cuprins - mæ · pdf filemetabolismul mineral este un proces integrat care implicå...

Cuprins

EDITORIAL1. V. Popescu

Imagistica prin rezonan¡å magneticå (MRI) în epilepsiile par¡iale gravefarmacorezistente ___________________________________________________________________ 5

ARTICOLE DE ORIENTARE2. Constantin Dumitrache, Daniel Grigorie

Osteodistrofia renalå – Etiologie, fiziopatologie ¿i principii terapeutice _____________________ 7

PREZENTÅRI DE CAZURI3. G.D. Cristian, Alexandra Neagu, Iuliana Tîrziu

Torticolisul postamigdalectomie – Considera¡ii pe marginea unui caz clinic ________________12

REFERATE GENERALE4. K. Colleen McDonald, Jean C. Blackwell

What lifestyle changes should we recommend for the patient with newlydiagnosed hypertension? ___________________________________________________________15

5. Stephanie J. Schrag, John T. Brooks, Chirs Van Beneden, Umesh D. Parashar,Patricia M. Griffin, Larry J. Anderson, William J. Bellini, Robert F. Benson,Dean D. Erdman, Alexander KlimovSupravegherea SARS în cursul råspunsului sånåtå¡ii publice, SUA, martie-iulie 2003 ________17

JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 1-2, AN 2004 5

1EDITORIAL

IMAGISTICA PRIN REZONANºÅ MAGNETICÅ(MRI) ÎN EPILEPSIILE PARºIALE GRAVE

FARMACOREZISTENTE

Prof. Dr. V. PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti

Sensibilitatea în determinarea anomaliilor morfo-logice face din MRI, în compara¡ie cu ETF ¿i CT, celmai bun test screening pentru evaluarea diferitelorafec¡iuni neurologice la copil.

MRI este cea mai bunå metodå de evaluare defi-nitivå a afec¡iunilor canalului vertebral ¿i måduvei spi-nårii, a neoplaziilor SNC, leziunilor vasculare ¿i hemo-ragice ¿i a traumatismelor cranio-cerebrale non-hemoragice. MRI poate fi folositå ¿i pentru urmårireaprocesului de mielinizare, a proceselor inflamatorii cere-brale, a hidrocefaliei de etiologie necunoscutå ¿i ano-maliilor neuroendocrine neexplicate ¿i a anomaliilorneurodegenerative. De asemenea, anomaliile de migra-re neuronale, proliferative ¿i histogenetice (ca deexemplu sindroamele neurocutanate) pot fi examinatecel mai bine cu MRI.

MRI este, în principal, cea mai bunå metodå deexaminare în scopul determinårii cauzelor epilepsii-lor par¡iale (focale), în special a celor farmacorezis-tente care necesitå interven¡ie neurochirurgicalå.

MRI ocupå un loc primordial în cazul bilan¡uluiprechirurgical, de identificare a focarului lezional (fo-carului epileptogen). Se considerå cå MRI este supe-rioarå CT-scan ¿i cå, în prezent, aceastå metodå trebuieså înlocuiascå total CT-scan în stabilirea bilan¡ului uneiepilepsii par¡iale. MRI eviden¡iazå mai bine o leziunefocalå, o atrofie localizatå, hiposemnale T2 sau omalforma¡ie. CT-scan, desigur, eviden¡iazå în generalmai u¿or micile calcificåri, dar acest avantaj minor nuconstituie în practica medicalå decât un element foarteaccesoriu în evaluarea epilepsiilor focale/par¡iale.

MRI eviden¡iazå o leziune focalå în 30-50% dintreepilepsiile par¡iale CT-scan negative (Jean FrançoisLe Bas ¿i colab, 1998). Pe serii de pacien¡i cu con-fruntare chirurgicalå, focarul lezional, când existå, esteeviden¡iat prin MRI în peste 90% dintre cazuri (JeanFrançois Le Bas ¿i colab, 1998).

Leziunile focale ale epilepsiei par¡iale sunt clasicgrupate în 5 mari grupe:

• Leziuni tumorale (glioame, tumori disembrio-plazice neuroepiteliale ¿i ganglioglioame). Aceste

tumori sunt, în general, pu¡in evolutive ¿i consti-tuie, printre tumori, un grup separat, care justificådenumirea lor de „tumori ale epilepsiei“.

• Leziuni displazice (hamartoame, malforma¡iivasculare, în special de tipul cavernoamelor,tulburåri de migra¡ie neuronale, displazii corti-cale, heterotopii ale substan¡ei cenu¿ii).

• Neuroectodermatoze (scleroza tuberoaså Bour-neville, neurofibromatoza von Recklinghausen).

• Leziuni sechelare (leziuni de atrofie ¿i gliozåde origine post-ischemicå, post-traumaticå,post-operatorie, post-infec¡ioaså).

• Scleroze hipocampice (mesial temporal scle-rosis) eviden¡iate anatomo-patologic ¿i în pre-zent prin MRI ¿i constatate în numeroase epi-lepsii temporale, fie izolate, fie asociate cu alteleziuni la distan¡å.

