu_4966http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/diprophos-fiole_8454


16/116

Pe piata

Celestone solutie injectabila este o solutie sterilade betametazona sodiu fosfat, sarea de sodiu aesterului 21-fosfat de betametazona. Fiecare mlde Celestone injectabil contine 5,3 mg

betametazona sodiu fosfat echivalent cu 4 mgde betametazona

Dexamethasone sodium ph, flacoaneinjectabile

CompozitieFiecare fiola de 2 ml contine 8 mg fosfat dedexametazona(saredisodica).
http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/dexamethasone-sodium-ph-flacoane-injectabile_8457http://www.sfatulmedicului.ro/Alimentatia-sanatoasa/sarea-in-exces-afecteaza-sanatatea_1493http://www.sfatulmedicului.ro/Alimentatia-sanatoasa/sarea-in-exces-afecteaza-sanatatea_1493http://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/dexamethasone-sodium-ph-flacoane-injectabile_8457


17/116

Anestezicele locale

Scaderea durerii, ptr reevaluare rapida siconfirmare diagnostic

Ptr a creste efectul volemic al injectiei

Bloc nervos reversibil

Primul cocaina ( RA )

Lidocaina-Bipuvacaina ( 2,5-5-10-20

mg/ml, 0,25-2%, fiole sau flacoane 2-20 ml), doza max 300 mg lidocaina, maianalgezica-distributie buna in tesuturi


18/116

Reactii adverse

Efecte SNC ( cefalee, confuzie, agitatie,

sedare, convulsii, depresie respiratorie )

Efecte CV-stop cardiac, vasodilatatie,

hipotensiune

Reactii alergice


19/116

Contraindicatii absolute

Refuzul pacientului

Infectia articulatiei

Sepsis local sau alta boala infectioasa

Tumora la locul injectiei

Defecte majore de coagulare

Hipovolemie severa

Alergie cunoscuta

Osteomielita adiacenta

Necroza avasculara

Articulatii instabile

Osteoporoza adiacenta severa


20/116

Contraindicatii relative

Lipsa de instructie a cadrului medical

Istoric recent de trauma

Terapie anticoagulanta

Boli cu potential de sangerare

Diabet necontrolat

Proteza articulara Articulatia fara sinoviala

Hemartroza

Pacient f anxios/psihiatric

Terapie orala cu CS

Sarcina m.a. in primul trimestru ( risc-beneficiu ), istoric recentmalign, copii/adolescenti-efect pe cresterea osoasa


21/116

Varia

Nu exista consens privind tehnicile de

injectare intra si periarticulare

Acuratete deficitara, in special la nivelul

genunchiului si umarului, practic cele mai

injectate zone

Explicarea beneficiilor si riscurilor,

pacientul poate refuza


22/116

Varia

Locatia infiltratiei, ruta de acces, evitarea

nervilor si a vaselor de sange, confortul

pacientului si medicului

In cazul articulatiei-partea extensoare intr-unpunct unde este mai aproape de tegument

Cel mai fin ac ce poate aborda leziunea

Doza depinde de natura si marimea leziunii,severitate, raspunsul anterior la tratament


23/116

Varia

Reactii alergice

Medicamentul, acul, seringa ( expirate ? )

Pozitionarea pacientului si medicului, ruta de acces

Marcarea locului injectiei

Spalatul mainilor Antiseptic pe tegumentul pacientului

No touch-nuse atinge niciacul, nicilocul injectiei, seschimba aculdaca vrem sa reintram

Aspiram

Retragerea acului

Presiune pe locul injectarii

Plasture steril


24/116

Varia

Niciodataintr-un tendon ( rezistenta solida ), ligament

La jonctiunea teno-osoasa, se simte osul ( dureros )

Injectia in teaca sinovialarezistenta minima, micaumflatura locala

Bursa sau intraarticular-fara rezistenta Pacientul poate reproduce simptomele la plasament

corect

In nerv nu se infiltreaza, retragem, se face o imbaiere

Daca nimerim in vasul de sange retragem si apoi facem

presiune, inainte de a reinjecta Atentie la prezenta infectiei

CS nu imediat inaintea unui eveniment atletic/dupa oinjurie acuta-protectie de o alta leziune


25/116

Tehnica injectarii

Tehnica de peppering-jonctiuni

tenoosoase- mici picaturi CS de-a lungul

intregii zone lezate; se merge pana in os,

apoi se retrage usor ptr fiecare picatura;nu se injecteaza tendonul

Tehnica in bolus-burse, articulatii, teci ale

tendoanelor, STC


26/116

Asteptari

Abolirea temporara a simptomelor ( la 5

min reevaluare ), 30 min supravegheat

Relativ repaus ptr 2 saptamani, cand se

reevalueaza

Nu se repeta injectia daca prima nu a avut

nici un beneficiu

Nu mai mult de 60 mg de triamcinolona si

5 ml de lidocaina 1 %


27/116

Laborator

FR

Albumine

Complement

Electroforeza proteinelor Glucoza

Celularitatea cu diferentiere ( cel albe-procesinflamator )

