curs 3 logica

7242019 Curs 3 Logica

httpslidepdfcomreaderfullcurs-3-logica 158

SINDROMUL INFLAMATOR DERĂSPUNS SISTEMIC(SIRS)FIZIOPATOLOGIE

SEPSISUL ndash IERARHIZAREMETODE MODERNE DE

DIAGNOSTIC

Dr Daniel COCHIORProfessor of Surgery

Principal Investigator I MD (habil) PhD

1



NOŢIUNI INTRODUCTIVE2



INFLAMAŢIA Inflamația reprezintăreacția de apărare locală nespecifică ceconstă icircntr-un ansamblu de modificări vasculare celulare șiumorale al cărui scop biologic este de a limita extinderea leziunilorinduse de agresiune și de a realiza refacerea tisularăpostagresională Reacție de apărare Reacție locală Reacție cu caracter nespecific

Reacția de apărareeste un răspuns cu valoare protectoare alicircntregului organism față de agresiune indeferent de naturaacestiua Există 4 tipuri mai importante INFLAMAȚIA HEMOSTAZA RĂSPUNSUL IMUN REACȚIA SISTEMICĂ POSTAGRESIONALĂ -ŞOCUL

Reacția localăse desfășoară localizat strict la nivelul țesutuluiagresionat implicacircnd participarea icircntregului organism

Reacție cu caracter nespecific reacția parcurge aceleași etapeindiferent de natura agresiunii

3



INFLAMAŢIASingura formă de apărare cu valoare de protecție este inflamația acutăInflamația difuză ndash SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic)

determinat de ȘOC icircn evoluția sa se poate observa o inflamație cronicăredutabilă (SIRS) care duce la decompensarea șocului și la decesCauzele reacției inflamatorii ndash AGRESIUNILE Agenții biologici (generează localleziuni selective care intereseazăcel puțin inițial parenchimul)

Microorganisme bacterii virusuri fungiParaziți

Unicelulari Pluricelulari

Agenți fizico-chimici (prin acțiunea lor generează leziuniparenchimatoase și vasculare neselective)

Traumatisme Arsuri Radiații ionizante Acizi și baze tari 4



SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORIIInflamația este un mecanism de apărare tisulară al căreielement central este constituirea infiltratului celular

inflamator(neutrofile monocite limfocite) Apar și modificărivasculare icircntotdeauna strict localizate (numai icircn fațafocarului inflamator) vasodilatație creșterea permeabilitățiivasculare (se crează spații libere icircntre celulele endoteliale)creșterea nr receptorilor de adeziune pe suprafața celulelor

endoteliale aflate strict icircn fața focarului inflamatorPrin vasodilatație vasul se icircncarcă cu sacircnge rezultacircnd oacumulare de leucocite Creșterea permeabilității faciliteazătrecerea prin diapedeză a leucociltelor din capilare icircn țesuturi

Creșterea exprimării receptorilor la nivelul celulelorendoteliale favorizeazăaderarea leucocitelorla endoteliilelocale și astfel se favorizează trecerea prin endoteliu 5



SCHEMA DESFĂȘURĂRII REACŢIEI INFLAMATORII

Modificările endotelialefavorizează constituirea

exsudatului inflamator (trec dinvas icircn țesut apă Ig fracțiuni alecomplementului proteina Creactivă antiproteaze etc)

Celulele sunt atrase spre centrul

focarului inflamator unele icircșiexercită funcțiile efectoare rarrdistrugerea microorganismelordar și distrugeri ale celulelorlocale iar acțiunea lor este

accelerată de desfășurareaprocesului inflamator Ulterior are lor reparareatisulară post-inflamatorie

6



TERMINOLOGIE7

l1992lC fitd C ACCPSCCMd lChi



n anul 1992 la Conferinta de Consens a ACCP SCCM de la Chicagos-au stabilit principalele definiții ale diferitelor stadii ale infecției sistemiceSindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS) Sepsis Sepsissever 983391i Şoc septic

SIRS (systemic inflammatory response syndrome) este reacția inflamatorie

sistemică ca răspuns la agresiuni infecțioase toxice traumatice ischemice etcSIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele temperatura gt 38degC sau lt 36degC frecvența respiratorie gt 20 respmin sau PaCO2 lt 32 mmHg frecvența cardiacă gt 90 bătăimin număr de leucocite gt 12000mm3 sau lt 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie

8

Suprapunerea

noţiunilor de

infecţie sepsis

SIRS



BACTERIEMIAEste prezentă bacteriilor viabile icircn sacircnge evidențiate icircn hemoculturiClasificarea bacteriemiei se poate face după (I) duratătranzitorie

intermitentă sau permanentă Bacteriemia tranzitorieeste de scurtă durată cu inocul bacterian mic și seproduce de obicei icircn timpul manoperelor stomatologice inclusiv periajul mai agresiv șimanoperelor endoscopice Acest tip de bacteriemie nu are semnificație pentru stareade sănătate a organismului exceptacircnd pacienții cu valvulopatii la care bacteriemiatranzitorie poate duce la producerea endocarditei

Bacteriemia intermitentăse produce icircn septicemii iarbacteriemia permanentă

se produce atunci cacircnd focarul septic primar este icircn torentul sangvin așa cum seicircntacircmplă icircn endocardită sau icircn infecțiile fistulei arterio-venoase la pacienții dializați

După (II) modul de producere bacteriemia se poate clasifica icircnsecundară (cu focar infecțios cunoscut) sau primară (fără focar infecțiosevident) Bacteriemia primară este probabil rezultatultranslocațieibacterienedin intestin Se poate icircntacirclni la pacienții cu ciroză hepatică

pancreatită acută severă sau la cei cu alimentație parenterală de lungădurată

După (III)pot fimonomicrobiene sau polimicrobiene Peste 90 dinbacteriemii sunt monomicrobiene Bacteriemia polimicrobiană poate fideterminată de sepsisul genital sau digestiv

9



SEPTICEMIA

Reprezintă o modalitate evolutivă a unei infecțiicaracterizată prinevoluție clinică aciclică neregulată imprevizibilăfoarte gravă

prezența unei porți de intrare a microbilorprezența unui focar septic primar in contact cu unvas sanguin la nivelul căruia germenii se multiplică

bacteriemiemetastaze septice sau focare septice secundare

10



SEPSISUL

Este definit ca un SIRS ce rezultă din infecții (certe sauprobabile)

Sepsis = SIRS + infecție indiferent de agentulcauzator (bacterian sau viral)

Severitatea acestuia este proporțională cu intensitatearăspunsului organismului gazdă

11



SEPSIS SEVEREste sepsisul icircnsoțit de disfuncție organică(MODS)hipoperfuzie tisulară 983391isau hipotensiune

Principalele semne ale hipoperfuziei tisulare suntHIPOTENSIUNE TA sistolică lt 90 mmHg sau scăderea TAsistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de bază (la paciențiihipertensivi) cu durata de peste 2h

ACIDOZĂ LACTICĂ pH arterial lt 73DIUREZA lt 30 mlhTROMBOPENIE T protrombină sau T parțial detromboplastină gt normal sau numărul de trombocite lt 100 x109 l sau scăderea numărului de trombocite la 50 din cea

mai recentă valoare determinatădocumentarea DETERIORĂRII STATUSULUI MENTAL inultimele 24h (Scor Glasgow al comei gt11 crestere cu gt3) 12



ȘOCUL SEPTICEste sepsisul care survine cacircnd hipotensiuneasistemică este asociată cu hipoperfuzia tisulară 983391i

metabolismul anaerob icircn ciuda unei resuscitărivolemice adecvate 983391i care necesită administrareade vasopresoare

Șocul septic cu durată de peste o oră icircn condițiile unui

tratament adecvat este983391oc septic refractar Această clasificare simplă are ca finalitate prognosticareamortalității icircnSIRS (7)

Sepsis (16)Sepsis sever (20) șiȘocul septic (peste 46) 13



SINDROMUL SEPTICDezvoltareaSINDROMULUI SEPTIC ca un concept este relatată ca un răspuns inflamatorsistemic al organismului gazdă la un anumit stimul și reprezintă de fapt sindromul de

răspuns inflamator sistemic (SIRS)

Gradarea sindromului septic reflectă creşterea răspunsului inflamator sistemic corelatcu agravarea semnelor clinice

