curs 10 - leziuni precanceroase cervicale.cancerul de col.ppt
TRANSCRIPT
LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE
LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE
Deşi colul uterin = organ accesibil ex. clinic prin ex. cu valve → depistarea Ca cervical - în stadii tardive
Este posibilǎ şi importantǎ depistarea leziunilor preneoplazice
Conotaţii de sǎnǎtate publicǎ prin: severitatea / incidenţa patologiei Încadrarea Ca col - BTS - implicarea HPV (Human
Papiloma Virus) în etiologia bolii
A. ONCOGENEZA - FACTORI FAVORIZANŢI
1. VIRALI HPV cu risc crescut: 16, 18, 31 (risc scăzut: 6, 11, 43) CMV (citomegalovirus) ± herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen)
2. IMUNITARI HIV tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice,
imunosupresoare)
3. HORMONALI
estrogeni
B. NOMENCLATURA Modificările displazice ale epiteliului pavimentos
(anomalii de structură şi atipii celulare) → CIS (carcinom in situ) = grupate după diverse sisteme, cu semnificaţie diagnostică, prognostică şi terapeutică:
CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) – RICHART, 1968
CIN 1 – modificări la nivelul ⅓ profunde a epiteliului CIN 2 – modificări până la ⅓ medie a epiteliului CIN 3 - modificări pe totă grosimea epiteliului, inclusiv
CISBETHESDA (1989) LG – SIL (low grade squamous intraepithelial lesions)
leziune de grad ↓ - corespunde CIN 1 şi leziunilor HPV HG – SIL (high grade squamous intraepitelial lesions) -
grad ↑ - corespunde CIN 2 şi CIN 3
C. EVOLUŢIE Regresie Persistenţă Agravare
FACTORI DE RISC Parteneri multipli Femei căsătorite cu un bărbat care a avut o soţie
(parteneră) bolnavă de cancer de col (se presupune existenţa unui agent oncogen în spermă)
Debutul precoce al vieţii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu cervical imatur)
Alţi factori: fumatul, nivelul socio-economic ↓, carenţele vitaminice (A, C)
D. ETAPE DIAGNOSTICE1. FROTIU CITOLOGIC BABEŞ-PAPANICOLAU prelevare de frotiuri de la nivelul exo- şi endocolului -
fixate imediat şi colorate (coloraţia Papanicolau) Clasificarea frotiurilor
tip I: lipsa atipiilor tip II: atipii, fără semne de malignitate tip III: atipii care sugerează malignitatea, fără să fie
evidentă tip IV: celule cu mare probabilitate malignă tip V: citologie sigur malignă
Aspecte citologice care sugerează infecţia cu HPV: existenţa koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar) citoplasmă spre periferie nucleu mărit hipercrom, contur neregulat mai mulţi nuclei
D. ETAPE DIAGNOSTICE1. FROTIU CITOLOGIC BABEŞ-PAPANICOLAU = metoda de screening in depistarea precoce a Ca col Avantaje:
Cost redus Fiabilitate Acceptabilitate
Femeile care au început viata sexuala / > 18 ani Dacă NU există leziuni suspecte → ex. citologic anual
(după 3 frotiuri normale, frecvenţa poate ↓; femei cu risc ↑ → examen anual)
Frotiuri tip III - repetarearepetarea examenului după tratament (antiinflamator / tratarea colpitelor specifice); dacă persistă → cocollposcopieposcopie
Frotiuri tip IV - se trece la etapa a II-a de investigare: colposcopie / biopsiecolposcopie / biopsie
D. ETAPE DIAGNOSTICE2. TEST LÄHM-SCHILLER Bandijonorea colului cu o soluţie iod-iodurată (Lugol)
Epiteliul normal exocervical → brun‑cafeniu (celulele normale au capacitatea de a stoca glicogenul)
Lipsa colorării (zone iod-negative) → arii suspecte unde,
datorită ratei mari de diviziune celulară, rezervele de glicogen sunt ↓
Din zonele suspecte → biopsie (chiar în imposibilitatea
colposcopiei)
D. ETAPE DIAGNOSTICE3. COLPOSCOPIE Vizualizarea colului cu un sistem optic care ↑ de 10-40x:
etapa I: examinare directă etapa II: examinare după badijonaj cu acid acetic 3-5% etapa III: examinare după badijonaj cu soluţie Lugol
Aspecte colposcopice normale: exocol - epiteliu scuamos pluristratificat endocol - epiteliu cilindric (columnar) la nivelul exocolului / în interiorul canalului cervical - zona
de transformare (joncţiunea scuamo-cilindrică) – (menopauză, pubertate - joncţiunea nu se vizualizează)
metaplazie - capacitatea „celulelor de rezervă” (la nivelul zonei de transformare) de a se evolua, în funcţie de necesităţi, în celule epiteliale pluristrastificate / celule ale epiteliului cilindric unistratificat