Cultura si ABgonococii nu rezista mult

Cristale-in lumina polarizata, pirofosfat Ca-Ha, A


28/116

Shoulder anatomy

Videoclip 1


29/116

Centura scapulara

Scapula, clavicula si humerusul proximal,

actionand ca o singura unitate biomecanica

3 articulatii ( GH, AC, SC )si 2 planuri de

alunecare ( subacromialsi scapulotoracic )-permit o amplitudine de miscare ce poate atinge

180 grade in aproape toate planurile de miscare

Scopul final este pozitionarea optima a

segmentului distal ptr functionalitate


30/116

Articulatia glenohumerala

Fosa glenoida, suprafata articulara a capuluihumeral; din cauza acestei discrepante,cavitatea glenoida acopera doar o mica parte acapului humeral

Incongruenta-laxitate capsulara-mobilitate cepredispune la subluxatie si dislocare

La periferia glenoidei-labrumul fibrocartilaginos,

ce largeste si adanceste cavitatea glenoida,crescand astfel stabilitatea

Capsula articulara


31/116

Articulatia acromioclaviculara

Capatul distal al claviculei si acromionului

Sinoviala, ca si GH

Stabilitate asigurata de ligamentelecoracoacromial si de cel coracoclavicular (

conoid si trapezoid )-previn dislocarea

superioara a claviculei


32/116

Centura scapulara

Articulatia sternoclaviculara-unica art a

centurii scapulare cu toracele

Planul scapulotoracic-separa scapula si

subscapularul de suprafata toracica


33/116

Musculatura

2 grupuri majore:

Stabilizatorii scapulei-trapez, levator scapula,romboid, seratus anterior si pectoral mic-stabilizeaza centura scapulara si permittransmiterea miscarii si a fortei dinspre trunchicatre MS ptr functionalitate

Cei care se ataseaza de humerus-coafa

rotatorilor ( supraspinos, infraspinos, rotund mic,subscapular ), deltoid, rotund mare, pectoralmare, coracobrahial, biceps brahial, latisimusdorsi-furnizorii miscarii ptr MS


34/116

Mansonul (Coafa) rotatorilor

Subscapularul -O pe partea anterioara ascapulei, I pe mica tuberozitate

SUPRASPINOSUL-O in fosa

supraspinoasa, trece pe sub acromion sideasupra articulatiei GH, inainte de I pefata superioara a marii tuberozitati; esteseparat de acromion, ligamentulcoracoacromial si deltoid prin bursasubacromiosubdeltoidiana


35/116

Mansonul rotatorilor

Infraspinosul-O in fosa infraspinoasa, I pe mareatuberozitate, posterior si inferior de tendonulsupraspinosului

Rotund mic-cel mai oblic, O pe marginea

laterala a scapulei, I posterior si inferior deinfraspinospe cel mai caudal segment al mariituberozitati

Mansonulacopera capul gumeral anterior,

superior si posterior Au rol in stabilizarea capului humeral in fosaglenoida in timpul miscarilor bratului, caniste ligamente active


36/116

Mansonul rotatorilor

Cel mai important, abductia realizata in

special de deltoid, care insa ar deplasa

superior capul humeral daca nu s-ar

asocia cu suprasinosul ce are un vectorde forta mai orizontal, redirectionand capul

humeral in cavitatea glenoida


37/116

Bursele si spatiile de alunecare

3 spatii sinovialeseparate intre ele-

cavitatea GH, bursa

subacromiosubdeltoidiana, cavitatea

acromioclaviculara

Mansonul rotatorilor se interpune intre

articulatia glenohumerala si bursa, si

capsula AC intre articulatia AC si bursa In defectul de coafa, pot comunica


38/116


39/116

Spatiul subacromial

Localizat intre arcul coracoacromial si

capul humeral, contine tendoanele

mansonului rotatorilor, tendonul

capului lung al bicepsului, bursasubacromiosubdeltoidiana, tesut

conjunctiv si grasime


40/116

Bursa subacromiosubdeltoidiana

Structura sinoviala inferior de acromion ceacopera fata superioara a supraspinosului; seintinde medial-bursa subcoracoida si anterior ptra acoperi santul bicipital, lateral si posterior sunt

mai variabile si merg 3 cm sub mareatuberozitate

Functional-minimalizeaza frecarea mansonuluicontra arcului acromioclavicular si deltoidului in

timpul miscarilor bratului

Exista un plan de grasime de clivaj


41/116

Structurile neurovasculare

Nervul suprascapular ( SS,IF )

