curs 6 fracturile membru inf
DESCRIPTION
Curs 6 Fracturile Membru InfTRANSCRIPT
FRACTURILE FRACTURILE MEMBRULUI INFERIORMEMBRULUI INFERIOR
FRACTURILE FEMURULUIFRACTURILE FEMURULUI FRACTURILE ROTULUIFRACTURILE ROTULUI FRACTURILE OASELOR GAMBEIFRACTURILE OASELOR GAMBEI FRACTURLOE GLEZNEIFRACTURLOE GLEZNEI FRACTURILE OASELOR PICIORULUIFRACTURILE OASELOR PICIORULUI
CURS 6 DR. UNGURIANU SORINCURS 6 DR. UNGURIANU SORIN
FRACTURILEFRACTURILE FEMURULUI FEMURULUI
FRACTURILE REGIUNII PROXIMALE FRACTURILE REGIUNII PROXIMALE FRACTURILE CAPULUI FEMURALFRACTURILE CAPULUI FEMURALFRACTURILE COLULUI FEMURALFRACTURILE COLULUI FEMURALFRACTURILE TROHANTERIENEFRACTURILE TROHANTERIENE
FRACTURILE SUBTROHANTERIENEFRACTURILE SUBTROHANTERIENE
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALEFRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
FRACTURILE EXTREMITATII FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A FEMURULUIINFERIOARE A FEMURULUI
FRACTURILE CAPULUI FEMURAL SUNT RARE SI SE INTALNESC FRACTURILE CAPULUI FEMURAL SUNT RARE SI SE INTALNESC INTR-O LUXATIE COXOFEMURALAINTR-O LUXATIE COXOFEMURALA
CLINIC: ca intr-o contuzie de sold dar cu o impotenta functionala mai CLINIC: ca intr-o contuzie de sold dar cu o impotenta functionala mai mare. Nu exista atitudine vicioasa.mare. Nu exista atitudine vicioasa.Radiografia / CT pune diagnosticulRadiografia / CT pune diagnosticul
FRACTURILE COLULUI FEMURALFRACTURILE COLULUI FEMURAL
DELIMITAREDELIMITARE
fracturile intracapsulare situate intre baza fracturile intracapsulare situate intre baza colului femural si baza capuluicolului femural si baza capului
FRECVENTAFRECVENTA
reprezinta 2,3 % din totalul fracrueilorreprezinta 2,3 % din totalul fracrueilor
afecteaza persoanele varsnice, mai afecteaza persoanele varsnice, mai frecvent femeilefrecvent femeile
MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE indirect: cadere pe soldindirect: cadere pe sold
ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA
colul femural cedeaza mai intai la nivelul colul femural cedeaza mai intai la nivelul corticalei superioare (lama compacta corticalei superioare (lama compacta supracervicala ) si corticala superioara a supracervicala ) si corticala superioara a colului se impacteaza in spongia capului colului se impacteaza in spongia capului rezultand fractura in coxa valga rezultand fractura in coxa valga (angrenata)(angrenata)
daca rotatia continua, se fractureaza si daca rotatia continua, se fractureaza si corticala posterioara ( de obicei corticala posterioara ( de obicei cominutiv), fractura se dezangreneaza si cominutiv), fractura se dezangreneaza si fragmentele fracturare se deplaseaza, fragmentele fracturare se deplaseaza, rezultand fractura in coxa vara rezultand fractura in coxa vara (neangrenata)(neangrenata)
CLASIFICARE AOCLASIFICARE AO
Clasificare BOHLER Clasificare BOHLER dupa mecanism de produceredupa mecanism de producere
- fracturi prin abductie (a)- fracturi prin abductie (a)
- fracturi prin adductie (b)- fracturi prin adductie (b)
CLASIFICARE PAUWELSCLASIFICARE PAUWELSDUPA GRADUL DE OBLICITATE AL TRAECTULUI DE FRACTURADUPA GRADUL DE OBLICITATE AL TRAECTULUI DE FRACTURA
CLASIFICARE GARDENCLASIFICARE GARDEN
CLASIFICARE GARDENCLASIFICARE GARDEN
TIP.I : fractura incompleta TIP.I : fractura incompleta ( corespunde fracturii prin abductie)( corespunde fracturii prin abductie)
TIP. II : fractura completa fara TIP. II : fractura completa fara deplasaredeplasare
TIP.III : fractura completa cu TIP.III : fractura completa cu deplasare partialadeplasare partiala
TIP.IV : fractura completa cu TIP.IV : fractura completa cu deplasare totaladeplasare totala
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC
bolnava, in varsta de peste 70 ani, a bolnava, in varsta de peste 70 ani, a suferit un traumatism minor suferit un traumatism minor ;;
--rotatia externarotatia externa a membrului inferior a membrului inferior
- - scurtarea membrului inferiorscurtarea membrului inferior
- atitudinea de - atitudinea de adductieadductie a coapsei a coapsei
- imposibilitatea ridicarii talonului- imposibilitatea ridicarii talonului
- semne de ascensiune a marelui - semne de ascensiune a marelui trohantertrohanter
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC Impotenta functionalaImpotenta functionala Adductie, rotatie externa si scurtareAdductie, rotatie externa si scurtare Radiografie de fata cu membrul pelvin in Radiografie de fata cu membrul pelvin in
rotatie internarotatie interna
COMPLICATIICOMPLICATII
REGULA DE TREI:REGULA DE TREI:O TREIME CONSOLIDEAZAO TREIME CONSOLIDEAZAO TREIME FAC PSEUDARTROZEO TREIME FAC PSEUDARTROZEO TREIME FAC NECROZA DE CAPO TREIME FAC NECROZA DE CAP
Tratament functional:Tratament functional:
este indicat la pacienti tarati ce nu este indicat la pacienti tarati ce nu pot suporta o interventie chirurgicalapot suporta o interventie chirurgicala
se foloseste metoda tratamentului se foloseste metoda tratamentului functional tip Lucas-Championniere functional tip Lucas-Championniere ce consta in mobilizare precoce ce consta in mobilizare precoce (abandonand focarul de fractura)(abandonand focarul de fractura)
Tratament chirurgicalTratament chirurgical
reprezinta tratamentul de electiereprezinta tratamentul de electie va fi efectuat rapid dar nu precipitat (24-va fi efectuat rapid dar nu precipitat (24-
48 de ore)48 de ore) in fracturile tip I si II = osteosinteza cu 3 in fracturile tip I si II = osteosinteza cu 3
suruburi paralelesuruburi paralele in fracturile de tip III (partial deplasate) se in fracturile de tip III (partial deplasate) se
va incerca reducerea ortopedica urmata va incerca reducerea ortopedica urmata de fixare cu de fixare cu suruburi paralele suruburi paralele
in fracturile de tip IV si fracturile tip III care in fracturile de tip IV si fracturile tip III care nu se reduc:nu se reduc: artroplastie artroplastie
Tratament chirurgicalTratament chirurgical SCHEMATIC IN FUNCTIE DE VARSTASCHEMATIC IN FUNCTIE DE VARSTA
- PACIENT TANAR SUB 40 DE ANI: REDUCERE SI PACIENT TANAR SUB 40 DE ANI: REDUCERE SI OSTEOSINTEZA CU SURUBURIOSTEOSINTEZA CU SURUBURI
- PACIENT SUB 60 ANI LA CARE FRACTURA SE REDUCE: PACIENT SUB 60 ANI LA CARE FRACTURA SE REDUCE: OSTEOSINTEZA CU SURUBURIOSTEOSINTEZA CU SURUBURI
- PACIENT PESTE 40 DE ANI LA CARE FRACTURA NU SE PACIENT PESTE 40 DE ANI LA CARE FRACTURA NU SE REDUCE IAR COTILUL NU ARE SEMNE DE ARTROZA: REDUCE IAR COTILUL NU ARE SEMNE DE ARTROZA: ARTROPLASTIE CU PROTEZA BIPOLARAARTROPLASTIE CU PROTEZA BIPOLARA
- PACIENT PESTE 60 DE ANI: ARTOPLASTIE CU PROTEZA PACIENT PESTE 60 DE ANI: ARTOPLASTIE CU PROTEZA BIPOLARA SAU TOTALABIPOLARA SAU TOTALA
- PACIENT PESTE 80 DE ANI: ARTROPLASTIE CU PROTEZA PACIENT PESTE 80 DE ANI: ARTROPLASTIE CU PROTEZA PARTIALA DE TIP Austin-MoorePARTIALA DE TIP Austin-Moore
OSTEOSINTEZA CU SURUBURIOSTEOSINTEZA CU SURUBURI
Fractura bazicervicalaFractura bazicervicalaosteosinteza cu complex DHSosteosinteza cu complex DHS
Osteosinteza cu suruburiOsteosinteza cu suruburila o fractura bazicervicalala o fractura bazicervicala
Fractura de col femural Garden IVFractura de col femural Garden IVproteza bipolaraproteza bipolara
Fractura de col femural Garden IVFractura de col femural Garden IVartroplastie cu proteza bipolaraartroplastie cu proteza bipolara
Fractura de col femuralFractura de col femuralartroplastie cu proteza Austin-MOOREartroplastie cu proteza Austin-MOORE
FRACTURA DE COL FEMURALFRACTURA DE COL FEMURALartroplastie cu proteza Austin-Mooreartroplastie cu proteza Austin-Moore
PSEUDARTROZA DE COL FEMURALPSEUDARTROZA DE COL FEMURALartoplastie cu proteza bipolara si cerclaje de sirmaartoplastie cu proteza bipolara si cerclaje de sirma
