curs alergologie

Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti

1

NOIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND TERMINOLOGIA

Terminologia aferent bolilor alergice este foarte variat. Pentru a asigura o comunicare optim ntre profesioniti

WAO (World Allergy Organization) recomand adoptarea unei nomenclaturi globale adresat afeciunilor alergice.

Terminologia propus publicat de Academia European de Alergologie i ImunologieClinic - EAACI (Allergy

2001) a fost revizuit de World Allergy Organization n Nomenclatura Revizuit (Ref Johansson et al, JACI, 2004)

i respectat n cursul de fa.

Hipersensibilitatea: Hipersensibilitatea determin simptome sau semne obiective reproductibile iniiate prin

expunere la un stimul bine definit ce este tolerat de subiecii normali.

Hipersensibilitatea non-alergic este termenul preferat pentru a descrie hipersensibilitatea n care mecanismele

imunologice nu pot fi dovedite. Termenul de "pseudoalergie" trebuie abandonat.

Alergia este o reacie de hipersensibilitate iniiat prin mecanisme imunologice. Alergia poate fi mediat prin

anticorpi sau prin celule ale sistemului imunitar. n majoritatea cazurilor anticorpii tipici responsabili de reaciile

alergice aparin izotipului IgE, iar pentru aceti indivizi termenul de alergie IgE mediat este cel corect.

Nu toate reaciile alergice IgE mediate apar la indivizi atopici. n alergiile non-IgE mediate anticorpii pot

aparine izotipului IgG, de exemplu anafilaxia prin complexe imune ce conin dextran, sau n boala serului apreciat

clasic ca reacie de hipersensibilitate de tip III. Ambele tipuri de anticorpi, IgE i IgG sunt ntlnii n aspergiloza

alergic bronho-pulmonar (AABP). Dermatita alergic de contact este un exemplu de mediere celular prin

limfocite a reaciei alergice.

Alergenele sunt antigene ce produc reacii alergice. Majoritatea alergenelor ce reacioneaz cu IgE sau IgG sunt

proteine, frecvent cu lanuri laterale glucidice, dar n anume condiii glucidele pure au fost postulate alergene. n rare

cazuri substane chimice cu molecul mic, de exemplu izocianai sau anhidride ce acioneaz ca haptene, sunt de

asemenea considerate alergene ce reacioneaz cu IgE. Pentru dermatita alergic de contact alergenele clasice sunt

substane cu molecul mic, de exemplu crom, nichel, ce reacioneaz cu limfocitele T.

Atopia este predispoziia personal i/sau familial (de obicei din copilrie sau adolescen) de a deveni

sensibilizat i de a produce anticorpi IgE ca rspuns la expunerea obinuit la alergene de mediu (care la

majoritatea persoanelor nu produce rspuns IgE prelungit) i de a dezvolta n consecin simptome tipice de

astm, rinoconjunctivit sau eczem.

Un test cutanat pozitiv sau prezena anticorpilor IgE specifici la un alergen mai puin obinuit, mai ales dac

expunerea nu este n doze mici sau nu s-a realizat la nivelul mucoaselor nu reprezint criteriu de diagnostic pentru

atopie, de ex. alergiile la veninuri de himenoptere i majoritatea alergiilor medicamentoase (pacieni considerai cu

teste cutanate pozitive, respectiv IgE-sensibilizai).


2

ANAFILAXIA

= Sindrom cu variate mecanisme, prezentri clinice i severitate

reacie de hipersensibilitate sistemic / generalizat,

acut, sever, amenintoare de via

implic eliberarea de mediatori din mastocite,

bazofile i celule inflamatoare recrutate

Anafilaxie alergic (indusa imunologic): reacii Gell si Coombs' de hipersensibilitate (HS)

tip I (imediat), II (citotoxic) sau III (complexe imune)

Anafilaxie nealergic (anterior denumit anafilactoid)

Evoluia anafilaxiei

Anafilaxia evolueaz acut

apare n minute pn la cteva ore dup expunerea la un agent provocator

atinge rapid maximum de severitate n 3-30 min

Anafilaxia se dezvolt gradual

debut frecvent cu prurit gingival/faringian, palmo-plantar i urticarie

- manifestarea iniial poate fi ns pierderea contienei

- pacientul poate avea "senzaie de moarte iminent"

- decesul poate surveni n minute

evolueaza de obicei ca o reacie pluriorganic

caracterizat clinic printr-un numr de semne i simptome

- unice / n combinaie (izolate la un organ / implicnd mai multe sisteme)

- frecvent dominate de bronhospasm sever i culminand cu hipotensiunea arterial i oc

- hipotensiunea arterial i bronhospasmul sever nu trebuie s fie prezente obligatoriu

pentru ca o reacie sa fie ncadrat ca anafilaxie

Manifestari clinice ale anafilaxiei

cutanate (>90% cazuri, uneori absente sau ntrziate)

prurit gingival/faringian, palmo-plantar, prurit difuz

eritem tranzitoriu extremitatea cefalic (flush), eritem difuz

urticarie, angioedem

gastrointestinale (20-30%)

grea, vom, dureri abdominale,

hiperperistaltism cu senzaie iminent de defecaie, diaree

(uneori i manifestri genitourinare : crampe uterine, senzaie imperioas de miciune)


3

respiratorii (40-60%)

rinita cu stranut, rinoree, obstructie nazala

(asociaza uneori conjunctivita cu hiperemie conjunctivala, lacrimare)

angioedem cai respiratorii superioare (orofaringian, lingual, laringian)

cu disfonie, stridor, dispnee

bronhospasm cu dispnee, tuse, wheezing, senzatie de constrictie toracica

cardiovasculare

tulburari de ritm, hipotensiune arteriala, soc, stop cardiorespirator

neurologice

ameteala, cefalee, senzatie de moarte iminenta,

confuzie, sincopa / pierderea starii de constienta,

convulsii, incontinenta de materii fecale / urina

Diagnosticul diferential al anafilaxiei cu

Sincopa vasovagala

paloare, transpiratii abundente (diaforeza)

prurit, urticarie, angioedem absente

greata (nu si dureri abdominale)

bradicardie (nu tahicardie)

ostructia cailor aerifere superioare si bronhospasmul absente

Etiologie anafilaxia alergica

Anafilaxia alergica IgE-mediata alimentara

seminte de leguminoase: arahide, lupin

alte seminte oleaginoase: lupin, susan, floarea soarelui, mustar

crustacee: homar, creveta, langusta, crab, rac

moluste: midii, stridii, melci comestibili

peste: cod, ton, somon, pastrav etc

fructe nucifere: nuca, aluna, nuca de Brazilia, fistic, migdale, anacard, castana

fructe cu seminte: mar, para; cu samburi: piersica, caisa; bace: capsuna, zmeura

fructe citrice: portocala, mandarina; fructe baciforme: pepene galben, verde

fructe exotice: banana, avocado, kiwi, papaya, ananas

tuberculi leguminoase: cartof

legume: morcov, telina, anason, coriandru etc

lapte de vaca, albus de ou

unii aditivi alimentari: E120 (rosu carmin), emulgatori din arahide (E322, E471)


4

Anafilaxia alergica IgE-mediata la venin/saliva de insecte

intepaturi de himenoptere: albina, viespe, furnici Solenopsis

Anafilaxia alergica IgE-mediata la latex

Anafilaxia alergica IgE-mediata la lichid seminal

Anafilaxia alergica IgE-mediata la medicamente/agenti terapeutici

medicamente haptene cu greutate moleculara mica

beta-lactamine (peniciline, cefalosporine, carbapenemi),

tetracicline, sulfonamide

miorelaxante periferice depolarizante derivate de colina: suxametonium

miorelaxante periferice (blocante neuromusculare) nondepolarizante

derivati de amoniu cuaternar: pancuronium, vecuronium, atracurium

(pot produce anafilaxie si prin activare mastocitara nonimunologica)

protamina (poate produce anafilaxie si prin activare mastocitara / complement)

agenti terapeutici proteici cu greutate moleculara mare

hormoni: insulina, ACTH;

enzime; streptokinaza, chimopapaina, asparaginaza

extracte alergenice din vaccinuri (si cele pentru testare cutanata)

antiser policl. imunosup.: globulina antilimfocitara de cal/antitimocitara de iepure

antiser heterolog antitoxine: antitoxina de cal - antivenin, botulinica, difterica etc

Anafilaxia alergica non-IgE-mediata prin activarea complementului

transfuzii sange, plasma (Ac IgG, rar IgE, anti-IgA pre-existenti)

Ig normale umane (mai ales la cei cu deficit de IgA)

la substituenti plasmatici de volum de tip dextrani (sau anafilaxie nonalergica)

Anafilaxia indusa de efort nu apare predictibil la fiecare stimul

medicatia profilactica nu e utila pentru prevenirea anafilaxiei induse de efort

anafilaxia indusa de efort-asociata cu alimentatia

(efort postprandial, 2-4h, sau uneori preprandial)

mai frecventa la femei, in peste 60% din cazuri la persoane < 30 ani

evitarea efortului postprandial

(este probabil ca pacientul sa poata ingera alimentul incriminat

daca nu face efort fizic cateva ore postprandial;

pacientul poate efectua efort fara simptome

daca alimentul incriminat nu a fost consumat inainte de efort)

trusa de urgenta cu adrenalina autoinjectabila si card de avertizare


5

Anafilaxia nonalergica la agenti medicamentosi

activatori mastocitari nonimunologici

opioizi analgezici (morfina), rar antitusivi (codeina), antidiareici (loperamida)

anestezice generale opioide (fentanil)

anestezice generale (narcotice) nebarbiturice (propofol) - si prin act. compl.

anestezice generale (narcotice) barbiturice (tiopental) - si prin act. compl si IgE

antiinfectioase: vancomicina, fluorochinolone (sau act. compl), amfotericina B

antineoplazice: bleomicina, carboplatin, etoposid,

paclitaxel si ciclosporina i.v. datorita excipient ulei de ricin polioxietilat

modulatori ai metabolismului acidului arahidonic (inhibitori potenti COX-1)

derivati ai acidului salicilic: acidul acetilsalicilic (aspirina)

derivati ai acidului acetic: indometacin, diclofenac

derivati ai acidului propionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen

Anafilaxia nonalergica la agenti de diagnostic

prin activare mastocitara neimunologica substante de radiocontrast iodate

in special cele ionice, cu osmolaritate inalta (ex. amidotrizoatul de sodiu)

Tratamentul anafilaxiei

Masuri esentiale pentru sustinerea vietii (faza initiala a resuscitarii cardiopulmonare)

A = Airway

Asigurarea permeabilitatii cailor aerifere

B = Breathing

Asigurarea ventilatiei

C = Circulation

Asigurarea circulatiei

Tratamentul farmacologic

Adrenalina

Antihistaminic H1 cu instalare rapida a efectului

Corticosteroid injectabil

Tratamentul farmacologie de prima linie este reprezentat de

administrarea adrenalinei

fie prin autoadministrare i.m. imediata de catre pacient

cu dispozitiv special de autoadministrare

fie i.m. sau mai rar i.v. de catre personalul medical de urgenta,

care va avea grija sa obtina cat mai rapid si accesul i.v.


