STUDII DESCRIPTIVE

Definirea tipului de studiu

STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR

( observationale transversale )

Cazuri raportate Serii de cazuri Studii ecologice (de corelaţie) Studii de prevalenţă

STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR (observaţionale etiologice) Caz-martor Cohortă retrospectivă / prospective (intervenţionale)

Trialuri clinice

METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA ÎN PRACTICĂ A IPOTEZELOR

STUDII DESCRIPTIVE

Cazuri raportate

Serii de cazuri

Studii ecologice (de corelaţie)

Studii de prevalenţă

CAZURI RAPORTATE

•frecvent publicate în literatura medicală (1/3 din articole) •o prima treaptă a studiilor observaţionale •caracteristicile unui singur bolnav exemple: PASTEUR - vaccin anti-rabie JORDAN W.M: Pulmonary embolism; Lancet, 1961, 2, 1146 - asociere embolism pulmonar-contraceptive orale alte expl. ….. AVANTAJE •progres în domeniul medical •identificarea unei entităţi clinice noi •identificarea consecinţelor expunerii la factori de risc DEZAVANTAJE •observaţie subiectivă, întâmplătoare, unică •interpretare / realitate ? •asociere fortuită/ reală ? •relaţie de la cauză la efect ? •caz izolat / primul caz dintr-o serie ?

SERII DE CAZURI

gruparea mai multor cazuri individuale raportate frecvente în publicaţiile medicale

exemple: 1832 : Thomas Hodgkin - 7 cazuri de anomalii tumorale splenice şi ganglionare 1974 : Creech, Johnson - 3 cazuri de angiosarcom hepatic la munictori expuşi la clorura de vinil = 2 studii analitice oct.1980 - mai 1981 : Los Angeles - 5 cazuri de pneumonie Pneumocystis carinii la tineri homosexuali + cazuri sindr.Kaposi – CDC : criterii de diagnostic SIDA; identificarea unor FR; izolarea HIV

BOALA EXISTĂ DEOARECE OBSERVAŢIA SE REPETĂ AVANTAJE

aduc informaţii; permit definirea unor manifestări clinice sugerează particularităţile de evolutivitate generează ipoteze - de demonstrat prin studii analitice impun aplicarea unor strategii (ex: terapeutice)

DEZAVANTAJE

observaţie descriptivă experienţa unui autor (cazuri asociate fortuit /selecţie parţială?) nu aduc informaţii asupra frecvenţei fenomenului/bolii nu dovedesc relaţia de tip cauzal nu au confirmarea statistică (grup de comparare absent) nu sunt decisive în aprecierea eficienţei ( ex: terapiei)

SERII DE CAZURI: utilizarea contraceptivelor orale şi carcinomul hepatocelular (J.Vana, G.P.Murphy, Primary malignant liver tumors: association with oral contraceptives, N.Y.State- J.Med.,1979, 79, 321)

Paciente cu hepatocarcinom* Vârsta (ani)

Toate cazurile 16-25 26-35 36-45

Nr % Nr % Nr % Nr %

Utilizează contraceptive 39 31,0 11 28,2 17 43,6 11 28,2

Nu utilizează contraceptive 26 20,6 7 26,9 4 15,4 15 57,7

Nu se poate preciza 61 48,4 17 27,9 19 31,1 25 41,0

Total 126 35 40 51

* limitarea aprecierii creşterii ratei de utilizare a contraceptivelor la pacientele cu hepatocarcinom prin lipsa comparării datelor cu un grup martor de persoane sănătoase

