curs 6.infectii nosocomiale 2013 2014
DESCRIPTION
nTRANSCRIPT
INFECŢIILE NOSOCOMIALE
BOLI PRODUSE DE PRIONI
INFECŢIILE NOSOCOMIALE
INFECŢIILE NOSOCOMIALE
Introducere
• Apariţie îngrijirea omului
• Capitol vast de MOB şi MOS
• IN reflectă schimbările din ecosistemul uman: abuz de antibiotice, neglijarea igienei, perturbarea raporturilor dintre agenţii patogeni, grupuri mari de imunosuprasaţi
• IN reflectă şi influenţează situaţia populaţiei
• Incidenţa în creştere mondial, diferenţe zonale
• PE compex, polimorf, dificil de prevenit şi combătut
DEFINIŢIE: Infecţii dobândite în cursul
spitalizării/ingrijirilor medicale
acordate bolnavului şi care,
la admiterea sa în serviciul medical
nu se afla în perioada de incubaţie
a bolii/ la debut
Clasificarea infecţiilor
INFECŢII COMUNITARE INFECŢII NOSOCOMIALE
INFECŢII COMUNITARE INFECŢII
ASOCIATE
ASISTENŢEI
MEDICALE
INFECŢII NOSOCOMIALE
Germeni
cu sensibilitate
la AB
posisbil păstrată
G-neg/poz
posibil
MDR
ESBL
MRSA
G-neg MDR:
+
non-fermentativi:
-piocianic
-acinetobacter
Evoluţia cazurilor de infecţie nosocomială
raportate în anii 2004 şi 2005
11986
10827
4323 3963
1724 18331661
1233
1110
7831124
949
199246
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
To
tal
Re
sp
irato
rii
Pla
ga
Urin
are
Cu
tan
ate
Dig
estiv
e
Se
psis
2004
2005
Numărul infecţiilor nosocomiale în România
în primele 9 luni ale anului 2006
8821
2385
1473976 868 820 783
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Total Respiratorii Plaga Urinare Cutanate Sepsis Digestive
….dupa forma clinica
2006
Numărul infecţiilor nosocomiale în România
în primele 9 luni ale anului 2006
8821
1441 1436 1417
1083545
21134
2650
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Tota
l
AT
I
Pedia
trie
Chiru
gie
Nou n
ascuti
Obste
trica
Gin
ecolo
gie
Dia
liza
Alte
sectii
….dupa profilul sectiei
2006
Soluţii…
Supraveghere
Ghiduri
Management
Colaborare
Pacient
1.Identificarea
problemei
4. Evaluare 3. Interventie
2. Analiza problemei
EPIDEMIOLOGIE
PREVALENŢA GLOBALĂ: 7% PREVALENŢA/ SECTOARE
MEDICALE CU RISC
I. SECŢII DE TERAPIE INTENSIVĂ II. SECŢII DE CHIRURGIE/ ARSURI III. SECŢII HEMATOLOGIE -ONCOLOGIE
• PREVALENŢA DUPĂ FORMA CLINICĂ:
INFECŢII URINARE - 40%
INFECŢII PRIN CATETER - 25%
PNEUMONII - 20%
INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15%
• PREVALENŢA AGENŢILOR PATOGENI
BGN - 60% (E. coli = 25%; Pseudomonas = 15%)
Coci GP - 30% (S. aureus = 15%)
Agenţi patogeni multirezistenţi (Staphilooccus, Klebsiella,Enterobacter,Acinetobacter; Pseudomonas, fungi)
INCIDENŢA
Spitale (la 1000 externări)
Chir. Int. Ginec. Obst. Neonat. Pediatrie
* neuniversitare 30,8 23,3 8,6 5,6 8,6 1,2
* univ. < 500 p. 47,3 38,1 35,2 14,9 14,7 14,6
* univ. > 500 p. 59,3 46,9 31,7 20,3 17,3 16,6
Total 46,7 36,5 28,1 15,3 14,4 13,3
Spitale (la 1000 externări)
IU Plăgi chir.
IRespirat Septicemie primară
Inf. cutan.