D. ETAPE DIAGNOSTICE3. COLPOSCOPIE Aspecte colposcopice anormale
Zona de transformare atipică – cu leziuni displazice Epiteliul aceto-alb - după badijonarea cu acid acetic 3% Punctaţia – capilarele apar ca nişte puncte de culoare roşie Mozaicul – linii întretăiate de culoare roşie Hipercheratoză – formaţiuni albe, supradenivelate, vizibile
şi cu ochiul liber (numită, în trecut, leucoplazie) Vascularizaţia anormală – vase „în tirbuşon” cu calibru
neregulat care îşi schimbă brusc direcţia Aspecte colposcopice care sugerează sugerează infecţia cu HPV:
epiteliul aceto-alb, anomalii vasculare tip punctaţie, mozaic Aspecte colposcopice ce sugerează sugerează cancerul invaziv
(depăşirea membranei bazale): vase atipice, proeminenţe nodulare
D. ETAPE DIAGNOSTICE4. BIOPSIE Preferabil – ţintită, sub colposcop, din zonele suspecte Conizaţia (conbiopsia) - cand joncţiunea scuamo-
cilindrică = profundă în canalul cervical / nu se vizualizează
- excizia leziunii de la nivelul exocolului → ţesutul sănătos, incluzând şi canalul cervical
- poate fi realizată cu bisturiul / ansa diatermică (electrorezecţie)
E. TRATAMENT Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser - numai
în condiţiile în care leziunile depistate citologic şi colposcopic NU sunt suspecte
Conizaţia / electrorezecţia - implică şi studiul anatomo- patologic (prelevare de probe de la nivelul exocolului, joncţiunii scuamo-cilindrice şi endocolului)
CANCERUL DE COL
CLINIC MANIFEST
CANCERUL DE COL CLINIC MANIFEST
Locul II în ţara noastră după cancerul de sân la femei
A. EPIDEMIOLOGIE vârsta medie 45 ani tendinţa de creştere spre vârste mai tinere
FACTORI DE RISC debut precoce al vieţii sexuale parteneri multipli prostituate vărstă tânără la prima sarcină multiparitate factorii de risc ai leziunilor precanceroase
B. ETIOPATOGENIE necunoscută
implicarea HPVHPV
rolul spermeispermei (existenţa unui agent cancerigen în spermă)
HIVHIV, tratament cu citostaticecitostatice şi imunosupresoareimunosupresoare
leziunea debutează la nivelul joncţiunii scuamocilindrice, trecând prin fazele CIN 1 → CIN3 (care include şi CIS) şi apoi Ca clinic manifest, într-un interval de 7-10 ani7-10 ani
C. EVOLUŢIE / PROPAGARE1. LOCALĂ din aproape în aproape → vagin, corp uterin, ligamente largi
(cu obstrucţia ureterelor, vezică, rect)2. LIMFATICĂ staţii ganglionare implicate:
staţia Istaţia I gg. iliaci externi (în special gg. obturator - Leveuf-Goddard) gg. hipogastrici (în special Cunèo-Marcile - la bifurcaţia venei iliace
comune) gg. Lucas-Championnière – încrucişarea ureterului cu artera uterină
(inconstant) staţia IIstaţia II
gg. iliaci primitivi gg. promontorieni gg latero-sacraţi
staţia IIIstaţia III (extrapelvină) gg. aortici, pericavi
3. HEMATOGENĂ pulmon şi oase (corpuri vertebrale) în stadii tardive ale bolii
D. ANATOMIE PATOLOGICĂ1. CARCINOM EPIDERMOID
proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos – exocervical): cheratinizat – prognostic favorabil necheratinizat, cu celule mici – prognostic mai puţin
favorabil necheratinizat, cu celule mari – prognostic
intermediar
D. ANATOMIE PATOLOGICĂ2. ADENOCARCINOM
epiteliul cilindro-cubic – endocol → prognostic mai prost şi invazie limfatică mai frecventa
a) forme primitive: adenocarcinom endocervical endometrial adenocarcinom cu celule clare adenocarcinom adenoid chistic adenocarcinom scuamosb) forme metastazate - în cancerul: endometrial ovarian mamar intestinal
D. ANATOMIE PATOLOGICĂ3. GRADDING CELULAR
G1 – tumoare bine delimitată - pronostic bun
G2 – tumoare moderat diferenţiat
G3 – slab diferenţiat - pronostic slab
E. DIAGNOSTIC1. SIMPTOME asimptomatic mult timp leucoree murdară, urât mirositoare (peşte stricat),
galben-verzuie (se poate asocia cu trichomoniază vaginală)
sângerare după contactul sexual / toaleta intravaginală durere – semn tardiv, în stadiile avansate ale bolii tenesme vezicale sau rectale – tardiv
E. DIAGNOSTIC2. EX. GINECOLOGIC Ex. valve
leucoree ± sângerare, col cu leziuni proliferative (exo- sau endofitice), vegetante, ulcerate, leziuni sângerânde la atingere
Tact vaginal consistenţa colului consistenţa şi mărimea uterului infiltrarea pereţilor vaginali (cartonati)
Tact rectal: infiltrarea parametrelor (rol în stadializare)
