RECUPERARE RESPIRATORIEDr. TOFOLEAN DOINACurs 1

DEFINITIERR = servicii multidimensionale, continui, directionate persoanelor cu boli pulmonare si familiilor acestora, de obicei de catre echipe multidisciplinare de specialisti, cu scopul castigarii si mentinerii a nivelului maxim individual de independenta si functionalitate in comunitate.

Scopuri: - reducerea simptomelor si dizabilitatilor - cresterea participarii la activitati fizice si sociale - imbunatatirea calitatii vietii.

Mijloace:educatia pacientului si a familiei saleinterventii psiho-sociale si ocupationaleexercitii.

RP este o problema unica si personala a fiecarui pacient, care necesita o echipa multidisciplinara de profesionisti.

Programele de reabilitate includ:preventiarecunoasterea si tratarea precoce a boliloringrijirea bolnavilor respiratori cronici atat in ambulator cat si in spital.

OMS:

Boala = conditie patologica a organismului cu semne si simptome, adesea resultand o afectare ce poate conduce la deficit functional.

Afectare = orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii psihice, fizice sau anatomice.

Dizabilitate = orice restrictie a abilitatii de a efectua o activitate in maniera sau pe o arie considerata normala pentru o fiinta umana. Aceasta afectare a activitatilor de zi cu zi are un impact asupra independentei individului.

Handicap = dezavantaj individual ce rezulta dintr-o dizabilitate sau afectare,care limiteaza rolul acestui individ.

APARATUL RESPIRATORDezvoltat in cursul oncogenezei fetale si postnatal, pana la varsta de 8 aniPlamanii situati in cav. toracica, de o parte si alta a mediastinului, culoare cenusie, consistenta elastica, forma de conG = 300-450g; 1% din G corporalaVolum total pulmonar = 3,5 8,5 l (drept>stang) dreapta 3 lobi; stanga 2; in total: 19 segmente3 mari componente:caile aeriene superioare si inferioare (bronhiile si bronhiolele): caile de patrudere si eliminare ale aerului si produselor vehiculate aerogen.lobulii si alveolele: amestecul gazelor respiratorii si schimburile de gaze intre spatiile alveolare si sangele capilarelor alveolare.teritoriile interlobulare: conductele aeriene prelobulare,caile sanguine sistemice si functionale, circulatia de intoarcere venoasa si limfatica.

Asigura schimbul gazos intre mediul extern (aer) si cel intern (sange).

Realizat prin 4 mecanisme functionale:transportul gazos de-a lungul cailor aerieneamestecul gazos in alveoledistributia sangelui in capilarele pulmonaretrasferul propriu-zis, in dublu sens, al gazelor prin membrana alveolo-capilara.

STP: structurile ce asigura cinetica structurile ce asigura transportul gazosstructurile ce asigura comanda si reglarea sistemului.

1) Structurile cineticii STP:

miscarea executata de grupe musculare care prin contractia lor scot sistemul din starea de repaus (pozitia zero), considerata la nivelul CRF.

variatia de volum a cutiei toracice se face prin variatia celor 3 diametre:vertical, prin miscarea diafragmului.sagital (a-p) prin ridicarea sternului datorata miscarii primei coaste (efectuata de scaleni si sternocleidomastoidieni) si a coastelor 2,3,4,5 si 6 (executata de intercostali).transversal (lat-lat) prin ridicarea coastelor 2-6 in jurul unui ax si rotatia coastelor 7-10 pe o axa a-p, executata de intercostali.

Musculatura respiratorie e organizata in 4 grupe musculare:

- musculatura inspirului linistit:diafragmul - musculatura inspirului linistit; diametrul vertical al toracelui ( respiratie abdominala).intercostalii externi si interni - diametrul sagital si transversal ( respiratie toracica); 11 perechi.scalenii contractia lor postureaza toracele permitand miscarea libera diafragmatica.