6

Doza uzual de adrenalin

este de 0,3-0,5 mg din soluia 1:1000 (1mg/mL)

administrat i.m., repetat la nevoie la 10-20 min.

Doze de adrenalina 0,1 mg - 0,2 mg pot fi utile pentru

tratamentul unor episoade anafilactice, cum ar fi

reactiile sistemice asociate testarii cutanate / imunoterapiei cu vaccin alergenic

pentru tratamentul precoce in timpul reactiei,

doza fiind ulterior ajustata in functie de raspunsul clinic.

Administrarea i.v. este indicata in reactiile cardiovasculare severe

solutie de adrenalina 1:10 000,

rata administrarii este in functie de raspunsul clinic.

Dispozitive de autoadministrare a adrenalinei

Anapen si EpiPen (pentru adult si copil - Junior)

seringi complet preasamblate cu ac

Anapen adult 0,3 mg solutie sterila pt. adm. inj.

(adm. o doza unica de adrenalina de 300 mcg)

adrenalina 1 mg/mL (1 : 1000)

Doza: 300 mcg i.m. adulti si copii > 30 kg

repetat la 10-15 minute daca este necesar (p.r.n.)


7

RINITA ALERGIC

= afeciune nazal simptomatic indus de inflamaie IgE-mediat a mucoasei nazale datorit expunerii la alergen

Rinita alergic este o problem global de sntate, cu inciden i prevalen crescute (10-25% din populaie)

afecteaz calitatea vieii bolnavilor, performanele n procesele educaionale i productivitatea muncii pacienilor,

coexist frecvent cu astmul, susinndu-se conceptul de sindrom de rinit alergic i astm coexistent

majoritatea bolnavilor de astm (70-90%) au simptome concomitente de rinit,

10-49% din pacienii cu rinit alergic au astm asociat

Rinita alergic poate fi asociat cu conjunctivita i rinosinuzita

Rinita alergic este un factor de risc pentru dezvoltarea astmului,

tratamentul corect al rinitei alergice controleaz optim simptomele nazale,

la pacienii cu astm bronic, rinita alergic netratat agraveaz astmul,

tratamentul optim al rinitei alergice are efecte benefice asupra controlului simptomatologiei astmului coexistent.

Simptomele majore n rinita alergic sunt: prurit nazal, obstrucie nazal, strnut i rinoree apoas. Simptomele

oculare de conjunctivit nsoesc simptomele nazale, mai ales n rinita alergic cu sensibilizare la polenuri. Unii

pacieni acuz prurit faringian / palatinal i otic, fatigabilitate, cefalee, anorexie, hiposmie sau anosmie.

Clasificarea actual a rinitei alergice (conform ghidurilor internaionale)


8

Aeroalergenele implicate n etiopatogenia rinitei alergice sunt alergene aeropurtate.

Dintre cele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor domestici, artropode de dimensiuni

mici invizibile cu ochiul liber, cu respiraie tegumentar, din familia Pyroglyphidae. Ca acarieni din praful de cas

trebuie menionai Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae. Acetia reprezint majoritatea

speciilor de acarieni din praful de cas din zona temperat.

Alte alergene de interior sunt cele provenite din descuamaiile epiteliale, secreiile sebacee sau urina unor

animale mamifere, cum ar fi pisica (Felis domesticus), cinele (Canis familiaris) sau unele roztoare.

Pot fi implicate i alergene provenite de insecte precum gndacul rou de buctrie (Blatella germanica) i

gndacul negru de baie (Blatta orientalis).

Praful de cas este de fapt amestec heterogen complex care conine acarieni domestici (sursa cea mai

important de alergene), scuame umane i de la animale de companie, fibre din covoare i textile, resturi de insecte,

fungi, particule de nisip i alte pulberi inerte.

Dintre fungii de interior trebuie amintii reprezentanii ascomicetelor: Aspergillus fumigatus, Penicillium

notatum/chrysogenum, Alternaria alternata, Cladosporium cladosporioides i ai zigomicetelor: Mucor mucedo.

Fungii de exterior de tipul ascomicetelor Alternaria i Cladosporium tind s reprezinte alergene sezoniere n

zonele temperate i sporuleaz n zile clduroase, uscate, cu vnt (spori "uscai"). Aerobasidium pullulans este un

fung cu spori "umezi" (prefer umiditate crescut).

Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt ns polenurile.

n ara noastr, sezonul polenului de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, de tipul

mesteacnului (Betula verrucosa), arinului (Alnus glutinosa) sau alunului (Corylus avellana), este primvara

devreme.

Sezonul polenului de graminee (familia Poaceae), slbatice sau cultivate, cum ar fi timoftica (Phleum

pratense), firua (Poa pratensis), iarba de gazon (Lolium perenne), secara (Secale cereale) etc, este desfurat de la

sfritul primverii pn la mijlocul verii.

Sezonul polenului de buruieni, cum ar fi pelinaria (Artemisia vulgaris) i ambrozia pitic (Ambrosia

elatior), din familia Asteraceae (Compositae) este vara trziu pn toamna.

Explorarea alergologic n rinita alergic

Testarea cutanat alergologic este metoda standard pentru diagnosticul in vivo al sensibilizrii alergice.

Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie n detectarea hipersensibilitii mediate

IgE la alergene inhalatorii. Rezultatele testrii cutanate alergologice permit un diagnostic etiologic corect necesar

recomandrii unor msurilor optime de profilaxie a expunerii la aeroalergene, a riscurilor de reacii la alte alergene

cu reactivitate ncruciat i pentru indicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice.

Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor este cea mai util examinare alergologic pentru

sensibilizarea mediat IgE la alergene inhalate. Este simpl, rapid i ieftin, iar reaciile adverse la testare sunt rare.


9

Metodele scratch sau prick-modificat cu ac hipodermic aplicat n unghi de 45-55 nu mai sunt recomandate

datorit penetrrii cutanate variabile a alergenului.

Metoda prick const n aplicarea la nivelul feei anterioare a antebraelor (curate n prealabil cu vat

mbibat n etanol) a picturilor de extracte alergenice prin care se neap pielea, fr a produce sngerare, cu

lanete sterile de unic folosin (speciale pentru testarea prick) care permit penetrarea unei cantiti foarte mici de

alergen n epiderm (de ordinul nanolitrilor).

Se utilizeaz truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de ctre Ministerul Sntii i Agenia

Naional a Medicamentului, fiind produse biologic de uz uman pentru teste alergologice in vivo. Testarea cutanat

prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice:

-acarieni din praful de cas din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus i

Dermatophagoides farinae;

-epitelii de animale mamifere: epitelii de pisic (Felis domesticus), cine (Canis familiaris), iar n anumite

situaii, n funcie de anamneza alergologic, epitelii de cobai (Cavia porcellus), cal (Equus caballus), iepure

(Oryctolagus cuniculus);

-mucegaiuri amestec, cu fungi de interior i de exterior, sau alergene fungice individuale de tipul

ascomicetelor: Alternaria alternata, Cladosporium cladosporioides,Aspergillus fumigatus, Penicillium notatum,

Aerobasidium pullulans i zigomicetelor: Mucor mucedo;

-polen de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, amestec care conine extracte de polen de

mesteacn (Betula verrucosa), arin (Alnus glutinosa), alun (Corylus avellana);

-polen de arbori timpurii din zone umede, amestec care conine extracte de polen de salcie loz (Salix

caprea) i plop alb (Populus deltoides) din familia Salicaceae, i frasin (Fraxinus excelsior) din familia Oleaceae;

-polen de graminee (familia Poaceae), amestec care conine extracte de polen de graminee slbatice: firu

(Poa pratensis), timoftic (Phleum pratense), piu rou (Festuca rubra), golom (Dactylis glomerata), flocoic

(Holcus lanatus), iarb de gazon (Lolium perenne), iarba cmpului (Agrostis stolonifera), vielar (Anthoxanthum

odoratum), ovscior (Arrhenatherum elatius);

-polen de cereale sau graminee de cultur, amestec care conine extracte de polen de secar (Secale cereale);

ovz (Avena sativa), orz (Hordeum vulgare), gru (Triticum sativum);

-polen de ierburi sau buruieni, amestec sau extracte individuale cu polen de pelinari (Artemisia vulgaris),

ambrozia pitic (Ambrosia artemisiifolia var. Elatior) din familia Asteraceae, mcri mrunt (Rumex acetosella) din

familia Polygonaceae, ptlagina ngust (Plantago lanceolata) din familia Plantaginaceae i urzica mare (Urtica

dioica) din familia Urticaceae.

Se utilizeaz soluii de control pozitiv (histamin clorhidrat 10 mg/mL) i control negativ (soluie salin

glicerinat fenolat). Extractele alergenice utilizate pentru testarea cutanat alergologic sunt stabilizate,

standardizate i au control de calitate.


10

Interpretarea testelor cutanate prick se face msurnd diametrul papulelor n mm i apreciind eritemul

nconjurtor. Vechea evaluare de la 0 la ++++ nu mai este recomandat. Se determin diametrul papulei (dac

papula nu este concentric se calculeaz media dintre diametrul maxim, exclusiv pseudopodele, i diametrul

perpendicular). Un test prick este considerat pozitiv cnd diametrul papulei este 3 mm fa controlul negativ, ceea

ce reflect prezena IgE alergen-specifice. Dimensiunile eritemului nconjurtor papulei nu sunt utilizate ca etalon

de evaluare a gradului sensibilizrii alergice.