Necroza de cap femural Necroza de cap femural post fractura operata cu suruburipost fractura operata cu suruburi
--artroplastie cu proteza totala necimentataartroplastie cu proteza totala necimentata
PPseudartroză col femural după seudartroză col femural după osteosinteză cu două şuruburi, eşuatăosteosinteză cu două şuruburi, eşuată
FRACTURILE REGIUNII FRACTURILE REGIUNII TROHANTERIENETROHANTERIENE
DELIMITAREDELIMITARE
baza colului femural si un plan ce trece la baza colului femural si un plan ce trece la 5cm sub micul trohanter5cm sub micul trohanter
FRECVENTAFRECVENTA
--4,5% din totalul fracturilor4,5% din totalul fracturilor
--tipice pentru persoanele de sex feminin in tipice pentru persoanele de sex feminin in jurul varstei de 70 de anijurul varstei de 70 de ani
MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE
indirect, cadere pe soldindirect, cadere pe sold
Clasificarea EvansClasificarea Evans Stabile:Stabile: - fracturile in care pintenul postero-intern ramane - fracturile in care pintenul postero-intern ramane
integru si in contact prin insasi geometria fracturii integru si in contact prin insasi geometria fracturii (ex: fracturile nedeplasate)(ex: fracturile nedeplasate)
- fracturile la care anatomia pintenului poate fi - fracturile la care anatomia pintenului poate fi refacuta dupa reducerea fracturilorrefacuta dupa reducerea fracturilor
IInstabilenstabile:: - fracturile in care anatomia pintenului nu poate fi - fracturile in care anatomia pintenului nu poate fi
refacuta dupa reducererefacuta dupa reducere - osul este fracturat cominutiv la nivelul pintenului - osul este fracturat cominutiv la nivelul pintenului
postero-internpostero-intern - fracturile cu oblicitate inversa- fracturile cu oblicitate inversa
Clasificarea AOClasificarea AO
CLASIFICARE ENDERCLASIFICARE ENDEROPT GRUPE IN FUNCTIE DE OPT GRUPE IN FUNCTIE DE
TRAIECT,DEPLASARE,COMINUTIETRAIECT,DEPLASARE,COMINUTIE
CLASIFICARE ENDERCLASIFICARE ENDER
Type I Seinsheimer
fracturi nedeplasate sau cu deplasare mai mica de 2 cm
Type II Seinsheimerfracturi cu 2 fragmente, cu subtipurile:
- A: traiect transversal- B: traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu fragmentul proximal
- C: traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu fragmentul distal
Type III :Seinsheimerfracturi cu 3 fragmente, cu subtipurile:
- A: traiect spiroid, cu micul trohanter solidar cu al treilea fragment- B: traiect spiroid cu al treilea fragment „in aripa de fluture”
Clasificare Seinsheimera fracturilor subtrohanteriene
tip IV: fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente
tip V: fracturi subtrohanteriene intertrohanteriene
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC
batranbatran in jur de 70 de ani care descrie o in jur de 70 de ani care descrie o cadere cu sprijin pe soldcadere cu sprijin pe sold
impotenta functionala totalaimpotenta functionala totala rotatia externa a membrului inferiorrotatia externa a membrului inferior scurtarea membrului inferior de 7-8 cmscurtarea membrului inferior de 7-8 cm atitudinea de abductie a coapseiatitudinea de abductie a coapsei imposibilitatea ridicarii talonuluiimposibilitatea ridicarii talonului deformatie „in crosa” la nivelul coapseideformatie „in crosa” la nivelul coapsei semne de ascensiune a marelui trohantersemne de ascensiune a marelui trohanter durere in regiunea solduluidurere in regiunea soldului
TRATAMENTTRATAMENT
ortopedic = exceptionalortopedic = exceptional ( aparat gipsat ( aparat gipsat pelvi pedios sau tractiune continua)pelvi pedios sau tractiune continua)
tratamentul chirurgical:tratamentul chirurgical: -reducere ortopedica prin tripla miscare: -reducere ortopedica prin tripla miscare:
extensie, usoara abductie, rotatie extensie, usoara abductie, rotatie interna si fixare interna si fixare cu:cu:
- surubul-placa DHS- surubul-placa DHS - placa condiliana cu unghi de 95- placa condiliana cu unghi de 95 grade grade - placa Medoff cu dubla alunecare- placa Medoff cu dubla alunecare - tije elastice Ender pentru fixarea fracturilor - tije elastice Ender pentru fixarea fracturilor
stabilestabile - sistem Gamma- sistem Gamma
Implanturi pentru osteosinteza fracturilor din Implanturi pentru osteosinteza fracturilor din regiunea trohanterianaregiunea trohanteriana
OSTEOSINTEZA DINAMICAOSTEOSINTEZA DINAMICAcu DHS si Cui Gammacu DHS si Cui Gamma
Fractura pertrohanteriana operata cu Fractura pertrohanteriana operata cu complex DHScomplex DHS
Fractura pertrphanteriana complexaFractura pertrphanteriana complexa
operata cu DHS si operata cu DHS si placa Medoffplaca Medoff
Fractura subtrohanteriana Fractura subtrohanteriana operata cu complex DHSoperata cu complex DHS
Fractura subtrohanteriana Fractura subtrohanteriana operata cu Cui GAMMAoperata cu Cui GAMMA
si care la 6 sapt s-a dinamizat prin extragerea surubuluisi care la 6 sapt s-a dinamizat prin extragerea surubului
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALEFRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
DELIMITAREDELIMITARE intre un plan ce trece la 5 cm sub intre un plan ce trece la 5 cm sub micul trohanter si un al doilea plan situat la 15 micul trohanter si un al doilea plan situat la 15 cm deasupra interliniului articular al genunchiuluicm deasupra interliniului articular al genunchiului
FRECVENTAFRECVENTA 1,6 % din fracturile scheletului1,6 % din fracturile scheletului
MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE - - indirectindirect: - flexie a diafizei femurale, cu : - flexie a diafizei femurale, cu
exagerarea curburii sale anterioare in accidentele exagerarea curburii sale anterioare in accidentele de circulatie (lovirea genunchiului de bordul de circulatie (lovirea genunchiului de bordul masinii)masinii)
- torsiune in cazul accidentelor sportive (ski)- torsiune in cazul accidentelor sportive (ski) --direct direct (rar) in traumatismele cu energie mare (rar) in traumatismele cu energie mare
sau prin impuscaresau prin impuscare
CLASIFICARECLASIFICARE comuna fracturilor diafizarecomuna fracturilor diafizare
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC durere importanta la nivelul coapsei si impotenta durere importanta la nivelul coapsei si impotenta
functionala totala la mersfunctionala totala la mers la inspectie deformari caracteristice: crosa, angulatiela inspectie deformari caracteristice: crosa, angulatie mai tarziu deformarile sunt partial mascate de tumefactiemai tarziu deformarile sunt partial mascate de tumefactie rotatia externa a membrului inferior sub sediul fracturiirotatia externa a membrului inferior sub sediul fracturii scurtare evidenta de partea membrului afectat ( talonul de scurtare evidenta de partea membrului afectat ( talonul de
partea bolnava ascensionat cu 3-6 cm fata de partea partea bolnava ascensionat cu 3-6 cm fata de partea sanatoasa)sanatoasa)
la palpare: durere provocata la compresiunea coapsei in la palpare: durere provocata la compresiunea coapsei in dreptul fracturiidreptul fracturii
este deosebit de important sa cercetam starea este deosebit de important sa cercetam starea vascularizatiei ( mai ales in fracturile situate in treimea vascularizatiei ( mai ales in fracturile situate in treimea inferioara a diafizei) ca si cea a inervatieiinferioara a diafizei) ca si cea a inervatiei
EVOLUTIE, COMPLICATIIEVOLUTIE, COMPLICATII
corect tratata, fractura consolideaza corect tratata, fractura consolideaza la adult in 3-4 lunila adult in 3-4 luni
complicatii:complicatii: - soc traumatic- soc traumatic - embolie- embolie - leziuni ale arterei femurale la - leziuni ale arterei femurale la
