curs 14 - tromboembolismul pulmonar

Tromboembolismul pulmonar 1 CURS 14

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR (TEP)TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR (TEP)

CONSIDERAŢII GENETICECONSIDERAŢII GENETICE

După Rudolf Virchow, 3 factori predispun la tromboză venoasă:1. traumatisme locale la nivelul peretelui vascular,2. hipercoagulabilitatea,3. staza.

Ipoteza actuală – unii dintre bolnavii cu TEP au o predispoziţie genetică, care nu se exprimă clinic până în momentul în care există o condiţie favorizantă cum ar fi obezitatea, sarcina, intervenţii chirurgicale (Tabel 20).Factorul V Leiden – cea mai frecventă predispoziţie genetică la hipercoagulabilitate este reprezentată de rezistenţa la proteina endogenă anticoagulantă, proteina C activată. Fenotipul acestei rezistenţe este asociat cu o singură mutaţie punctiformă, denumită factorul V Leiden, la nivelul genei factorului V al coagulării. Această mutaţie constă în substituţia adeninei cu guanina la nivelul poziţiei 1691, şi provoacă la nivelul factorului V substituţia glutaminei cu arginina la poziţia 506. Factorul V Leiden reprezintă cea mai frecventă predispoziţie genetică la hipercoagulabilitate, celelalte descrise fiind cu mult mai rare: deficienţa proteinei S, tulburări ale plasminogenului, deficienţa proteinei C, deficienţa antitrombinei III.

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

1. Embolizare – când trombii venoşi sunt dislocaţi de la locul lor de formare, ei embolizează circulaţia pulmonară arterială sau, paradoxal, circulaţia arterială în cazul existenţei unui foramen ovale patent sau a unui defect septal atrial. Aproape jumătate dintre bolnavii cu tromboze venoase pelvine sau tromboze venoase profunde ale membrelor inferioare au TEP, care este de regulă asimptomatic. Tromboza izolată a gambelor precum şi cea a membrelor superioare prezintă deasemeni un risc (deşi mai redus) pentru TEP. Tromboza izolată a gambelor este sursa cea mai comună a embolismului paradoxal. 2. Fiziologie – TEP poate avea următoarele efecte: Creşterea rezistenţei vasculare pulmonare datorată obstrucţiei vasculare sau agenţilor

neurohumorali cum ar fi serotonina; Afectarea schimburilor gazoase datorată creşterii spaţiului mort alveolar prin obstrucţie

vasculară şi hipoxemie prin hipoventilaţie alveolară în plămânul non-obstructiv, şunt dreapta-stânga, şi ineficienţa transferului monoxidului de carbon datorată scăderii suprafeţei de schimb gazos;

Hiperventilaţie alveolară datorată stimulării reflexe a receptorilor de iritaţie; Creşterea rezistenţei aeriene datorată bronhoconstricţiei; Scăderea complianţei pulmonare datorată edemului pulmonar, hemoragiei pulmonare sau

pierderii surfactantului.Insuficienţa ventriculară dreaptă. Insuficienţa cardiacă dreaptă progresivă reprezintă de

regulă cauza de deces pentru bolnavii cu TEP. Pe măsură ce rezistenţa pulmonară vasculară creşte, tensiunea la nivelul peretelui ventricului drept creşte şi ea conducând la dilatarea ventricului şi tulburări funcţionale ale acestuia. Drept urmare, septul interventricular proemină şi comprimă din interior ventriculul stâng normal. Creşterea presiunii la nivelul

Tromboembolismul pulmonar 2

peretelui ventriculului drept comprimă deasemeni artera coronară dreaptă şi poate precipita ischemia miocardică precum şi infarctizarea ventriculului drept. Efectele funcţionale la nivelul ventricului stâng sunt reperezentate de scăderea întoarcerii venoase precum şi a presiunii arteriale sistemice, prin aceasta provocând ischemie miocardică datorată compromiterii perfuziei la nivelul arterei coronare. Decesul poate surveni prin colaps vascular.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

1. Sindroame clinice TEP masiv

- clinic: hipotensiune arterială sistemică,- anatomic: tromboembolism extins,- tratament: terapia primară cu tromboliză sau embolectomie oferă cele mai mari

şanse de supravieţuire. TEP moderat-întins

- hipochinezie a ventricului drept la echografie dar presiune arterială sistemică normală,

- tratamentul optim este controversat; astfel de bolnavi ar putea beneficia de terapie primară pentru a preveni embolismul recurent.