Contraindicaiile testrii cutanate la aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sau perioad

evolutiv sever a bolii (astm necontrolat), dermografism sever i afeciuni dermatologice extinse (ihtioz, psoriazis,

eczeme acute sau cronice), afeciuni cardiovasculare care contraindic utilizarea adrenalinei, tratament cu beta-

blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidaz, risc crescut de

anafilaxie la testarea cutanat sugerat anamnestic, istoric de anafilaxie la un alergen de testat (de exemplu latex,

epitelii de cal), afeciuni severe cu alterarea rspunsurilor imune (imunodeficiene, afeciuni autoimune, neoplazice),

afeciuni sistemice severe, infecii febrile, sarcina, vrstele extreme i pacienii necooperani din motive psihice i

fizice.

Efecte adverse la testarea cutanat prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar dup o anamnez detaliat

i o tehnic aplicat corect. La pacienii cu sensibilizare crescut pot aprea reacii locale extinse la locul testrii

prick sau reacii sistemice uoare sau moderate, iar n cazuri extreme chiar anafilaxie sever. De aceea testele

cutanate alergologice nu se efectueaz dect de ctre medici specialiti n Alergologie i Imunologie Clinic, cu

experien n diagnosticul precoce i tratamentul corect al anafilaxiei, timpul de urmrire a pacientului dup testarea

prick fiind de 30 minute necesare monitorizrii pentru reacii adverse potenial severe, iar n caz de grad crescut de

hipersensibilitate 45-90 de minute. Trusa de urgen pentru tratamentul anafilaxiei trebuie s fie rapid accesibil.

Planul terapeutic al pacienilor cu rinit alergic cuprinde:

msuri de profilaxie pentru reducerea expunerii la alergenul sau alergenele incriminate (n msura posibilitilor),

tratament farmacologic (n funcie de severitate),

imunoterapie cu vaccinuri alergenice (imunoterapie specific cu extracte alergenice), n cazuri selecionate

(indicaie de specialitate), ncadrate armonios ntr-un plan educaional individualizat.

Msuri profilactice pentru reducerea expunerii la alergene

Profilaxia expunerii la aeroalergene este prima treapt n asistena medical a bolnavilor care sufer de rinit

alergic, iar rolul medicului specialist n alergologie i imunologie clinic este fundamental.

Dei evitarea complet a expunerii la alergenele care abordeaz sistemul imunitar pe cale inhalatorie nu pare

a fi posibil de realizat n practic, reducerea contactului cu alergenele de mediu este un obiectiv important al

planului terapeutic, deoarece poate conduce la scderea severitii simptomelor i a necesarului farmacoterapeutic.


11

Msurile profilactice pentru reducerea expunerii la alergenelor acarienilor din praful de cas se adreseaz

n special dormitorului, dar i restului casei. Trebuie explicat pacientului i familiei rolul alergenic al acarienilor i

faptul c acetia nu sunt vizibili cu ochiul liber. Interveniile profilactice au trei obiective interconectate: reducerea

populaiilor de acarieni vii, scderea nivelurilor alergenelor de acarieni i minimalizarea expunerii.

mbrcarea complet a pernelor, plpumii, cuverturii i saltelei, cu huse etane din materiale speciale impermeabile

la alergene, dar permeabile la vaporii de ap, este cea mai eficient strategie pentru reducerea nivelurilor alergenelor

de acarieni n dormitor. Pernele sintetice noi acumuleaz mai rapid i conin cantiti mai mari de alergene ale

acarienilor, comparativ cu cele cu fulgi, probabil datorit esturii mai dese a feelor de pern cu fulgi, n schimb

cele sintetice sunt mai uor lavabile i suport temperaturi de splare mari.

Splarea sptmnal a ntregii lenjerii de pat la peste 55-60C distruge acarienii i contribuie la meninerea

nivelurilor sczute de alergene.

ndeprtarea covoarelor sau mochetelor (n special n camere, n mod particular n dormitor) i nlocuirea cu

parchet lcuit, gresie, linoleum din vinil lavabil este o msur important.

ndeprtarea obiectelor i plantelor care constituie rezervor de praf, n special n dormitor; minimalizarea

mobilierului tapisat, nlocuirea cu mobilier din lemn, eventual capitonat cu piele sau vinil, i ndeprtarea perdelelor,

draperiilor i nlocuirea cu jaluzele din plastic sau perdele uor lavabile, sunt alte msuri profilactice recomandabile.

nlocuirea jucriilor din plu cu altele din material plastic, nlturarea lor din dormitor, splarea la peste 55C ori

nghearea sptmnal peste 24 de ore sunt msuri de reducere a expunerii alergenice la copii.

Aspirarea integral sptmnal a prafului cu aspiratoare cu filtre HEPA (filtre de nalt eficien pentru reinerea

particulelor aeropurtate), constituie o recomandare profilactic util. Purtarea de mti oronazale de protecie i

prsirea camerei timp de douzeci de minute dup curenie sunt atitudini profilactice importante.

Reducerea umiditii relative n interior sub 50% este o recomandare obinuit, doarece umezeala este un factor

cheie care influeneaz prevalena populaiilor de acarieni.

Dei acaricidele pot fi eficiente n reducerea populaiilor de acarieni, folosirea huselor impermeabile la alergene

pentru saltele este a fi mai eficient.

Msurile profilactice pentru reducerea expunerii la alegenele animalelor de companie impun neadoptarea

animalelor cu blan n locuin sau oferirea unui alt cmin eventualului animal existent (pisic, cine, roztor).

Msurile profilactice pentru reducerea expunerii la mucegaiuri includ scderea umezelii n locuin

(dispozitive de deumidifiere, ventilarea corespunztoare a buctriilor i a bilor, soluionarea problemelor legate

de scurgerile de ap din evi, conducte etc, pentru evitarea acumulrilor de ap, reducerea numrului plantelor de

interior, care necesit a fi udate), curarea i nlturarea materialelor contaminate cu mucegaiuri (de ctre persoane

nealergice) i utilizarea de fungicide, pentru fungii de interior.


12

Msurile profilactice pentru reducerea expunerii la alergenele gndacilor de buctrie implic eradicarea

habitatului i a populaiilor de gndaci:

curenia riguroas i regulat a locuinei,

splarea zilnic a veselei folosite, nlturarea grsimii i a resturilor alimentare din buctrie sau alte ncperi,

depozitarea corespunztoare a alimentelor n containere de plastic / frigider, i a gunoiului n afara casei,

eradicarea cu insecticide (de obicei este necesar asisten profesional; este preferat amplasarea selectiv de

capcane i/sau geluri insecticide; folosirea de insecticide sub form de spray sau aerosol lichid impune absena

pacientul alergic de la domiciliu n timpul vaporizrii),

nlturarea cilor de acces (fisuri, crpturi etc) i a surselor scurgerilor de ap (conducte, frigider etc).

Profilaxia expunerii la polenuri include o serie de msuri, dar este important de reinut c evitarea expunerii

la alergenele polenurilor este frecvent imposibil de realizat practic, datorit naturii lor ubicuitare.

Evitarea activitilor n exterior este important n perioadele anului n care concentraia polenurilor este mare, n

special pn dup-amiaza (n msura posibilitilor), pentru reducerea expunerii la alergene. Nu se recomand

picnicuri n parcuri sau n mediu rural n timpul sezonului polenic.

Se evit cositul / tiatul ierbii, numai dac este absolut necesar se impune purtare de masc i ochelari protectori.

Pentru evitarea contactului conjunctival, se vor purta ochelari protectori n mediul exterior, preferabil cu aprtoare

la prile superioare i laterale ale ramelor i se vor spla ochii frecvent.

Duul la sosirea la domiciliu ndeprteaz gruncioarele de polen acumulate n regiunile proase expuse.

Dac sensibilizarea pacientului este la polenul unor arbori, arbuti sau buruieni, se recomand msuri ca aceste

plante s nu fie situate n imediata apropiere a geamurilor dormitorului.

n unele ri este posibil urmrirea n mass media a strii polenurilor i fungilor n atmosfer, pentru evitarea pe

ct posibil a zonelor cu niveluri crescute de aeroalergene de exterior. Previziunile determinrilor polenurilor sunt

mai utile n profilaxie dect cuantificrile retrospective. Se recomand, dac este posibil, planificarea vacanelor n

afara sezonului polenic, n zone cu concentraii reduse ale aeroalergenelor.

n perioada sezonului polenic este important nchiderea geamurilor locuinei i mai ales ale autovehiculului, cu

utilizare de filtre HEPA, aer condiionat.

Pentru pacienii suferind de rinit alergic cu sensibilizare mediat IgE la acarieni, i mai ales la polenuri,

medicul specialist alergolog i imunolog clinician poate recomanda, n unele situaii, o serie de precauii specifice

legate de posibilele reactiviti ncruciate ntre aeroalergene i anumite alergene alimentare:

polen de arbori timpurii Betulaceae - fructe de Rosaceae - alune,

polen de Artemisia - legume/mirodenii din familia Umbelliferae )morcov, elin, anason, coriandru etc)

acarieni - crevei/melci comestibili, etc.

n plus se recomand evitarea expunerii la iritani, n special la fum de igar, prin fumat activ sau pasiv.


13

Farmacoterapia rinitei alergice

Medicamentele care pot fi utilizate n tratamentul rinitei alergice sunt: antihistaminicele H1, corticosteroizii

intranazali, decongestionantele nazale, cromonele i anticolinergicele intranazale, i, rareori, pentru formele severe,

refractare la celelalte tratamente, corticosteroizii sistemici, cur scurt. Antileucotrienle au proprieti

antiinflamatoare i pot fi administrate n tratamentul rinitei alergice conform ghidurilor internaionale.


14

Antihistaminicele H1 orale au efecte superioare antihistaminicelor topice intranazale asupra pruritului nazal, i

efecte similare asupra strnutului, rinoreei apoase i obstruciei nazale. Administrarea oral a antihistaminicelor H1

are beneficii terapeutice adiionale n ameliorarea simptomelor de conjunctivit i urticarie, care pot fi asociate.