Alte inf.
* neuniversitare 9,9 3,3 4,2 1,3 1,1 2,0
* univ. < 500 p. 13,9 6,0 5,4 1,9 1,8 4,7
* univ. > 500 p. 14,2 6,6 7,7 3,9 2,6 6,4
Total 12,9 5,6 6,0 2,5 1,9 4,6
SUA: 51 spitale raportare CDC (la 1000 externaţi)
Infecţiile nosocomiale înregistrate într-un studiu S.U.A.la nivelul unor aparate şi sisteme (% din total IN)
Tipul infecţiei Infecţii contractate în:
Populaţia generală IN
- Tractul urinar 15 30
-Căile respiratorii sup. 6 3
- Plăgi minore majore
1 1
11 8
- Tegumente 18 14
- Aparatul genital feminin 4 4
- Aparatul gastro-intestinal 3 1
Incidenţa infecţiilor nosocomiale pe zone anatomice (meta-analiza a 50 de studii)
Zona anatomică % din total IN
Tractul urinar 40
Plăgi 25
Tractul respirator 15
Altele 10
Bacteriemii 5
Tegumente, ţesut subcutanat
5
Distribuţia pe categorii a deceselor prin IN, în
S.U.A. (după White M.C.)
0.3 %
55.1 %
16.9 %
27.7 %
Pneumonia
Infecţii ale plăgilorchirurgicale
Implanturi, grefe,proteze
Infecţii după transfuzii,injecţii, seruri, vaccinuri
Escherichia coli: rezistentă la cefalosporine de gen. III, 2009
Sursa: Raport ECDC - 2012
Staphylococcus aureus: rezistent la meticilină (MRSA), 2009
Sursa: Raport ECDC - 2012
Klebsiella pneumoniae: rezistentă la cefalosporine de gen. III, 2009
Sursa: Raport ECDC - 2012
Pseudomonas aeruginosa: rezistent la carbapenem, 2009
Sursa: Raport ECDC - 2012
INFECŢII URINARE NOSOCOMIALE (IUN)
DEFINIŢIE:
BACTERIURIE ASIMPTOMATICĂ
urocultură cantitativ pozitivă (> 10 colonii/ml) + sondaj vezical (sau la care s-a retras sonda de 1 săptămână)
2 uroculturi cantitativ, cu acelaşi agent patogen în absenţa sondei
BACTERIURIE SIMPTOMATICĂ
febră > 38oC, fără alte localizări ale unor focare infecţioase
polakiurie, disurie, tenesme vezicale
urocultură cantitativ pozitivă + leucociturie > 104 / ml
IUN - 40% din IN
INCIDENŢA - 2,5% SPITALIZAŢI
PRELUNGEŞTE SPITALIZAREA > 1 zi
ETIOLOGIE: E. coli, enterococi, P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Candida multirezistente
FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
sondaj vezical (80%) = creşte riscul proporţional cu durata menţinerii sondei – 5-10% pentru fiecare zi
endoscopie, citoscopie/ chirurgie urologică
INTRINSECI
sex feminin (riscul X 2) antibioterapie prelungită
vârsta > 50 ani traumatizări
diabet diaree nosocomială + sondă
PREVENŢIA
1. Limitarea indicaţiilor pentru cateterizare urinară
2. Respectarea regulilor generale de igienă
3. Aplicarea sondei în condiţii de asepsie
4. Sistem închis de drenaj
5. Menţinerea sistemului închis de drenaj
6. Reguli de întreţinere a sondei
7. Examen clinic periodic (febră, secreţie purulentă, inflamaţia meatului)
8. Consum crescut de lichid
9. Schimbarea sistemului de cateterizare (inf. urinară, distrugere, obstruare)
PNEUMONII NOSOCOMIALE (PN)
DEFINIŢIE:
Opacităţi parenchimatoase recente şi evolutive diagnosticate radiologic la un bolnav de la care:
o s-a izolat un agent patogen din: spută, secreţii traheo-bronşice prin bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolar, produs extras prin puncţie pleurală/ abces
o la care examenul serologic = Ac specifici la titru ridicat
o semne clinice relevante (expectoraţie, febră > 38oC recentă, hemoculturi pozitive în absenţa altor focare de infecţie)
