epidemio infectii nosocomiale

37
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC IN INFECTIILE NOSOCOMIALE

Upload: raluca-summer

Post on 13-Aug-2015

263 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: epidemio infectii nosocomiale

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC IN INFECTIILE NOSOCOMIALE

Page 2: epidemio infectii nosocomiale

Date generale

Complexitatea mecanismelor de producere şi a manifestărilor care caracterizează infecţiile nosocomiale (IN) fac dificilă definirea acestora.

Termenul este atribuit infecţiilor pe care un individ sănătos sau bolnav le contractează cu ocazia unor prestaţii efectuate în unităţi medico-sanitare sau medico-sociale în afara manifestărilor caracteristice incubaţiei sau debutului bolilor preexistente.

În categoria IN este corect a se introduce şi infecţiile care apar la personalul medico-sanitar, în timpul şi din cauze bine definite, legate de anumite activităţi efectuate în servicii spitaliceşti, de ambulatoriu sau unităţi de asistenţă medico-socială.

Page 3: epidemio infectii nosocomiale

Date generale

IN apar ca o reflectare a schimbării petrecute în ecosistemul uman, urmare a utilizării abuzive a antibioticelor, a creşterii prevalenţei gazdelor compromise, perturbarea raporturilor între diferitele categorii populaţionale. Termenul de IN a derivat din cuvântul nosokomeion, care defineşte în limba greacă spitalul. Alţi termeni ai infecţiei nosocomiale (francofon) sunt: infecţie intraspitalicească, supraadăugată, interioară de spital, crossinfection (anglosaxon), hospitalismul (german).

La apariţia IN pot participa un număr variat de cauze sau mecanisme şi de aceea ele prezintă un accentuat polimorfism epidemiologic şi clinic, ceea ce creează dificultăţi importante actului prevenţional şi terapeutic.

Page 4: epidemio infectii nosocomiale

Date generale

Prin caracterul lor universal, IN sunt considerate în prezent ca o problemă majoră de sănătate publică.

Cu o incidenţă şi prevalenţă subevaluate, valorile indicatorilor de morbiditate şi letalitate la nivel mondial au şi în prezent un caracter estimativ.

Astfel, se apreciază că 5-10% dintre pacienţii spitalizaţi sunt afectaţi de o IN.

Page 5: epidemio infectii nosocomiale

Date generale

Studiile epidemiologice efectuate arată faptul că:

40% dintre aceste infecţii sunt înregistrate în serviciile de urologie,

28% reanimare, 7,4% chirurgie, 7,2% medicină internă, 1,4% obstetrică-ginecologie şi pediatrie. Cele mai multe izbucniri sunt produse de

agenţi patogeni multiplu rezistenţi la antibiotice, cum ar fi stafilococul meticilinorezistent, Ps. aeruginosa, E. coli.

Page 6: epidemio infectii nosocomiale

Date generale

Mortalitatea atribuită IN este în continuare subevaluată, considerându-se că cifrele înregistrate sunt comparabile cu cele ale deceselor cauzate de accidentele de circulaţie. Prelungirea duratei de spitalizare determină concomitent creşterea costurilor.

Se apreciază că lansarea unor programe de control de către diverse organizaţii (OMS, Pan American Health Organization, CDC), vor avea un rol major în reducerea apariţiei IN.

Page 7: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici Agenţii etilogici care pot determina IN sunt variaţi şi

pot avea o origine atât endogenă, ca autoinfecţie, sursa fiind însuşi bolnavul, cât şi exogenă, prin diferite moduri de transmitere.

Între bacteriile condiţinat patogene implicate în etiologia se pot include: S.aureus, Str.pneumoniae, Str.fecalis, Str.agalactiae. E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Ps.aeruginosa, Bacteroides fragilis, Fusobacterium, H.influenzae, L.pneumophilla, Cl.tetani, Cl.perfringens, Peptostreptococcus, L.monocytogenes.

Page 8: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici La acest grup se adaugă, cu o pondere deosebită,

bacteriile înalt patogene: Salmonella, Shigella, N.meningitidis, E.coli (serotipuri enteropatogene la sugar), H.pseudomallei, Ps.pseudomallei, Str.pyogenes, M.tuberculosis, M.chelorii.

Dintre bacteriile condiţionat patogene pot fi menţionate: Ps.cepacia, Acinetobacter calcoceticus, Citrobacter, Moraxella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Flavobacterium meningosepticum, Chromobacterium violanceniu, Aeromonas hydrophila, Stphylococcus epidermidis, Str.mitis, sanguis, salivarus, Pasteurella, Propionibacterium acnes.