Antihistaminicele H1 orale sedative, de prim generaie, sunt neselective i produc sedare, somnolen i alte

efecte deprimante asupra sistemului nervos central, altereaz performanele psihomotorii i cognitive, n special

procesul de nvare i condusul autovehiculelor. Trebuie menionat c efectele adverse nu sunt ntotdeauna

percepute de pacient i c efectele deprimante centrale sunt potenate de alcool, i medicamente anxiolitice,

hipnotice sau antidepresive. Antihistaminicele H1 orale de prim generaie nu sunt recomandate la pacienii cu rinit

alergic deoarece: au selectivitate slab, pot induce tahifilaxie, au durat scurt de aciune, necesitnd aministrarea

de mai multe ori pe zi, au efecte adverse sedative i anticolinergice, au raport risc / beneficiu nefavorabil.

Sedarea nu nseamn numai somnolen, ci i afectarea vigilenei i a funciilor cognitive i psihomotorii.

Antihistaminicele sedative afecteaz pe lng starea de vigilen, i parametri ai ateniei i memoriei, iar efectele

sedative se menin i n ziua urmtoare, chiar dac au fost administrate seara la culcare.

Antihistaminicele H1 nesedative sunt indicate pentru tratamentul optim al rinitei alergice.

Dintre antihistaminicele H1 de a doua generaie menionm: loratadina p.o. 10 mg pe zi la adult, desloratadina

(metabolit activ al loratadinei) se administreaz p.o. la adult, n doz de 5 mg o dat pe zi, ca i levocetirizina, iar

fexofenadina (metabolit activ al terfenadinei) p.o. 120 mg o.d.

Antihistaminicele H1 orale nesedative din a doua generaie sunt eficiente pe simptomele mediate de histamin

ncluznd rinoreea apoas, strnutul, pruritul nazal i simptomele ocular, au beneficiu terapeutic instalat rapid (20

minute - 2 ore), au durat lung de aciune (pn la 24 ore), permind administrarea o.d., amelioreaz semnificativ

calitatea vieii pacienilor, previn simptomele asociate expunerii ocazionale la alergen, n cazul tratamentului regulat

la pacienii cu rinit alergic intermitent i persistent, pot fi asociate corticoterapiei topice intranazale la unii

pacieni cu rinit alergic, n funcie de severitatea simptomelor.

Antihistaminicele de generaia a doua nu au efecte adverse anticolinergice. Loratadina, desloratadina i

fexofenadina nu au efecte adverse asupra sistemului nervos central. Loratadina, cetirizina, desloratadina i

fexofenadina nu au efecte adverse cardiovasculare semnificative clinic.

Antihistaminice H1 topice

Azelastina i levocabastina cu administrare i.n. au instalare rapid a efectului (sub 15 minute) i eficacitate similar

antihistaminicelor H1 orale, dar aciunea este limitat la nivelul mucoasei nazale. Azelastina se poate administra i.n.

cu spray nazal apos cu 140 mcg/puf, n doz de 140 mcg/nar b.d. (560 mcg/zi). Azelastina poate produce uneori

senzaie de gust amar. Antihistaminicele selective H1 topice oculare (azelastin, levocabastin, emedastin)

administrate sub form de instilaii n sacul conjunctival, pot fi folosite n tratamentul conjunctivitei alergice.


15

Corticosteroizi topici cu administrare intranazal

Glucocorticosteroizii administrai intranazal reprezint cea mai eficient medicaie disponibil actual pentru

tratamentul rinitei alergice. Datorit aciunii lor antiinflamatoare potente reprezint farmacoterapia de prim linie n

tratamentul rinitei alergice persistente moderat-severe. Se administreaz i.n. de obicei cu spray nazal apos, dar este

posibil i administrarea cu dispozitiv cu pulbere uscat. Pot fi administrai concomitent cu antihistaminice H1.

Eficiena corticosteroizilor i.n. se bazeaz pe activitatea lor local cu realizarea unei concentraii eficiente la

nivelul mucoasei nazale i risc minim de efecte adverse sistemice. Mecanismul prin care controleaz procesul

inflamator alergic implic legarea de receptorul specific intracelular i modularea expresiei genice, n special prin

interaciunea cu o serie de factori de transcriere (transrepresie). Este redus eliberarea mediatorilor proinflamatori,

cum ar fi unele citokine, chemokine, i infiltratul celular inflamator la nivelul mucoasei nazale, n special cu celule

prezentatoare de antigen, limfocite T i eozinofile. Astfel corticosteroizii nazali reduc hiperreactivitatea nazal i

atenueaz semnificativ inflamaia la nivelul mucoasei nazale.

Efectele terapeutice ale corticosteroizilor i.n. apar n 6-12 ore de la administrare, dar obinerea eficacitii

maxime poate necesita pn la cteva zile sau sptmni de tratament.

Administrarea i.n. regulat este eficient n ameliorarea rinoreei, a strnutului, a obstruciei nazale (n special)

i mai puin a pruritului. n plus amelioreaz simul olfactiv, mbuntete calitatea vieii pacienilor i amelioreaz

performanele lor profesionale. Eficiena corticosteroizilor intranazali este superioar antihistaminicelor H1 sau

cromoglicatului disodic cu administrare topic. Corticosteroizii intranazali de generaie nou (mometazona furoat,

fluticazona furoat) controleaz efficient i simptomele ocular, n special prin atenuarea reflexului nazo-ocular.

Mometazona furoat se administreaz cu spray nazal apos cu 50 mcg/pulverizare, n doz de 100 mcg/nar o.d.,

preferabil dimineaa, la aduli i copii peste 12 ani. Fluticazona furoat are se administreaz tot 2 pufuri pe naz

dimineaa ca i budesonidul spray nazal apos.

Corticosteroizii topici nazali sunt bine tolerai, efectele adverse sunt ocazionale i uoare ca severitate.

Preparatele cu corticosteroizi de generaie nou, cum ar fi fluticazona furoat i mometazona furoat pot fi utilizate n

tratamentul de lung durat, fr s induc atrofia mucoasei nazale. Aceste preparate moderne cu corticosteroizi

nazali nu au efect semnificativ asupra funciei axului hormonal hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian la doze

terapeutice. Dozele terapeutice de fluticazon, mometazon i budesonid nu afecteaz creterea copiilor cu rinit

alergic. La acetia este de luat ns n consideraie administrarea concomitent a corticoizilor inhalatori.

Corticosteroizi sistemici

Curele scurte de corticoterapie oral pot fi utile pentru simptomele severe, refractare la tratamentele uzuale,

dar fr a fi repetate la intervale mai mici de trei luni.

Injeciile i.m. cu suspensii depot de corticosteroizi trebuie evitate, putnd induce inclusiv atrofie tisular la

locul administrrii. Administrarea local de preparate cortizonice retard sub form injectabil n cornetele nazale nu

este nici ea recomandat, deoarece au fost raportate efecte adverse severe, inclusiv orbire.


16

Stabilizatorii membranei mastocitare

Inhibitorii degranulrii mastocitare sau antidegranulantele mastocitare acioneaz ca ageni stabilizatori ai mai

multor tipuri de celule, n principal a mastocitelor. Cromonele (cromoglicatul sodic, nedocromilul sodic) au efecte

antialergice i antiinflamatoare nesteroidiene. Eficacitatea cromonelor la administrare i.n. n rinita alergic este

inferioar antihistaminicelor H1 sau a corticosteroizilor topici, iar durata de aciune este mai scurt. Compliana la

tratament este net redus, n special pentru cromoglicatul sodic, datorit administrrii de mai multe ori pe zi.

Decongestionante nazale

Decongestionantele intranazale sunt foarte eficiente n tratarea obstruciei nazale, debutul aciunii este mai

rapid, eficacitatea este mai mare, iar efectele adverse sunt mai reduse, comparativ cu cele administrate oral.

Administrarea prelungit (peste 10 zile) a alfa-agonitilor induce tahifilaxie, congestie nazal rebound i rinit

medicamentoas, ceea ce limiteaz durata tratamentului de obicei la 5-7 zile.

Anticolinergice topice

Eficiena clinic a agenilor anticolinergici cu administrare local intranazal const doar n ameliorarea rapid

a rinoreei apoase anterioare din rinita persistent. Bromura de ipratropium se poate administra i.n.

Antileucotriene

Antileucotrienele administrate oral, cum ar fi montelukast, au efecte benefice n rinita alergic, la bolnavii cu

rinit alergic sezonier, rinit i astm bronic coexistent, n special indus de aspirin.

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice (imunoterapia specific cu extracte alergenice)

Este recomandat la pacienii suferind de rinit cu mecanism mediat IgE, demonstrat prin testare cutanat

alergologic pozitiv i/sau IgE specifice serice, la care s-a documentat anamnestic sau prin teste de provocare c

sensibilizarea specific este implicat n producerea simptomelor.

Singurul tratament care poate modifica cursul natural al bolii alergice.

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate injectabil subcutanat (SIT) sau sublingual (SLIT).

Indicaii imunoterapie specific administrat sublingual (SLIT)

rinit/conjunctivit alergic cu sensibilizare uzual la acarieni i/sau polen

intermitent moderat-sever sau persistent uoar sau moderat-sever,

cu simptome necontrolate de msurile de profilaxie i farmacoterapie

cu/sau fr astm

astm alergic la acarieni din praful de cas, form persistent uoar sau moderat

Prescurtri:

p.o. = per os (oral); i.n. = intranazal; mcg = micrograme, p.r.n. = la nevoie;

o.d. = o dat pe zi; b.d. = de dou ori pe zi; t.d.s = de trei ori pe zi; q.d.s. = de patru ori pe zi;


17

CONJUNCTIVITA ALERGIC

cea mai frecvent alergie ocular

Conjunctivita alergica intermitenta (CAI) sau conjunctivita alergica sezonier (CAS)

= afeciune ocular conjunctival bilateral frecvent, mediat IgE

la indivizi sensibilizai, datorat n special alergenelor sezoniere

Diagnosticul este pus n principal pe anamnez, care relev simptome caracteristice intermitente

prurit ocular

lcrimare

eritem

Semnele clinice sunt relativ discrete

hiperemie conjunctival

edem al suprafeei conjunctivale palpebrale

Se asociaz frecvent cu rinita alergic

Conjunctivita alergica persistenta (CAP) sau conjunctivita alergica peren

Anamnestic

simptome asemntoare CAI, dar persistente, perene

expunerea continu la alergene perene (uneori cu fluctuaii)

acarieni din praful de cas

mucegaiuri

alergene animale

gndaci de buctrie

alergene ocupaionale

prezente cel puin un an

pruritul este prezent

AHC sau APP de afeciuni atopice

Manifestri clinice conjunctivale

hiperemie i edem

Diagnosticul in vivo si in vitro al alergiilor oculare

teste cutanate alergologice prick (pentru investigarea alergiei IgE-mediate, doar de ctre specialist)

dozarea IgE specifice i totale serice i n lacrimi

teste de provocare conjunctival cu allergen (doar de ctre specialist)

dozarea histaminei, triptazei, citokine, leucotriene in lacrimi

examenul citologic al lacrimilor, raclatului conjunctival, amprentelor conjunctivale


