Curs 4 semiologie

Metode fizice de examen clinic Inspectia, palparea, percutia, auscultatia

Inspectia const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile . Inspecia se va ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n micare Palparea este metoda semiologica bazata pe informatiile pe care le obtinem cu ajutorul simtului tactil si simtul volumului (stereometrie). Este o tehnica veche, de pe timpul lui Hipocrate si a fost permanent perfectionata. Prin palpare obtinem informatii despre proprietatiile fizice ale pielii (temperatura, umiditate, turgescenta), ale muschiilor, oaselor, articulatiilor, organelor si eventualelor formatiuni (tumori). Prin palpare putem aprecia localizarea, dimensiunile, forma, raporturile, caracterele suprafetelor, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea diferitelor zone, organe, formatiuni. Prin palpare putem pune in evidenta eventualele puncte sau zone dureroase (durere provocata). Tehnica palparii: a).pozitia pacientului:-ortostatism -decubit dorsal -decubit lateral -pozitie genupectorala (pentru tuseu rectal) -pozitie ginecologica (pentru tuseu vaginal) b).pozitia examinatorului: obligatoriu in partea dreapta a pacientului, cu privirea catre fata pacientului, cu antebratul cat mai aproape de linia orizontala. Mana examinatorului trebuie sa fie calda, fara inele, sa nu fie transpirata sau umeda, unghiile sa fie taiate. c).obligatoriu musculatura pacientului va fi relaxata; d).palparea se face prin aplicarea fetei palmare a mainii si a degetelor pe suprafata de examinat. Metoda de palpare: a).superficiala-se face prin aplicarea fetei palmare a mainii si degetelor usor fara apasare pe regiunea examinata. Este etapa preliminara a palparii profunde. Palparea superficiala ne aduce la cunostiinta date cu caracter general, orientativ (temperatura, eventuale denivelari, eruptii cutanate, cicatrici de la suprafata pielii); b).profunda-este palparea propriu-zisa; se va exercita asupra regiunii cercetate o anumita presiune, incercand sa patrundem in profunzime pentru a obtime informatii despre localizare, forme, dimensiuni, consistenta organelor sau tesuturilor subcutanate. Palparea profunda are urmatoarele variante: -monomanuala: se face cu o singura mana; se foloseste pentru suprafete mici, pentru formatiuni mici (ganglioni limfatici), pentru localizarea unor puncte dureroase; -bimanuala: se face cu ambele maini; se cauta sa se cuprinda intre maini organul sau formatiunea respectiva (rinichi, tumora); -palparea penetranta se face cu ajutorul a 2-3 degete intr-un spatiu limitat, pentru reperarea punctelor dureroase; -palparea prin balotare: o mana loveste ritmic organul sau formatiunea, impingand-o pe aceasta spre cea de a doua mana, care realizeaza palparea propriu-zisa; -palpari specifice: tuseul rectal se face cu un singur deget (index); se obtin informatii despre ltima portiune a tubului digestiv si despre organele din vecinatate (prostata, vezica urinara, uter, ovar). Tuseul vaginal este o palparebimanuala, aceasta realizandu-se intre 2 degete de la o mana introduse in vagin si cealalta mana asezata pe abdomen. c).palparea tegumentelor-se simte turgescenta, temperatura, denivelarile, eventualele cicatrici, umiditatea pielii. Turgescenta sau elasticitatea este a proprietate a tegumentului care depinde de afluxul de sange, limfa si de gradul de inbibitie cu lichide. Pe suprafata corpului exista regiuni calde cu temperaturi peste 35,5 grade (fruntea, axila, regiunea inghinala); regiuni caldute cu temperaturi intre 33,5-35,5 grade (partea inferioara a toracelui, flancurile,fata interioara a coapselor si bratelor); regiuni reci cu temperaturi sub 33,5 grade (palma, fata si planta). d).palparea tesutului adipos-putem palpa formatiuni nodulare formate din grasime situate subcutanat, acestea numindu-se lipoame; e).palparea muschiilor-informatii despre dezvoltarea sistemului muscular, tonusul muscular, integritatea anatomica a muschiului (rupturi); f).palparea oaselor-informatii despre raporturile intre diversele repere osoase. Raporturile anormale pot semnifica afectiuni (luxatii, fracturi). Crepitatia este un semn atat palpatoriu, cat si auscultatoriu; poate aparea in afectiuni ale tesuturilor moi (sinovite, hematoame subcutanate) si in afectiuni osoase post-traumatice (fractura). g).palparea ganglionilor-in mod normal ganglionii limfatici nu se palpeaza. Palparea ganglionilor se face bilateral si simetric cu ultimele 4 degete ale fiecarei maini. Percutia este metoda de investigatie clinica care consta in a lovi ritmic, adica a percuta suprafata corpului uman cu scopul de a obtine sunete, cu ajutorul carora putem evalua starea fizica a teritoriului percutat. Prin percutie punem in vibratie structura percutata, iar vibratiile se transmit la ureche ca sunet de percutie ce se asculta optim la o distanta de 50 cm. Sunetul depinde de structura, capacitatea vibratorie, elasticitatea tesuturilor, dar cel mai important de cantitatea de aer pe care o contine organul. Prin percutie putem investiga organe ce contin aer si organe care nu contin aer, dar se gasesc in vecinatatea organelor cu aer. Se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate.

Poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5m.adncime, - profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm

Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o tumor.

Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare.se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate.

Percutia se poate face in 2 feluri: a).percutia directa: consta in lovirea unui anumit teritoriu cu suprafata palmara, cu marginea cubitala sau cu degetele flectate de la o mana sub forma de ciocan. Sunetul obtinut are intensitate scazuta, este difuz deoarece forta percutorie se distribuie in suprafata si pune in vibratie un teritoriu extins. b).percutia indirecta sau mediata consta in lovirea cu un ciocanel a unui corp solid, o placuta, asezata pe suprafata corpului. Initial ciocanelul avea capul de cauciuc, iar placuta era din metal, sidef, fildes, plastic. In practica ciocanelul este inlocuit cu mediusul mainii drepte, flectat sub forma de ciocan, iar placuta cu falanga a II-a a mediusului mainii stangi. Aceasta percutie este percutia digito-digitala. Sunetul obtinut este distinct, deoarece sfera de percutie este strict limitata la dimensiunile placutei. Tehnica percutiei digito-digitale: se aplica degetul mijlociu de la mana stanga pe suprafata corpului in contact intim, dar fara a apasa foarte tare. Cu degetul mijlociu de la mana dreapta se aplica lovituri asupra falangei a II-a a mediusului mainii stangi. Aceste lovituri trebuie sa fie ritmice, egale ca forta si perioada. Intensitatea loviturii variaza in functie de rezultatul dorit. Daca dorim sa obtinem informatii despre un organ situat superficial, forta loviturii va fi mica si vom executa o percutie superficiala. Pentru organele in profunzime forta va fi cat se poate de mare si vom face o percutie profunda. In cazul percutiei superficiale forta se propaga in adancime pe o distanta de 4-5 cm, iar in suprafata pe o portiune de 2-3 cm2. In cazul percutiei profunde forta coboara in adancime pana la 5-6 cm, iar suprafata acopera o portiune de 3-4 cm2. Prin percutie putem delimita 2 organe cu consistenta diferita (marginea superioara si inferioara a ficatului; limita inferioara a plamanilor; limitele splinei, inimii). Percutia care are ca scop delimitarea topografica a diferitelor organe se numeste percutie topografica. Auscultatia este metoda de investigatie clinica cu ajutorul careia percepem fenomene acustice, care sunt produse de functionarea in conditii normale sau patologice ale organelor interne. Metodele auscultatiei: directa si indirecta. Auscultatia directa sau imediata se realizeaza prin aplicarea direct pe zonele unde se proiecteaza organele pe care dorim sa le investigam in mod direct si cat mai intim cu pielea pacientului. Avantajele metodei: metoda simpla; usor de aplicat; nu necesita aparatura; zgomotele percepute sunt distincte. Dezavantajele metodei: incomoda; obositoare atat pentru pacient, cat si pentru examinator; este neigienica in cazul bolnavilor nengrijiti sau cu afectiuni contagioase; unele zone nu sunt accesibile urechii in mod intim (axila, fosele supra si infraclaviculare, gatul). Auscultatia indirecta sau mediata se face cu ajutorul stetoscopului. Initial stetoscopul era o palnie (un trunchi de con) care la extremitatea cu diametrul mai mic avea un disc cu o gaura centrala=placa auriculara, pe care se punea urechea. Avea 15-20 cm si era din lemn sau plastic (monoauricular). In prezent auscultatia se face cu stetoscoape biauriculare, formate din o piesa metalica (cutia de rezonanta), prevazuta cu o membrana si cu o palnie. Cu ajutorul membranei se face auscultatia optima a sunetelor sonore, iar cu palnia auscultatia optima a sunetelor joase. Piesa metalica se continua cu un tub flexibil de plastic sau cauciuc, care se divide in 2 ramuri; acestea se continua cu 2 tuburi din metal, care se termina fiecare cu cate o oliva din plastic. Fiecare stetoscop aude in mod diferit acelasi sunet. Avantajele metodei: amplifica zgomote neclare; permite localizarea cu precizie a fenomenelor acustice; este o metoda comoda pentru pacient si pentru examinator; respecta conditiile de igiena; permite precizarea anumitor detalii. Conditii: presa metalica se aseaza perpendicular pe piele. Se exercita o presiune moderata, pentru ca tegumentul pacientului sa fie intins sub palnie. In timpul auscultatiei nu se ating partile sensibile ale stetoscopului. Olivele trebuie adaptate canalului auditiv extern al examinatorului; trebuie sa fie cat mai etanse cu acesta. Cu aceasta metoda se investigheaza aparatul respirator si cardiovascular. Rar pot fi investigate si cavitatile abdominale, articulatiile (eventualele cracmente).