PN - 20% din IN
INCIDENŢA - 0,5 – 1% SPITALIZAŢI
(Reanimare: 9-60%, Asistaţi respirator 20-40%)
MORTALITATE - 30-60%
• ETIOLOGIE:
BGN – 60% (Pseudomonas – 30%, Acinetobacter – 10%, Klebsiella – 8 %)
Staphylococcus aureus – 30%; S. epidermidis – 10%;
Candida – 10%; S. pneumoniae; H. influenzae = rar;
Legionella, virusuri – epidemie;
Aspergillus, Pneumocystis – imunodepresie
Floră multimicrobiană – 30-40%
Cele mai frecvent izolate microorganisme în pneumoniile nosocomiale,
pe ţări, în Europa, în anul 2007 (Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe - 2009)
FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
manevre de intubare după diverse tehnici (orală/ nazală)
durata ventilaţiei asistate
prevenţia anti-ulceroasă (modificarea pH. acid)
INTRINSECI
vârsta > 70 ani stare de şoc, sedare
anergie intervenţie chir. recentă
detresă respiratorie, insuf. resp. cr.traheotomie, reintubări
PREVENŢIA
A. SERVICII ATI - PACIENŢI CU RISC EXOGEN 1. Spălarea mâinilor după fiecare contact cu pacientul
2. Purtarea de mănuşi după îngrijirea pacienţilor asistaţi respirator + aspiraţie
3. Utilizarea sist. umidificare cu apă sterilă (oxigenoterapie, aerosoli, umidif.)
4. Sterilizarea circuitelor de ventilaţie după utilizare la fiecare bolnav
B. SERVICII ATI – PACIENŢI CU RISC ENDOGEN
PREVENIREA INHALĂRII DE SECREŢII GASTRICE
1. Poziţia semişezândă (< refluxul gastro-esofagian)
2. Evitarea sedării profunde (< starea gastrică)
3. Utilizarea sondei gastrice de calibru redus
PREVENIREA INHALĂRII SECREŢIILOR ORO-FARINGIENE
1. Decontaminarea oro-faringiană înainte de intubaţie
2. Umectarea cu antiseptice/ ser fiziologic a oro-faringelui, narinelor, aspirare
PREVENIREA COLONIZĂRII CĂILOR AERIENE INFERIOARE
1. Păstrarea reflexului de tuse prin evitarea unei sedări energice
2. Aspirare bronşică la ancombraţi/ respectarea asepsiei 3. Schimbarea canulei de traheotomie/ respectarea asepsiei MĂSURI GENERALE 1. Alimentatie enterală 2. Antibioterapie cu spectru restrâns (evitarea rezistenţei) C. SERVICII DE CHIRURGIE 1. Etapa pre-operatorie: Kinesiterapie la cei cu BPOC 2. Etapa post-operatorie: Kinesiterapie pentru evitarea
ancombrării, mobilizare
INFECŢII ALE PLĂGILOR OPERATORII (IPO)
DEFINIŢIE:
1. Infecţii superficiale: apărute în 30 de zile de la intervenţie; cuprind pielea, ţesutul subcutanat, deasupra aponevrozelor
2. Infecţii profunde: apărute în 30 de zile de la intervenţie 1 an; la nivelul ţes. sau spaţiilor subaponevrotice + febră > 38oC, durere localizată, sensibilitate la palpare, dehiscenţă
3. Infecţii de organ sau ale unei zone anatomice: apărute în 30 de zile după intervenţie 1 an, afectând un organ sau o zonă deschisă în timpul intervenţiei
IPO - 15% DIN IN
INCIDENŢA
- 5% SPITALIZAŢI (CHIRURGIE)
- 9% SPITALIZAŢI (REANIMARE)
MORTALITATE - 0,6 – 4,6%
PRELUNGIREA DURATEI DE SPITALIZARE > 7zile
ETIOLOGIE: * coci GP – 75% din IPO
* polimorfism microbian = frecvent
* depinde de: tipul intervenţiei, localizare, antibioticoprofilaxie, epidemie de spital, condiţii ecologice locale
FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI tipul intervenţiei chirurgicale durata spitalizării pre-operatorii pregătirea pre-operatorie caracteristicile intervenţiei (tipul câmpurilor, experienţa echipei, hemostaza, durata, hematoame, drenajul plăgii, cronologia timpilor operatori, mărimea echipei din sala de intervenţie, rezolvarea în urgenţă)
INTRINSECI
vârste extreme , malnutriţie, DZ, imunosupresie
şoc, anergie
antibioterapie prelungită
infecţii anterioare/ concomitente
RISCUL IPO = EVALUAT PRIN SCOR NNISS
(NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE SYSTEM)
CALCULAREA RISCULUI NNISS (National Nosocomial Infection Survey System)
la bolnavii cu risc de infecţie nosocomială post-operatorie
SCORURI PRELIMINARE
CLASA ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1: Pacient fără alte afecţiuni decât cele care au impus actul
chirurgical
ASA 2: Pacient cu perturbarea moderată a unei funcţii
importante (cardiacă, respiratorie, hepatică, renală)
ASA 3: Pacient cu perturbarea gravă a unei funcţii importante
ASA 4: Pacient cu risc vital iminent
ASA 5: Pacient muribund
CLASA ALTEMEIER
CLASA I CHIRURGIE CURATĂ
Absenţa traumatismelor, inflamaţiei, deschiderii unui organ cavitar, fără periclitarea asepsiei (Risc de infecţie: 1-2%)
CLASA II CHIRURGIE CURAT - CONTAMINATA
Deschiderea unui organ cavitar cu risc de contaminare minimă (orofaringe, etaj superior abdominal, căi biliare, căi respiratorii, aparat genito-urinar); periclitarea asepsiei (Risc de infecţie: 10-20%)
CLASA III CHIRURGIE CONTAMINATĂ
Traumatism deschis de < 4 h; chirurgia căilor urinare/ biliare infectate; contaminare importantă prin conţinut digestiv (Risc de infecţie: 20-35%)
CLASA IV CHIRURGIE “MURDARĂ”
Traumatism deschis de > 4h cu prezenţa de corpi străini, ţesuturi devitalizate; contaminare fecală; infecţie bacteriană (Risc de infecţie: 20-50%)
SCOR NNISS (NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE
SYSTEM)
SCOR RISC IPO (%)
0 1,5
1 2,6
2 6,8
3 13,0
1 PUNCT = CLASA – ASA 3, 4, 5
(ASA – American Society of Anesthesiologists)
1 PUNCT = durata intervenţiei > timpul “T”
PREVENŢIA
PRE-OPERATORIE
1. Scăderea duratei (explorare în ambulator)
2. Depistarea şi tratarea infecţiilor preexistente
3. Pregătirea tegumentelor
BLOC OPERATOR
1. PACIENT: decontaminarea zonei de tegument, antiseptice
2. OPERATOR: decontaminarea mâinilor
3. SALA ŞI MATERIALELE: întreţinere (fişa tehnică, verificarea contaminării aerului, circuite
4. ANTIBIOPREVENŢIE: diferenţiat după tipul de intervenţie = curată, curată contaminată, contaminată, intens contaminată
POST-OPERATORIE
1. Asepsia drenurilor, pansamentelor
INFECŢII PRIN CATETER (IC)
DEFINIŢIE:
1. Infecţii produse prin contaminarea cateterului (cultură nesemnificativă, absenţa semnelor locale/generale)
2. Infecţii produse prin colonizarea cateterului
(cultură pozitivă în absenţa semnelor locale/generale = colonizarea de la un focar septic la distanţă)
3. Infecţii clinice prin cateter (cultură pozitivă,
semne locale/generale remise după îndepărtarea cateterului)
4. Bacteriemie prin cateter (cultură pozitivă şi
bacteriemie cu acelaşi ag. patogen în absenţa unui alt focar septic la distanţă)
IC - 18-25% DIN IN
INCIDENŢA - 30% DIN BACTERIEMIILE
NOSOCOMIALE
MORTALITATE - 6% (20% ÎN SECŢIA ATI)
ETIOLOGIE:
o Stafilococ – 30-50%
o BGN
o Acinetobacter, Micrococcus, Bacillus, Corynebacterium (imunosupr.)