TEP mic-moderat- sunt normale atât funcţiile cordului drept cât şi presiunea arterială sistemică;- prognostic bun cu terapie anticoagulantă adecvată sau filtru la nivelul venei cave

inferioare. Infarctul pulmonar – indică de regulă un TEP mic, dar extrem de dureros, deoarece se

situează în vecinătatea pleurei bine inervate. Embolismul pulmonar non-trombotic – etiologii posibile: embolia grăsoasă după

traumatisme directe şi fracturi ale oaselor lungi, embolisme tumorale sau gazoase. Utilizatorii de droguri i.v. îşi pot injecta ei însăşi diverse substanţe cum ar fi păr, talc sau bumbac.

Embolismul cu lichid amniotic – se produce atunci când membranele fetale se rup sau se scurg pe marginile placentei.

2. Semne şi simptome Dispneea cu tahipnee este simptomul cel mai frecvent; TEP masiv: dispnee, sincopă, hipotensiune, cianoză; TEP mic, localizat distal în vecinătatea pleurei: junghi pleuritic, tuse, hemoptizie; Examen fizic:

- la bolnavii tineri, anterior sănătoşi, cu excepţia anxietăţii, starea generală se menţine bună, chiar şi în caz de TEP extins. Semne considerate „clasice”, cum ar fi tahicardia, hipotermia, distensia venelor gâtului, accentuarea zgomotului II la nivelul pulmonarei, pot lipsi. Uneori, se înregistrează o bradicardie paradoxală.

- la pacienţii vârstnici care se plâng de un vag disconfort toracic, confuzia cu ischemia coronariană acută, mai frecventă, poate întârzia diagnosticul.

3. Diagnostic diferenţial (Tabelul 21) – este extins şi dificil, TEP fiind considerat „marea mască” pentru o serie de alte afecţiuni. Spre exemplu, dacă se presupune diagnosticul de TEP pe prezenţa dispneii, durerii toracice şi modificărilor scintigrafice, diagnosticul corect de


pneumonie poate deveni evident 12 ore mai târziu odată cu apariţia opacităţilor radiologice, purulenţei sputei, hipertermiei şi frisonului.

În plus, unii bolnavi pot prezenta comorbidităţi cum ar fi pneumonia sau insuficienţa cardiacă. Dacă ameliorarea clinică nu survine în ciuda unui tratament corect bine condus, va fi luată în consideraţie posibila coexistenţă a unui TEP.4. Metode de diagnostic non-imagistice – mai sigure, mai ieftine, dar mai puţin specifice decât modalităţile imagistice de diagnostic. Teste hematologice

- nivelul crescut al dimerului D plasmatic 500 ng/ml (determinat prin metoda latex-aglutinării calitative şi metoda ELISA, aceasta din urmă mai sensibilă dar mai costisitoare) întâlnit în mai mult de 90% din cazuri, reflectă dezintegrarea plasminică a fibrinei şi indică tromboliza endogenă (chiar dacă ineficientă clinic). Deşi are o înaltă valoare predictivă şi poate fi folosit pentru a exclude diagnosticul de TEP, nivelul dimerului D plasmatic nu este specific. Valori crescute se mai pot întâlni la bolnavii cu infarct miocardic, septicemie şi în aproape toate bolile sistemice.

- Conform PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis - Studiu de investigare prospectivă a diagnosticului emboliei pulmonare), valoarea arterială a gazelor este de utilitate redusă pentru diagnosticul TEP.