18

KERATOCONJUNCTIVITA VERNALA (KCV)

= afeciune inflamatorie alergic sever

a conjunctivei, bilateral, cu variabilitate sezonier (primvratic) (majoritatea cazurilor)

frecvent asociat cu AHC/APP de atopie

boala a copilariei si adolescentei timpurii

manifestari clinice bilaterale

exista si forme monoculare sau asimetrice

trei forme clinice

tarsala

limbica

mixta tarsala-limbica

toate formele sunt caracterizate prin

prurit intens

lacrimare

secretie de mucus

fotofobie severa (deseori)

(poate forta copii sa traiasca in intuneric)

senzatie de corp strain

(iregularitatile suprafetei conjunctivale

si secretiile mucoase)

durerea indica cornee compromisa

Forma tarsala (palpebrala) de KCV

rasa alba

secretii mucoase aderente la

papile hipertrofiate

gigante neregulate

aspect de "piatra de pavaj"

la nivelul conjunctivei tarsale

superioare (patognomonic)

conj. palpebrala este de obicei

neafectata (unele cazuri)


19

Afectarea corneean

este frecventa in KCV

afecteaza acuitatea vizuala

se poate manifesta prin:

Keratita punctata/punctiforma superficiala

prezenta in ambele forme clinice

Ulcere corneene sau macroleziuni epiteliale

ulcerele aseptice sunt mai frecv. in f. tarsala

Perforatia corneei este din fericire rara

Cicatrici subepiteliale

Pseudogerontoxon

leziune degenerativa a corneei periferice

consecinta alterarii cronice

a permeabilitatii limbice

Keratocon (keratoconus)

ectazie corneeana frecventa in KCV

favorizata de frecatul excesiv al ochilor

Neovascularizatia corneeana* - rara sau absenta

IgE specifice serice (~50%) si in lacrimi (mai frecvent) pot fi prezente

Eozinofile in raclat conjunctival si citologie lacrimala la 80% din KCV

in fazele active ale bolii (cand pot fi prezente si neutrofile)

Bazofilele frecvent observate n citologie (caracteristic doar a KCV)

KERATOCONJUNCTIVITA ATOPIC (KCA)

= afectiune inflamatorie alergica severa bilaterala a conjunctivei si pleoapelor

persistenta (uneori exacerbata de alergene,

deseori cu agravare in sezonul rece)

asociata eczemei atopice

Manifestari clinice ale KCA

prurit ocular bilateral (cel mai frecv. simptom)

lacrimare (de asemenea frecventa)

senzatie de arsura, fotofobie


20

blefarita atopica

- caracterizata tipic prin tilosis

(ingrosarea marginii pleoapei)

- si edem palpebral

cu tegumente perioculare indurate, cu scuame

pliuri Dennie Morgan (edem important)

semn Hertoghe (absenta 1/3 laterale sprancene)

blefarita marginala stafilococica frecv. prezenta

Afectarea corneei

poate include eroziuni punctate si keratita

microchiste intraepiteliale raportate

risc crescut de ulcere corneene

infectioase sau neinfectioase

cele sterile - oval orizontale cu margini neregulate

localizate paracentral

neovascularizatia se poate extinde catre

corneea centrala cu afectarea acuitatii vizuale

toate formele de distrofii corneene ectatice sunt posibile:

keratocon (16% din pacientii cu KCA,

25% din cei cu eczema atopica)

keratoglobus

degenerescenta marginala pelucida

keratita virala herpetica se asociaza frecvent

Cataracta deterioreaza suplimentar acuitatea viz.

cataracta subcapsulara anterioara

clasic asociata KCA

cataracta subcapsulara posterioara

accelerata de corticosterapia prelungita

Dezlipirea de retina - rara

CONJUNCTIVITA GIGANTO-PAPILAR (CGP)

= afectiune inflamatorie mediata imun a conjunctivei tarsale superioare, caracterizat prin papile > 0,3 mm,

datorat expunerii la corp strin: lentile de contact, proteze oculare, suturi


21

Farmacoterapia alergiilor oculare

CAI (S) CAP (P)

stabilizatoare ale membranei mastocitare

antihistaminice H1

KCV, KCA, CPG, DCCA

stabilizatoare ale membranei mastocitare

antihistaminice H1

corticosteroizi topici oculari

inhibitori de calcineurina topici oculari

Olopatadina soluie oftalmic 0,1% in tratamentul conjunctivitei alergice

medicament cu actiune dubl:

antihistaminic H1 selectiv si

stabilizator al membranei mastocitare

mai eficient n ameliorarea simptomelor comparativ cu

monoterapia cu antihistaminice H1 sau cromone

administrare confortabil 1 pictura / sac conjunctival b.d. (durat lung de aciune)

administrarea profilactic este eficient

n prevenirea instalrii simptomelor

eficien si profil de sigurant optime

la aduli si copii > 3 ani


22

ASTMUL ALERGIC

Astmul este definit ca o boal inflamatorie cronic a cilor aerifere (indiferent de forma de severitate), cu

exacerbri recurente, n a crei patogenie sunt implicate, cu diverse roluri, multe celule i elemente celulare.

Inflamaia cronic este asociat cu hiperreactivitate bronic, obstrucie a cilor aerifere (extins, dar variabil,

frecvent reversibil spontan sau prin tratament) i cu simptome respiratorii reprezentate de episoade recurente de

wheezing, dispnee, senzaie de constricie toracic i tuse, n special noaptea sau dimineaa devreme.


23

INFLAMAIA ALERGIC din astm este un tip special de inflamaie caracterizat prin productie de IgE i

eozinofilie tisular. Sensibilizarea alergic rezult din formarea de IgE specifice ca rspuns la aeroalergene din

acarieni din praful de cas, polenuri, fungi etc. Dup procesarea i prezentarea alergenelor de ctre celulele

prezentatoare de antigen la nivelul cilor aerifere (n principal celule dendritice), limfocitele T joac un rol central

de orchestrare n inflamaia alergic.

Caracteristica inflamatorie primar n astm const n acumularea de limfocite Th CD4+ tip Th2 i eozinofile

n mucoasa cilor aerifere. Diferenierea limfocitelor Th2 se produce prin ci intracelulare care includ factorii de

transcriere STAT-6, GATA-3 sub influena unor celule dendritice i IL-4. Profilul citokinic specific limfocitelor

Th2, prin care orchestreaz inflamaia alergic, include n special IL-4, IL-13, IL-5 i IL-9. IL-4 este un factor major

pentru reglarea produciei de IgE de ctre limfocitele B, necesar i pentru diferenierea optim Th2. Citokinele

reglatoare de switch izotipic IgE al limfocitelor B sunt IL-4 i IL-13. n timp ce IL-4 pare a avea rol crucial n

procesul primar de sensibilizare la alergen, IL-13 poate fi mai important n expunerea ulterioar la aeroalergen. IgE

joac un rol central n patogenia astmului alergic. Formarea IgE este amplificat semnificativ de interaciunea cu

dou molecule costimulatoare: CD40 de pe limfocitele B i ligandul CD40 exprimat pe celulele Th2.

IgE alergen-specifice se leag la receptorii de nalt afinitate pentru IgE (Fc-epsilon-RI) de pe mastocite i

bazofile, dar i pe cei de joas afinitate (Fc-epsilon-RII / CD23) de pe limfocitele B, monocite, macrofage i celule

dendritice. O etap cheie este activarea IgE-dependent a mastocitelor i bazofilelor. Prin degranularea mastocitelor

tisulare se elibereaz mediatori performai din granule i mediatori lipidici generati de novo.

Eozinofilele au un important rol proinflamator prin eliberarea proteinelor citotoxice din granule. IL-5 are

roluri importante n diferenierea, proliferarea, activarea i prelungirea supravieuirii eozinofilelor, fiind un factor

cheie pentru eozinofilie, iar IL-9 are aciuni multiple asupra mastocitelor, eozinofilelor, limfocitelor B i celulelor

epiteliale.

Citokinele implicate n patogenia astmului includ interleukine (IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 etc), factori de

stimulare a coloniilor celulare (GM-CSF), factori de necroz tumoral cu funcii imunoreglatoare (TNF-),

chemokine (IL-8, RANTES, MCP-1, MCP-3, MIP-1, eotaxina) etc. Citokinele de activare endotelial nespecific,

IL-1 i TNF, induc expresia moleculelor de adeziune la nivel endotelial: ICAM-1, VCAM-1 i selectina E.

Citokinele de activare selectiv endotelial precum IL-4 i IL-13 stimuleaz expresia doar a VCAM-1, cu rol n

migrarea leucocitar i recrutarea la locul inflamaiei, avnd ca ligand VLA-4 din superfamilia integrinelor.

Citokinele activatoare a funciilor eozinofilelor sunt IL-3, IL-5 i GM-CSF. Chemokinele sunt citokine cu activitate

chemotactic pentru eozinofile, limfocite etc. n patogenia astmului au fost implicate att chemokine din subfamilia

CXC, de tipul IL-8, ct i chemokine din subfamilia CC, cum ar fi RANTES, MIP-1, MCP-1, MCP-3 i eotaxina.

Histamina este un mediator preformat din granulele mastocitare care are un rol fiziopatologic aparte n astm,

receptorii histaminergici H1 fiind implicai n bronhospasm i edemul mucoasei, i, alturi de receptorii H2, n

secreia de mucus. O serie de proteine granulare, markeri solubili importani ai celulelor inflamatorii, au fie origine


24

eozinofilic: proteina cationic eozinofilic (ECP), peroxidaza eozinofilic (EPO), proteina eozinofilic X sau

neurotoxina derivat din eozinofile (EPX/EDN), fie mastocitar (triptaza). ECP este un marker specific al implicrii

eozinofilelor n procesul inflamator bronic. Corelaia nivelurilor ECP cu activitatea bolii i eficiena terapiei

profilactice este mai semnificativ dect corelaia acestor aspecte cu numrul eozinofilelor circulante. ECP reflect

subpopulaia de eozinofile activate i gradul lor de activare.