FACTORI DE RISC:
EXTRINSECI
mediu:
modificarea florei cutanate
absenţa măsurilor de igienă
manipularea sistemelor de perfuzie
alimentaţia parenterală
cateter:
tehnică defectuoasă
structura materialului (PVC > poliuretan)
catetere multiluminale
localizare (femurală risc >)
INTRINSECI
vârste extreme tratament cu imunosupresoare
neutropenie leziuni cutanate
chimioterapie prelungită
infecţii la distanţă
Cele mai frecvent izolate microorganisme în infecţiile prin cateter, pe
ţări, în Europa, în anul 2007 (Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe - 2009)
PREVENŢIA
A. CATETER PERIFERIC
1. Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze
2. Preferabil material metalic/teflon
3. Asepsia riguroasă în perioada de pauză
4. Pansament ocluziv steril
5. Schimbarea abordului venos la fiecare 72 de ore
B. CATETER VENOS CENTRAL
1. Limitarea indicaţiilor
2. Protocol stabilit cu timpi de funcţionare şi pauze
3. Perioadă de pauză programată de operator experimentat
4. Asepsia timpilor operatori
5. Abord sub-clavicular faţă de cel jugular
6. Decontaminare cu polividone-iodat 10%, clorhexidină 2%
7. Fixarea eficientă a cateterului
8. Pansament ocluziv
9. Preparate aseptice de perfuzie
10. Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h în caz de alimentaţie parenterală
IN – PERSONALUL MEDICAL
ORD.MS nr. 984/23.06.94
Infecţia contractată în spital sau alte unităţi sanitare, care se referă la orice boală datorată microorganismelor, boală ce poate fi recunoscută clinic sau microbiologic, care afectează fie bolnavul, datorită internării lui în spital sau îngrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau în tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorită activităţilor sale
CATEGORII
• Principalele infecţii care pot fi considerate profesionale la personalul medical :
– virusurile: herpetice, rubeolei, hepatitelor virale B, C, D, G, HIV, gripal, Sindromului Respirator Acut Sever (SARS)
– Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis
– oricare agent patogen care provine din mediul de spital şi contaminează personalul în timpul activităţii profesionale
BOLI PRODUSE DE PRIONI
DEFINIŢIE
Prioni = agenţi transmisibili neconvenţionali (ATNC)
care produc:
boli ce afectează omul şi animalul, caracterizate:
clinic: prin incubaţie lungă, demenţă progresivă, afectarea selectivă a SNC
anatomo-patologic: prin modificări de spongioză, pierdere neuronală, glioză şi hiperastrocitoză
ISTORIC Semnalările privind bolile prionice la om şi animale
(după Câmpeanu, 2001)
Anul Boala Specia/ Ţara Autori
1732 Scrapie Oaie (Germania) -
1772 Scrapie Oaie (Marea Britanie) Comber
1821 Scrapie Oaie (Franţa) Girard
1842 Scrapie Oaie (SUA) -
1907 Boala Alzheimer Om (Germania) Alzheimer
1920 Boala Creutzfeldt-Jakob Om (Germania) Creutzfeldt
1928 Sindromul Gerstmann-Straussler Om (Austria) Gerstmann
1957 Boala Kuru Om (Noua Guinee) Gajdusek, Zigas
1964 EST a nurcilor Nurca (SUA) Burger, Hartsough
1979 Boala cronică casectizantă a cervideelor Cervidee (SUA) Williams, Young
1985 Encefalopatia Spongiformă Bovină (BSE) Bovine (Marea Britanie) Wells
1986 Scrapie-like Nyala (Marea Britanie) Jeffrey, Wells
Anul Boala Specia/Ţara Autori
1987 Scrapie-like Gemsbok (Marea Britanie)
Jeffrey, Wells
1989 Scrapie-like Eland (M. Britanie) Jeffrey, Wells