Electrocardiograma- tahicardie sinusală, - fibrilaţie atrială sau flutter instalate recent,- undă S în DI, undă Q în DIII şi undă T inversată în DIII,- ades axa QRS este 900,- inversiunea undei T în derivaţiile V1-V4 reflectă creşterea tensiunii la nivelul

ventriculului drept.5. Metode de diagnostic imagistic non-invazive Radiografia pulmonară

- o imagine radiologică normală sau aproape normală sugerează TEP la bolnavii dispneici;

- imagini patologice: olighemia focală (semnul Westermark), densitate în bandă deasupra diafragmului (semnul Hampton), sau creşterea diametrului arterei pulmonare drepte descendente (semnul Palla).

Ultrasonografia venoasă – ajută la evidenţierea pierderii compresibilităţii venoase, ca prim criteriu al trombozei venoase profunde (TVP). Aproape o treime dintre bolnavii cu TEP nu au însă semne de TVP. În aceste situaţii, fie trombusul a embolizat deja plămânul, fie el se găseşte la nivelul venelor pelvine, pentru care ultrasonografia nu este o metodă de diagnostic adecvată.

Scintigrafia pulmonară - metoda principală de diagnostic imagistic non-invaziv;- scintigrama de perfuzie: se efectuează cu mici agregate de albumină marcate cu

radionuclizi emiţători de radiaţii gama care se injectează i.v. Absenţa sau scăderea perfuziei este cu mare probabilitate datorată TEP;

- scintigrama de ventilaţie: se efectuează cu gaze (xenon, kripton) radiomarcate. Ea indică spaţiile nonventilate;


- prezenţa TEP este sugerată cu mare probabilitate de scintigrama de perfuzie cu prezenţa a mai multe defecte de perfuzie segmentară în prezenţa unei ventilaţii normale la scintigrama de ventilaţie;

- dg. de TEP este puţin probabil la bolnavii cu scintigramă normală sau aproape normală, fiind aproape 90% sigur la pacienţii cu modificări scintigrafice. Din păcate, mai puţin de jumătate dintre bolnavii cu TEP confirmat angiografic au modificări scintigrafice, astfel încât 40% dintre bolnavii cu înaltă suspiciune clinică dar neconfirmaţi scintigrafic, se confirmă angiografic.

CT toracic – CT cu substanţă de contrast este utilă pentru diagnosticul TEP central şi extins, dar mai puţin pentru TEP periferic. Senzitivitatea sa comparativ cu angiografia pulmonară (Massachusetts General Hospital) este de numai 60%.

Echocardiografia – este o tehnică utilă pentru triajul rapid al bolnavilor cu afecţiuni acute, printre care şi TEP. În acest context poate diferenţia destul de bine între afecţiunile acute care au un tratament radical diferit, cum ar fi infarctul miocardic acut, tamponada pericardică, disecţia de aortă şi TEP complicat cu insuficienţă cardiacă dreaptă. Detecţia insuficienţei cardiace drepte datorate TEP ajută la aprecierea riscului, estimarea prognosticului şi stabilirea unui plan optim de tratament.

6. Metode de diagnostic invazive Angiografia pulmonară

- angiografia pulmonară selectivă este cea mai specifică explorare pentru diagnosticul trombembolismului pulmonar;

- poate detecta embolii de 1 – 2 mm; - diagnosticul de certitudine presupune vizualizarea unui defect de umplere

intraluminal în mai mult de o proiecţie;- semne secundare de TEP: ocluzia bruscă a vaselor (“cut-off”), olighemia

segmentară sau avascularitatea, fază arterială prelungită cu umplere lentă, vase periferice sinuoase, ascuţite;

- risc de deces (PIOPED): 0,5%;- utilă mai ales când scintigrama nu este concludentă.