Mediatorii generati de novo care pot induce bronhoconstricie sunt fie mediatori lipidici produi pe calea

lipoxigenazei, cum ar fi cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4), pe calea ciclooxigenazei (PGD2, TxA2) sau pe

calea acetiltransferazei (factorul activator plachetar, PAF). Cisteinil-leucotrienele sunt mediatori importani n

rspunsurile alergice precoce i tardive, induc hipersecreie de mucus, creterea permeabilitii vasculare cu edem,

contracia potent i prelungit a fibrelor musculare netede bronice (de 1000 de ori mai potent dect histamina),

chemotactism eozinofilic, creterea supravieuirii i stimularea degranulrii eozinofilelor, precum i n fenomenele

de remodelare. Cisteinil-leucotrienele au un rol aparte i n patogenia astmului nealergic cu hipersensibilitate la

aspirin, n care pot fi implicate nlturarea inhibiiei 5-lipooxigenazei dependente de PGE2 (frna PGE2),

supraexpresia LTC4 sintetazei n mastocite, expresia crescut a receptorilor pentru cisteinili-leucotriene Cys-LT1R.

Factorii de risc pentru apariia astmului care in de individ sunt: predispoziia genetic, hiperreactivitatea

cilor aerifere, atopia, rinita alergic, o serie de factori ce in de sex sau ras/grupuri etnice. Genele candidate pentru

astm i atopie, depistate prin studii de linkage, sunt: genele IL4, IL5, IL13, ADRB2, CD14 (locus 5q31-33), HLAD,

TNFA (locus 6p21.1-p23), FCER1B, CC16/CC10 (locus 11q13), STAT6, NFYB, IFNG, SCF, LTA4H (locus

12q13-q24) etc, iar cele depistate prin clonare poziional sunt: ADAM33 (20p13), AAA1 i GPRA (7p15-p14).

Factorii de mediu care influeneaz susceptibilitatea la apariia astmului la indivizii predispui sunt:

expunerea la aeroalergene de interior i de exterior, agenii sensibilizani ocupaionali, infeciile respiratorii virale i

bacteriene, poluarea de exterior i interior, inclusiv fumatul, i o serie de factori ce in de diet sau statutul socio-

economic.

Principalii factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelor sunt

expunerea la aeroalergene de interior si exterior i infeciile respiratorii virale (virus sinciial respirator, rinovirusuri,

virusuri gripale i paragripale). Ali factori care exacerbeaz astmul sunt reprezentai de poluanii gazoi de exterior

(gaze de eapament etc), de interior sau iritanii respiratori (fumatul activ i pasiv, fumul de lemn, substane

cosmetice sau insecticide pulverizate din spray-uri, compui organici volatili din vopsele i uleiuri etc), efortul fizic

i hiperventilaia, emoiile extreme (hiperventilaie, plns, ipt, rs zgomotos), schimbrile meteorologice (aer rece,

uscat, furtuni cu descrcri electrice), dioxidul de sulf, sulfiii, salicilaii i unii colorani azoici ca aditivi alimentari,

unele medicamente (beta-blocantele, inclusiv cardioselective sau topice oculare, uneori antiinflamatoarele

nesteroidiene etc), refluxul gastroesofagian, uneori menstruaia i sarcina.


25

Diagnosticul alergologic la pacienii cu simptome de astm include anamneza alergologic i teste

alergologice in vivo i/sau in vitro. Stabilirea cu acuratee a diagnosticului de astm este esenial, realizndu-se pe

baza istoricului, examenului obiectiv i evalurii spirometrice. Deoarece exist o asociere strns ntre astm i alte

boli atopice, n special eczema atopic i rinita alergic, prezena acestora crete probabilitatea diagnosticului de

astm alergic la pacienii cu simptome respiratorii.

Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice i/sau teste serologice pentru IgE alergen-

specifice ajut la identificarea unor factori de risc care cauzeaz simptome astmatice, fiind util pentru stabilirea n

anumite situaii a unor msuri profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) i eventual pentru

imunoterapia specific cu extracte alergenice standardizate asociate farmacoterapiei la anumii pacieni atent

selecionai.

Terminologia alergologic va respecta ghidurile internaionale actuale i clasificarea etiopatogenic

conform recomandrilor Organizaiei Mondiale de Alergie care definesc astmul alergic ca termen ce descrie astmul

cu mecanisme imunologice de iniiere a inflamaiei cilor aerifere. Dac exist dovada mecanismelor mediate IgE se

recomand termenul de astm IgE-mediat. Acesta se asociaz adesea cu antecedente pesonale/heredocolaterale de

boli atopice. Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizai pentru astmul alergic. Anticorpii de

tip IgE pot iniia att reacie astmatic precoce, ct i tardiv. Mecanismele alergice au importan n aproximativ

80% din cazurile de astm la copil i circa 40-50% din cazurile de astm la adult.

Astmul nealergic nu are mecanisme de iniiere a inflamaiei foarte bine definite, dar modificrile inflamatorii

sunt similare cu cele din astmul alergic. Aceast form de astm se poate asocia cu polipoza nazal i

hipersensibilitatea la aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec"

sau "endogen" nu trebuie utilizai pentru astmul nealergic.

Sindromul rinit alergic i astm coexistent este un termen nou propus pentru definirea unei boli unice a

cilor aerifere. Atopia, predispoziia personal i/sau familial de a produce cantiti anormal crescute de anticorpi

IgE ca rspuns la doze obinuite de alergene i de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivit sau eczem

atopic, este factorul predispozant cel mai important n apariia astmului alergic. Termenul de atopie nu este

superpozabil peste cel de alergie i nu trebuie utilizat fr demonstrarea sensibilizrii mediate IgE. Asocierea dintre

astm i atopie este bine stabilit, iar genele care predispun la atopie i hiperreactivitate bronic sunt factori care

influeneaz dezvoltarea i expresia astmului.

Anamneza alergologic detaliat referitoare la factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau cauzeaz

persistena simptomelor, rspunsul la unii factori de mediu i eventual la tratamente anterioare, precum i datele

oferite de antecedentele personale i/sau familiale de afeciuni atopice reprezint o etap esenial n diagnosticul

alergologic n astm. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru astm. Cea mai puternic

asociere este cu atopia mamei, care reprezint un factor de risc pentru debutul astmului i persistena wheezing-ului


26

recurent n copilrie. Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopic i rinita alergic, precum

i testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienii cu wheezing la vrsta copilriei cresc probabilitatea

astmului. Anamneza alergologic trebuie s evalueze factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau cauzeaz

persistena simptomelor, n special expunerea la aeroalergene i infeciile respiratorii virale.

Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate i inhalate (pneumoalergene) importante n etiopatogenia astmului.

Expunerea la anumite aeroalergene a pacienilor astmatici sensibilizai induce simptome de astm i precipit

exacerbrile astmului. Trebuie menionat i faptul c bronhospasmul poate fi manifestare important n anafilaxia

alergic i nealergic. Mai mult, astmul este factor de risc pentru reaciile anafilactice fatale la alimente sau

imunoterapie specific.

Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este important la toi pacienii tineri cu astm.

La aduli, trebuie evaluat n special rolul potenial al aeroalergenelor de interior. Anamneza este util i pentru

evaluarea sensibilizrii la alergene sezoniere.

Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor domestici, artropode din

praful de cas de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescut la aeroalergenele acarienilor din

praful de cas la persoanele sensibilizate este asociat cu agravarea simptomelor astmului i deteriorarea funciei

pulmonare. Alte alergene de interior sunt cele provenite de la animale mamifere de companie, de tipul pisicilor sau

cinilor, care sunt factori poteni ce produc simptome astmatice. n zonele urbane pot fi implicate i alergene

provenite de insecte, precum gndacii de buctrie. Dintre fungii care predomin n interiorul locuinelor pot fi

amintii cei din genurile Aspergillus, Penicillium i Mucor.

Fungii care predomin n exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind s prezinte variaii sezoniere

sau n anumite condiii meteorologice. Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt polenurile. n ara

noastr, sezonul polenului de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, de tipul mesteacnului, arinului sau

alunului, este primvara devreme. Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), slbatice sau de cultur, este

desfurat de la sfritul primverii pn la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din familia Asteraceae, din

genul Artemisia sau Ambrosia, dureaz de vara trziu pn toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau

buruieni este asociat cu astm sezonier, iar expunerea la fungi este asociat cu creterea spitalizrilor i mortalitii

datorate astmului.

Este general acceptat c importana sensibilizrii mediate IgE la alergene n etiopatogenia astmului scade cu

avansarea n vrst. Trebuie subliniat faptul c determinarea sensibilizrii la aeroalergene poate fi orientat de

istoricul bolii, dar nu este posibil doar prin anamnez, orict ar fi de detaliat.

Agenii ocupaionali n astmul cu debut la adult vor fi apreciai, dup caz, prin evaluare de specialitate de

medicina muncii, acetia fiind reprezentai fie de alergene sau haptene, fie de ageni cu mecanism neimunologic,

cum ar fi diverse substane organice sau chimice anorganice.


27

Anamneza trebuie s depisteze i ali factori care exacerbeaz astmul reprezentai de poluanii gazoi de

exterior i interior, efortul fizic i hiperventilaia, emoiile extreme, schimbrile meteorologice, dioxidul de sulf i

sulfiii, salicilaii i unii colorani azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclusiv

cardioselective sau topice oculare), antiinflamatoarele nesteroidiene, n special cele neselective COX etc. Aceste

aspecte anamnestice sunt importante deoarece adulii cu astm persistent i polipoz nazal, cu istoric de

hipersensibilitate la aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbri severe, chiar fatale,

n cazul utilizrii unor astfel de medicamente.

Evaluarea alergologic in vivo prin testare cutanat cu extracte alergenice i/sau in vitro prin determinarea

IgE specifice prin metode de imunoanaliz este util pentru identificarea sensibilizrii alergice, factor de risc major

pentru apariia astmului, persistena i severitatea acestuia. La pacienii astmatici, detectarea sensibilizrii IgE la

aeroalergene poate fi indicat ca baz a educaiei legate de rolul alergenelor n msurile profilactice i pentru

imunoterapia specific.