1990 Scrapie-like Oryx arab, kudu mare
Jeffrey, Wells
1990 Encefalopatia Spongiformă Felină Pisica (M. Britanie) Wyatt
1991 Hemoragia cerebrală ereditară cu amiloidoza Om Hardy
1991 EST la struţul african Struţ (Germania) Schoon
1992 EST la ghepard Ghepard (Australia)
Peet, Curan
1992 EST la puma Puma Willoughby
1993 Scleroza multiplă Om Woytowicz
1994 Insomnia fatală familială Om (Italia, Franţa, M. Britanie, SUA)
Israil
1995 Boala Alper Om Paul
1996 Noua variantă de BCJ (v-BCJ) Om (M. Britanie) Will
1997 EST la lemurieni Lemurieni (Franţa) Bons
CARACTERISTICILE PRIONILOR Prionii # virusuri, bacterii sau alte tipuri de ag. patogeni convenţionali
# structuri ADN sau ARN
Ipoteze privind etiologia Encefalopatiilor Spongiforme Transmisibile
Ipoteza Anul apariţiei Autori
Virus filtrabil
Virus “lent”
Mic virus ADN
Proteină autoreplicantă
Polizaharide membranare anormale
Ultravirus ADN
Provirus din gene recesive
Acid nucleic “nud” (viroizi de la plante)
Virus “neconvenţional”
1939
1950
1963
1954
1967
1967
1972
1967
1968
1969
1972
1965
1967
1972
1977-1978
Cuille şi Chelle
Wilson, Anderson, Smith
Eklund, Hadlow, Kennedy
Sigurdson
Kimberlin, Hunter
Griffith, Pattison, Jones
Lewin
Gibbson, Hunter
Adams, Field
Whity, Hugnes, Mac Colum
Diner
Pattison
Stamp
Hunter
Gajdusek, Gibbs
Ipoteza Anul apariţiei Autori
Polizaharide autoreplicante
Complexe nucleoproteice
Acid nucleic înconjurat de membrană polizaharidică
ADN legat de membrană
“Virino”
“Prioni”
Bacterie saprofită (Acinetobacter calcoaceticus)
1967
1970
1967
1974
1979
1973
1976
1978
1979
1982
1999
Field
Lotarget, Muel, Clarke, Alper
Adams, Caspary
Narang
Siakatos, Roveed
Hunter, Kimberlin, Collins
Somerville, Millson, Hunter
Marsk, Malone, Semancik
Dickinson
Prusiner
Ebringer, Pirt
1. Caracteristici fizico-chimice:
- dimensiuni mici, invizibile la ME; < 100 ori decât virusurile;
- hidrofobicitate, agregare
- rezistenţi la: căldură (> 1360C); UV; ultrasunete; radiaţii
ionizante; agenţi chimici (cu excepţia clorurii de Na, Javel)
2. Caracteristici biologice:
- infectivitate diferită (OMS):
Categoria Infectivitate
I
II
III A
III B
IV
înaltă: creier, măduva spinării
medie: splină, ggl. limfatici, amigdale, ileon, colon proximal, placentă
slabă: nerv sciatic, colon distal, suprarenale, mucoasa nazală, hipofiza
f. slabă: LCR, timus, măduva osoasă, ficat, pulmon, pancreas
nedetectabilă: cheag de sânge, ser, lapte, colostru, gl. mamare, muşchi scheletici, inimă, rinichi, tiroidă, ggl. salivare, salivă, ovare, uter, testicule, vezicule seminale, fecale
imunologie : nu induce răspuns specific (absenţa testelor serologice de depistare a infecţiei)
anatomie patologică = leziuni specifice:
proprietăţi:
• mai multe tulpini patogene
• se replică indiferent de starea sist. imun al gazdei
• specificitatea dependentă de gazdă
• nu induc sinteza de interferon
• nu participă la fenomenele de interferenţă virală
• nu produc efect citopatogen
• nu se modifică in vivo
• infectivitate datorată unei glicoproteine
• proteina PrP = constituent major al fracţiunilor infecţioase = denumirea de prioni (Prusiner – 1982) “proteina PrPc – rol de transmitere sinaptică, fiziologia somnului; PrPsc – reglarea mişcărilor
Virus convenţional?
absenţa evidenţierii la ME
absenţa reacţiilor imune
Retrovirus?