14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate



MODSSindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) icircnlocuieșteconceptul mai vechi de Sindrom de Insuficiență organică

multiplă (MOFS -multiple organic failure syndrome )Reprezintădisfuncția a două sau mai multe organe carenecesită intervenție pentru menținerea homeostaziei

Cele mai importante disfuncții organice icircntacirclnite icircn sepsis sunt Respiratorie cu cele două forme de severitate (ALI ndash Acute Lung Injurie

și ARDS ndash Acute Respiratory Distress Sindrome) icircn peste 70 dincazuri

Disfuncția renală icircn 40 din cazuri Hepatică Metabolică (hiperglicemie hipoglicemie) icircn 35 din cazuriCoagulopatie (CID coagulare intravasculară diseminată) icircn 10 din

cazuri și mai rar Disfuncția cardiacă cerebrală etc

Clasificare MODStranzitorie (˂48 h) şi persistentă (˃48 h)15



16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS



SIRS MODSSIRS indiferent de etiologie are aceleași proprietăți fiziopatologice cudiferențe minore icircn cascada inițială Majoritatea consideră că SIRS este unmecanism de apărare nespecific la injurii variate

Cascada inflamatorie este un proces complex ce implică răspunsuriumorale și celulare factorii complement și cascada citokynelor

Din punct de vedere al citokinelor pro-inflamatorii SIRS poate fi icircmpărțiticircn trei stadii Stadiul 1 cuprinde producția de cytokineca răspuns la injurie sau infecție la

locul inflamației Stadiul 2 cuprinde eliberarea factorilor de protecție icircn cantitate mică icircncirculație Cantități mici de cytokine locale sunt eliberate icircn circulațieicircmbunătățind răspunsul local Acest fapt conduce la stimularea factorilor decreștere și recrutarea macrofagelor și trombocitelor Acestrăspuns de fază acutăeste de obicei bine controlat prin scăderea mediatorilor pro-inflamatori și prin

eliberarea de antagoniști endogeni Scopul este homeostazia Stadiul 3 esteinsuficiența homeostaticăcu o masivă reacție sistemică cacircndcytokinele devin mai curacircnd distructive decacirct protectoare O consecință a acestuifapt este activarea a numeroase cascade umorale și activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrității peretelui vascular Aceasta va ducela disfuncție a organelor țintă

18

Trauma inflamația sau infecția conduc



ț țla activarea cascadei inflamatoriiCacircnd SIRS apare ca rezultat al

sepsisului cascada inflamatorie esteinițiată de endoexotoxinele eliberate

de germeni

Activarea monocitelormacrofagelor 983391i

polimorfonuclearelorgranulocitare (PMNg) la acestetoxine este o secvență precoce a

mecanismului patogenic și joacă un rol

important icircn progresia afecțiunii de lafaza inflamatorie locală la SIRS Leucocitele activate duc la creșterea

agregării leucocitare și infiltraretisulară icircn interiorul microcirculațieiunde aceste leucocite (PMNg și

macrofage) cresc producția de cytokineși alți mediatori inflamatori inclusiv

prostaglandine leukotrienetromboxani factorul activatorplachetar (PAF) radicali liberi deoxigen (OFRs) oxid nitric și proteaze

(catepsine elastaze)

19

SIRS MODS



SIRS MODS Activarea monocitelor şi creştereasecreției cytokinelor pro-inflamatorii

sunt asociate cu dezvoltareacomplicațiilor sistemice

Macrofagele monocitele mastociteleplachetele și celulele endoteliale sunt

capabile de producerea unei multitudini decytokine Factorii eliberați prin activarealeucocitară reflectă astfel severitatea

afecțiunii

TNF- α şi IL-1(cytokine pro-inflamatorii)sunt primele eliberate și inițiază cacirctevacascade Tot ele determină clivarea

factorului inhibitor nuclear ndash kB astfel căNF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-

enhancer of activated B cells ) este capabilsă inițieze producția de mRNA ce induceproducția altor cytokine pro-inflamatorii(IL-6 IL-8 983391i gamma interferon)

TNF-α şi IL-1 sunt responsabile de apariţiafebrei și eliberarea hormonilor de stress(norepinephrine vasopresina activarea

- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS

TNF-α joacă un rol important icircn patogeneza stării de șoc precoce (hipotensiunefebră) și parţial icircn apariţia disfuncției organice legată de șocul septic TNF-α prinintermediul neutrofilelor provoacă leziuni tisulare acționacircnd asupra celulelorendoteliale Celulele endoteliale expuse la TNF-α devin activate determinacircndexpresia moleculelor de aderare cum ar fi molecula de adeziune intercelulară-1(ICAM-1) molecula de adeziune celulară vasculară molecula-1 (VCAM-1) șichemokine

21

SIRS MODS



SIRS MODS

Legarea inițială și alunecarea subsecvențială la endoteliul activat ambele procese

reversibile sunt mediate de familiaselectinelor din moleculele de aderare Dupăactivarea leucocitară și alunecarea icircn lungul endoteliului ca expresie a activitățiiselectinelor familia integrinelor reglează fiecare etapă a aderării la endoteliul activat Integrinele reglează astfel migrarea leucocitară icircn țesuturi degranularea lor șifagocitoza Neutrofilele extravazate eliberează radicali liberi de oxigen și proteaze

Rezultă o amplificare a cascadei inflamatorii prin activarea

22



Chemokines (chemotactic cytokines)and their receptors help directcell migration to sites of inflammation

23



24glycosaminoglycans (GAGs)

SIRS MODS



SIRS MODS

IL-6stimulează eliberareamediatorilor de fază acutăndash

proteina C reactivă (CRP) șiprocalcitonina (PCT) Cascadacytokinelor prin eliberare demediatori secundari activeazăcascada coagulării și a

complementului (C3așiC5a) cedetermină eliberarea de oxid nitric(NO) factorul activator plachetar(PAF) prostaglandine (PG)leucotriene ce determină

vasodilatație adițională și creștereapermeabilității vasculare

(cerc vicios) Injuriile endoteliale determinate de

PG și leucotriene contribuie laapariția MODS 25

SIRS

SIRS MODS



SIRS MODSCoagularea Icircntre inflamație și coagulare apar oserie de corelații esențiale icircnicircnțelegerea progresiei către SIRS

IL-1 şi TNF-α afectează directsuprafața endotelială și determinăexprimareafactorului tisular(pro-inflamator) ce inițiază

producția de trombină

Fibrinoliza este afectată de cătreIL-1 şi TNF-α prin activarea de

către aceste citokyne a producției

de inhibitor al activatorului deplasminogen-1

26

Complicaţiile care apar sunt reprezentate detromboze microvasculare ce vor determina icircn final MODS

Icircn sepsis cascada procoagulantă este mai severă decacirct cea care apare icircntraumatisme

SIRS MODS



SIRS MODS

27

Principalele componente ale răspunsului inflamator sistemic

SIRS MODS



SIRS MODS

28

Disfuncţionalitatea microcirculatorie constacircnd icircn special icircn insuficienţaperfuziei nutritive capilare şi aderenţă leucocitară microvasculară este similarăevenimentelor microcirculatorii dinischemie ndash reperfuzieobservate la organeprecum pancreas ficat intestin muşchi striat şi piele

Mediatorii vasoactivi determină fieleziuni directe capilarefie modificătonusul şi permeabilitatea prin interacţiunile leucocitare cu endoteliul capilar(sau alţi factori ce sunt icircncă studiaţi)

Stabilizarea circulaţiei splahnice şi creşterea fluxului sanguin

microcirculator pancreatic a fost sugerat ca un control terapeutic al leziunilorevolutive necrotice icircn pancreatita severă

Evidenţele clinice şi experimentale au demonstrateficienţa corectăriihematocritului şi a fluxului local precum şi beneficiul substanţelor coloidalecu greutate moleculară mică dextran şi hidroxietilamidon datorită proprietăţilor

reologice la nivel capilar mult mai bune decacirct a substanţelor cristaloide Acestconcept nou de protejare a microcirculaţieia fost adoptat recentde mai multe echipe experimentale

MODS



MODS

Răspunsul la agresiune esteinflamațiaInflamația inițial localizată la organ ca un răspuns de

protecție devine generală și controlată de locul injuriei tisularePierderea controlului local determină o activare excesivănecontrolată a celulelor inflamatorii și mediatorilor și careclinic este tradusă prin SIRS cu dezvoltarea MODS

