EXAMENUL NEUROLOGIC

Scopul examenului neurologic este de a determina nivelul de dezvoltare neuropsihică şi de a detecta semnele clinice ale unei eventuale leziuni organice a SNC sau a sistemului neuromuscular.

Examenul neurologic la copil trebuie să înceapă cu:a) datele de anamneză: (antecedente prenatale/antecedente perinatale/antecedente

postnatale) b) examenul general

Examenul neurologic al nou-născutului

În practică se recomandă ca primul examen neurologic să fie realizat după 3 zile de la naştere.

Examenul se împarte în: 1. perioada de observaţie care are loc atunci când copilul se odihneşte liniştit;2. examenul propriu-zis când copilul este dezbrăcat şi aşezat pe masa de

consultaţie.În stare de repaus se urmăreşte poziţia membrelor şi a capului în raport cu

trunchiul. În poziţie supino nou-născutul normal prezintă o poziţie simetrică cu membrele

semiflectate şi coapsele în uşoară abducţie; chiar de la naştere este prezent controlul tonusului postural cefalic.

Activitatea motorie spontană va fi codificată ca fiind normală atunci când interesează alternativ braţele şi gambele. Se va consemna rapiditatea, simetria şi asimetria mişcărilor, prezenţa mişcărilor atetozice, tremurăturilor şi a altor mişcări anormale.

Starea de conştienţăExaminarea statusului mental al nou-născutului urmăreşte trecerea cu uşurinţă între

stările de alertă, abilitatea de a se orienta la stimuli şi localizarea stimulilor. Examenul capului şi gâtului

Examinarea craniului presupune măsurarea circumferinţei occipito-frontale (PC) şi aprecierea fontanelelor şi suturilor.

Gâtul trebuie examinat împreună cu capul. Ulterior trebuie examinată cu atenţie coloana vertebrală pe toată lungimea ei pentru eventuale semne ale unui disrafism spinal.

Examinarea ochilor (vezi examenul nervilor cranieni II, III, IV, VI).Examenul nervilor cranieniToţi nervii cranieni sunt funcţionali la naştere şi trebuie evaluaţi.

Nervul olfactiv (I)Olfacţia este prezentă de la vârsta de 32 de săptămâni şi este bine dezvoltată la nou-

născut. Plasarea în faţa narinelor a unui tampon îmbibat într-o soluţie mentolată declanşează o reacţie de supt.

Nervul optic (II)Vederea este prezentă de la vârsta de 28 de săptămâni, nou-născutul fiind capabil să

fixeze un obiect cu condiţia ca acesta să fie luminos şi bine contrastat. Testarea neurologică este în mod obişnuit limitată la fixarea feţelor sau obiectelor luminoase.

Nervii oculomotori (III, IV, VI)

1

Primul aspect care trebuie studiat este poziţia ochilor în repaus. În continuare trebuie studiate mişcările oculare spontane şi provocate. Pupilele nou-născutului sunt în mod normal egale. Reacţia pupilară la lumină se observă la nou-născuţii cu VG >30 de săptămâni;

prezenţa unei asimetrii pupilare la lumină indică întotdeauna anomalii neurologice.Nervul trigemen (V)Sensibilitatea feţei poate fi testată prin ciupiri fine care declanşează o grimasă.

Nervul trigemen realizează inervaţia motorie a muşchilor maseteri şi pterigoizi, aprecierea activităţii acestora putând fi făcută prin intermediul suptului şi a reflexelor de supt şi de fixare pentru supt.

Nervul facial (VII)Examinarea se face atât în repaus cât şi în timpul plânsului ştiind că anomaliile

faciale sunt destul de frecvente la această vârstă. Nervul acustico-vestibular (VIII) Auzul începe în uter, răspunsurile la stimulii auditivi fiind observate la nou-născuţi

cu vârste gestaţionale de 28 de săptămâni sub formă de clipit sau tresăriri. Auzul este verificat clinic prin reflexul cohleo-palpebral.

Nervii IX, X, XI, XII Gustul se testează rar la nou-născut.Sucţiunea este prezentă de la vârsta de 28 de săptămâni, devenind mai susţinută de

la 32 de săptămâni. Sucţiunea şi deglutiţia sunt evaluate în momentul alimentaţiei permiţând copilului să sugă degetul examinatorului.

Evaluarea contracţiei muşchiului sternocleidomastoidian este dificilă la nou-născut.Examenul limbii nu prezintă elemente caracteristice pentru această vârstă.Examenul funcţiei motoriiTonusul muscular este apreciat prin observarea poziţiei nou-născutului în repaus şi

aprecierea rezistenţei musculare la mişcările pasive. Pentru a proba rezistenţa la mobilizare pasivă se mişcă în manieră ritmică şi simetrică ambele membre superioare şi inferioare la amplitudine maximă.

● Forţa musculară este apreciată prin urmărirea mişcărilor spontane şi provocate ale nou-născutului şi prezenţa reflexelor specifice.