Depistare precoce: screening – citologie Papanicolaou test Lähm Schiller, colposcopie, biopsie cervicală,
chiuretaj biopsic fracţionat (endocol + cavitate uterină), ecografie
E. DIAGNOSTIC3. PARACLINIC – bilanţ de extensie:
radiografie pulmonară urografie cistoscopie irigografie rectoscopie CT, RMN
E. DIAGNOSTIC4. CLASIFICARE STADIALĂ stadiul 0 – CIS (neoplazia nu depăşeşte membrana bazală) stadiul I – carcinom limitat la col:
I A – diagnostic histologic, leziunea nu se vizualizează cu ochiul liber si constă în distrugerea membranei bazale şi invazie spre corion:
I A 1 – < 3mm I A 2 – > 3-5mm I B – leziuni vizibile macroscopic / invazie în corion > 5cm
stadiul II – carcinom în afara colului II A – extins la vagin, 2/3 superioare II B – extins în parametre (juxtauterin), fara a ajunge la peretele
excavaţiei stadiul III – evoluţie extracervicală, intrapelvină
III A – vagin în totalitate (inclusiv 1/3 inferioara) III B – parametru în totalitate (până la peretele excavaţiei) sau rinichi
mut funcţional / hidronefroză stadiul IV extinderea în afara pelvisului
IV A - invadarea rect/vezică IV B - metastaze la distanţă
F. TRATAMENT 1. RADIOTERAPIEa) Iradiere externă: Telecobaltoterapie – Cobalt 60 Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni) Scop
reducerea tumorii pelvine sterilizarea 1/3 externe a parametrelor acţiune asupra gg. limfatici
Doza: 4000-5000 cGy4000-5000 cGy (Gy=Gray; 1cGy = 1 Rad), fracţionată pe parcursul a 4-5 săptămâni
b) Iradiere intracavitară (curieterapia uterovaginală): Aplicarea intravaginală şi endometrială a unor perle de Ra 226,
Cs137 sau Ir 192 - menţinute 48-72 h De obicei: 2 aplicaţii la interval de 2 săptămâni → sterilizează
tumora şi parametrele in 2/3 interne
c) Iradierea interstiţială - implantări de ace de Ir 192 în masa tumorală cervicală
F. TRATAMENT 2. CHIRURGIE în stadiile 0-II, cu agresivitatea tehnicii dependentă de
stadiu
3. CHIMIOTERAPIE în scop paliativ, în cancerele avansate sau recidivate Scheme:
hidroxiuree, cisplatin, methotrexat sau misonidazol → sensibilizarea celulelor la acţiunea radiaţiilor
F. TRATAMENT 4. INDICAŢII TERAPEUTICE IN FUNCŢIE DE STADIALITATE
stadiu 0 → conizaţie, amputaţie de col / histerectomie stadiu I A → histerectomiehisterectomie stadiul IB şi II:
curieterapie curieterapie – pauză 4-6 săptămâni limfadenocolpohisterectomie totală lărgitălimfadenocolpohisterectomie totală lărgită (extirparea
uterului, paracervixului, vaginului - 1/3 superioară, limfadenectomie pelvină) şi anexectomieanexectomie
iradiere externăiradiere externă – după 4-6 săptămâni de la intervenţie, în funcţie de examenul histopatologic al piesei operatorii (metastaze ganglionare)
stadiul III şi IV: iradiere externă iradiere intracavitară ± chimioterapie intervenţii chirurgicale paleative (derivaţii urinare sau
intestinale, evisceraţii pelvine)
G. PROGNOSTIC Rata supraveţuirii la 5 ani:
1. ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE stadiul I – 80% stadiul II – 58% stadiul III – 34% stadiul IV – 9%
2. IN FUNCŢIE DE INVAZIA GANGLIONARA fără invazie ganglionara – 90% cu invazie ganglionara – 55%
3. VÂRSTA prognostic ↓ pentru femeile tinere; mai ales în cancerul
de col asociat cu sarcina
H. CANCERUL DE COL ASOCIAT CU SARCINA
INCIDENŢĂ 0,02-0,4%
TRATAMENT în funcţie de:
stadialitate vârsta gestationala atitudinea mamei faţă de sarcină
pentru CIS şi microinvazie: păstrarea sarcinii, fără riscul accelerării procesului neoplazic:
naşterea prin operaţie cezariană, apoi limfadenocolpohisterectomie totală lărgită
vârsta gestationala < 20 SA: Iradiere externă – după care apare avortul spontan La 6 săptămâni după iradiere – limfadenocolpohisterectomia totală
lărgită > 26-28 SA:
se poate aştepta 4-12 săptămâni până la maturitate fetală: operaţie cezariană; după operaţie la 4 săptămâni4 săptămâni, iradiere apoi limfadenocolpohisterectomie totală
I. CANCERUL DE BONT RESTANT
= col rămas după histerectomie subtotală
dacă leziunea apare la < 3 ani de la operaţie → a existat înainte de operaţie
tratament în funcţie de stadialitate
J. RECIDIVELE CANCERULUI DE COL
supraveţuire la 1 an de la apariţia recidivelor: 10 – 15%
tratament paleativ: chimioterapie / radioterapie pelvină
Vă mulţumesc Vă mulţumesc pentru pentru
răbdare !răbdare !