Nervul infrascapular ( SSc )

Artera axilara si nervul axilar


42/116

Kinesiologia umarului

GH ( 120 ) si ST ( 60 ), primele 30 grade

de abductie-deltoidul

humerusul in RE ptr a evita impingementul

Functional: RI=SSc, LD, D ant, PM, TM;

RE=IF, Tm, D post; ABD=D, SS, T, F=PM,

BB, D ant; E=D post, TM, LD


43/116

Sdr de impingement

Entitate clinica in care mansonul rotatorilor estecomprimat de catre structurile anterioare alearcului coracoacromial ( 1/3 anterioara aacromionului, lig coracoacromial, articulatia AC )

Iritarea mansonului rotatorilor compromitefunctia de depresor al capului humeral in timpulactivitatilor cu bratul deasupra capului, ceintensifica si mai mult procesul de impingement

Miscari repetitive din ABD+RE in ADD+RI,frecvent la aruncatori si inotatori, parasutisti


44/116

Sdr de impingement

Progresia se face prin micsorarea spatiului

subacromial ce creste presiunea pe mansonul

rotatorilor, ducand in final la leziuni ireversibile

3 stadii-1-edem si hemoragie in SS sibiceps+modificari degenerative in manson; 2-

fibroza, ingrosare a ligamentului

coracoacromial+modificari osoase in

acromion;3-rupturi partiale/totale in mansonulrotatorilor


45/116

Sdr de impingement

Durere (arcul dureros=abductie intre 60-120grade ), slabiciune ( activitati deasupra capului ),parestezii in partea superioara (ant-lat ) abratului

Manevra Hawkins, semnul Neer-nu suntspecifice

Test impingement=1 ml lidocaina 1 % in spatiulsubacromial, daca durerea se amelioreaza-tendinopatii, rupturi, impingement

Primar ( AC, A, C, H ) / secundar ( instabilitateGH sau scapulotoracica )


46/116

Sdr impingement-tratament

Identificarea cauzei

Daca este primar/secundar

Important m.a. cand se pune problema

interventiei chirurgicale ( acromioplastie

versus stabilizare anterioara )


47/116

Videoclip 2

Subacromial abord posterior

C lit t til F


48/116

Capsulita retractila=Frozen

shoulder

Primara-fara cauza aparenta

Secundara-progresie de la artoza traumatica

sau asociata cu probleme cervicale, imobilizarea

toracica, chirurgie, boli neurologice si DZ;schimbari ale structurilor anatomice din

proximitatea articulatiei GH pot avea efect

secundar pe capsula articulara-bursa

subacromiala, tendoanele coafei rotatorilor (tendinite, rupturi ) sau capului lung al bicepsului


49/116

Capsulita retractila

Durere ce creste gradat de-a lungul catorva

saptamani-regiunea deltoida, dar care poate fi

referita si pe teritoriul C5

Scaderea amplitudinii miscarilor functionale,dificultatea in a dormi pe partea afectata

Limitarea miscarilor pasive, rotatie externa(

caracteristica ), abductie si mai putin rotatie

interna ( dar care este cea mai disfunctionala )

End feel dur


50/116

Capsulita retractila-tratament

Dificil de abordat terapeutic, timp prelungit derecuperare

Interventie rapida ( Codman ) fara durere,mobilizare articulara, AINS

Injectare intraarticulara sau subacromiala poateajuta

Distensia capsulei poate fi incercata, darnecesita volume crescute ( 25-35 ml este

capacitatea articulara); infuzia initiala delidocaina 3-5 mlpoate face distensia maiusoara si mai putin dureroasa

C lit t til i j t


51/116

Capsulita retractila-injectare

intraarticulara

Obiectiv-scaderea durerii si inflamatiei,

permitand recastigarea progresiva a mobilitatii

2-3 injectii la interval de 2 saptamani intre

primele 2 si de 4 saptamani intre a 2-a si a 3-a 20-30 mg triamcinolon acetat+1 ml lidocaina

1%=3-4 ml in total

CS este componenta mai importanta a injectiei

Teoria unui volum superior de anestezic ptr

distensia capsulei ramane in picioare


52/116

Tehnica infiltratiei

Pozitia pacientului-Sezut/DV, abord posteriorrecomandat-Cotul in flexie, pe abdomen ptr a pune umarul in RI si a deschidespatiul articular

Palpare-in spatele pacientului, policelemainii libere pe unghiulposterior al acromionului, indexul si mediusul anterior pecoracoida;se marcheaza la 1 cm sub police