29

SIRSMODS



SEPSISUL este o modalitatede evoluție sistemică a uneiinfecții caracterizată prindiseminarea infecției de la o

poartă de intrare princurentul sanguin cu aparițiade determinări septice ladistanță (metastaze septice)

Progresia de la sepsis la983391oc septic este unfenomen continuu și nueste conditionată dediseminarea infecției ci mai

alesde răspunsulinflamator sistemicrdquoautodistructivrdquo al gazdei 30

Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31

Evenimentul care inițiază cascada SIRS primează icircn progresia de la SIRS laMODSCu fiecare eveniment suplimentar apare un răspuns alterat sau

exagerat ceea ce duce la boală progresivă Apare ca esenţială identificarea cauzei SIRS icircn vederea instituirii precoce a

terapiei adecvate

MODS



MODSRelativ recent s-au propus adăugarea a icircncă 2 noțiuniCARS(sdr de răspuns anti-inflamator compensator) și

MARS (sdr de răspuns antagonist mixt)Relativ rapid după eliberarea mediatorilor inflamațieiorganismul declanșează CARS

MARS definește pacienții cu CARS care prezintă și

trăsături de SIRS

32

MODS precoce

Sepsis MODS tardivă

MODS postinjurie apare ca un rezultatal disfuncţionalităţii răspunsuluiinflamator

MODS



MODSDatele contemporane demonstrează posibilitatea coexistenței SIRS și CARS la unul șiacelași pacient insă in compartimente diferite

Conform teoriei secvențiale(Van Deventer 1990 Taylor 2001) mediatorii pro- șiantiinflamatori sunt sintetizați alternativ in cantități mari sau mici care in consecință

pot conduce spre SIRS șisau CARSDe asemenea mediatorii pro- și antiinflamatori pot fi sintetizați concomitent (teoriaparalelă a sepsisului Cavaillon 2001) iar SIRSCARS pot coexista in diferite regiuni sausisteme de organe

33

MODELULBIFAZICALMODS



MODELUL BIFAZIC AL MODS

34

MODS precoce


Gradul relativ de activare a sistemului imunitar este afișată la o scară arbitrară peaxa verticală Axa orizontală indică timpul trecut de la injurie Cacircnd injuria semenține un răspuns pro-inflamator sistemic severe este evocat iar acesta poate ducela versiunea precoce a MODS Icircntr-o etapă ulterioară sindromul compensator derăspuns anti-inflamator (CARS) sau sindromul de răspuns antagonist mixt (MARS)ca răspuns la agresiune icircn vederea restabilirii homeostaziei poate duce la bdquoparalizierdquoimunitară și ulterior la forma tardivă a MODS

Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36

InterfațaSIRSCARS este extrem decomplexă Ambele procese sunt



complexă Ambele procese suntinițiate de orice intervențiechirurgicală traumă factori agresiviinterni sau externi și au o magnitudine

direct proporțională factorului nocivCytokinele proinflamatorii (TNFα IL-1 IL-6) induc sintezaaltor cytokineși a proteinelor de fază acută

Cytokinele antiinflamatorii (IL-4 IL-

10 IL-13)au efecte inverseMajoritatea substanțelor biologic activeluate drept markeri ai intensitățiirăspunsului postagresiv (CRP TNFIL-1 IL-6 IL-8 IL-10 ICAM 1 E- 983391i

S-selectinele etc)s-au dovedit a fiinutile la fel fără efectul scontat s-audovedit a fi și tratamentele specifice 37



Inițierea răspunsului postagresiv corespunde bdquoprimei loviturirdquo (eng bdquoonehit mechanismrdquo) A fost demonstrată o corelație strinsă dintre severitateaagresiunii inițiale decauză diversă și magnitudineaSIRSCARS Astfelgradul de leziune primară este un factor determinant alsusceptibilității pacientului in favoarea complicațiilor

A bdquodoua loviturărdquo ndash răspunsul inflamator adițional este provocat deobicei de intervenții chirurgicale intervenției terapeutice sau diagnosticeinvazive repetate pe fonul derulării răspunsului după bdquoprima loviturărdquo Inmodul acesta controlul fiziologiei pacientului in perioada postoperatorietrebuie să ia in considerație bdquoprima și a doua loviturărdquo in special in cazulunei situații limitrofe (borderline state)