Flebografia de contrast – a fost înlocuită de ultrasonografie deoarece are multiple efecte adverse şi inconveniente: este scumpă, poate induce flebite sau alergii la substanţa de contrast. Este utilă atunci când există discrepanţe între suspiciunea clinică şi rezultatele ultrasonografiei. Este deasemeni necesară pentru diagnosticul trombozei izolate de gambă precum şi al TVP recurente. Un test recent de medicină nucleară care utilizează un peptid sintetic ce se leagă preferenţial de receptorii glicoproteici IIb/IIIa ai plachetelor activate va înlocui probabil flebografia de contrast în practica clinică. Acest test permite evidenţierea TVP acute, şi mai ales diferenţierea ei de forma cronică.

7. Diagnostic integrat – Fig.6

TRATAMENTTRATAMENT

1. Terapia primară şi secundarăTerapia primară în tromboembolismul pulmonar constă în:

- embolectomie, - lizarea cheagului prin tromboliză.


Anticoagularea cu heparină şi warfarină sau plasarea unui filtru la nivelul venei cave inferioare reprezintă prevenţia secundară a TEP recurent, mai degrabă decât terapia primară.Terapia primară va fi rezervată bolnavilor cu risc înalt pentru efecte secundare adverse. Când funcţia ventricului drept se menţine normală, pacienţii au de regulă un prognostic bun numai cu terapie anticoagulantă.2. Terapia adjuvantă – constă în: ameliorarea durerii (în special cu agenţi anti-inflamatori nesteroidieni); oxigenoterapie; suport psihologic; agoniştii -adrenergici (ex: Dobutamina) cu efect inotrop pozitiv şi vasodilataţie

pulmonară, pot fi folosiţi pentru tratamentul insuficienţei cardiace drepte şi al şocului cardiogen.

3. HeparinaHeparina nefracţionată îşi exercită efectul anticoagulant prin următoarele acţiuni:

- accelerează activarea antitrombinei III, - inhibă anumiţi factori ai coagulării: trombina (factorul IIa), factorul IXa, Xa, XIa şi

XIIa.În acest mod heparina previne formarea de trombi adiţionali şi deasemeni permite mecanismelor fibrinolitice endogene să lizeze cheagul care deja s-a format. Heparinele cu greutate moleculară joasăAvantaje faţă de heparina nefracţionată:

- capacitate mai redusă de legare cu proteinele plasmatice şi celulele endoteliale,- biodisponibilitate mai mare, - răspunsul legat de doză mai previzibil, - timp de înjumătăţire mai lung.

DozeExamenul de laborator necesar pentru urmărirea tratamentului cu heparină în TEP este timpul de tromboplastină parţial activată. Administrarea de heparină nefracţionată în bolus se face în TEP cu o doză de 5000-10000 unităţi, urmată de perfuzarea continuă a 1000-1500 unităţi/oră. Enoxaparina – utilizată iniţial numai pentru profilaxie, se indică actual şi în tratamentul TEP cu TVP în doză unică zilnică de 1,5 mg/kg s.c. sau 1 mg/kg s.c. de două ori pe zi.Dalteparina – se indică numai pentru profilaxie, nu şi pentru tratamentul TEP. ComplicaţiiComplicaţiile heparinoterapiei (mai frecvente şi mai severe pentru heparina nefracţionată) în TEP sunt:

- trombocitopenia, - hemoragia, - osteopenia şi osteoporoza.

În cazul hemoragiilor intracraniene ce pun în pericol viaţa se poate administra sulfat de protamină. Pot exista creşteri ale nivelului transaminazelor, dar sunt rar asociate cu o toxicitate evidenţiabilă clinic. 4. WarfarinaWarfarina, antagonist al vitaminei K, previne activarea prin -carboxilare a următorilor factori ai coagulării: II, VII, IX, X.