trecerea prin inelul celui de-al treiletrecerea prin inelul celui de-al treileaa adductoradductor
- redoarea genunchiului- redoarea genunchiului
TRATAMENTTRATAMENT
reducerea si imobilizarea cu aparat gipsatreducerea si imobilizarea cu aparat gipsat: se : se foloseste foarte rar deoarece fracturile deplasate ale foloseste foarte rar deoarece fracturile deplasate ale diafizei femurale se deplaseaza usor sub gipsdiafizei femurale se deplaseaza usor sub gips
extensia continuaextensia continua pe atela Braun-Bohler este folosita rar pe atela Braun-Bohler este folosita rar ca tratament definitiv; este metoda preferata de imobilizare ca tratament definitiv; este metoda preferata de imobilizare a fracturilor diafizei femurale in asteptarea tratamentului a fracturilor diafizei femurale in asteptarea tratamentului definitivdefinitiv
tractiunea bipolaratractiunea bipolara se utilizeaza in unele situatii speciale se utilizeaza in unele situatii speciale ( batrani, contraindicatii chirurgicale); se poate folosi si ( batrani, contraindicatii chirurgicale); se poate folosi si tehnica de reducere a fracturilor cominutive diafizare si tehnica de reducere a fracturilor cominutive diafizare si fixarea reducerii printr-un sistem de cuie Seinsheimer fixarea reducerii printr-un sistem de cuie Seinsheimer inserate proximal si distal de fractura si incorporate intr-un inserate proximal si distal de fractura si incorporate intr-un cilindru gipsat al coapseicilindru gipsat al coapsei
tratamentul chirurgical este tratamentul de electietratamentul chirurgical este tratamentul de electiereducerea se poate face cu focar deschis sau inchisreducerea se poate face cu focar deschis sau inchis
Fixarea centromedulara – focar inchisFixarea centromedulara – focar inchis este metoda preferata de tratament in fracturile diafizare este metoda preferata de tratament in fracturile diafizare
din treimea mediedin treimea medie stabilitatea se poate ameliora prin: alezajul canalului si stabilitatea se poate ameliora prin: alezajul canalului si
blocarea tijeiblocarea tijei
Osteosinteza cu placa – focar deschisOsteosinteza cu placa – focar deschis este indicata in fracturile diafizei femurale din portiunile este indicata in fracturile diafizei femurale din portiunile
proximala sau distala a diafizeiproximala sau distala a diafizei
Fracturile cominutiveFracturile cominutive se fixeaza cu: se fixeaza cu: tija blocata ( ideal)tija blocata ( ideal) tije Ender in „arc secant”tije Ender in „arc secant” extensie continuaextensie continua extensia continua cu osteosinteza de aliniereextensia continua cu osteosinteza de aliniere
Fractura femur cominutiva Fractura femur cominutiva operata cu tija Kuntcher zavoritaoperata cu tija Kuntcher zavorita
Fractura femur operataFractura femur operata cu tija Kuntcher zavorata dinamic cu tija Kuntcher zavorata dinamic
Fractura cominutiva diafiza femuralaFractura cominutiva diafiza femurala operata cu tija K zavorita static operata cu tija K zavorita static
Fractura de femur cu Fractura de femur cu dubu focar, dubu focar,
bazicervical si bazicervical si diafizar operata cu diafizar operata cu Cui Gamma lungCui Gamma lung
Fractura cominutiva diafizafemurala Fractura cominutiva diafizafemurala operata cu complex OCSoperata cu complex OCS
FRACTURILE EXTREMITATII FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A FEMURULUIINFERIOARE A FEMURULUI
DELIMITAREDELIMITARE : interliniul articular al : interliniul articular al genunchiului – plan situat la 15 cm genunchiului – plan situat la 15 cm deasupradeasupra
FRECVENTAFRECVENTA: 11 – 14 % din fracturile : 11 – 14 % din fracturile femuruluifemurului
MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE indirect: accentuarea curburii anterioare a indirect: accentuarea curburii anterioare a
femurului care cedeaza in zona sa femurului care cedeaza in zona sa metafizatametafizata
direct: (rar) trecerea unei roti, proiectildirect: (rar) trecerea unei roti, proiectil
CLASIFICARECLASIFICARE fracturi extraarticulare fracturi extraarticulare (supracondiliene); cand (supracondiliene); cand
deplasarea exista, ea se face regulat si anume: deplasarea exista, ea se face regulat si anume: fragmentul superior aluneca in jos si inaintefragmentul superior aluneca in jos si inainte
fracturile intraarticularefracturile intraarticulare: : - fracturile supra si intercondiliene- fracturile supra si intercondiliene - fracturile unicondiliene; traiectul poate fi situat - fracturile unicondiliene; traiectul poate fi situat
in plan sagital (fractura Trelat) sau frontal in plan sagital (fractura Trelat) sau frontal (fractura Hoffa)(fractura Hoffa)
- fracturile-infundare constau in tasari osteo-- fracturile-infundare constau in tasari osteo-cartilaginoase situate la partea superioara a cartilaginoase situate la partea superioara a condililor si sunt mai greu de descoperitcondililor si sunt mai greu de descoperit
CLASIFICARECLASIFICARE
SupracondilieneSupracondiliene
Inter condilieneInter condiliene
Supra si Supra si intercondilieneintercondiliene
FRACTURA UNICONDILIANAFRACTURA UNICONDILIANA
ASPECTE CLINICEASPECTE CLINICE
bolnav tanar care a suferit un accident de bolnav tanar care a suferit un accident de circulatiecirculatie
deformatie deasupra genunchiului in varus sau deformatie deasupra genunchiului in varus sau valgusvalgus
ingrosarea genunchiului in sens antero-posterioringrosarea genunchiului in sens antero-posterior hemartroza importanta ( bombarea fundului de hemartroza importanta ( bombarea fundului de
sac, stergerea reliefurilor perirotuliene, soc sac, stergerea reliefurilor perirotuliene, soc rotulian prezent)rotulian prezent)
pozitia vicioasa de rotatie externa completa a pozitia vicioasa de rotatie externa completa a gambeigambei
COMPLICATIICOMPLICATII - leziuni ale arterei femurale- leziuni ale arterei femurale
TRATAMENTTRATAMENT
1.Tratament ortopedic:1.Tratament ortopedic: in fracturi nedeplasate sau incomplete, in fracturi nedeplasate sau incomplete, fracturi impactate la varstnicifracturi impactate la varstnici
2. Tratamentul chirurgical2. Tratamentul chirurgical este de electieeste de electie consta in reducere sangeranda si fixare si se face:consta in reducere sangeranda si fixare si se face: cu placa condiliana la 95 sau cu un sistem DCS in cu placa condiliana la 95 sau cu un sistem DCS in
fracturi supcondilienefracturi supcondiliene placi cobra sau treflaplaci cobra sau trefla,, placi speciale placi speciale,, in fracturile in fracturile
supra si intercondiliene supra si intercondiliene prin insurubare pentru fracturi unicondilieneprin insurubare pentru fracturi unicondiliene Cu tije zavorate, retrogradeCu tije zavorate, retrograde
Fractura supra si intercondiliana Fractura supra si intercondiliana operata cu lama placa la 95 gradeoperata cu lama placa la 95 grade
FRACTURA SUPRACONDILIANA COMINUTIVA FRACTURA SUPRACONDILIANA COMINUTIVA OPERATA CU PLACA CONDILIANAOPERATA CU PLACA CONDILIANA
Fractura cominutiva supracondiliana Fractura cominutiva supracondiliana osteosinteza cu placa L.I.S.S.osteosinteza cu placa L.I.S.S.
Fractura Fractura supra-supra-
condiliana condiliana cominutiva cominutiva operata cu operata cu
placa placa condilianacondiliana
Fractura supracondiliana Fractura supracondiliana operata cu tija retrogradaoperata cu tija retrograda
FRACTURA COMINUTIVA, DESCHISA OPERATA CU FRACTURA COMINUTIVA, DESCHISA OPERATA CU TIJA RETROGRADA, IN URGENTA, URMATA APOI DE TIJA RETROGRADA, IN URGENTA, URMATA APOI DE REFACEREA STRUCTURII OSOASE CU GREFE DE OS REFACEREA STRUCTURII OSOASE CU GREFE DE OS
SPONGIOASE, LA 6 SAPT.SPONGIOASE, LA 6 SAPT.