Page 9: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici Deşi toate virusurile pot produce IN, sunt

de menţionat agenţii patogeni ai hepatitelor virale A, B, C, D, E, G, HIV, virusurile: rujeolei, rubeolei, herpesvirusurile parotiditei epidemice, virusul gripei, paragripei, virusul respirator sinciţial, coronavirusurile, reovirusurile, rinovirusurile, adenovirusurile, enterovirusurile nepoliomielitice, rotavirusurile şi în unele circumstanţe, virusurile febrei hemoragice, prionii.

Page 10: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici

IN pot fi cauzate şi de către protozoare: Toxoplasma gondii, Plasmodium, Pneumocistis carinii, Trachomatis vaginalis şi micete: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Rhizopus spp, Mucor spp, Penicillium spp, Cephalosporium spp.

Page 11: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici Rezistenţa bacteriană (RB) poate fi naturală

(de specie sau de gen, de exemplu, genul Mycobacterium are rezistenţă multiplă) sau câştigată prin: mutanţi ”spontani”, clonarea unor tulpini cu modificări cromozomiale, modificarea plasmidelor şi transpoziţia lor cu apariţia de tulpini cu factorul de rezistenţă R, apariţia de plasmide R cu numeroşi determinanţi ai rezistenţei care generează multirezistenţă şi transfer de factor R intra- şi interspecie.

Page 12: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici Supravegherea RB se realizează prin studiul

clonelor unor tulpini care circulă prin spital (prin stereotipare, bacteriocinotipare, tipare fagică, profilul plasmidelor); situaţia diseminării plasmidelor de rezistenţă, analiza tulpinilor cu transpoziţie.

Bacteriile potenţial patogene (BPP) sunt microorganisme saprofite cu largă răspândire, care îşi pot schimba comportamentul faţă de organismul gazdă ca urmare a unor modificări ale acesteia şi/sau aleagentului microbian.

Page 13: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici Din această categorie fac parte bacteriile care îşi pot

restabili patogenitatea intrinsecă sau bacterii genetic slab patogene, dar care pot deveni agresive pe gazde compromise.

Caracteristicile BPP cu importanţă epidemiologică în IN constau în faptul că aceşti agenţi pot fi recrutaţi dintre „flotanţi” sau „rezistenţi temporari”.

Persistenţa lor este variabilă şi por fi îndepărtaţi sau distruşi prin mijloace prevenţionale generale, ca urmare a utilizării de agenţi naturali, mecanici, termici, chimici.

Prezenţa BPP este în permanentă schimbare atât cantitativ, cât şi calitativ, generând apariţia unui număr mare de specii înrudite.

Page 14: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici

Microorganismele care domină etiologia IN sunt în cea mai mare parte bacili Gram negativ (60%).

Dintre aceştia, în mod particular, E.coli, Pseudomonas şi Klebsiella sunt capabili să fie prezenţi o perioadă lungă de timp în mediul de spital şi să câştige rapid rezistenţa la antibiotice.

Page 15: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici Fenomenului de rezistenţă la antibiotice i

se asociază cel dobândit la decontaminaţi, printr-un mecanism intrinsec şi extrinsec.

În mod particular, bacteriile Gram negativ, fungii, paraziţii, micobacteriile, prin constituenţi specifici ai peretelui sau membranei, se opun efectului germicid al unor substanţe utilizate pentru neutralizarea lor.

Page 16: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici Formarea unui biofilm, în mod

particular de către Pseudomonas spp şi Candida albicans, justifică rezistenţa intrinsecă la unii decontaminaţi.

Rezistenţa la antiseptice şi decontaminanţi a fost demonstrată şi ca urmare a prezenţei unor gene inductoare de plasmide.

Page 17: epidemio infectii nosocomiale

Principalele caracteristici ale bacteriilor responsabile de infecţii nosocomiale

Agentul Localizarea

Bolnavi/purtători

Transmiterea Incidenţa %

E. coli Căile urinare, sânge

Tubul digestiv Mâinile, sondele urinare

19

S. aureus Plăgile chirurgicale, pielea, sângele

Pielea, nasul Mâinile, aerul, cateterele intravenoase

10

Enterococi Urina, plăgile chirurigicale

Tubul digestiv Mâinile, aerul, sondele urinare

9,5

Ps. aeruginosa Urina, sânge, piele lezată, aparat respirator

Mediul cu umiditate Materialele, mâinile 9

Proteus Urina Tubul digestiv Mâinile, obiectele 7,7

Klebsiella Aparatul respirator

Tubul digestiv Mâinile, obiectele 7,7

Enterobacter Plăgile chirurgicale

Tubul digestiv Mâinile, obiectele 4

Page 18: epidemio infectii nosocomiale

Agenţii etilogici La aceste particularităţi ale

microorganismelor implicate în infecţiile de spital se asociază şi unele caracteristici ale organismului gazdă, ceea ce creşte considerabil riscul izbucnirilor epidemice.