- musculatura inspirului profund:musculatura inspirului linistit este intensificata amplitudinii respiratorii.Inspiratorii accesori intra in actiune: sternocleidomastoidianul, mm supracostali, micul dintat posterosuperior, supraspinalii.

musculatura inspirului fortat:musculatura inspirului linistit si profundprincipalii muschi: ridicatorul scapulei, trapezul, romboidul, pectoralul mic si mare, marele dintat

- musculatura expirului fortat:in respiratia linistita, expirul se face fara interventie musculara (pasiv); exista un proces de franare a reculului elastic, realizat tot de musculaturaexpirul devine activ la subiectii normali si cei bronhopulmonarimusculatura abdominala:transversul abdominal (diafragmul expiratiei) - comprima .viscerele a-p si din lateral, impangand diafragmul in susoblicii abdominali: tractioneaza coastele.dreptii abdominali:creaza punct fix de sprijin altor mm expiratori.patratul lombar:trage toracele spre pelvis, flectand coloana si ajutand expirul.dintatul postero-inferior: tractioneaza coastele in jos si inauntruintercostalii interni.

Tesutul interstial pulmonar = scheletul in care este prinsa reteaua bronsica si vasculara, pus in tensiune in momentul miscarii STP.

in functie de sediu:perivascular-peribronsicperialveolarsubpleural

exercita o presiune asupra structurilor din jur = presiune interstitiala sau tisulara, cu rol in determinarea presiunii transmurale in caile aeriene sau vase, ca si in schimbul de gaze prin interstitiu.

2) Structurile ce asigura transportul gazoscaile aeriene superioare: nas, sinusuri, faringe si laringe.caile aeriene inferioare: trahee, bronhii, unitatile ventilatorii terminale (bronhiola terminala, bronhiola respiratorie, ducturile alveolare, sacii alveolari si alveolele).

Traheea:legata de laringe prin cartilajul cricoid. reg. cervicala, intratoracic pana la unghiul sternal, unde se divide in bronhiile principale. tub fibromusculocartilaginos de L=10-12 cm,D=13-22mm;20 inele cartilaginoase incomplete,sub forma de U.

Bronhiile: 2 principale, dreapta (mai larga, dar mai scurta( 2-2,5 cm), in unghi de 20 grade) si stanga (mai lunga (5 cm), unghi de 45-50 de grade).bronhii segmentare si subsegmentare bronhiole terminale.

Unitatile ventilatorii terminale = unitati morfofunctionale, acini pulmonari= totalitatea structurilor cailor aeriene dispuse distal de bronhiola terminalaare independenta structurala si functionala bronhiola respiratorie (epiteliu bronhiolar, cu cateva alveole deschise in pereti, 2-3 ordine) ductele alveolare (fara epiteliu,in ele se deschid sacii alveolari, fiecare avand ~20 alveole, 5 ordine) alveole (~300 milioane, suprafata de 45-100m).

Caile inferioare se impart in 3 categorii:- caile cartilaginoase (traheea, bronhii)- caile membranoase (bronhiolele)- caile schimbului gazos (acinii pulmonari).

Caile cartilaginoase:piese cartilaginoase legate intre ele printr-un releu fibrosacoperite de epiteliu cilindric pseudostratificat(celule ciliate si caliciforme), inconjurat de un strat subtire circular de mm netezi (fibre longitudinale, oblice si transversale tonusul bronhomotor).in submucoasa si extern de cartilaj: glande bronsice (seroase si mucoase, ce se deschid in lumenul bronsic prin conducte), circulatia nutritionala si limfaticele sub forma de arcada.

Caile membranoase:= toate caile situate distal de caile cartilaginoase ( bronhiole < 1 mm, bronhiola respiratorie, ducturile alveolare).caracteristici:fara cartilajfara glande in submucoasaprinse structural in tesutul conjunctiv pulmonarse destind pasiv

epiteliul cilindric devine cubic spre ductele alveolare, musculatura se subtiaza, disparand spre ducte, celulele ciliate devin discontinui, cu aparitia celulor Clara, celule caliciforme scad numeric, disparand complet in bronhiola terminala.

Alveolele :perete de 5-10 m, format dintr-un strat celular epitelial aplatizat (pneumocite de tip I (mai mari) si II (2/3 din celulele alveolare, producatoare de surfactant), asezat pe o membrana bazala.peretii alveolari contin porii Kohn si deschiderile pentru unele comunicari cu bronhiole distale. epiteliul alveolar acoperit de mucus.surfactantul alveolar (complex fosfolipidic dispus pe un strat de mucopolizaharide si proteine) genereaza tensiunea superficiala intraalveolara si are rol in mentinerea uscata a alveolelor fara extravazarea lichidelor plasmatice.