CONTROL LA 6 LUNI DE LA ACCIDENTCONTROL LA 6 LUNI DE LA ACCIDENT
FRACTURI DESCHISE FRACTURI DESCHISE PRODUSE PRIN MECANISM DIRECT ( CALCAT DE MASINA)PRODUSE PRIN MECANISM DIRECT ( CALCAT DE MASINA)
OPERATE CU FIXATOR EXTERNOPERATE CU FIXATOR EXTERN
PACIENT CU FRACTURA SUPRACONDILIANA PE UN PACIENT CU FRACTURA SUPRACONDILIANA PE UN MEMBRU PROTEZAT CU PTG, OPERAT CU TIJE MEMBRU PROTEZAT CU PTG, OPERAT CU TIJE
RETROGRADA ZAVORITARETROGRADA ZAVORITA
FRACTURA SUPRACONDILIANA LA UN PECIENT FRACTURA SUPRACONDILIANA LA UN PECIENT PROTEZAT CU PTNC, OPERAT CU TIJE RETROGRADAPROTEZAT CU PTNC, OPERAT CU TIJE RETROGRADA
FRACTURILE ROTULEIFRACTURILE ROTULEI
FRECVENTAFRECVENTA: 1,8 % intre fracturile scheletului: 1,8 % intre fracturile scheletului MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE traumatism directtraumatism direct traumatism indirect (tractiunea in axul traumatism indirect (tractiunea in axul
longitudinal al cvadricepsului)longitudinal al cvadricepsului) CLASIFICARECLASIFICARE fracturi care respecta integritatea fracturi care respecta integritatea
aparatului extensoraparatului extensor: fracturile fara deplasare : fracturile fara deplasare (transversale sau cominutive), fracturile verticale (transversale sau cominutive), fracturile verticale si cele osteocondralesi cele osteocondrale
fracturi care intrerup continuitatea fracturi care intrerup continuitatea aparatului extensoraparatului extensor: transversale, cominutive, : transversale, cominutive, polar superioare sau inferioare deplasatepolar superioare sau inferioare deplasate
ASPECTE CLINICEASPECTE CLINICE dureri la nivelul fetei dureri la nivelul fetei anterioare a anterioare a genunchiuluigenunchiului
imposibilitate a imposibilitate a extensiei active a extensiei active a gambeigambei
depresiune cutanata depresiune cutanata transversala pe fata transversala pe fata anterioara a anterioara a genunchiului („semnul genunchiului („semnul creionului”)creionului”)
dupa cateva ore dupa cateva ore depresiunea dispare depresiunea dispare fiind inlocuita de o fiind inlocuita de o bombare (hemartroza)bombare (hemartroza)
EXAMEN RADIOGRAFICEXAMEN RADIOGRAFIC
radiografia de profil radiografia de profil este cea care este cea care evidentiaza traiectele evidentiaza traiectele de fractura si de fractura si deplasarea acestora; deplasarea acestora; fracturile verticale pot fracturile verticale pot fi vazute pe incidenta fi vazute pe incidenta axialaaxiala
FRACTURA DE ROTULAFRACTURA DE ROTULARADIOGRAFII DE PROFIL SI AXIALARADIOGRAFII DE PROFIL SI AXIALA
TRATAMENTTRATAMENT
scopul tratamentului este refacerea continuitatii scopul tratamentului este refacerea continuitatii aparatului extensoraparatului extensor
fracturile fara deplasare =fracturile fara deplasare =tratamenttratament ortopedicortopedic: : „tub gipsat” 4-6 saptamani cu care bolnavul isi „tub gipsat” 4-6 saptamani cu care bolnavul isi reia mersulreia mersul
fracturile deplasate = fracturile deplasate = tratament chirurgicaltratament chirurgical - hobanaj in fracturile transversale- hobanaj in fracturile transversale - patelectomia polara in fracturile cominutive - patelectomia polara in fracturile cominutive
polare superioare si inferioarepolare superioare si inferioare - patelectomie totala in fracturile cominutive- patelectomie totala in fracturile cominutive
TIPURI DE TIPURI DE OSTEOSINTEZAOSTEOSINTEZA
1osteosinteza prin hobanaj 1osteosinteza prin hobanaj Weber ( doua brose Weber ( doua brose
paralele trecute longitudinal paralele trecute longitudinal prin rotula si cerclaj in 8 )prin rotula si cerclaj in 8 )
2.osteosinteza cu suruburi2.osteosinteza cu suruburi3.osteosinteza cu cerclaj 3.osteosinteza cu cerclaj simplu sau dublu Powelssimplu sau dublu Powels
FRACTURA DE ROTULA OPERATA CU FRACTURA DE ROTULA OPERATA CU HOBANAJ PE SURUBURIHOBANAJ PE SURUBURI
FRACTURA ROTULA OPERATA CU HOBANAJFRACTURA ROTULA OPERATA CU HOBANAJ
FRACTURA FRACTURA COMINUTIVA DE COMINUTIVA DE
ROTULA OPERATA CU ROTULA OPERATA CU CERCLAJ SI HOBANAJCERCLAJ SI HOBANAJ
FRACTURILE OASELOR GAMBEIFRACTURILE OASELOR GAMBEI
FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALEFRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE FRACTURILE DIAFIZAREFRACTURILE DIAFIZARE FRACTURILE PILONULUI TIBIALFRACTURILE PILONULUI TIBIAL FRACTURILE MALEOLAREFRACTURILE MALEOLARE FRACTURILE PERONEULUI FRACTURILE PERONEULUI
- SIMPLE- SIMPLE
- ASOCIATE- ASOCIATE
FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALEFRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE
FRECVENTAFRECVENTA::
1,4 % din fracturile scheletului1,4 % din fracturile scheletului DELIMITAREDELIMITARE::
interliniul genunchiului – plan interliniul genunchiului – plan transversal ce trece sub transversal ce trece sub tuberozitatea anterioara a tibiei cu tuberozitatea anterioara a tibiei cu conditia ca unul din traiecte sa conditia ca unul din traiecte sa intereseze cartilajul articularintereseze cartilajul articular
FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALEFRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE
MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE - - indirectindirect: compresiune externa, interna sau : compresiune externa, interna sau
axiala in:axiala in: accidente de circulatieaccidente de circulatie caderi de la inaltimecaderi de la inaltime caderi banale, cu genunchiul in valguscaderi banale, cu genunchiul in valgus
ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA separarea – traiect sagital, oblic sau frontalsepararea – traiect sagital, oblic sau frontal infundarea (tasarea) – traiect orizontalinfundarea (tasarea) – traiect orizontal fracturi mixtefracturi mixte
Clasificarea Duparc si FicatClasificarea Duparc si Ficat
Tip I : fracturã separare platou tibial Tip I : fracturã separare platou tibial extern;extern;
Tip II : fracturã separare şi înfundare Tip II : fracturã separare şi înfundare platou tibial extern:platou tibial extern:
Tip III : fracturã înfundare platou tibial Tip III : fracturã înfundare platou tibial extern:extern:
Tip IV: fracturã platou tibial intern:Tip IV: fracturã platou tibial intern: Tip V : fracturã bicondilianã platou tibial:Tip V : fracturã bicondilianã platou tibial: Tip VI: fracturã cominutivã platouri tibiale Tip VI: fracturã cominutivã platouri tibiale
cu disociaţie metafizo diafizare cu disociaţie metafizo diafizare
Tip I : fracturã separare Tip I : fracturã separare platou tibial externplatou tibial extern
Tip II : fracturã Tip II : fracturã separare şi înfundare separare şi înfundare platou tibial extern:platou tibial extern:
Tip III : fracturã Tip III : fracturã înfundare platou tibial înfundare platou tibial
extern:extern:
Tip IV: fracturã platou Tip IV: fracturã platou tibial intern: tibial intern:
Tip V : fracturã Tip V : fracturã
bicondilianã platou tibialbicondilianã platou tibial
Tip VI: fracturã cominutivã Tip VI: fracturã cominutivã platouri tibiale cu disociaţie platouri tibiale cu disociaţie metafizo diafizare metafizo diafizare
CLASIFICAREA SCHATZKER
TIP VI: fractura cominutivaplatouri tibiale metafizodiafizare
TIP V: fractura bicondiliana. platou tibial
TIP IV: fractura platou. tibial intern
TIP III: fractura infundare. platou tibial extern
TIP II: fractura separare si. infundare platou extern
TIP I: fractura separare. platou tibial extern
SEMNE CLINICESEMNE CLINICE
durere spontana, care se durere spontana, care se accentueaza la cea mai mica miscareaccentueaza la cea mai mica miscare
la inspectie genunchiul este tumefiat, la inspectie genunchiul este tumefiat, globulos (hemartroza)globulos (hemartroza)
la palpare prezinta dureri de partea la palpare prezinta dureri de partea tuberozitatii fracturatetuberozitatii fracturate
testarea stabilitatii genunchiului este testarea stabilitatii genunchiului este un gest pentru stabilirea conduiteiun gest pentru stabilirea conduitei
INVESTIGATIILE PARACLINICE INVESTIGATIILE PARACLINICE OBLIGATORII SUNT RX. DE OBLIGATORII SUNT RX. DE
FATA SI PROFILFATA SI PROFIL IN IMAGINE SE OBSERVA IN IMAGINE SE OBSERVA
FRACTURA COMINUTIVA DE FRACTURA COMINUTIVA DE PLATOU TIBIAL PE DIAGNOSTIC PLATOU TIBIAL PE DIAGNOSTIC
RMN.RMN.
EVOLUTIEEVOLUTIE
consolideaza de regula in 3-4 luniconsolideaza de regula in 3-4 luni
COMPLICATIICOMPLICATII: : calusul vicios (epifizar sau metafizar) calusul vicios (epifizar sau metafizar)
si devierea genunchiului in varus sau si devierea genunchiului in varus sau valgusvalgus;;
Laxitate cronica cu instabilitate Laxitate cronica cu instabilitate genunchigenunchi
Gonartroza posttraumaticaGonartroza posttraumatica
TRATAMENTTRATAMENT
se trateaza se trateaza ortopedicortopedic fracturile fara fracturile fara deplasare sau cu minima deplasaredeplasare sau cu minima deplasare
se trateaza se trateaza chirurgicalchirurgical dar dar fara fara deschiderea focarului de fracturadeschiderea focarului de fractura deplasarile minime cu o lateralitate mica deplasarile minime cu o lateralitate mica (sub 1 cm si 10(sub 1 cm si 10 grade grade) dar care radiografic ) dar care radiografic au o tasare de 5-10 mm si o deplasare au o tasare de 5-10 mm si o deplasare laterala intre 2-5 mmlaterala intre 2-5 mm
se trateaza se trateaza chirurgical cu deschiderea chirurgical cu deschiderea focarului de fracturafocarului de fractura fracturile cu fracturile cu deplasare importantedeplasare importante
TratamentTratament-alegere si rezultate--alegere si rezultate-
Alegerea depinde de:Alegerea depinde de: -tipul de fractura, -tipul de fractura,
-de experienta chirurgului, -de experienta chirurgului, - -de anumiti de anumiti factori proprii pacientuluifactori proprii pacientului ( (varsta, patologievarsta, patologie asociata,stare generala),asociata,stare generala), - -de imprejurarile accidentuluide imprejurarile accidentului ((traumatism simplu,politraumatism,leziune cutanata)traumatism simplu,politraumatism,leziune cutanata)
Rezultatul final pe termen scurt si lung trebuie sa Rezultatul final pe termen scurt si lung trebuie sa fie dominat de:fie dominat de:
--calitatea reducerii suprafetelor articulare:calitatea reducerii suprafetelor articulare: -refacerea axei femuro tibiale:-refacerea axei femuro tibiale: -mobilizarea precoce a bolnavului.-mobilizarea precoce a bolnavului.