38



Răspunsul imuno-inflamator estepresupus a fibenefic și asigurăprocesele dereparație pentrumajoritatea

pacienților

In cazul perpetuăriisau exagerării lui

pacientul poateevolua spreSIRSŞoc Septic MODS983391i deces

39

TRANSLOCAŢIA BACTERIANĂ



40

Ţ

PICS



Paradigma SIRSCARS ne permite să răspundemprovocărilor clinice actuale prin definirea

conceptului de Sindrom Catabolic PrinInflamație Persistentă 983391i Imunosupresie(PICSPersistent Inflammation and Immune SuppressionCatabolism Syndrom)Imunosupresia sistemelor adaptativeRăspuns inflamator scăzutPierdere icircn greutate Vindecare dificilă a plăgilor operatoriiNecesitatea unor icircngrijiri de lungă durată ndash evoluție

oscilantă sau lent favorabilă41

INVESTIGAREA SINDROMULUI INFLAMATOR



Indiferent de etiologie (infecțioasă sau printraumatism) procesele inflamatorii induc un

răspuns generalizatnumit genericbdquoreacție de fazăacutărdquo Aceste modificări sunt acute deoarece se instaleazăicircn decurs de ore sau zile după la apariția infecției

sau leziuniiReacția de fază acută induce modificări ale așa-numitelorteste generale de inflamațieNumărătoarea de leucocite Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelor 42




Numărătoarea de leucociteNumărătoarea de leucocite ( formula leucocitară) evalueazădistribuția diverselor tipuri de leucocite Se identifică o sută decelule albe și apoi se clasifică icircn funcție de morfologia lor Sedetermină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite

Există două tipuri majore de leucocite polimorfonucleare(granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite) ele suntidentificate și numărate prin examinarea la microscop afrotiului de sacircnge Neutrofilele nesegmentate sunt mai puținmature iar creșterea numărului lor (devierea la stacircngă aformulei leucocitare) apare icircn caz de creștere a producției deleucocite

Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este

creşterea numărului şi imaturității neutrofilelor circulanteleucocitoză cu neutrofilie Eliberarea neutrofilelor sedatorează acțiunii directe a IL-1 asupra măduvei osoasehematogene

43




Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) VSH este foarte afectată de modificări ale concentrației

proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul proteina Creactivă și imunoglobulineleConcentrația acestor proteine crește rapid icircn caz deleziune tisulare sau ca răspuns la stimuli inflamatori

Cacircnd hematiile se grupează icircn rulouri ca urmare acreșterii concentrației serice de proteine asimetrice cumsunt reactanții de fază acută (fibrinogen haptoglobinămacroglobulină) scade potențialul negativ zeta alhematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor

normale icircn suspensie) iar hematiile vor sedimenta mairapid determinacircnd creșterea VSH Valori normale la adultul sub 50 de ani0 ndash 20 mmh și valori mai crescute cu vacircrsta

44




Reactanții de fază acutăLa 8 ndash 12 ore de la evenimentul infecțios sau traumatic

declanșator ficatul va crește sinteza de reactanți(proteine) de fază acută (RFA)Icircn cadrul răspunsului vor crește proteine care se găsescicircn mod normal icircn plasmă dar vor apare și unele proteinenoi care pot fi utilizate ca markeri pentru evenimentul

patologicRăspunsul de fază acută este reglat de citokine Dintreacestea interleukina-6 (IL-6) reprezintă stimulul majorpentru majoritatea proteinelor de fază acută

Alte citokine inflamatorii cum sunt interleukina-1β (IL-1β) factorul de necroză tumorală α (TNF-α)interferonul gama (IFN-γ) şi factorul de creştere şitransformare β (TGF-β) reglează anumite tipuri de RFA

45




Reactanții de fază acutăIcircn timpul răspunsului de fază acută crește de mai multe

ori față de normal concentrația a mai multor proteineplasmatice

Adevărații reactanți de fază acută cresc de cacircteva sute deori aceștia sunt reprezentați deamiloidul seric A unprecursor al amiloidului icircn amiloidoza secundară șiproteina C reactivă

Dintre toți reactanții de fază acută fibrinogenul

proteina C reactivă şi amiloidul seric A sunt cei maiimportanți din punct de vedere clinic și pot fi dozați icircnmajoritatea laboratoarelor clinice camarkeri ai reacțieide fază acută