STUDII ECOLOGICE (COMPARARE - CORELARE)

analiza la nivelul unei populaţii (la scară mai largă) elemente care permit: CORELAREA: * unui factor presupus de risc cu: mortalitatea / incidenţa/ prevalenţa unei boli

prima etapa în formularea ipotezei (ex:

contribuţia tabagismului - inclusiv prin

cantitate- la creşterea mortalităţii

cardiovasculare)

coeficientul de corelaţie “r”:

masoară importanţa asocierii între

variabile

cuantifică imporatnaţa relaţiei liniare

între expunere – boală (la fiecare

modificare a gradului de expunere,

corespunde o creştere/diminuare

proporţională a bolii

valoarea coeficientului de corelaţie

variază între +1 şi -1

Valoarea

absoluta

“r”

Gradul de

asociere

0,8 - 1

0,5 - 0,8

0,2 - 0,5

0 - 0,2

puternică

moderată

slabă

neglijabilă

COMPARAREA: *diferitelor populaţii (corelaţia există între FR şi boală?) * frecvenţei FR şi frecvenţa bolnavi * 2 tipuri de date suprapuse/aceeaşi perioadă de timp * datelor colectate (statistica descriptiva) si publicate

Incidenţa cancerului cu diverse localizări după ariile geografice caracterizate prin niveluri înalte sau scăzute (după: R.Doll, R.Peto: The causes of cancer , N.Y.Oxford Univ.Press, 1981)

Cancer (localizare)

Zona geografică cu incidenţă Raport

Înaltă Scăzută

Bărbaţi Vezical

Colon

Esofag

Ficat

Pulmonar

Pancreas

Prostată

Stomac

SUA

SUA

Iran

Mozambic

Anglia

N. Zeelandă

SUA (negri)

Japonia

Japonia

Nigeria

Nigeria

Anglia

Nigeria

India

Japonia

Uganda

6:1

10:1

300:1

100:1

35:1

8:1

40:1

25:1

Femei Sân

Col uterin

Ovar

Corp uterin

Columbia

Columbia

Danemarca

USA

Istrael

Istrael

Japonia

Japonia

7:1

15:1

6:1

70:1

DEZAVANTAJE

1. datele sunt valori medii la nivelul populaţiei = lipsa corelaţiei individuale

exemplu: cantitatea de carne consumată/loc. şi cancerul de colon la femei

2. asocierea poate fi statistică dar nu şi argumentată biologic exemplu: corelaţie puternic pozitivă între numărul de televizoare color/loc. şi rata mortalităţii cardiovasculare în diverse ţări 3. lipsa controlului factorilor de confuzie exemplu:

stil de viaţă consum alcool tabagism sedentarism

televizor color mortalitate BCV

4. dificil de exemplificat alte tipuri de corelaţie altele decât cele lineare (nu totdeauna asocierea este o corelaţie pozitivă/negativă lineară)

Relaţia doză-efect între consumul de alcool şi mortalitatea cardiovasculară

(Chicago Western Electric Company Study, A.R. Dyer et al. Alcohol consumption and 17-year mortality in the Chicago Western Electric Company Study . Prev.Med., 1980, 9, 78)

asocierea consum alcool-mortalitate cardiovasculară este mai bine reprezentată printr-o curba J

5. evaluarea unui FR sau a frecvenţei unei boli în ansamblu = influenţată de caracteristicile acelei populaţii

exemplu: consum de grăsimi/ BCV în populaţia vârstnică = incidenţa crescută

Consum zilnic alcool

(nr. băuturi)

Rata mortalităţii cardiovasculare

corectată după vârstă (%00)

<1 80

1 77

2-3 73

4-5 55

>6 155

STUDII DE PREVALENŢĂ

Prevalenţa Incidenţa Prevalenţa şi incidenţa = informaţii diferite dar complementare

Din definiţie:

studiile de incidenţă nu sunt studii transversale (= studii de cohortă) studiile de prevalenţă nu iau în considerare variabila timp

INSTANTANEU FOTOGRAFIC

*culegerea periodică a informaţiilor generale dintr-un eşantion selecţionat, reprezentativ, din populaţie = calcule de statistică descriptivă

*apreciază frecvenţa unor boli, factori de risc sau alte aspecte medicale pe grupe de comparaţie după: vârstă, sexe, rasă variabile socio-economice, consum de medicamente programe de sănătate