Tratamentul conservatorTratamentul conservator::
imobilizarea cu aparat gipsat (cruro-imobilizarea cu aparat gipsat (cruro-pedios 3-6 saptamani)pedios 3-6 saptamani)
mobilizarea precocemobilizarea precoce
extensia continua si mobilizarea extensia continua si mobilizarea precoceprecoce
gipsul articulatgipsul articulat
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical
reducerea si fixarea fragmentelor reducerea si fixarea fragmentelor reduse fara deschiderea focarului; reduse fara deschiderea focarului; ((fixarea fragmentelor fixarea fragmentelor cu suruburi cu suruburi semifiletate)semifiletate)
reducerea si fixarea fragmentelor reducerea si fixarea fragmentelor dupa deschiderea focarului; fixarea dupa deschiderea focarului; fixarea cu ajutorul unei placi de sustinere si cu ajutorul unei placi de sustinere si suruburi.suruburi.
PRINCIPII TERAPEUTICEPRINCIPII TERAPEUTICEIN TRATAMENTUL CHIRURGICALIN TRATAMENTUL CHIRURGICAL
precocitatea terapeutica, din cauza precocitatea terapeutica, din cauza imbatranirii rapide a fracturilor articulare, imbatranirii rapide a fracturilor articulare, cum au aratat-o Hohl si Duparc ;cum au aratat-o Hohl si Duparc ;
perfectia reducerii care sa refaca un profil perfectia reducerii care sa refaca un profil articular anatomic ;articular anatomic ;
soliditatea si eficacitatea imobilizarii care soliditatea si eficacitatea imobilizarii care va asigura o consolidare in pozitie buna ;va asigura o consolidare in pozitie buna ;
precocitatea reeducarii si a ansamblului precocitatea reeducarii si a ansamblului mijloacelor fizio-terapeutice.mijloacelor fizio-terapeutice.
O fractura de platou tibial, indiferent de tipul O fractura de platou tibial, indiferent de tipul de tratament trebuie sa aiba ca scop de tratament trebuie sa aiba ca scop
obtinerea unei articulatiiobtinerea unei articulatii
-stabile, -stabile, -nedureroase, -nedureroase,
-mobilã, -mobilã,
-redusã corect anatomic pentru a -redusã corect anatomic pentru a minimaliza riscul artrozei posttraumatice.minimaliza riscul artrozei posttraumatice.
FRACTURA TIP IFRACTURA TIP I
FRACTURA TIP IIFRACTURA TIP II
OSTEOSINTEZA FRACTURII DUPA RIDICARE OSTEOSINTEZA FRACTURII DUPA RIDICARE PLATOU CU GREFON OSOS CU PLACA IN L PLATOU CU GREFON OSOS CU PLACA IN L
FRACTURA TIP IIIFRACTURA TIP III
FRACTURA TIP IVFRACTURA TIP IV
FRACTURA SEPARARE TIP IVFRACTURA SEPARARE TIP IVCONTROL POSTOPERATORCONTROL POSTOPERATOR
FRACTURA TIP V -PRE SI POST OPERATORFRACTURA TIP V -PRE SI POST OPERATOR
FRACTURA COMINUTIVA TIP VIFRACTURA COMINUTIVA TIP VI
FRACTURA TIP VI - CONTROL POSTOPERATORFRACTURA TIP VI - CONTROL POSTOPERATORstanga: postoperaror dreapta: la 3 lunistanga: postoperaror dreapta: la 3 luni
FRACTURA TIP VI - DESCHISAFRACTURA TIP VI - DESCHISA
FRACTURA DESCHISA TIP VI FRACTURA DESCHISA TIP VI CONTROL POSTOPERATORCONTROL POSTOPERATOR
FRACTURA DESCHISA CU LEZIUNI DE FRACTURA DESCHISA CU LEZIUNI DE AX ARTERIO VENOSAX ARTERIO VENOS
FRACTURI DE SPINE TIBIALEFRACTURI DE SPINE TIBIALESunt fracturi ale masivului spinos produse prin mecanism indirect, in Sunt fracturi ale masivului spinos produse prin mecanism indirect, in
care ligamentele incrucisate nu se rup ci smulg insertia osoasa. care ligamentele incrucisate nu se rup ci smulg insertia osoasa. Clinic, semne de entorsa grava de genunchi cu hemartroza mare, Clinic, semne de entorsa grava de genunchi cu hemartroza mare,
laxitate,deficit de extensie si sprijin podal foarte dureros.laxitate,deficit de extensie si sprijin podal foarte dureros.Examenul radiografic pune diagnosticul corect.Examenul radiografic pune diagnosticul corect.
EXAMENUL RMN EXAMENUL RMN CONFIRMA DG.CONFIRMA DG.
TRATAMENTTRATAMENTreinsertia masivului cu reinsertia masivului cu
sarma prin tunele sarma prin tunele transosoase + ap.ghipsat pt transosoase + ap.ghipsat pt
3-4 sapt3-4 sapt
FRACTURILE DIAFIZARE FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR GAMBEIALE OASELOR GAMBEI
DELIMITAREDELIMITARE: tuberozitatea : tuberozitatea anterioara a tibiei – 6 cm deasupra anterioara a tibiei – 6 cm deasupra interliniului articular al glezneiinterliniului articular al gleznei
FRECVENTAFRECVENTA: 4,8 % din totalul : 4,8 % din totalul fracturilorfracturilor
PARTICULARITATIPARTICULARITATI in fracturile ambelor oase ale gambei in fracturile ambelor oase ale gambei
atentia terapeutica se indreapta spre atentia terapeutica se indreapta spre tibietibie
MECANISMUL DE PRODUCEREMECANISMUL DE PRODUCEREdirectdirect
indirectindirectfractura „de oboseala” a tibiei se intalneste la fractura „de oboseala” a tibiei se intalneste la
balerinebalerine
ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA leziunile sunt comune fracturilor diafizareleziunile sunt comune fracturilor diafizare
ASPECTE CLINICEASPECTE CLINICE comune fracturilor diafizarecomune fracturilor diafizare
EVOLUTIE, COMPLICATIIEVOLUTIE, COMPLICATII
vascularizatia osoasa saraca, motiv vascularizatia osoasa saraca, motiv pentru care aceste fracturi se pentru care aceste fracturi se vindeca destul de greu, fiind vindeca destul de greu, fiind necesare in medie 5 luni pentru necesare in medie 5 luni pentru consolidareconsolidare
complicatia principala: fractura complicatia principala: fractura deschisadeschisa
TRATAMENTTRATAMENT
fracturile fara deplasare fracturile fara deplasare = = tratament ortopedic: aparat gipsat tratament ortopedic: aparat gipsat cruro-pedios cu genunchiul in usoara cruro-pedios cu genunchiul in usoara flexie: dupa 6 saptamani, gipsul va fi flexie: dupa 6 saptamani, gipsul va fi inlocuit cu „cizma de mers” sau cu inlocuit cu „cizma de mers” sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento pana un aparat gipsat tip Sarmiento pana la 12 saptamanila 12 saptamani
TRATAMENTTRATAMENTfracturile deplasate stabilefracturile deplasate stabile
= = reducerea fracturii si imobilizare gipsatareducerea fracturii si imobilizare gipsata - reducerea ortopedica- reducerea ortopedica pe tractiune in ax pe tractiune in ax ,,pe pe
potcoava sipotcoava si cadrul Bohler cadrul Bohler,, 3 sapt. urmata de 3 sapt. urmata de aparat ghipsat cruropedios.aparat ghipsat cruropedios.