Testarea cutanat alergologic se realizeaz doar de ctre medici specialiti alergologi, n condiii de

control optim clinico-funcional al astmului. Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie

n detectarea hipersensibilitii mediate IgE la alergene inhalatorii. Testarea prick pozitiv indic prezena IgE

alergen-specifice i nu sensibilizarea clinic, de aceea necesit obligatoriu corelarea cu anamneza alergologic.

Acest tip de testare se realizeaz cu extracte standardizate i permite un diagnostic etiologic corect necesar

recomandrii unor msuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evalurii riscurilor de reacii la alte aeroalergene

sau alergene alimentare cu reactivitate ncruciat (acarieni cu molute i crustacee, polen arbori Betulaceae cu

alune de pdure i fructe ale unor plante Rosaceae, polen Artemisia vulgaris cu unele plante Apiaceae etc) i pentru

indicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice standardizate.

Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor, cu dispozitive tip lanete speciale de unic folosin.

Testarea cutanat prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice stabilizate, standardizate i

cu control de calitate. Acarienii din praful de cas utilizai uzual sunt din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides

pteronyssinus i Dermatophagoides farinae, care reprezint majoritatea speciilor de acarieni din zona temperat.

Alergenele de origine animal folosite sunt epitelii de pisic sau cine, iar n anumite situaii, n funcie de anamneza

alergologic, epitelii de cobai, iepure sau hamster i/sau cele din gndaci de buctrie (Blatella germanica).

Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt fie amestecuri, fie alergene fungice individuale de tipul ascomicetelor din

genurile Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, i al zigomicetelor din genul Mucor etc. Polenurile de

arbori sau arbuti utilizate pentru testare alergologic prick sunt din familia Betulaceae, Salicaeae i Oleaceae.

Polenurile de graminee (familia Poaceae) utilizate sunt amestecuri care conin extracte de polen de graminee

slbatice sau de cultur, iar polenurile de buruieni sunt fie n amestecuri, fie extracte individuale de polen de ierburi

din familia Asteraceae, dar i alte buruieni din familiile Polygonaceae, Plantaginaceae sau Urticaceae.


28

Explorarea alergologic in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice i a IgE

totale n ser, prin metode semicantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri

inflamatori solubili sau citologici din snge, sput indus, fluid de lavaj bronhoalveolar i evalurile

imunohistochimice ale biopsiilor bronice sunt rezervate cercetrii.

Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative cum ar fi

radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice i nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se ntlnesc n

bolile alergice respiratorii, dar i n alte afeciuni sau condiii, i de aceea nu au semnificaie diagnostic pentru

atopie. Nivelurile IgE totale serice sunt utile n cazul tratamentului cu omalizumab, anticorp monoclonal care poate

fi indicat la pacienii cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei i frecvenei administrrii.

Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testrii cutanate alergologice la pacienii la care testele

cutanate prick sunt negative sau echivoce, dar la care exist suspiciune clinic pentru sensibilizare alergic, la

pacienii la care testarea cutanat nu poate fi efectuat din lipsa extractelor alergenice standardizate disponibile,

precum i la pacienii care se afl n tratamente ce nu pot fi ntrerupte cu medicamente care inhib testele cutanate

(antihistaminice H1, unele antidepresive) sau n situaiile menionate n care este contraindicat testarea prick. Exist

actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multialergen, n

concordan cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativ a IgE alergen-specifice n ser are valoare diagnostic

similar testrii cutanate prick i nu ofer rezultate cu acuratee sporit fa de aceasta.

Astmul cu hipersensibilitate nealergic la aspirin (acid acetilsalicilic) i alte antiinflamatoare

nesteroidiene (AINS) neselective COX este constatat mai ales la vrste peste 30-40 ani, mai frecvent la femei, mai

rar la copii. La 10-20% din adulii cu astm bronsic, aspirina si alte AINS produc exacerbri ale astmului i

rinosinuzitei. Sindroml Widal sau triada Samter clasic cuprinde: rinit/rinosinuzit cu/fr polipoz nazal, astm,

hipersensibilitate nealergic la AINS clasice. 50% din pacienii cu astm cu hipersensibilitate la aspirin prezint

forme persistent severe i 30% forme moderate. Hipersensibilitatea la AINS clasice se menine toat viaa.

Evaluarea imunologic a unor markeri de inflamaie bronic eozinofilic n diagnosticul i

monitorizarea astmului se poate face prin prin metode invazive sau neinvazive. Cuantificarea nivelurilor proteinei

cationice eozinofilice (ECP) serice, a proteinei eozinofilice X n urin, a unor markeri eozinofilici din sputa indus

i a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de investigare a inflamaiei eozinofilice a cilor

aerifere utile medicului specialist. Determinarea nivelurilor serice ale ECP poate fi util n anumite situaii pentru

evaluarea severitii astmului i pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic.

Tratamentul astmului se realizeaz n cadrul unui program de asistenta medical care cuprinde: educaia

pacienilor pentru dezvoltarea relaiei de parteneriat n asistenta astmului, evaluarea i monitorizarea severitii

astmului cu raportarea simptomelor i msurarea funciei pulmononare, profilaxia expunerii la factori de risc,

stabilirea planurilor de medicaie pentru tratamentul cronic, de lung durat, stabilirea planurilor pentru asistena

exacerbrilor i asigurarea monitorizrii regulate.


29


30

Profilaxia expunerii la factori de risc este important n tratamentul astmului. Msurile profilactice specifice

de reducere a expunerii la aeroalergene din acarieni, mucegaiuri, insecte, epitelii animale, polenuri, sunt importante

la astmaticii alergici. Evitarea iritanilor respiratori nespecifici, a fumatului activ i pasiv, evitarea expunerii la

emisii poluante, identificarea eventualilor ageni ocupaionali i evitarea infeciilor virale au rol important n astm.

Evitarea medicamentelor beta-blocante, inclusiv cardioselective, topic oculare sau n combinaii este important la

toi astmaticii, iar evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene clasice (unii tolereaz inhibitorii selectivi COX2), a

inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a anumitor antibiotice, n anumite situaii.

Farmacoterapia antiastmatic este esenial n planul terapeutic la astmatici. Alegerea schemei terapeutice

este ghidat de: forma de severitate a astmului, tratamentul curent al pacientului, proprietile farmacologice i

disponibilitatea diferitelor forme de tratament antiastmatic, consideraii farmacoeconomice.

Medicaia controller reprezint medicaia profilactic, preventiv, de ntreinere, cu administrare zilnic, de

lung durat, pentru obinerea i meninerea controlului astmului persistent. Agenii antiinflamatori sunt:

glucocorticosteroizii inhalatori sau sistemici, antileucotrienele orale i stabilizatorii membranei mastiocitare

(cromone) inhalatorii. Bronhodilatatoarele cu durat lung de aciune includ: beta2-agonitii inhalatori cu durat

lung de aciune, beta2-agonitii orali cu durat lung de aciune i metilxantinele orale cu durat lung de aciune.

Un loc aparte l ocup imunoterapia cu vaccinuri alergenice i cea cu anticorpi monoclonali anti-IgE.

Medicaia reliever reprezint medicaia bronhodilatatoare, simptomatic cu aciune rapid, cu administrare la

nevoie (p.r.n.): beta2-agonitii inhalatori cu instalare rapid a efectului, anticolinergicele inhalatorii, metilxantinele

cu durat scurt de aciune (orale, parenterale), beta2-agoniti orali cu durat scurt de aciune.

Planul terapeutic individual cuprinde pe lng planul de profilaxie secundar nefarmacologic, planul

farmacoterapeutic de lung durat i planul farmacologic pentru tratamentul exacerbrilor.

Dispozitivele de administrare inhalatorie a medicamentelor antiastmatice sunt:

flacoanele presurizate dozatoare (pMDI, aerosolii presurizai dozai), activate manual sau respirator,

utilizate cu sau fr spacer (dispozitiv de expansiune),

dispozitivele cu pulbere uscat (DPI) cu doze multiple n folii cu alveole (Diskus) sau n rezervor

(Turbuhaler, Twisthaler) i

nebulizatoarele.

Beta2-agonitii selectivi inhalatori sunt bronhodilatatorele cele mai utilizate n tratamentul astmului.

Receptorii beta2-adrenergici pulmonari, abundeni la nivelul fibrelor musculare netede bronice, sunt abordai

extracelular de ctre beta2-agoniti cu durat scurt de aciune. Ipoteza exositusului, situs din interiorul receptorului,

cu funcie de legare adiional a catenei laterale lungi a moleculei de salmeterol, fixnd-o ca ntr-o de balama,

explic durata lung de aciune a acestuia. Ipoteza microcineticii prin difuziune explic instalarea rapid a efectului

formoterolului administrat inhalator i durata sa lung de aciune.


31

Beta2-agonitii cu durat scurt de aciune (4-6 ore), cum ar fi salbutamolul, fenoterolul, terbutalina, au

instalare rapid a efectului bronhodilatator (cteva minute). Beta2-agonitii cu durat lung de aciune (12 ore) sunt

salmeterolul xinafoat, cu instalare lent (15 minute) a efectului bronhodilatator i formoterol fumarat, cu instalare

rapid (cteva minute) a efectului bronhodilatator. Beta2-agonitii selectivi cu durat scurt de aciune i instalare

rapid a efectului, administrai inhalator au o instalare e efectului mai rapid dect formele orale, fiind i mai

eficiente comparativ cu acestea. Au efecte bronhodilatatoare optime ca medicaie simptomatic la nevoie n planul

terapeutic de lung durat al astmului. Necesarul adiional crescut pentru o astfel de medicaie indic un control

deficitar al bolii. Beta2-adrenomimeticele cu durat scurt de aciune sunt eficiente i n profilaxia astmului de efort

i tratamentul exacerbrilor astmului la domiciliu. n exacerbrile severe intraspitaliceti ale astmului se prefer

administrarea inhalatorie prin nebulizare.

Salbutamolul sulfat poate fi administrat inhalator cu flacon presurizat, 100-200 g p.r.n. (la nevoie).

Profilactic cu 15-30 min pre-efort se administreaz inhalator 200 g. Salbutamolul poate fi nebulizat cu dispozitive

pneumatice sau ultrasonice ca soluie pentru nebulizare, n doz de 2,5-5 mg repetat la nevoie la 20 de minute n

exacerbrile severe ale astmului tratate intraspitalicesc.