Asemănare cu retrovirusurile neurotrope (modif. membranare fără răspuns inflamator
Proteină străină autoreplicabilă?
Viroizi?
Particule infecţioase care se pot replica activ/pasiv
(= holoprioni, apoprioni, coprioni)
CLINICA
A. ENCEFALOPATIA SUBACUTĂ SPONGIFORMĂ UMANĂ (ESST)
1. Boala KURU (BK)
• Papua Noua-Guinee (Fores) = consanguinitate + canibalism
• Boală cu determinism genetic (autosomal dominant) şi infecţioasă
o debut: ataxie tronculară
tremurături fine cefalice, extremităţi
o stare: strabism convergent; dizartrie; rigiditate tip parkinsonian;
exagerarea reflexelor; labilitate emoţională; mişcări coreiforme
o vegetativă: deces < 1 an
2. Boala CREUTZFELDT-JAKOB (BCJ)
• determinism genetic (boala familială) – 10-15%
• determinsim infecţios cu transmitere nosocomială (extract de hormon somatotrop hipofizar/ neurochirurgical)
o incubaţia: variabilă (18-22 luni – nosocomial; 54 luni transplant; 13 ani – gonadotrofina)
- pierderea memoriei; alterarea comportamentului
- tulburări vizuale; parestezii
o stare:
- sindr. demenţial; semne neurologice bilateralizate
- rigiditate/ spasm, secuse musculare
- dizartrie; demenţă
o deces: săpt. - 6 luni
3. Sindr. GERSTMANN-STRAUSSLER-SHEINKER (SGSS)
• ataxie cerebeloasă; tulburări de deglutiţie şi fonaţie; demenţă
• deces – 50 luni de la debut (absenţa modificărilor biochimice şi paraclinice)
4. INSOMNIA FATALĂ FAMILIALĂ
• boală recentă
• insomnie rebelă; modificări EEG; mioclonii, dizartrie, ataxie; halucinaţii; stupoare comă deces : 13 luni
5. Boala ALPERS
• manifestă la copil; etiologia neconfirmată
B. ENCEFALOPATIA SPONGIFORMĂ LA ANIMALE
• manifestări asemănătoare bolii umane
• vizon (1965); bovine (1986); feline
ASPECTE COMUNE EST UMANĂ/ ANIMALĂ
- transmisibilă în cadrul aceleaşi specii, rar inter-specii
- nu sunt contagioase în mod caracteristic
- evoluţie lentă, asimptomatică
- leziuni SNC
- modificări “spongiforme”
- moarte neuronală prin apoptoză
- nu produce reacţie imună
EXAMENE DIAGNOSTICE COMPLEMENTARE = INCERTE
- MO, ME din ţes. nervos (biopsie)
- Western-Blot
- markeri sanguini – creşterea serotoninei; markeri astrocitari (proteina GFAP, GS)
IPOTEZA ACUMULĂRII ÎN SNC A UNOR PROTEINE
- similitudini cu: Alzheimer, Parkinson, Scleroza laterală amiotrofică
EPIDEMIOLOGIE
1. Scrapia: rumegătoare mici; incidenţa 1-5%
2. EST – vizon: 1963 – prin consum de carcase de rumegătoare
3. EST – feline şi bovine (ESB în M. Britanie, 1987 = 446 cazuri; 1992 = 37.280 cazuri; 2000 = 1537 cazuri)
uriaşa epizootie alimentară = consum de făină de carne şi oase = afectarea a 52,3% din efectivul de turme din Anglia
4. Boala Creutzfeldt-Jakob – 1 caz/ 1 mil. loc.
• forme de manifestare:
– sporadică (90%);
– familială dominantă autosomală (5-10%)
– iatrogenă (< 1%)
• incidenţa anuală: 0,86-1,07 cazuri/mil. loc.