Se insera acul directionandu-se inainte, catre degetul de pecoracoida

Stadial pana ce se simte capsula de consistenta mai crescuta sausuprafata articulara a humerusului, se face injectia in bolus

Daca simtim rezistenta, e posibil sa fim in cartilaj


53/116

Tehnica alternativa

Abordul anterior-se palpeaza coracoida

Se insera acul lateral si deasupracoracoidei, tintind catre articulatie

Denotat-artera axilara si plexul brahialse afla medial de coracoida, subpectoralul mic, iar vena cefalica treceprintre marginea antero-laterala adeltoidului si pectoralul mare

PAR, artropatie inflamatorie, omartoza


54/116

Videoclip

How to perform 5,45-8,12

Abord anterior Hyalgan


55/116

Bursita subacromiala

Inflamata la tineri prin traumatisme directe , labatrani este leziune de suprasolicitare

Bursita cronica este o cauza foarte frecventa adurerii de umar, dar poate fi dificil de

diagnosticat din cauza tabloului clinic nespecific Bursita, tendinitele, rupturile

tendinoase,capsulita pot coexista

Anomaliile congenitale ale acromionului si

artroza acromioclaviculara pot reduce spatiulsubacromial, bursita putand fi rezistenta latratamentul conservator


56/116

Bursita subacromiosubdeltoidiana

Cronica-cauzata de impingementul

repetat al bursei

Durere de intensitate scazuta in zona

deltoidului, ce creste la miscarile cu manadeasupra capului

Durere la presiunea pe brat sau la dormitul

pe umar-creste impingementul bursei subarcul coraco-acromial


57/116

Bursita subacromiosubdeltoidiana

Avem un ROM pasiv si activ complet

Arc dureros la abductia activa ( impingement )

Un pattern similar se gaseste la leziunile

tendinoase ale mansonului rotatorilor, mai alesin leziuni asociate ( SS+IS )

Bursita acutaeste rara, pattern similar cutendinita calcifianta, adica durere acuta, pozitie

antalgica, pattern C5, insomnie, abductia cel maigreu tolerata, autolimitativa in general in 10 zile,max 6 saptamanai


58/116

Tratament

Injectie cu un volum mare de anestezic+corticoid Atat diagnostic ( doar lidocaina ),cat si

terapeutic ( asociere )

Efectul putin probabil sa dureze daca nu se

aordeaza cauza Nu se face CS daca este suspiciune de infectie

In acutvolumul este mai mic, bursa e dejaedematiata-durerea poate creste initial, apoi

scade cronic-20 mg triamcinolon acetonide ( 2 ml )+5

ml lidocaina 0,5 %, in acutdoar 1ml anestezic


59/116

Tratament

Pozitia pacientului-bratul pe langa corp

Palpare-marginea laterala a acromionului,santul intre acesta si capul humeral; se

marcheaza la jumatatea acromionului Tehnica-se insera acul chiar sub

acromion, anguland discret superior; seface in bolus; reproducerea durerii lainjectare este normal dovada corecteipozitionari


60/116

Videoclip

How to perform de la 8,15-sfarsit

subacromial abord lateral

How to ultrasound guided shoulder

injection


61/116

Tehnici alternative

Abordul posteriolateral-acul este inserat chiar sub unghiul posterioral acromionului si angulat anterior ( vezi anterior )

Abordul anterior-acul este inserat sub marginea anterioara aacromionului, lateral de articulatia acromioclaviculara

Ghidajul eco scade riscul de injectare intratendinos/deltoid,evalueaza partea bursei cu cantitatea cea mai mare de colectie

lichidiana/daca nu are lichid

Repaos dupa injectie

In cazul bursitei cronice trebuie cautata cauza impingementului-mentionate anterior+balanta musculara ce previne translatiasuperioara a humerusului si impingementul


62/116

Videoclip

Abord anterior Hyalgan


63/116


Indicatii-artroza de suprasolicitare si

degenerativa, subluxatii minore dupa

traumatisme

Pacientul acuza durere la nivelularticulatiei acromioclaviculare, pe care o

poate localiza cu un singur deget

Caracteristic la flexie combinata cuadductie incrucisand linia mediana


64/116


10 mg triamcinolon acetonide ( 0,25 ml)+0,25 ml lidocaina 1%

Ac 2 cm

Se palpeaza linia articulara la 1-2 cmmedial de marginea laterala aacromionului, usoara miscare a claviculeipoate identifica linia articulara; claviculatinde sa vina peste acromion si oumflatura se poate simti


65/116


Acul este inserat angulat inferior si usormedial prin ligamentul capsular superior,se face bolus

Nu apar complicatii serioase Daca injectarea este dificila, se prefera

tehnica de peppering

Alternativ tehnica orizontala catreposterior, in santul dintre clavicula siacromion