Beta2-agonitii inhalatori cu durat lung de aciune au efecte clinico-funcionale favorabile n tratamentul de

lung durat al astmului persistent moderat i sever, n asociere cu corticosteroizii inhalatori. Durata lung de

aciune a beta2-agonitilor inhalatori de acest tip i face eficieni n controlul simptomatic n situaii specifice, cum ar

fi astmul nocturn i astmul indus de efort. n plus, adugarea unui beta2-agonist inhalator cu durat lung de aciune

la corticoterapia inhalatorie are un efect mai bun dect dublarea dozei de corticosteroid. Salmeterolul xinafoat se

administreaz inhalator n doz de 50 g b.d. (de dou ori pe zi) cu flacon presurizat dozator sau Diskus.

Formoterolul fumarat se poate administra cu Turbuhaler n doz de 4,5-9 g b.d. sau p.r.n.

Efectele adverse ale beta2-agonitilor inhalatori sunt reprezentate de tremor, efecte cardiovasculare i

metabolice. Tremorul muscular fin al extremitilor este cel mai frecvent efect advers, mai ales la vrstnici. Este

dependent de doz i minimalizat odat cu apariia toleranei. Efectele cardiovasculare sunt puin importante la

administrare inhalatorie, n doze terapeutice. Efectul tahicardizant al beta2-agonitilor selectivi la doze mari se

datoreaz efectului indirect de vasodilataie arteriolar, cu creterea reflex a frecvenei cardiace i mrirea debitului

cardiac prin reducerea postsarcinii. Potenialul aritmogen este crescut prin hipopotasemie i hipoxie. Efectele

metabolice cum ar fi hipopotasemia i hiperglicemia, pot apare la administrarea prin nebulizare.

Anticolinergicele sau muscarincolinoliticele (bromura de ipratropiu sau oxitropiu) inhalatorii sunt ageni

bronhodilatatori parasimpatolitici care blocheaz receptorii muscarinici bronici M1 i M3, un efect important

avndu-l asupra receptorilor M3 de la nivelul broniilor mari. n astm sunt bronhodilatatoare mai puin potente dect

beta2-agonitii inhalatori, i n general au o instalare mai lent a efectului (efect maxim n 30-60 de minute). Durata

de aciune a bromurii de ipratropium este de aproximativ 6 ore, iar a bromurii de oxitropium de 6-10 ore. n

tratamentul de lung durat al astmului ele constituie o alternativ la bolnavii ce prezint efecte adverse la


32

administrarea beta2-agonitilor cu durat scurt de aciune, de tipul tahicardiei sau tremorului. Nebulizarea

combinat bromur de ipratropium cu beta2-agonist cu durat scurt de aciune poate produce o bronhodilataie mai

bun dect fiecare medicament n parte, aceast abordare terapeutic intraspitaliceasc n exacerbrile severe ale

astmului bronic fiind preferat aminofilinei.

Bromura de ipratropiu se administreaz inhalator cu flacon presurizat sau dispozitiv cu pulbere uscat n

doze de 40 g de 3-4 ori pe zi. Prin nebulizare se administreaz 500 g de 3-4 ori pe zi. n doze terapeutice au

rareori efecte adverse anticolinergice sistemice minime i efecte neglijabile asupra vscozitii sputei. Pot produce

uscciunea gurii i gust amar tranzitor. Precauiile sunt reprezentate de glaucom, adenom de prostat i bolnavi cu

predispoziie pentru ileus paralitic.

Metilxantinele i ali derivai xantinici, denumite i bronhodilatatoare musculotrope, sunt: teofilina (1,3

dimetilxantina), combinaiile care elibereaz in vivo teofilina (teofilina-etilendiamina sau aminofilina) i derivaii

xantinici modificai (bamifilina, diprofilina, enprofilina etc). Metilxantinele induc bronhodilataie (de intensitate mai

mic dect cea beta2-agonitii), stimularea centrului respirator bulbar, creterea forei de contracie i scderea

sensibilitii la oboseal a diafragmului, creterea clearance-ului mucociliar i slab efect antiinflamator. Mecanismul

de aciune implic inhibarea fosfodiesterazelor-3 i -4 i blocarea receptorilor pentru adenozin.

Concentraiile plasmatice terapeutice optime pentru teofilin sunt de 10-15 mg/L, maxim 20 mg/L (55,5-83,3

mol/L, maxim 111 mol/L). n situaia administrrii orale ca preparate retard, doza iniial la aduli este de 10

mg/kg/zi ajungndu-se pn la 13 mg/kg/zi (5-6 mg/kg la 12 ore, n dou prize dimineaa i seara). La administrarea

intravenoas a aminofilinei doza iniial la bolnavii ce nu au primit anterior metilxantine este de 6-7 mg/kg i.v.

foarte lent (20-30 min.), apoi se poate administra n perfuzie 0,4 mg/kg/h. Monitorizarea teofilinemiei este necesar

deoarece concentraiile terapeutice optime (la care efectele adverse sunt minore sau acceptabile) i cele la care apar

efecte adverse importante sunt apropiate, interaciunile medicamentoase ale derivailor xantinici sunt multiple, iar

absorbia i metabolismul lor este influenat de numeroi factori.

Efecte adverse neuropsihice sunt nervozitate, anxietate, agitaie, insomnie, tremurturi, cefalee, confuzie,

psihoz, hipertermie, convulsii, cele digestive sunt greuri, vrsturi, ulceraii esofagiene, reflux gastroesofagian,

dureri abdominale, iar cele cardiovasculare sunt palpitaii, tahicardie sinusal i alte tulburri de ritm, de la tahicardii

supraventriculare i extrasistole ventriculare, pn la aritmii ventriculare severe. Administrarea i.v. rapid poate

determina hipotensiune arterial, aritmii severe sau moarte subit. Efectele adverse metabolice sunt hipopotasemia,

hipofosfatemia, hiponatremia, hiperuricemia, i au fost raportate i reacii de hipersensibilitate. Contraindicaiile i

precauiile la administrarea metilxantinelor sunt multiple.

Corticosteroizii inhalatori sau glucocorticosteroizii administrai inhalator reprezint cea mai potent

medicaie antiinflamatorie topic disponibil, avnd o eficien deosebit n toate treptele de severitate ale formelor

persistente de astm. Pot fi clasificai n corticoizi halogenai (clorurai: beclometazon dipropionat sau fluorurai:

flunisolid, fluticazon propionat, triamcinolon aectonid) i corticoizi nehalogenai: budesonid. Mecanismele


33

complexe de aciune explic aciunea antiinflamatorie att la nivel molecular, ct i asupra funciilor i/sau

supravieuirii unor celule implicate n inflamaia cilor aerifere. Corticosteroizii administrai inhalator se fixeaz pe

receptori intracelulari specifici pentru glucocorticoizi, iar aciunile asupra transcrierii genice sunt mecanismul

principal de aciune. Efectul asupra transcrierii genice poate consta fie ntr-o cretere a acesteia (pentru proteinele

antiinflamatoare), fie ntr-o reducere (pentru citokinele proinflamatoare, n special unele interleukine i chemokine,

pentru enzime i receptori pentru mediatori inflamatori i pentru unele molecule de adeziune). Transactivarea poate

explica majoritatea efectelor adverse, iar mecanismele multiple de transrepresie acionnd concertat sunt implicate

n inhibarea expresiei a numeroase proteine proinflamatoare, explicnd majoritatea efectelor antiinflamatoare.

Corticosteroizii inhalatori se administreaz regulat, zilnic, n planul terapeutic de lung durat al astmului

persistent. Dozele sunt alese n funcie de treapta de severitate. La copii se prefer doze mai mici comparativ cu cele

pentru adult. n timp, strategia terapeutic va urmri reducerea dozelor cortiocoidului inhalator la dozele minime

necesare meninerii controlului bolii.

Pentru beclometazona dipropionat, dozele inhalatorii terapeutice n astm sunt de 200-2000 g pe zi,

administrate cu flacon presurizat dozator, fracionat n 2-4 prize, preferabil via spacer Volumatic (pentru aduli) sau

Babyhaler (pentru copii). Budesonidul se poate administra n tratamentul astmului ca pulbere uscat inhalat din

Turbuhaler, n doze de 200-1600 g pe zi (administrate de dou ori pe zi). Dozele zilnic e de 200-800 g pot fi

adminstrate i o dat pe zi. Fluticazona propionat poate fi administrat inhalator cu flacon presurizat sau dispozitiv

cu pulbere uscat tip Diskhaler sau Diskus, n doz zilnic de 100-2000 g pe zi (administrare b.d.). Budesonidul i

fluticazona pot fi administrai i prin nebulizare pneumatic n anumite situaii.

Efecte adverse sistemice poteniale ale corticosteroizilor inhalatori la doze mari, perioade prelungite de timp, sunt

reprezentate n special de riscul de efecte supresive asupra axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, asupra

metabolismului osos i creterii copiilor. Corticosteroizii inhalatori au un risc mult mai mic de a produce efecte

sistemice, comparativ cu dozele de steroizi orali necesare pentru producerea aceluiai efect antiastmatic. Deci

efectele adverse sistemice ale corticosteroizilor inhalatori sunt puin importante i doar foarte rar semnificative

clinic.

Dintre efectele adverse locale, candidoza orofaringian manifest clinic a fost raportat mai frecvent.

Incidena acesteia este mai redus cnd corticosteroizii inhalatori sunt administrai din flaconul presurizat via spacer

i cnd bolnavul i cltete cu ap cavitatea bucal i efectueaz gargar faringian imediat dup inhalare. Disfonia

este un efect advers datorat miopatiei steroidiene reversibile a musculaturii laringiene, raportat la bolnavii tratai cu

corticosteroizi inhalatori din flacoane presurizate.

Cromonele administrate inhalator sunt inhibitori ai degranulrii mastocitare cu aciune antiinflamatoare de

tip nesteroidian. Reprezentanii principali ai cromonelor sunt cromoglicatul disodic (cromolin sodic, cromoglicat

sodic) i nedocromilul sodic. Cromoglicatul administrat inhalator poate fi indicat ca tratament regulat, n astmul


34

persistent uor, i profilactic, nainte de efort sau de expunere la alergen. Dei aceste medicamente sunt bine tolerate,

cu efecte adverse sunt minime, tranzitorii, sunt mai puin utlizate actual, compliana la tratament

curs alergologie

Documents