Efectul anticoagulant complet al warfarinei se instalează de obicei după 5 zile, chiar dacă timpul de protrombină, utilizat pentru monitorizare, creşte mult mai rapid. La începutul tratamentului cu warfarină, nivelul proteinelor C şi S scade, fapt ce crează un potenţial trombogenic. Prin asocierea heparinei şi a warfarinei timp de 5 zile, efectul procoagulant al warfarinei este contracarat. Astfel heparina acţionează ca un “pod” până când se obţine efectul anticoagulant complet al warfarinei. DozeDoza uzuală de iniţiere a tratamentului cu warfarină la adultul de talie medie este de regulă de 5 mg. Doze de 7,5-10 mg pot fi utilizate la obezi sau la adulţii tineri cu talie înaltă care au fost sănătoşi până în acel moment. Bolnavii denutriţi sau care au primit cure prelungite de antibiotice şi au probabil deficite de vitamina K ar trebui să primească doze mai mici iniţiale de warfarină, de 2,5 mg. Timpul de protrombină este standardizat prin folosirea indicatorului numit INR (International Normalized Ratio), a cărui valoare în cursul unui tratament bine condus trebuie să fie de 2,5-3. Complicaţii

- hemoragia – dacă este importantă poate fi tratată cu crioprecipitat sau plasmă proaspătă îngheţată (de regulă 2 unităţi). Pentru o hemoragie mai puţin importantă sau un INR crescut în absenţa sângerării, se va administra vitamină K, în doză iniţială de 5-10 mg s.c. Cu această doză INR va ajunge la valori terapeutice în cca 6 ore. Nivelul INR poate fi restabilit şi cu vitamina K orală;

- necroză cutanată – complicaţie rară, datorită scăderii nivelului proteinei C;- va fi evitată în timpul sarcinii, mai ales între săptămânile 6-12 de gestaţie, putând

induce embriopatii. Se poate administra însă post-partum deoarece nu influenţează lactaţia.

Durata anticoagulăriiDurata optimă a anticoagulării nu este bine precizată. Schulman a comunicat o rată de recidivă de 14% în cursul următorilor 2 ani la bolnavii care au primit 6 luni de tratament. Această rată este de două ori mai mare la bolnavii care au primit numai 6 săptămâni de tratament. Din aceste motive se recomandă o durată a tratamentului anticoagulant de cel puţin 6 luni pentru primul episod de TEP. Durata anticoagulării în TEP la un pacient cu cancer nevindecat sau obezitate importantă ar trebui sa fie timp nedefinit. 5. Inserţia de filtre la nivelul venei cave inferioareImplantarea unui filtru al venei cave inferioare are următoarele indicaţii:

- anticoagularea nu se poate efectua din cauza sângerarii active, - tromboză venoasă recurentă în ciuda unui tratament anticoagulant corect efectuat, - prevenirea TEP recurent la pacienţii cu insuficienţă cardiacă dreaptă care nu sunt

candidaţi pentru tromboliză,- profilaxie la pacienţii cu risc extrem de crescut.

6. TrombolizaTerapia trombolitică poate redresa rapid insuficienţa cardiacă dreaptă, fapt ce conduce la scăderea ratei de decese prin TEP recurent.Tromboliza în TEP produce următoarele efecte:

- dizolvă o mare parte a trombusului arterial pulmonar obstruant anatomic, - previne descărcarea continuă de serotonină şi alţi factori neurohumorali care, în caz

contrar, ar putea conduce la exacerbarea hipertensiunii pulmonare,


- dizolvă o mare parte din masa trombusului situat la nivelul venelor pelvine sau al venelor profunde ale membrelor inferioare, prin aceasta scăzând riscul de TEP recurent.

Regimul trombolitic preferat: activatorul tisular al plasminogenului recombinant este administrat în doze de 100 mg în perfuzie periferică continuă timp de 2 ore. Pacientii cu tromboembolism pulmonar raspund la tromboliză pâna la 14 zile de la producerea TEP.Contraindicaţii:

- bolile intracraniene, - intervenţiile chirurgicale recente, - traumatismele.

7. Trombendarterectomia pulmonară – se indică la bolnavii cu hipertensiune pulmonară secundară TEP, dispneici.8. Profilaxie – este de maximă importanţă din două motive: TEP este dificil de recunoscut şi tratamentul este costisitor. Din fericire, există o mulţime de mijloace profilactice mecanice şi farmacologice care pot fi utilizate. (Tabel 23).

curs 14 - tromboembolismul pulmonar

Documents