66/116

Videoclip

Acromioclavicular joint injection


67/116

Tendinopatiile manson rotatori

variaza de la simple intinderi, la leziuni

degenerative si la rupturi partiale sau

totale

Cauza este de cele mai multe orisuprasolicitarea ce duce la microtraume

repetate-oboseala si degenerare ce

provoaca patternuri anormale de miscaresi un cerc vicios

Tendinopatiile mansonului


68/116


rotatorilor

Durere progresiva cu sau mai frecvent fara

un eveniment traumatic existent

Durerea din zona deltoidului creste cu

activitatea, in special la cele cu mainiledeasupra capului

Leziunile cronice pot duce la afectarea

altor structuri de proximitate, cum ar fibursa subacromiala si capsula articulara



69/116


rotatorilor

Durere la testul cu rezistenta specific si

posibil la miscarea pasiva opusa ( SS, IS,

SSc )


70/116

Tratament

O injectie poate fi curativa in cazul uneisimple tendinite

Stabilirea si eliminarea cauzei este f importanta

Cazurile complicate sunt mai rezistente latratament, in special daca exista rupturi partialesau totale, caz in care o evaluare chirurgicalaeste necesara

Ecografia musculoscheletala este de mare folos Leziunile cronice pot duce la capsulitasecundara, abordata ca atare


71/116

Tratament

Controversa-leziunile degenerative sunt relativfrecvente si in literatura sunt citate cazuri de

rupturi dupa injectarea de CS

Tehnica injectarii in umbrela sub acromionpoate imbaia cu eficienta aceste leziuni, la fel

ca in abordul subacromial

Injectarea coafei este doar o optiune terapeutica

Oricum cauza suprasolicitarii trebuie abordata

ptr preventia recurentelor


72/116

Supraspinosul

10 mg triamcinolona acetonide ( 0,25 ml )+0,75 mllidocaina

Pacientul in sezut, rotatie interna a bratului si extinderein spatele zonei lombare ptr a expune fateta superioaraa marii tuberozitati anterior

Tendonul supraspinosului intre marginea anterioara aacromionului si marea tuberozitate, este de latimeaindexului se localizeaza locul cel mai dureros prinpalpare, injectia se face la mijlocul pct sensibil,perpendicular, lajonctiunea tendon-osprin tehnica de

peppering Marea tuberozitate se afla pe aceeasi linie cu epicondilullateral


73/116

Infraspinosul

Aceleasi doze DV in coate, umarul in adductie si rotatie externa ptr

expune fateta medie a marii tuberozitati posterior

Palparea unghiului posterior al acromionului si

localizarea marii tuberozitati, sub si lateral de acestpunct

Tendonul este paralel cu spina scapulei, inserandu-sepe marea tuberozitate chiar sub acromion, 2 degetelatime

Se palpeaza cel mai dureros punct

Perpendicular pe tendon, tehnica de peppering


74/116

Subscapularul

Aceleasi doze

Subscapularul se insera pe mica tuberozitate,

latime 3 degete, greu de palpat

Palparea coracoidei si lateral si usor mai jos sauidentificarea santului bicipital si usor medial-

astfel localizam mica tuberozitate

Pct cel mai dureros se palpeaza

Injectarea peppering

In caz de bursita -greu de diferentiat de tendinita


75/116

Tenosinovita bicipitala

In santul bicipital, capul lung al bicepsului

ce isi are originea intraarticular-tubercul

supraglenoid, iese prin spatele lig humeral

transvers, luind o extensie sinoviala insantul bicipital

Durere in partea anterioara a umarului

asociata cu suprasolicitarea, reprodusa laflexie si supinatie contrata


76/116

Tratamentul

Tenosinovita presupune inflamatia tecii sinovialece are 2 straturi, adeziuni se pot forma intre ele

Injectia cu CS poate sa fie curativa

Aceleasi doze

Santul bicipital intre cele 2 tuberozitati/localizamprocesul coracoid si mai jos si lateral

Se insera acul paralel si aproape de sant, de

sus in jos, bolus in teaca sinoviala, nu in tendon Daca avem rezistenta, e posibil sa fim in

tendon


77/116

Videoclip

Biceps sheath US guided

Si limbs things shoulder


78/116

Tenosinovita bicipitala

T di i l ifi


79/116

Tendinita calcifianta

Depozit de Ca, predominant hidroxiapatita, in mansonulrotatorilor

Patogeneza-arii hipoxice/factori metabolici, asociere cutendoane normale ( metaplazie fibrocartilaginoasa-calcifiere )

Precalcific, calcific, resorbtiv, postcalcific

Resorbtia-dureri acute

Simptome tipice-durere de intensitate scazuta in umar cecreste nocturn ( faza formatoare ) sau o durere acuta

acompaniata de febra din cauza rupturii calcificarilor intes adiacente ( faza resorbtiva)