46




Reactanții de fază acutăFibrinogenul Fibrinogenul este o proteină fibrilară produsă deficat care devine fibrină insolubilă icircn procesul decoagulare și este de asemenea o proteină de fazăacută sensibilă a cărei concentrație crește de cacircteva

ori icircn cursul inflamației necrozei tisulare etc Valorile plasmatice normale sunt200 ndash 400mgdL și cresc icircn primele 24 de ore de laevenimentul declanșant

Există dovezi că nivele plasmatice peste normalconstituie un factor de risc independent atacirct pentruboala coronariană cacirct și pentru afecțiunilecerebrovasculare

47




Reactanții de fază acutăProteina C reactivă (PCR)

Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactiveestesub 1 mgdL dar crește dramatic și foarte rapid icircnprezența infecțiilor bacteriene cacircnd valoarea sa ajungegt100 mgL Odată cu rezoluția acestor infecții nivelulPCR scade icircn cacircteva zile

Icircn infecțiile virale nivelul PCR este normal pacircnă icircnmomentul suprainfecției bacterienePCR este extrem de util ca marker inflamator deurmărire a pacienților operați Icircn cazurile necomplicate

nivelul PCR crește atingacircnd un vacircrf icircn primele 48-72 deore postoperator și revine la normal icircn primele șaptezile Dacă apar complicații postoperatorii ca inflamațiisau stare septică nivelul de PCR rămacircne crescut

48




Reactanții de fază acută Amiloidul seric A (ASA)

Amiloidul seric A (ASA) face parte dintr-o clasă deapolipoproteine asociate cel mai frecvent culipoproteinele plasmatice cu densitate mare (HDL)fiind exprimate diferit la diverși indivizi ca răspuns

la stimuli inflamatoriCel mai bine se cunoaște rolul ASA icircn reacția de fazăacută ca răspuns la un stimul inflamator o leziunetisulară sau un traumatism Concentrația sa poate

să crească de pacircnă la 1000 de ori icircn cursulinflamației acute49




Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelor Alfa-1-antitripsina (α1-AT) este constituentul major alα1 ndashproteinelor plasmatice evidențiate cu ajutorul electroforezeiproteinelor și are cea mai are concentrație dintre inhibitoriiproteazelor plasmatice Rolul fiziologic major al AT esteinhibiția

enzimelor proteolitice (mai ales elastaza) eliberate din leucocite icircncadrul fagocitozei Valorile crescute se icircntacirclnesc icircn inflamație

(infecții boli reumatice) necroză tisulară (infarct miocardic arsuri)boli maligne traumatisme (inclusiv intervenții chirurgicale) șiterapie estrogenică

Alfa-1-antichimotripsina (α1-X) este de asemenea o proteină defază acută foarte sensibilă dar și un inhibitor al proteazelor serinice

Alfa-2-macroglobulina (α2-M) este unul din cei doi constituențimajori aiα2-globulinelor evidențiate prin electroforeză proteică(cealaltă fiind haptoglobina) Este un inhibitor cu spectru larg almajorității proteazelor active (colagenaza leucocitară catepsinelelizozomale și tripsina și chimotripsina pancreatice)

50




Reactanții de fază acutăInhibitorii proteazelorHaptoglobinaComplexul hemoglobină-haptoglobinăreprezintă o peroxidază puternică

Ceruloplasmina oα2-globulină are un rol importanticircn reglarea oxidării Ea vaicircndepărta radicalii liberi de

oxigende la nivelul ariei inflamate aceștia fiind extremde toxici pentru numeroase țesuturi Concentrația deceruloplasmină crește mai lent decacirct cea a PCR ASAsau haptoglobină ea fiind adesea considerată un

reactant de fază bdquosub-acutărdquoGlicoproteina acidă alfa 1 (Orosomucoidul) esteunul din cei mai precoce reactanți de fază acută 51




Reactanții de fază acutăElectroforeza proteinelorDeși ficatul produce cantități crescute de diverseproteine mai ales alfa-globuline și glicoproteinesinteza de albumine hepatice scade Modificarearaportului albumineglobuline plasmaticeinduce

disproteinemia din inflamația acutăcaracterizat prinreducerea concentrației plasmatice de albumină şicreşterea alfa-1 şi alfa-2 globulinelor pe electroforeză