5. Boala Kuru – 2600 cazuri până în 1958 (momentul întreruperii manifestării)
6. Boala Gerstmann-Straussler – 5 familii
7. Insomnia fatală familială – 3 familii
Centrul Naţional de Supraveghere a Prionozelor - SUA
(cazuri raportate)
Anul Nr. cazuri
suspecti
Nr. cazuri diagnosticate
cu prionoze Sporadice Familiale Nosocomiale BCJ variante
< 1996 51 33 28 5 0 0
1997 114 68 59 9 0 0
1998 88 52 44 7 1 0
1999 120 72 64 8 0 0
2000 146 103 89 14 0 0
2001 209 119 109 10 0 0
2002 248 149 125 22 2 0
2003 274 176 137 39 0 0
2004 325 186 164 21 0 1
2005 344 194 157 36 1 0
2006 383 197 166 29 0 2
2007 377 214 187 27 0 0
2008 394 231 204 25 0 0
2009 423 256 213 43 0 0
2010 403 251 208 40 0 0
2011 216 134 205 21 0 0
2012 184 127 161 23 0 0
TOTAL 4126 2441 2068 356 5 3
Situaţia cazurilor înregistrate în Anglia prin Sistemul Naţional de Supraveghere a Prionozelor
1990 – 2012
– Total cazuri – 2865
– Total decese - 1660 din care:
• Sporadice - 1282
• Nosocomiale - 68
• Familiale - 90
• GSS - 45
• vCJ - 175
TRANSMITEREA
Depinde de:
- tipul de ţes. infectat (rol de inoculum)
- tipul de organ şi stadiul infecţiei
- calea de pătrundere
- tulpina
- specia receptorului; caracteristici (sex, vârsta, SRE)
transmiterea în formele animale:
- transmiterea alimentară intra/ interspecie făină de carne, oase, carcase
- transmiterea verticală 1-10% (ultimele 6 luni de gestaţie)
- date incerte: genetic, in utero, perinatal, postnatal, lapte
transmitere orizontală directă – contact (incertă)
transmitere orizontală indirectă – acarieni (sursă/cale)
transmitere iatrogenă prin contaminarea cu ţes. cerebral ce conţine prioni (instr. neurochir., electrozi profunzi, grefe, hormoni de creştere)
transmitere prin sânge şi derivate
(WER, 2000, 47, 377-379 – măsuri de precauţie faţă de riscul transmiterii prin transfuzii) = risc teoretic dar excluderea prod. sânge de la donatori care au staţionat > 6 luni în Anglia şi Franţa, în perioada 1980-1996.
risc profesional
risc alimentar
risc iatrogen
PREVENŢIA REGLEMENTĂRI 1989, MODIFICATE 1996 (măsuri suplimentare) 1. risc profesional: crearea lab. veterinare departamentale (51 Franţa)
2. risc alimentar: 1988 - distrugerea carcaselor de animale cu BSE, interzicerea
consumului de lapte 1989 – Anglia – interzicerea consumului alimentelor de origine
animală > 6 luni vârstă 1994 – interzicerea utilizării intestinului şi timusului; restricţii de
export 1995 – precauţii pentru produse clasa OMS I, II, III = excluse din
alimentaţia copiilor
3. risc iatrogen:
- animale donatoare de ţesuturi
- restricţii pentru tipul de ţesut utilizat
- condiţii de colectare
- precauţii în cursul fabricării unor preparate medicamentoase
- calea de administrare
- retragerea unor produse farmaceutice de origine animală
- Canada (1985): Registrul pentru cazurile cu BCJ şi care au primit hormoni de creştere
- Raportul departamentelor de neurologie
- Modalităţi de decontaminare:
• inactivare semicantitativă (hipoclorit, hidroxid de Na)
• inactivare variabilă (permanganat de K, eter, glutaraldehida, ac. formic, formol)
• nici un efect (alcool, detergent, cloroform, formaldehida)
NB. Contaminare accidentală: apa de Javel