T di it l ifi t


80/116


Diagnosticul-Rx-marimea si localizareacalcificarii

Calcificarile asimptomatice NU SE

TRATEAZA Tt-conservator clasic, se pot incerca CS

sistemic

Evacuarea mat calcic-artroscopic/punctie,aspiratie ghidata ecografic

ESWT

T di it l ifi t


81/116


Ghidaj ecografic-cand avem mai multe calcificari-catrecea mai mare/catre cea ce produce edem tendinosfocal/cea ce se coreleaza cel mai aproape cu sediuldurerii

Cele intrabursale-rezolutie spontana

Anestezie locala-lidocaina in bursa SASD si pe suprafatabursala a tendonului afectat; acelasi ac este avansat ininteriorul calcificarii

Un al doilea ac mai subtire se punctioneaza calcificareaptr a o fragmenta

Apoi o solutie salina+lidocaina este injectata printr-un acsi aspirata prin celalalat ( tehnica aspiratie-irigatie panacand mat calcic este evacuat ); rotatia acului ptrfragmentare poate ajuta

T di it l ifi t


82/116


Procedura se poate realiza si cu un singur ac

Chiar daca nu evacuam tot, celelalte fragmente

se pot resorbi

A treia tehnica-punctionari multiple faraaspiratie+CS si L in bursa

Indiferent de tehnica, la sfarsitul procedurii se

injecteaza un amestec de CS si L in bursa

Rata succesului pe termen lung-60-74 % (

durere, dizabilitate )

BLIND


83/116

BLIND

Se poate si dupa Rx

Acul-aspiratie, apoi se injecteaza 3 ml de

mixtura, restul se retrage usor si spre

partea anterioara

Premedicatie cu codeina sau oxicodona

T di it l ifi t


84/116


Doar cele dureroase sunt tratate, majoritatea suntasimptomatice

Calcificari in manson nu inseamna ca sunt si cauzadurerii

Greseala frecventa-tratarea, cu trecerea peste cauza

reala a durerii Eficienta dp cu marimea calcificarii

Tratamentul ciorchinilor sau al celor mici-fara succes

Scopul este abordarea partiala, nu a tuturor calcificarilor

Prea multe ace-risc mare de rupturi Odata rupte, calcificarile invariabil merg catre resorbtie,durerea si dizabilitatea se amelioreaza

P d i hid t fi


85/116

Proceduri ghidate ecografic

Aspirarea de colectii fluide si injectarea deCS in cavitati articulare, teci ale

tendoanelor si in tes moi periarticulare

Proceduri mai complexe-biopsii mase

tumorale, indepartare a corpilor straini

Ghid j fi


86/116

Ghidaj ecografic

Examinare ecografica ptr confirmare dg sialegere cale de abord

Pozitionarea pacientului

Posibilitatea infectiei exista ( dezinfectaretegument si dispozitive folosite )

2 modalitati de injectare-indirecta( US

folosita ptr a stabili locul injectarii siadancimea la care se face/ directa( realtime, mai precisa, experienta mare )

Ghid j fi


87/116

Ghidaj ecografic

Articulatii mici, teci tendinoase m.a. Permite acuratete maxima, reducand

injuriile structurilor adiacente si reactiile

adverse sistemice potentiale Burse, teci tendinoase-atentie la tendoane

Alternativ CT, MR, fluoroscopic ( timp,

dificl, iradiaza ) Steroizi cu durata lunga de actiune,anestezic

C t l


88/116

Cotul

Format din 3 articulatii-radiocapitelara, radioulnara proximala,trohleoulnara- o cavitate articulara comuna,stabilizata prin structurimoi ( ligamentele colaterale medial si lateral, partea anterioara acapsulei articulare )

Una dintre cele mai stabile articulatii

Permite 0-150 grade flexie, 75 pronatie , 85 supinatie

Extensia limitata de-contactul olecranului cu fosa humeralaposterioara, de banda anterioara a LCM, capsula anterioara, flexori

Flexia limitata de volumul musculaturii bratului, tensiuneatricepsului, si de contactul coronoidei cu fosa humerala anterioara

Pronatia si supinatia de catre constrangeri musculare pasive

C t l


89/116

Cotul

Anterior- bicepsul brahial( superficial, tendonul seinsera pe tuberozitatea radiala ) si brahialul

Medial-rotundul pronator, muschii flexori superficiali aipumnului si mainiice se insera pe condilul medial catendon comun al flexorilor