Vârstele extreme, bolile preexistente, compromiterea mecanismelor de apărare nespecifice ale organismului, deficienţele imunitare importante ale bolnavilor care sunt supuşi spitalizărilor frecvente explică prevalenţa crescută a acestor infecţii şi complexitatea procesului epidemiologic.

Page 19: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic

Complexitatea procesului epidemiologic din IN este demonstrată de polimorfismul clinic, epidemiologic şi etiologic al acestor infecţii dependente în producerea lor de multipli factori economico-sociali şi comportamentali.

Page 20: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic Sursele de agenţi

cu potenţial nosocomial sunt reprezentate de:

pacienţi cu variate maladii sau persoane cu infecţii în incubaţie sau atipice care beneficiază de prestaţii medico-sanitare ori medico-sociale;

purtători de agenţi cu potenţial nosocomial, preinfecţioşi, sănătoşi sau foşti bolnavi (convalescenţi sa cronici), fiecare dintre aceştia poate fi colonizat: nazal, faringian, tegumentar, intestinal, genito-urinar etc.

Page 21: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic Sursele de agenţi

Sursele de agenţi microbieni sunt: bolnavi sau instituţionalizaţi, personalul medico-sanitar, vizitatori, personalul de întreţinere şi auxiliar.

Page 22: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic Căile de transmitere sunt deseori

intricate. Modul direct de transmitere se realizează

prin contactul dintre pacienţi şi între aceştia şi personalul medical.

Modul indirect de transmitere este predominant în IN, în cele mai multe cazuri sunt vehiculaţi de la surse la receptivi agenţi rezistenţi în mediul ambiental.

Page 23: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic Receptivitatea este întâlnită în

raport cu categoria grupurilor de risc la IN.

În proporţii ridicate, este vorba de agenţi microbieni care nu produc imunizare sau aceasta este slab protectivă.

IN prezintă o incidenţă şi o severitate deosebită la grupurile cu risc crescut, gazdele „compromise”.

Page 24: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic

Factorii dinamizatori-favorizanţi: condiţii deficitare de spitalizare şi durata prelungită a acestora; contaminarea mediului ambiental cu produse patologice, aglomerarea spaţiilor din spital, instalaţii tehnico-sanitare insuficiente ca număr şi deficitare ca igienizare.

Page 25: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic Formele de manifestare a procesului

epidemiologic pot fi sporadice şi endemice.

Manifestarea sporadică este aparent predominantă datorită deficienţelor implicând raportarea şi înregistrarea numai a cazurilor grave. În realitate, manifestarea endemică este cea mai frecventă, dar necesită supravegherea continuă epidemiologică, clinică şi de laborator.

Page 26: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic

Manifestarea epidemică poate avea intensităţi variate şi agenţii patogeni implicaţi pot proveni din mediul spitalicesc sau din afara lui. Astfel, relaţia dintre IN şi infecţiile comunitare este directă şi ambele reflectă situaţia epidemiologică dintr-un anumit teritoriu.

Page 27: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic Cele mai frecvente IN sunt înregistrate în

secţiile cu risc: pediatrie, urologie, arşi, nou-născuţi, distrofici, terapie intensivă, hemodializă, neorochirurgie...

Ele se declanşează prin depăşirea pragului critic al factorilor de risc şi pot fi semnalate ca „instantanee epidemiologice” care se constituie ca evenimente de „alarmă” în lipsa unei supravegheri continue.

Page 28: epidemio infectii nosocomiale

Procesul epidemiologic

Printre factorii principali care determină răspândirea endemică a bacteriilor rezistente în spital sunt: mâinile personalului, internarea bolnavilor cu afecţiuni preexistente sau purtători, rezistenţa antibiotică, mecanisme necunoscute (>20% dintre sursele de bacili Gram sunt necunoscute).

Page 29: epidemio infectii nosocomiale

Semne clinice de recunoaştere Infecţiile urinare nosocomiale (IUN)

1. Infecţiile urinare nosocomiale (IUN) reprezintă 40-50% din IN, controlul lor constituind un obiectiv major al programelor de supraveghere.