Membrana alveolocapilara= membrana de schimb gazos intre aer si sange

- cuprinde: 1. surfactantul alveolar 2. celula alveolara 3. membrana bazala alveolara 4. spatiul interstitial 5. membrana bazala a epiteliului capilar 6.celula peretului capilar 7. plasma 8. hematia

- schimbul gazos este dependent de:solubilitatea gazelorcoeficientul de difuziune si de penetrabilitate al O2 in surfactant, tesutul pulmonar, plasma, azot

3) Structurile ce asigura comanda si reglarea sistemuluirespiratia este un act involuntar, dar determinat de muschi supusi controlului voluntar.

1. Reglarea automata a respiratieiin partea superioara a bulbului se delimiteaza 2 grupuri neuronale care pot mentine o activitate ventilatorie autonoma (grupul respirator dorsal, grupul respirator ventral,grupul neoronilor pontini,grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar). 2. Reglarea reflexa a respiratieisistemele de feed-back care,aferentand pe o cale sau alta centrii respiratori bulbari, controleaza frecventa, durata si ritmul salvelor de impulsuri (reflexe vagale pulmonare: de destindere, de iritatie, de tuse; reflexe proprioceptive).

3. Reglarea chimica a respiratieirealizat prin influentarea chemoreceptorilor periferici si/sau centrali de catre nivelul gazelor sanguine, chemoreceptorii controland permanent activitatea centrilor bulbari.

EVALUAREA FUNCTIEI PULMONAREEVALUAREA CLINICA

Aprecierea gradului de dispnee la efort

grad I: dispnee la ucatul pantelor si scarilor (>15-20 trepte)grad II: dispnee la mersul pe plat in ritm impus de o persoana sanatoasagrad III: dispnee la mersul pe plat in ritm propriugrad IV: dispnee la activitati uzuale (spalat, imbracat, vorbit)grad V: dispnee in repaus.

2. Testul conversatiei si citituluipermite aprecierea capacitatii respiratorii, a volumelor pulmonare mobilizabile, a gradului de obstructie in expir.

3. Testul televizoruluise constata respiratia de repaus influentata numai de conditiile patologice, nu si de factorii psihici severitatea bolii.

4. Testul clinic de dezobstructieauscultatie initiala si dupa tuse, apoi dupa administrarea unui bronhodilatator limpezirea acustica = bronhoconstrictie.

5. Testul apneeiapnee cat mai lunga dupa inspir maxim: cu cat apneea este mai scurta, cu atat disfunctia este mai severa si gazele sanguine au valori apropiate de cele patologice.

6. Testul lumanariila o distanta oarecare de gura, se tine o lumanare aprinsa in care se sufla incercand, sa se tina aplecata flacara fara sa se stinga; cu cat distanta e mai mica, cu atat obstructia e mai severa.

Variante:testul expirului fortat - la obstructivi, CV expirata in > 6 sectestul chibritului lui Snider-nestingerea chibritului VEMS < 1000 ml.

7. Testul formarii bulelor in apase sufla printr-un tub intr-o sticla cu apa, lent si continuu; cronometrarea duratei expirului e un test al volumelor mobilizabile si al rezistentelor la flux.

8. Perimetria toraceluise masoara circumferinta toracelui in inspir si expir maxim la baza toracelui, la mijloc si pe linia subaxilara; se urmareste evolutia acestor masuratori.

9. Pulsul si tensiunea arterialaprezenta tahicardiei, a cresterilor tensionale, atat in repaus cat si la efort.

10. Examenul cliniccianoza, datele fizice pulmonare util in stabilirea diagnosticului si a evolutiei boliiauscultarea percutiei toracelui (John Guarino): se percuta usor, constant, cu indexul sau degetul mijlociu manubriul sternal in acelasi loc si se asculta cu stetoscopul simetric posterior de la apex la baze, fara a se apasa puternic sunet egal si simetric; permite localizarea zonelor cu secretii crescute.