Lateral-muschii extensori ai pumnului si mainii( scurtextensor radial al carpului, extensor comun al degetelor,extensor digiti minimi,extensor ulnar al carpului ) cuoriginea pe epicondilul lateral ca tendon comun al

extensorilor,brahioradialul, lung extensor radial alcarpului, supinatorii

Posteriortricepsul( insertie pe olecran ) si anconeul

St t i l i b l


90/116

Structuri neurovasculare si bursale

Nervul median, acompaniat de arterabrahiala

Nervul radial si nervul posterior interosos

Nervul ulnar

Burse-diminua frictiunea dintre os-

tegument si tesuturi moi-olecraniana,

bicipitoradiala

E al are


91/116

Evaluare

Boli sistemice ( PAR etc. ), boliprofesionale ( artroza ), traume, activitatisportive ( tenis, golf, lupte, sala forta )-

microtraume si leziuni de suprasolicitare Simptome cronice-iradierea si localizareadurerii, factori cauzali

Amplitudinea de miscare ( F-E-P-S ), fortamusculara

Examen radiologic, ecografic

Articulatia cotului


92/116

Articulatia cotului

Artroza-degenerativa, traumatica, inflamatorie ( PAR ) Artrocenteza-artrita monoarticulara non traumatica, artic

septica, cauza inflamatorie ( guta, pseudoguta, bolireumatismale, artropatii reactive )

Durere la nivelul cotului ce poate iradia in antebrat Atentie la durerea posttraumatica- hemartroza la fractura

de cap radial

Limitarea F>E, end-feel dur

poate implica si articulatia radio-ulnara

Articulatia cotului


93/116

Articulatia cotului

20 mg triamcinolon acetonide ( 2 ml )+1 ml lidocaina 1% Sezut, antebrat in pronatie, cotul in 45% flexie ptr

protectia n radial

Palpam capul radiusului si localizam artic.radiohumeralape partea posterolaterala

Repere-capul radial, epicondilul lateral, varful olecranului( triunghiul anconeului )

Se insera acul intre capul radiusului si capitelumulhumeral, bolus ( penetreaza doar anconeusul si capsula)

Flexie cot 70 grade, intre olecranon si epicondilullateral pe fata posterolaterala a cotului, acul inaintesi in jos

Videoclip


94/116

Videoclip

Arthrocentesis

Elbow arthrocentesis

Elbow inj viscosuplimentation

Elbow aspiration

Bursita olecraniana-cotul


95/116

studentului/minerului

Cea mai frecventa bursita superficiala, apareclinic ca o umflatura deasupra olecranului-lichid/hipertrofie sinoviala

Cea mai frecventa cauza-contuzii locale

repetitive care duc la o umflatura nedureroasaacoperita de un tegument normal-lupte,gimnastica,ridicat greutati, skateboard,rollerblader

Entezopatia calcifianta a tendonului distal altricepsului este un factor predispozant si un dgdiferential

Bursita olecraniana


96/116

Bursita olecraniana

Boli sistemice-PAR, guta, hidroxiapatita

Septica ( stafilococ, tuberculoza)

Hemodializati

Durerea si semne inflamatorii locale-apar

doar in cazul infectiei/gutei

Ptr ca semnele sistemice sunt adesea

absente in bursita septica

Istoric de tuberculoza

Bursita olecraniana


97/116

Bursita olecraniana

Desi diagnosticul este clar, ecografiapoate identifica natura colectiei

Clinic e dificil de diferentiat bursa plina cu

lichid de cea cu hipertrofie sinoviala

Astfel, putem ghida ultrasonografic lichidul

dintre pliurile sinoviale

AINS, compresie,crioterapie, eliminareacauzei

Bursita olecraniana


98/116

Bursita olecraniana

Injectia poate fi curativa, dar aspirarea ptrverificarea prezentei infectiei este importantainainte de a injecta

Aspiratul clar este normal, pe cand cel mai

neclar trebuie trimis ptr a fi analizat, nu seinjecteaz CS

Dozaj-10 mg triamcinolon acetonide ( 1 ml )+1ml lidocaina 1%

Cotul in usoara flexie, se palpeaza un punctconvenabil ptr insertie, se aspira, daca este clarse face un bolus

Videoclipuri


99/116

Videoclipuri

Needle aspiration

Elbow drain

Elbow drain after jujitsu

Epicondilita laterala ( cotul


100/116

tenismenului )

Tendinopatie extensorilor pumnului laoriginea lor pe epicondilul lateral

Scurt extensor radial al carpului cel mai

frecvent implicat in patologie ( ECRB ),ECRL, ECU, ECD

Initial putem vorbi de tendinita, in final

leziunile sunt degenerative, de tendinoza,mult mai greu de abordat terapeutic

Epicondilita laterala


101/116


Tratamentul precoce trebuie sa previnacronicizarea

Tractiunea fibrelor extensoare ducand la

microtraume si inflamatie-hiperplazieangiofibroblastica-degenerare si calcificari