- sunt tolerabile si unele reduceri neanatomice - sunt tolerabile si unele reduceri neanatomice ( ( 55 grade grade varus si rotatie interna varus si rotatie interna,, 10 10 grade grade valgus valgus si rotatie externa, scurtari de 1 cm)si rotatie externa, scurtari de 1 cm)
- inconvenientul metodei consta in posibila - inconvenientul metodei consta in posibila deplasare secunda (corectabila prin gipsotomie, deplasare secunda (corectabila prin gipsotomie, „ferestre” in aparatul gipsat)„ferestre” in aparatul gipsat)
- gipsul cruro-pedios se inlocuieste la 60 zile cu - gipsul cruro-pedios se inlocuieste la 60 zile cu unul „de mers” pana la consolidare (12-14 unul „de mers” pana la consolidare (12-14 saptamani)saptamani)
TRATAMENTTRATAMENTfracturi deplasate instabilefracturi deplasate instabile
1.1. tractiune bipolaratractiune bipolara BOHLER: azi foarte putin folosita BOHLER: azi foarte putin folosita
2.2. tratament chirurgicaltratament chirurgical - - evita redorile articulare, calusul vicios si evita redorile articulare, calusul vicios si
permite sprijinul precocepermite sprijinul precoce - exista riscul considerabil al infectiei, - exista riscul considerabil al infectiei,
intarzierilor in consolidare si pseudartrozelorintarzierilor in consolidare si pseudartrozelor - osteosinteza se face cu: - osteosinteza se face cu: - tija centromedulara simpla sau cu alezaj- tija centromedulara simpla sau cu alezaj - tija blocata- tija blocata - placi insurubate- placi insurubate
FRACTURA FRACTURA DE TIBIE DE TIBIE
OPERATA OPERATA CU TIJA CU TIJA
KUNTHCERKUNTHCER
FRACTURA DE AMBE OASE GAMBA , COMINUTIVA FRACTURA DE AMBE OASE GAMBA , COMINUTIVA OPERATA CU TIJA K. ZAVORATAOPERATA CU TIJA K. ZAVORATA
FRACTURA COMINUTIVA DE TIBIE OPERATA CU TIJA FRACTURA COMINUTIVA DE TIBIE OPERATA CU TIJA KUNTCHER ZAVORATA DINAMICKUNTCHER ZAVORATA DINAMIC
FRACTURA COMINUTIVA AMBE OASE GAMBA FRACTURA COMINUTIVA AMBE OASE GAMBA OPERATA CU PLACA DE RECONSTRUCTIE PE TIBIE OPERATA CU PLACA DE RECONSTRUCTIE PE TIBIE
SI BROSA CENTROMEDULARA PE PERONEUSI BROSA CENTROMEDULARA PE PERONEU
FRACTURILE PILONULUI TIBIALFRACTURILE PILONULUI TIBIAL
DELIMITAREDELIMITARE fracturile ce intereseaza ultimii 6 cm ai epifizei fracturile ce intereseaza ultimii 6 cm ai epifizei
distale a tibiei, cu conditia ca unul dintre traiecte distale a tibiei, cu conditia ca unul dintre traiecte sa ajunga la suprafata articulara a pilonuluisa ajunga la suprafata articulara a pilonului..
FRECVENTAFRECVENTA 1% din totalul fracturilor1% din totalul fracturilor
MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE --indirect:indirect: - compresiune (axiala sau laterala)- compresiune (axiala sau laterala) - torsiune- torsiune
PARTICULARITATIPARTICULARITATI
vascularizatia acestei regiuni este una vascularizatia acestei regiuni este una dintre cele mai precare din intregul dintre cele mai precare din intregul organism; este important sa cunoastem organism; este important sa cunoastem existenta unor eventuale boli circulatorii existenta unor eventuale boli circulatorii periferice, a diabetului, care se sumeaza periferice, a diabetului, care se sumeaza defavorabil conducand la complicatii, mai defavorabil conducand la complicatii, mai ales in cazul unei optiuni chirurgicaleales in cazul unei optiuni chirurgicale..
gradul interesarii tesuturilor moi care gradul interesarii tesuturilor moi care inconjura fractura are o deosebita inconjura fractura are o deosebita importanta pentru prevenirea importanta pentru prevenirea complicatiilor si alegerea metodei de complicatiilor si alegerea metodei de tratamenttratament
Clasificarea Mast, Spiegel si PappasClasificarea Mast, Spiegel si Pappas in functie de doi parametriiin functie de doi parametrii
- - interesarea sau nu a peroneuluiinteresarea sau nu a peroneului care care este fracturat in 80 % si intact este fracturat in 80 % si intact inin 20 % din 20 % din fracturile pilonuluifracturile pilonului
- - tipul de fractura al pilonului tibialtipul de fractura al pilonului tibial, , avand la randul ei doua posibilitati:avand la randul ei doua posibilitati:
- fractura – explozie, ca rezultat al unui - fractura – explozie, ca rezultat al unui traumatism de mica energie, aplicat traumatism de mica energie, aplicat asupra unui os solid, de obicei la tineriasupra unui os solid, de obicei la tineri::
- fractura impactata, ca rezultat al - fractura impactata, ca rezultat al unui traumatism de mare energie aplicat unui traumatism de mare energie aplicat unui os osteoporotic, de obicei la unui os osteoporotic, de obicei la persoanele varstnicepersoanele varstnice..
CLASIFICAREA SOFCOTCLASIFICAREA SOFCOT 19911991
A. FRACTURI CU A. FRACTURI CU DEPLASARE ANTERIOARADEPLASARE ANTERIOARA
B. FARA DEPLASAREB. FARA DEPLASAREC. CU DEPLASARE C. CU DEPLASARE
POSTERIOARAPOSTERIOARA
Classification (AO, 1982) – – type A : fracture extra-articulaire type A : fracture extra-articulaire
(métaphysaire) ;(métaphysaire) ; – – type B : fracture articulaire à trait(s) simple(s) type B : fracture articulaire à trait(s) simple(s)
réalisant une séparation, sans comminution réalisant une séparation, sans comminution épiphysaire (mais comminution métaphysaire épiphysaire (mais comminution métaphysaire possible : soustype B3) ;possible : soustype B3) ;
– – type C : fracture-enfoncement articulaire, avec type C : fracture-enfoncement articulaire, avec comminution épiphysaire fréquente.comminution épiphysaire fréquente.
Chaque type A, B ou C est divisé en trois sous-Chaque type A, B ou C est divisé en trois sous-types 1, 2 et 3. À noter que seuls les types B et C types 1, 2 et 3. À noter que seuls les types B et C sont véritablement des fractures du pilon tibial.sont véritablement des fractures du pilon tibial.
ASPECTE CLINICEASPECTE CLINICEsunt necaracteristice si combina sunt necaracteristice si combina aspectele unei fracturi diafizare aspectele unei fracturi diafizare
joase cu ale fracturilor bimaleolarejoase cu ale fracturilor bimaleolare
RADIOLOGIARADIOLOGIA
Doua incidenta de fata si profil Doua incidenta de fata si profil centrate pe articulatia gleznei.centrate pe articulatia gleznei.
Tratament ortopedicTratament ortopedic
indicat in fracturile fara deplasare sau cu o indicat in fracturile fara deplasare sau cu o deplasare intraarticulara nesemnificativa deplasare intraarticulara nesemnificativa
(sub 2 mm)(sub 2 mm) se aplica un gips cruro-pedios pentru 6-12 se aplica un gips cruro-pedios pentru 6-12
saptamani, cu inceperea reeducarii inca din saptamani, cu inceperea reeducarii inca din timpul imobilizariitimpul imobilizarii
in fracturile cu usoara deplasare se poate incerca in fracturile cu usoara deplasare se poate incerca reducerea „treptelor” intraarticulare prin reducerea „treptelor” intraarticulare prin ligamentotaxis (tractiune bipolara, fixator extern); ligamentotaxis (tractiune bipolara, fixator extern); daca manevra reuseste, fractura va fi imobilizata daca manevra reuseste, fractura va fi imobilizata pentru 6 saptamani; dupa alte 6 saptamani de pentru 6 saptamani; dupa alte 6 saptamani de reeducare fara sprijin, se incepe treptat si reeducare fara sprijin, se incepe treptat si reluarea sprijinului.reluarea sprijinului.
Tratament chirurgicalTratament chirurgical
consta in reducere sangeranda si fixarea ferma, atitudine consta in reducere sangeranda si fixarea ferma, atitudine care corespunde in principiu tratamentului unei fracturi care corespunde in principiu tratamentului unei fracturi articularearticulare
timpii operatori „clasici” sunt:timpii operatori „clasici” sunt: - reconstructia peroneului- reconstructia peroneului - reconstructia suprafetei articulare- reconstructia suprafetei articulare - grefarea- grefarea daca este necesara si exista material osos daca este necesara si exista material osos - fixarea, de obicei cu o „placa in trefla” insurubata- fixarea, de obicei cu o „placa in trefla” insurubata, placa de , placa de
reconstructie sau chiar suruburi.reconstructie sau chiar suruburi.
in fracturile deschisein fracturile deschise, ca si in fracturile insotite de leziuni , ca si in fracturile insotite de leziuni ligamentare sau osoase importante, reconstructia ligamentare sau osoase importante, reconstructia suprafetelor articulare ale pilonului tibial va fi usurata de suprafetelor articulare ale pilonului tibial va fi usurata de folosirea fixatorului extern.folosirea fixatorului extern.