* combină avantajele

* înlătură dezavantajele studiilor: serii de cazuri şi ecologice

exclude şi controlează factorii de confuzie prin culegerea datelor la nivel individual dar

nu precizează momentul expunerii/momentul declanşării bolii (ce a fost întâi "oul sau găina") nu aduce dovezi incontestabile că boala/factorul de risc sunt frecvente/ absente deoarece rezultatele sunt interpretabile

Prevalenţa crescută Prevalenţa scăzută

- venirea unui număr de bolnavi - plecarea unor persoane sănătoase - mai multe cazuri noi - puţine cazuri vindecate - letalitate redusă - mortalitate scăzută

- plecarea unui număr de bolnavi - venirea unui număr de persoane sănătoase - număr redus de cazuri noi - nivel crescut al vindecărilor - letalitate crescută - mortalitate crescută

STUDIU DE PREVALENŢĂ- PROTOCOL

- care este întrebarea? - cum trebuie pusă?

POPULAŢIA

- cărei populaţii/ căror persoane se adresează? - cum selecţionam eşantionul? - de unde selecţionăm eşantionul? - ce interval de timp stabilim?

CULEGEREA DATELOR - ce date alegem? - cum cuantificăm datele?

ANALIZA DATELOR - ce indicatori utilizăm? -cum interpretăm rezultatele?

UTILIZAREA REZULTATELOR - structura este adaptată scopului? - nu ar trebui ales un alt tip de studiu ?

1. ÎNTREBAREA

simplă: care este prevalenţa bolii X în populaţia Y ? dublă: care este prevalenţa bolii X în populaţia Y şi există asociere cu factorul Z ?

2. POPULAŢIA

definirea populaţiei de referinţă - după zona geografică (ţară, oraş, district...) - după caracteristicile individuale (vârstă, sexe, ocupaţie, status social, economic etc) exemplu: mortalitatea prin bolile cardiovasculare în zone din vestul României (unde media de vârstă a populaţiei este crescută) = 853,3 %000 faţă de valoarea medie la nivelul întregii ţări = 737,4 %000 loc.

definirea eşantionului din populaţie - trebuie să fie reprezentativ: * prin tragere la sorţi (orice persoană va avea aceeşi probabilitate de a fi

aleasă) * dificulatatea unor baze de date incomplete, neomogene; * ex: registrul populaţiei, cartea nr. telefonice..

- trebuie să aibă o mărime corespunzătoare: depinde de frecvenţa presupusă a fenomenului (a bolii/factorului de expunere)

3. CULEGEREA DATELOR - definirea cazului de boală (definiţia de caz ... ) - definiţia variabilei expunere şi precizarea daca ea este : fixa in timp;

organizarea datelor în tabelul 2X2

Bolnavi Non-bolnavi

Expuşi a b a+b

Ne-expuşi c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

Care este prevalenta bolii in populatie ?

De cate ori boala este mai frecventa la expusi (prevalenta 1) fata de ne-expusi (prevalenta 2)

P1 RR (de câte ori riscul la expuşi este mai mare de a produce boala decât la ne-expuşi?

P2

dcba

caP

ba

aP1

dc

cP2

c

dcx

ba

a

P

P

2

1

CONCLUZII : STUDII TRANSVERSALE AVANTAJE •stabilesc prevalenţa •uşoare, rapide, ieftine •date uşor de cules •aprecierea amplitudinii unui fenomen = utile programelor de sănătate publică •controlul factorilor de confuzie prin stratificarea subiecţilor •generatoare de ipoteze DEZAVANTAJE •nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor ("oul sau găina?") •nu sunt studii predictive ( RR) •nu sunt utile pentru evaluarea incidenţei •nu se aplică în cazul bolilor rare •riscul unor factori de confuzie •riscul erorilor de anamneză •riscul interpretărilor abuzive