Această localizare afectează 1-2,5% dintre bolnavii spitalizaţi.

Page 30: epidemio infectii nosocomiale

Semne clinice de recunoaştere Infecţiile urinare nosocomiale (IUN)

Agenţii patogeni care pot induce IUN sunt E.coli rezistent la aminopeniciline şi la inhibitori de beta-lactamaze.

La acestea se asociază Ps.aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter şi Serratia.

Candida spp şi stafilococul rezistent la meticilină apar în unele secţii.

Page 31: epidemio infectii nosocomiale

Semne clinice de recunoaştere Infecţiile urinare nosocomiale (IUN)

Chiar dacă gravitatea lor nu este crescută, înregistrează un nivel de letalitate de 0,1% şi pot prelungi durata de spitalizare cu 2-4 zile.

Bacteriemia simptomatică este recunoscută prin prezenţa unei uroculturi cantitativ pozitivă (>100000 UFC/ml) în prezenţa unei sonde urinare permanente, timp de 7 zile.

Bacteriuria simptomatică este definită prin: febră (>38ºC), în absenţa unei infecţii cu altă localizare, polakiurie, disurie, tenesme vezicale şi o urocultură pozitivă.

Page 32: epidemio infectii nosocomiale

Semne clinice de recunoaştere Infecţiile urinare nosocomiale (IUN)

Factorii de risc implicaţi în IUN sunt extrinseci: sondaj vezical (80% din cazuri),

endoscopie, cistoscopie, chirurgie urologică – 20% din cazuri şi

intrinseci: sexul feminin, vârsta >50 de ani, diabetul, antibioticoterapia anterioară, patologie subadiacentă (vezică neurologică), existenţa diareei nosocomiale, traumatisme.

Page 33: epidemio infectii nosocomiale

Semne clinice de recunoaştere2. Pneumoniile nosocomiale (PN) reprezintă a doua cauză de IN (20%),

afectând 0,5-1% dintre bolnavii spitalizaţi. Mortalitatea de 30-60% situează PN ca

primă cauză de deces prin IN, mai ales la persoanele la care se asociază cei mai mulţi factori de risc.

Microorganismele implicate în PN sunt bacilii Gram negativ (60%) – Pseudomonas spp, Acinetobacter, Klebsiella; stafilococii (>40%) – S.aureus, S.epidermidis. Candida spp reprezintă cauza a 10% din PN.

Page 34: epidemio infectii nosocomiale

Semne clinice de recunoaştere2. Pneumoniile nosocomiale (PN) La pacienţii cu imunosupresie este mai

frecventă etiologia reprezentată de Str.pneumoniae, H.influenzae, Legionella spp, diverse virusuri, Aspergillus spp şi Pneumocystis.

Flora microbiană mixtă la care este posibilă asocierea şi de anaerobi este semnalată în 30-40% dintre PN.

Diagnosticul este precizat prin radiografie, izolarea agentului patogen din prelevate obţinute prin expectoraţie, puncţie transtraheală, lavaj bronho-alveolar, prezenţa semnelor clinice: febră >38ºC, hemoculturi pozitive.

Page 35: epidemio infectii nosocomiale

Semne clinice de recunoaştere2. Pneumoniile nosocomiale (PN)

Factorii de risc sunt extrinseci - în relaţie cu manevrele de

intubare, durata ventilaţiei asistate, utilizarea antiacidelor pentru prevenirea ulcerului de stres şi

intrinseci – vârsta >70 de ani, terenul alergic, detresă respiratorie, insuficienţă respiratorie, starea de şoc, sedarea, intervenţii chirurgicale recente, etc.

Page 36: epidemio infectii nosocomiale

Semne clinice de recunoaştere2. Pneumoniile nosocomiale (PN)

PN precoce apar în primele 5 zile de spitalizare, fiind cauzate de flora comensală a căilor respiratorii superioare (Str.pneumoniae, H.influenzae, stafilococi meticilino-sensibili, E.coli).

Page 37: epidemio infectii nosocomiale

Semne clinice de recunoaştere2. Pneumoniile nosocomiale (PN)

PN tardive apar după un interval mai mare de 5 zile, sunt mai grave, cu microorganisme selecţionate din flora de spital, multirezistente (Ps.aeruginosa, Acinetobacter, stafilococi meticilino-rezistenţi, enterobacterii, Klebsiella, Serratia etc.).