FRACTURA DE PILON TIBIAL OPERATA CU FRACTURA DE PILON TIBIAL OPERATA CU SURUBURI PERCUTAN SUB CONTROL RX.TVSURUBURI PERCUTAN SUB CONTROL RX.TV
FRACTURA COMINUTIVA TIP C3 DE PILON TIBIAL FRACTURA COMINUTIVA TIP C3 DE PILON TIBIAL INSOTITA DE FRACTURA DE PERONEU INSOTITA DE FRACTURA DE PERONEU
OPERATA CU PLACA TIP L.I.S.S SI SURUBURI PE TIBIE OPERATA CU PLACA TIP L.I.S.S SI SURUBURI PE TIBIE SI PLACA PE PERONEUSI PLACA PE PERONEU
FRACTURA PILON TIBIAL OPERATA CU PLACA IN FRACTURA PILON TIBIAL OPERATA CU PLACA IN TRFLA PE ABORD INTERNTRFLA PE ABORD INTERN
FRACTURA DE PILON TIBIAL COMINUTIVA FRACTURA DE PILON TIBIAL COMINUTIVA SI MALEOLA PERONIERA OPERATESI MALEOLA PERONIERA OPERATE
- PLACA IN TREFLA SI SURUBURI PE PILON- PLACA IN TREFLA SI SURUBURI PE PILON-HOBANAJ PE BROSA CENTROMEDULARA-HOBANAJ PE BROSA CENTROMEDULARA
FRACTURA PILON TIBIAL TIP C3 FRACTURA PILON TIBIAL TIP C3 OPERATA CU PLACA IN TREFLAOPERATA CU PLACA IN TREFLA
FRACTURA COMINUTIVA PILON SI PERONEUFRACTURA COMINUTIVA PILON SI PERONEU
FRACTURA DESCHISA OPERATA IN 2 TIMPIFRACTURA DESCHISA OPERATA IN 2 TIMPI
FRACTURA DESCHISA DE PILON LA CARE INITIAL S-A REZOLVAT FRACTURA DESCHISA DE PILON LA CARE INITIAL S-A REZOLVAT PERONEUL SI S-A APLICAT UN FIXATOR EXTERN SI LA 3 SAPT PERONEUL SI S-A APLICAT UN FIXATOR EXTERN SI LA 3 SAPT S-A REINTERVENIT SCOTANDU-SE FIXATORUL CU RELUAREA S-A REINTERVENIT SCOTANDU-SE FIXATORUL CU RELUAREA
REDUCERII SI OSTEOSINTEZEI PILONULUI TIBIALREDUCERII SI OSTEOSINTEZEI PILONULUI TIBIAL
ACEEASI FRACTURA DESCHISA LA CARE DUPA LINISTIREA ACEEASI FRACTURA DESCHISA LA CARE DUPA LINISTIREA FOCARULUI S-A SCOS FIXATORUL SI S-A FIXAT FRACTURA CU FOCARULUI S-A SCOS FIXATORUL SI S-A FIXAT FRACTURA CU
PLACA INSURUBATA SI SURUBURIPLACA INSURUBATA SI SURUBURI
DUPA RECUPERARE LA 6 LUNIDUPA RECUPERARE LA 6 LUNI
FRACTURILE MALEOLELORFRACTURILE MALEOLELOR
DELIMITAREDELIMITARE fracturi care dezorganizeaza pensa fracturi care dezorganizeaza pensa
tibioperoniera, respectand pilonul tibialtibioperoniera, respectand pilonul tibial FRECVENTAFRECVENTA locul III dupa fracturile extremitatii inferioare a locul III dupa fracturile extremitatii inferioare a
radiusului si fracturile colului femuralradiusului si fracturile colului femural
MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE abductie fortata ( frecvent), adductie fortata abductie fortata ( frecvent), adductie fortata miscare accesorie, frecvent rotatie externa si rar, miscare accesorie, frecvent rotatie externa si rar,
rotatie internarotatie interna compresiunea este intotdeauna asociatacompresiunea este intotdeauna asociata
ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA- miscarile principale si accesorii determina ruptu- miscarile principale si accesorii determina rupturri ale i ale ligamentelor si fracturi ale oaselor gleznei care pot fi ligamentelor si fracturi ale oaselor gleznei care pot fi
combinate in combinate in 5 grade de severitate5 grade de severitate:: Leziuni ligamentare singulare ( entorse )Leziuni ligamentare singulare ( entorse ) Leziuni ligamentare si fractura unei Leziuni ligamentare si fractura unei
maleole (fracturi unimaleolare)maleole (fracturi unimaleolare) Leziuni ligamentare combinate cu fracturi Leziuni ligamentare combinate cu fracturi
a doua maleole (fracturi bimaleolare)a doua maleole (fracturi bimaleolare) Leziuni ligamentare combinate cu fracturile Leziuni ligamentare combinate cu fracturile
celor trei maleole (fracturi trimaleolare)celor trei maleole (fracturi trimaleolare) Leziuni ale ligamentelor laterale combinate Leziuni ale ligamentelor laterale combinate
cu fracturi si diastazis tibioperonier inferior cu fracturi si diastazis tibioperonier inferior (leziuni ale sindesmozei).(leziuni ale sindesmozei).
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC bolnavul relateaza ca in cadere piciorul s-a deplasat cu bolnavul relateaza ca in cadere piciorul s-a deplasat cu
planta inafaraplanta inafara dureri si impotenta functionala a glezneidureri si impotenta functionala a gleznei la inspectia din fata se constata ca planta priveste inafara la inspectia din fata se constata ca planta priveste inafara
iar piciorul este deplasat externiar piciorul este deplasat extern deasupra varfului maleolei externe exista o „lovitura de deasupra varfului maleolei externe exista o „lovitura de
topor” in dreptul focarului de fractura iar tegumentele de topor” in dreptul focarului de fractura iar tegumentele de pe fata interna a tibiei sunt intinsepe fata interna a tibiei sunt intinse
inspectia din profil arata faptul ca piciorul apare scurtat, cu inspectia din profil arata faptul ca piciorul apare scurtat, cu calcaiul mai evident iar tendonul achilian concav posterior calcaiul mai evident iar tendonul achilian concav posterior (subluxatie posterioara)(subluxatie posterioara)
la scurt timp dupa accident edemul mascheaza la scurt timp dupa accident edemul mascheaza diformitatile, semnele clinice devin sarace si imprecisediformitatile, semnele clinice devin sarace si imprecise
uneori apar si semnele suferintei tegumentare traduse prin uneori apar si semnele suferintei tegumentare traduse prin flicteneflictene
EXAMEN RADIOGRAFICEXAMEN RADIOGRAFIC--clasic: fata si profilclasic: fata si profil
--piciorul rotat intern cu 15-20piciorul rotat intern cu 15-20 grade grade = radiografia = radiografia „de fata al mortezei”„de fata al mortezei”
EVOLUTIE, COMPLICATIIEVOLUTIE, COMPLICATII consolidare: consolidare: in in 3-4 luni3-4 luni complicatii: persistenta unor deplasari la complicatii: persistenta unor deplasari la
nivelul maleolei externe ce conduc in timp nivelul maleolei externe ce conduc in timp la aparitia unor leziuni artrozicela aparitia unor leziuni artrozice
Tratament ortopedicTratament ortopedic
indicat in fracturile nedeplasate si in cele indicat in fracturile nedeplasate si in cele stabile (tip A)stabile (tip A)
consta in reducerea de urgenta, sub consta in reducerea de urgenta, sub anestezie, a fracturiloranestezie, a fracturilor
manevrele de reducere clasice poarta manevrele de reducere clasice poarta numele de „strangerea pensei” sau numele de „strangerea pensei” sau „scoaterea cizmei” si constau in „scoaterea cizmei” si constau in imprimarea unor miscari in sens contrar imprimarea unor miscari in sens contrar celor prin care s-a produs fracturacelor prin care s-a produs fractura
fracturile bimaleolare se imobilizeaza in fracturile bimaleolare se imobilizeaza in aparat gipsat cruro-pedios 60 zileaparat gipsat cruro-pedios 60 zile
Tratament chirurgicalTratament chirurgical
este indicat in fracturile deplasate, instabileeste indicat in fracturile deplasate, instabile consta in reducere sangeranda si fixareconsta in reducere sangeranda si fixare pentru fixare se folosesc:pentru fixare se folosesc: - placa 1/3 de tub la nivelul maleolei externe- placa 1/3 de tub la nivelul maleolei externe - hobanaj sau insurubare de partea maleolei - hobanaj sau insurubare de partea maleolei
interneinterne - insurubare in cazul fracturii marginale - insurubare in cazul fracturii marginale
posterioareposterioare - leziunile sindesmotice (diastazisul) se rezolva - leziunile sindesmotice (diastazisul) se rezolva
odata cu fractura maleolei externe, print-un surub odata cu fractura maleolei externe, print-un surub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placa.de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placa.
FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS TIBIOPERONIER OPERATA CU PLACA SEMITUBULARA CU TIBIOPERONIER OPERATA CU PLACA SEMITUBULARA CU
SURUB DE DIASTAZIS SI TENORAFIE LIGAMENT DELTOIDIANSURUB DE DIASTAZIS SI TENORAFIE LIGAMENT DELTOIDIAN
FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZISFRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS
FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS OPERATA CU PLACA SCHERMAN SI TENORAFIEOPERATA CU PLACA SCHERMAN SI TENORAFIE
FRACTURA BIMALEOLARAFRACTURA BIMALEOLARA
FRACTURILE ASTRAGALULUIFRACTURILE ASTRAGALULUI
MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE
-prin cadere de la inaltime -prin cadere de la inaltime in taloane, prin presarea in taloane, prin presarea pilonului tibial pe pilonului tibial pe suprafata articulara.suprafata articulara.
conformatie particularaconformatie particulara::
-este acoperit pe 3/5 din -este acoperit pe 3/5 din suprafata cu cartilajsuprafata cu cartilaj
-este lipsit de insertii -este lipsit de insertii muscularemusculare
-are irigatie sanguina slaba-are irigatie sanguina slaba
ANATOMIE: ARTICULARE, VASCULARIZATIEANATOMIE: ARTICULARE, VASCULARIZATIE
CLASIFICARECLASIFICAREFractura colului astragalianFractura colului astragalian
Fractura corpuluiFractura corpuluiFractura capuluiFractura capului
Fractura apofizei post.Fractura apofizei post.