30-55 ani, deconditionati muscular

95 % la cei ce NU joaca tenis, totusi 50%din cei ce joca au avut candva



102/116


Cea mai frecventa cauza la tenismeni-backhandintarziat, ce pune forta excesiva pe extensori

Priza incorecta a rachetei, tensiunea

racordajului, diametrul mic al manerului,conditionare musculara deficitara pe MS

Istoric de activitate in flexie-extensie sau prono-

supinatie , overuse ( insurubare, carat bagaje in

pronatie ) Basebal, golf, gradinarit



103/116


Durere pe fata laterala a cotului, poateiradia pe antebrat, pana pe fata dorsala a

pumnului si mainii

Poate aparea scaserea fortei deprehensiune

Durerea se reproduce la palpare si la

extensia pumnului cu antebratul pronat


104/116



105/116


CS sunt mai eficienti in perioada de debut a bolii,problema este mentinerea efectului in timp sau dacaavem esecul celorlalte masuri

10 mg triamcinolona acetonide ( 0,25 ml )+0,75 mglidocaina 1%

Supinatie, cotul flectat la 90 grade Se face in pct cel mai sensibil la palpare

Fara complicatii in general

Acul se insera dinspre anterior, relativ perpendicular,tehnica peppering, atentie sa nu fie superficial

Se mai poate folosi si tehnica de dry needling-tenotomiiptr accelerarea vindecarii

Injectarea sange autolog in tendon

Videoclipuri


106/116

Videoclipuri

How to give an injection

Epicondilita mediala (cotul


107/116

golfeurului)

Mult mai putin intalnita comparativ cu cealaterala

Originea flexorurului radial al carpului sirotundului pronator ( flexorilui ulnar al carpului,

palmarului lung ) Microtraume repetate-microrupturi

Supraincarcarea mediala a cotului-atletiaruncatori, golf, tenis, squash

Dureri la serviciu ( topspin ) si la loviturile cuantebratul

Epicondilita mediala


108/116


Durere la palpare la nivelul epicondiluluimedial cu flexia pumnului si pronatia

contra rezistenta, extensie si supinatie

pasiva, la strangerea pumnului cuscaderea fortei de prindere



109/116


Modificarea/ activitatilor ce provoacasimptomatologia-serva fara rasucire, in forehandmai putin din pumn, golf-priza mai mare, maiputin contra solului si imbunatatirea miscarii din

trunchi AINS, gheata

Stretching, dupa ce simptomatologia dispare-exde crestere a fortei musculare

In caz de persistenta a simptomatologiei-CS

Chirurgie in caz de esec timp de 1 an



110/116


CS-diagnostic si terapeutic Totusi, injectia precoce poate fi curativa

La nivelul jonctiunii teno-osoase

Doza-10 mg triamcinolone acetonide ( 0,25 ml)+0,75 ml lidocaina 1%

Se palpeaza condilul medial, anterior esteoriginea tendonului flexor comun, aria de max

sensibilitate Acul perpendicular pe fata anterioara aepicondilului medial, peppering



111/116


Atentie la localizarea

Subluxatii recurente ale nervului ulnar

nervului ulnar, posterior de epicondilul

medial

Videoclip


112/116

Videoclip

Platelet rich plasma

Tendinita bicipitala


113/116


La insertia pe tuberozitatea radiusului

Suprasolicitare, greu de diferentiat de

inflamarea bursei la acest nivel

Durere la flexie si supinatie contrate

+bursa-la flexie contrata, extensie pasiva

si pronatie pasiva, toate facand presiune

pe bursa



114/116


Tt de electie Doza-10 mg triamcinolona ( 0,25 ml )+0,75 ml

lidocaina 1%

Pozitionarea pacientului pe spate, antebratul

extins si supinat, tuberozitatea radiala mergeposterior

Acul intre radius si ulna, peppering atat ptr

tendon, cat si ptr bursa 2 saptamani ca la toti

Eliminarea activ ce provoaca durerea

Tendinita triceps


115/116

Tendinita triceps

Suprasolicitare repetitiva/supraincarcare inextensie

Boxeri, ridicatori de greutati, gimnastica

La insertia tricepsului pe olecranon

Durere la extensie contrata si la flexie

pasiva

La atleti ce arunca-pierderea flexibilatatii

pe flexie si RI

Tendinita triceps


116/116

Tendinita triceps

Modificarea activitatii

Crioterapie, AINS, fizioterapie, stimulare

electrica; flexibilitate pe flexie cot, umar, RI

umar ESWT

Reintoarcere progresiva in activitate

Orteza de limitare a extensiei complete

curs infiltratii

Documents