Alte teste

Deși nu se măsoară de rutinăconcentrațiile de zinc983391i de fier seric sunt scăzute52

INVESTIGAREA SEPSISULUI



Hemoculturi

Test PCTPuncții aspirative (sau)Puncții aspirative cu ac fin ghidate CTecografic ndashculturi cu antibiogramă pentru

antibioticoterapie țintită Videocapilaroscopia ndash noninvazivă studiulmicrocirculației orale

Alte investigații paraclinice specifice cazului(Endoscopice ecografice CT RMN plusmnintervenționale) 53

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULSIRS



SIRS se caracterizează prin prezența a cel puțin 2 din următoarele

temperatura gt 38degC sau lt 36degCfrecvența respiratorie gt 20 respmin sau

PaCO2 lt 32 mmHgfrecvența cardiacă gt 90 bătăiminnumăr de leucocite gt 12000mm3 sault 4000mm3sau gt 10 blaști icircn periferie

54

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICULMODS



Evaluare clinică+Sisteme de scor ndash SOFA APACHE

(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56

PRINCIPII TERAPEUTICE



Cheia succesului terapeutic este reprezentată de tratamentul instituit precoce icircn primele 12-24 de ore de la

debut Odată stabilit diagnosticul strategia managementuluiterapeutic necesită obligatoriu o serie de etapeRecunoașterea precoce a severitățiiResuscitarea fluidică terapie suportivă și monitorizareadecvată

Terapia durerii (analgezia)Icircndepărtarea factorilor cauzaliPrevenirea și recunoașterea precoce a complicațiilor locale șisistemice

NutrițiaTerapia specificăIndicația de tratament chirurgical (minim invaziv hibridclasic) cacircnd se impune

57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



NOŢIUNI INTRODUCTIVE2







3























6



TERMINOLOGIE7







8

Suprapunerea

noţiunilor de

infecţie sepsis

SIRS










9



SEPTICEMIA




10



SEPSISUL




11



















14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58







3























6



TERMINOLOGIE7







8

Suprapunerea

noţiunilor de

infecţie sepsis

SIRS










9



SEPTICEMIA




10



SEPSISUL




11



















14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58























6



TERMINOLOGIE7







8

Suprapunerea

noţiunilor de

infecţie sepsis

SIRS










9



SEPTICEMIA




10



SEPSISUL




11



















14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



TERMINOLOGIE7







8

Suprapunerea

noţiunilor de

infecţie sepsis

SIRS










9



SEPTICEMIA




10



SEPSISUL




11



















14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58






8

Suprapunerea

noţiunilor de

infecţie sepsis

SIRS










9



SEPTICEMIA




10



SEPSISUL




11



















14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58










9



SEPTICEMIA




10



SEPSISUL




11



















14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



SEPTICEMIA




10



SEPSISUL




11



















14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



SEPSISUL




11



















14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



















14

(7)

(16)

(20)

(˃46)Mortalitate












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58












16



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



FIZIOPATOLOGIE17

SIRS MODS








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58








18






de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58





de germeni









19

SIRS MODS







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58







afecțiunii





- -

20

SIRS MODS



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



SIRS MODS


21

SIRS MODS



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



SIRS MODS




22




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58




23




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58




SIRS MODS



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



SIRS MODS







SIRS

SIRS MODS









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58









26



SIRS MODS



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



SIRS MODS

27


SIRS MODS



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



SIRS MODS

28







MODS



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



MODS



29

SIRSMODS







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58







Organdisfunction

MultipleOrgan

disfunction

DEATH



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



31



terapiei adecvate

MODS






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58






trăsături de SIRS

32

MODS precoce



MODS






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58






33





34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58




34

MODS precoce



Early MODS

Late MODS

Recovery

SIRS

M ARS

CARS



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



35



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



36













38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58












38




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58




pacienților



39




40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



40

Ţ

PICS



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



















43








44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58







44








45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58







45









46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58








46







47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58






47








48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58







48
















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58















50













Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58












Alte teste





Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



Hemoculturi










54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58






54





(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58




(IIIO) etc

55





(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58




(IIIO) etc

56








57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58







57

Ă



VĂ MULŢUMESC

58



VĂ MULŢUMESC

58

curs 3 logica

Documents