FRACTURA COLULUIFRACTURA COLULUI
-cea mai frecventa-cea mai frecventa
-prin mecanism de flexiune -prin mecanism de flexiune dorsala exagerata a piciorului dorsala exagerata a piciorului in caderea de la inaltime, in in caderea de la inaltime, in momentul cand colul momentul cand colul percuteaza brutal marginea percuteaza brutal marginea anterioara a pilonului.anterioara a pilonului.
FRACTURA CORPULUIFRACTURA CORPULUI
-prin mecanism de hiperflexie-prin mecanism de hiperflexie
-prognostic rezervat: 80% fac -prognostic rezervat: 80% fac necroza la cca 1 an de la necroza la cca 1 an de la consolidareconsolidare
FRACTURA CAPULUIFRACTURA CAPULUI
--parcelara, se produce prin parcelara, se produce prin caderea cu piciorul in equin caderea cu piciorul in equin exageratexagerat
FRACTURA APOFIZEI POST. FRACTURA APOFIZEI POST. SEPHERDSEPHERD
--prin mecanism direct, smulgereprin mecanism direct, smulgere
EXAMEN RADIOLOGICEXAMEN RADIOLOGICde profil si de fata cu piciorul in equinde profil si de fata cu piciorul in equin
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZATAindicata in special in leziunile vechi care sa-u soldat cu necrozaindicata in special in leziunile vechi care sa-u soldat cu necroza
TRATAMENTTRATAMENT Fracturile fara deplasare:Fracturile fara deplasare:
aparat ghipsat gambopodal in equin, pe care nu calca aparat ghipsat gambopodal in equin, pe care nu calca pentru 8 sapt.pentru 8 sapt.
Fracturile cu deplasare sau fracturile luxatii:Fracturile cu deplasare sau fracturile luxatii:
tratament chirurgical:tratament chirurgical:
- reducerea singeranda si osteosinteza cu - reducerea singeranda si osteosinteza cu suruburi +suruburi +
+ aparat gipsat gambopodal in usor equin, pe + aparat gipsat gambopodal in usor equin, pe care nu calca ,2 luni.care nu calca ,2 luni.
+ la 2 luni, mers cu sprijin progresiv cu + la 2 luni, mers cu sprijin progresiv cu incaltaminte cu toc 2-3 cm + kinetoterapieincaltaminte cu toc 2-3 cm + kinetoterapie
Necrozele de astragal: artroplastie cu proteze totaleNecrozele de astragal: artroplastie cu proteze totale
ARTROPLASRIE CU PROTEZA TOTALA DE GLEZA PENTRU O ARTROPLASRIE CU PROTEZA TOTALA DE GLEZA PENTRU O NECROZA DE ASTRAGAL, DUPA O FRACTURA DE CORP NECROZA DE ASTRAGAL, DUPA O FRACTURA DE CORP
ASTRAGALIAN TRATATA ORTOPEDICASTRAGALIAN TRATATA ORTOPEDIC
FRACTURILE CALCANEULUIFRACTURILE CALCANEULUI
MECANISM DIRECT PRIN CADERE DE MECANISM DIRECT PRIN CADERE DE LA INALTIMELA INALTIME
SIMPTOMATOLOGIE:SIMPTOMATOLOGIE: - durere la palparea fetelor laterale - durere la palparea fetelor laterale
ale calcaneului si la sprijin directale calcaneului si la sprijin direct - deformare a articulatiei gleznei- deformare a articulatiei gleznei - echimoza numulara plantara (semn - echimoza numulara plantara (semn
patognomonic)patognomonic) - devierea in valg a piciorului- devierea in valg a piciorului
Examenul radiograficExamenul radiografic
In 3 incidente: In 3 incidente: profil, axiala si profil, axiala si incidenta Antonsenincidenta Antonsen
( rx de profil la care ( rx de profil la care raza cade sub o raza cade sub o incidenta de 10 incidenta de 10 grade: se observa grade: se observa articulatia sub articulatia sub astragaliana)astragaliana)
FRACTURA DE CALCANEU FRACTURA DE CALCANEU COMINUTIVA CU COMINUTIVA CU
DEZAXARE; RADIOGRAFIE DEZAXARE; RADIOGRAFIE DE FAT SI AXIALA SI DE FAT SI AXIALA SI CTCT
CLASIFICARECLASIFICARE CLASIFICAREA BOHLER:CLASIFICAREA BOHLER:
1. unghiul Bohler pozitiv1. unghiul Bohler pozitiv
2. unghiul Bohler zero2. unghiul Bohler zero
3. unghiul Bohler negativ3. unghiul Bohler negativ
CLASIFICAREA DUPARC:CLASIFICAREA DUPARC:
clasifica fracturile calcaneului in 6 tipuri clasifica fracturile calcaneului in 6 tipuri dand totodata si indicatia chirurgicala dand totodata si indicatia chirurgicala pentru fiecare tip.pentru fiecare tip.
CLASIFICAREA BOHLERCLASIFICAREA BOHLER
CLASIFICAREA DUPARCCLASIFICAREA DUPARC
Evolutie si complicatiiEvolutie si complicatii
Consolideaza repede fiind fractura in Consolideaza repede fiind fractura in tesut haversiantesut haversian
Indiferent daca este sau nu operata Indiferent daca este sau nu operata da in timp artroza subastragaliana, da in timp artroza subastragaliana, care daca este dureroasa permenent care daca este dureroasa permenent in sprijin si chiar in repaus se in sprijin si chiar in repaus se opereaza prin artrodeza opereaza prin artrodeza subastragaliana cu grefon iliacsubastragaliana cu grefon iliac
TRATAMENTTRATAMENT
IN FRACTURILE FARA DEPLASARE:IN FRACTURILE FARA DEPLASARE:
- aparat gipsat cu camera libera- aparat gipsat cu camera libera
calcaneana si cu scarita care sa calcaneana si cu scarita care sa permita sprijinul pe membrul pelvin permita sprijinul pe membrul pelvin fara incarcare in calcaneu:fara incarcare in calcaneu:
- repaus ,fara sprijin pe membrul - repaus ,fara sprijin pe membrul pelvin cu fractura de calcaneu 4-6 pelvin cu fractura de calcaneu 4-6 sapt.sapt.
TRATAMENT TRATAMENT IN FRACTURILE CU DEPLASAREIN FRACTURILE CU DEPLASAREREDUCERE SI FIXARE CU BROSE TIP RACINEREDUCERE SI FIXARE CU BROSE TIP RACINE
REDUCERE SI FIXARE CU SURUBURIREDUCERE SI FIXARE CU SURUBURI
FRACTURA DE CALCANEU COMINUTIVA FRACTURA DE CALCANEU COMINUTIVA RECONSTRUCTIE SI OSTEOSINTEZA CU SURUBURIRECONSTRUCTIE SI OSTEOSINTEZA CU SURUBURI
TIMPI OPERATORITIMPI OPERATORI
FRACTURA COMINUTIVA FRACTURA COMINUTIVA OPERATA CU PLACI: OPERATA CU PLACI:
INAINTE SI LA 8 SAPT.INAINTE SI LA 8 SAPT.
FRACTURILE PICIORULUIFRACTURILE PICIORULUI
FRACTURILE OASELOR TARSIENEFRACTURILE OASELOR TARSIENE FRACTURILE METATARSIENELORFRACTURILE METATARSIENELOR FRACTURILE FALANGELORFRACTURILE FALANGELOR
MECANISM DE PRODUCEREMECANISM DE PRODUCERE Direct: prin caderea unui corp durDirect: prin caderea unui corp dur Indirect: prin accidente de masina, munca, sport:Indirect: prin accidente de masina, munca, sport: OsteoporozaOsteoporoza Fracturi de oboseala: fractura metatarsienului 2 Fracturi de oboseala: fractura metatarsienului 2
sau 3 la soldati dupa marsuri de zeci de km.sau 3 la soldati dupa marsuri de zeci de km.
SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE
Durere,Durere, impotenta functionala,impotenta functionala, Deformare a regiunii cu edem si echimoza Deformare a regiunii cu edem si echimoza
plantaraplantara
POT FI SIMPLE SAU INSOTITE DE LUXATII POT FI SIMPLE SAU INSOTITE DE LUXATII ALE TARSIENELOR SAU METATARSIENELORALE TARSIENELOR SAU METATARSIENELOR
RADIOGRAFIA DE FATA SI ¾ PUNE DG.RADIOGRAFIA DE FATA SI ¾ PUNE DG.
TIPURI DE FRACTURITIPURI DE FRACTURI
FRACTURI LUXATII DE PICIOR FRACTURI LUXATII DE PICIOR REDUSE SI FIXATE CU REDUSE SI FIXATE CU
SURUBURISURUBURI
FRACTURI FRACTURI LUXATII TARSO- LUXATII TARSO- METATARSIENE METATARSIENE
REDUSE REDUSE OPERATOR SI OPERATOR SI
FIXATE CU FIXATE CU BROSE SI BROSE SI SURUBURISURUBURI
FRACTURI LUXATII TARSOMETATARSIENEFRACTURI LUXATII TARSOMETATARSIENE
VA MULTUMESCVA MULTUMESC