● Tonusul muscular se apreciază pe diferite segmente ale corpului. Examinarea reflexelor

● Reflexele osteo-tendinoase (ROT) bicipital şi rotulian pot fi prezente sau absente la nou-născutul la termen. Dacă sunt prezente sunt mai accentuate în primele 2-3 zile de viaţă. Celelalte ROT sunt rar prezente.

● Reflexul cutanat plantar se verifică prin stimularea marginii externe a piciorului începând din partea posterioară şi este în extensie. La nou-născut semnul Babinski poate fi spontan. Atenţie la asimetrii !

● Reflexele cutanate abdominale (RCA) sunt prezente din primele 10 zile de viaţă, deşi în primele două zile pot fi mai slabe. Absenţa totală a RCA nu are nici o semnificaţie patologică.

● Reflexul cremasterian este prezent din primele 10 zile de viaţă, fiind absent în leziunile măduvei spinării.

2

● Reflexele arhaice (vezi examenul neurologic la sugar).Examenul sensibilităţii

Studiul sensibilităţii cutanate are o semnificaţie mai mică în cadrul examenului neurologic.

Examinarea cerebelului - Funcţiile cerebelului nu pot fi testate la nou-născut pentru că acesta nu realizează mişcări cu scop.

Examenul sistemului nervos autonomFuncţia pupilară, variaţiile frecvenţei cardiace şi respiratorii, transpiraţia, controlul

temperaturii, golirea vezicii şi rectului trebuie apreciate.

Examenul neurologic al prematuruluiÎn vederea realizării examenului neurologic al prematurului au fost stabilite o serie

de tabele care arată variaţiile diferiţilor parametri în funcţie de VG (Dubowitz, Amiel-Tison). Ele permit urmărirea diferiţilor parametri, în special a tonusului activ şi a răspunsurilor reflexe în funcţie de VG.

Examenul neurologic al sugarului şi copilului mic

Particularitatea examenului la sugar este dată de faptul că acesta trebuie să urmărească două direcţii: realizarea unui diagnostic lezional precoce şi a unui studiu de dezvoltare psihomotorie.

Anamneza trebuie să cuprindă următoarele puncte: a) motivele internăriib) date despre vârsta debutului primelor simptome, durata de evoluţie, caracterul

evolutiv sau fix al afecţiunii;c) antecedentele familiale cuprind date despre consanguinitate, sarcină, naştere;d) antecedentele personale patologice vizează în special afecţiunea neurologică;e) profilul maturativ cu timpii de achiziţie a diverselor etape evolutive: maturarea

posturală (controlul capului, poziţia şezândă, ortostaţiunea), coordonarea, prehensiunea şi manipularea obiectelor, mersul, etc. O atenţie particulară va fi acordată regresului neuromotor şi modalităţilor de apariţie a eventualelor tulburări motorii;

f) evaluarea factorilor de mediu care pot determina un retard în dezvoltare. Examenul clinic propriu-zis este în mod esenţial bazat pe observaţia clinică

riguroasă a activităţii spontane şi dirijate a copilului. ● Starea de conştienţă

Modificările stării de conştienţă la sugar şi copilul mic sunt similare cu cele de la nou-născut.

● Examinarea în poziţie supinoa) observaţia cranio-facială: se urmăresc PC, fontanelele, suturile, circulaţia

colaterală şi ascultaţia craniană. Trebuie urmărită de asemenea mimica copilului în timpul plânsului sau surâsului.

b) atitudinea spontană a copilului: se urmăresc gestica spontană.c) motricitatea provocată: folosind un obiect atrăgător pentru copil se urmăreşte

posibilitatea de prehensiune şi se cercetează existenţa unui eventual deficit motor. d) consistenţa şi extensibilitatea musculară se apreciază pentru fiecare segment în

parte întotdeauna simetric.

3

● Studiul controlului posturalDupă examinarea copilului în poziţie supino trebuie efectuate câteva manevre de

apreciere ale tonusului postural:1. Proba de tracţiune2. Reacţiile de spijin ale copilului în poziţie şezândă3. Evaluarea tonusului activ al extensorilor gâtului şi trunchiului 4. Evaluarea controlului capului în poziţie verticală

● Examenul reflexelorROT bicipital şi rotulian sunt cel mai uşor de evidenţiat, urmărindu-se absenţa,

exagerarea sau asimetria lor. Reflexele arhaice reprezintă un grup de reflexe cu valoare deosebită în

diagnosticul neurologic ce permit aprecierea nivelului de dezvoltare a SNC, având în acelaşi timp valoare localizatoare a leziunii. Persistenţa acestor reflexe are în practică o semnificaţie importantă, deoarece prezenţa lor limitează posibilităţile de evoluţie motorie ale copilului.

Dispariţia reflexelor arhaice la sugar se realizează după un anumit calendar.

4