Locul MRI în managementul epilepsiilor croniceeste esen¡ial:

• deoarece MRI este tehnica cea mai importantåpentru reperarea unei leziuni constituite sauunei scleroze hipocampice, care impun o inter-ven¡ie chirurgicalå;

• când existå elemente electro-clinice care con-duc la cercetarea unor leziuni focalizate, în scopdiagnostic, în cadrul cåreia explorarea MRI,bine conduså, este indispensabilå din momen-tul în care interven¡ia chirurgicalå este puså îndiscu¡ie;

• prin modalitå¡ile optime de definire a focaruluiepileptogen, prin realizarea de sec¡iuni inferioa-re sau egale cu 5 mm în plan axial, paralel cuhipocampul ¿i în plan perpendicular pe acestacu tipurile de pondera¡ie T1 ¿i T2, cu folosireaîn asociere cu SPECT*, TEP**, MEG*** sauMRI metabolice/spectroscopie prin rezonan¡åmagneticå, MRI func¡ionalå cu folosirea degadolinium ca substan¡å de contrast.

* SPECT = tomografie cu emisie mono-fotonicå; ** TEP = tomografia cu emisie de positroni;*** MEG = magnetoencefalografie

6 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 1-2, AN 2004

BIBLIOGRAFIE

1. Le Bas, Jean François et al – L’IRM: quand?, comment?,purquoi? In: Bureau M, Kahane Ph, Manuri Cl (eds): Épilepsiespartielles graves pharmaco-résistantes de l’enfant: stratégiesdiagnostiques et traitements chirurgicaux, 152-165, John Libbey,Rome, 1998.

2. Popescu V – Aportul tehnicilor neuroimagistice în malforma¡iilecerebrale. In: Popescu V (ed): Progrese recente în pediatrie,504-524, Ed. Curtea Veche, Bucure¿ti, 1996.

3. Popescu V, Dinu Marlen – Imagistica sistemului nervos central înpractica pediatricå. Revista Românå de Pediatrie; 1998, XLVII, 351-381.

4. Popescu V, Dinu Marlen – Neuroimagistica (anatomicå ¿ifunc¡ionalå) în epilepsia copilului. In: Popescu V (ed): Progreserecente în pediatrie, p 525-539, Ed. Curtea Veche, Bucure¿ti, 1996.

5. Popescu V, Budi¿teanu Efrim Magdalena – Imagistica sistemuluinervos central în neurologia pediatricå. In: Popescu V (ed): NeurologiaPediatricå, vol 1, cap 4, p 121-147, Ed. Teora, Bucure¿ti, 2001.


2ARTICOLE DE ORIENTARE

OSTEODISTROFIA RENALÅ – ETIOLOGIE,FIZIOPATOLOGIE ªI PRINCIPII

TERAPEUTICE

Constantin Dumitrache, Daniel GrigorieUMF „Carol Davila” – Bucuresti

Institutul de Endocrinologie „C. I. Parhon” – Bucure¿ti

Metabolismul mineral este un proces integrat careimplicå rinichii, intestinul, glandele paratiroide ¿iosul. În insuficien¡a renalå cronicå (IRC),metabolismul mineral este alterat profund ceea ceinduce manifeståri diverse, inclusiv osoase.

În sens larg, termenul de osteodistrofie renalåinclude toate manifestårile metabolismului osos ¿imineral asociate cu IRC. Bolile osoase renalereprezintå un spectru larg de afectare scheleticå caremerg de la boli cu turnover osos crescut, care suntmai ales consecin¡a secre¡iei excesive deparathormon (PTH), pânå la leziuni cu turnover ososscåzut, de diverse etiologii, care cel mai adesea suntasociate cu nivele normale sau reduse ale PTH.Tranzi¡ia de la un subtip histologic la altul estedeterminatå de unul sau mai mul¡i factori patogenicidominan¡i, ¿i astfel de modificåri pot fi documentatela pacien¡ii individuali prin ob¡inerea de biopsiiosoase, analizate prin histologie cantitativå.Deoarece nivelele serice de PTH reprezintåreglatorul major al formårii osoase ¿i turnoveruluiosos la pacien¡ii cu IRC, alterårile func¡iei glandeiparatiroide produse de IRC joacå un rol decisiv înpatogenia ¿i evolu¡ia osteodistrofiei renale (OR).

REGLAREA SINTEZEI ªI SECREºIEI PTH

Transcrip¡ia genei pre-pro-PTH este reglatånegativ de calcitriol prin legarea receptorului såuspecific (VDR) de un element de råspuns localizat100-125 perechi de baze în amonte de locul de startal transcrip¡iei. O reglare negativå tot la nivelultranscrip¡iei o face calciul printr-un element deråspuns localizat 3,5 kilobaze în amonte de gena pre-pro-PTH. În acest fel scåderea calcitriolului saucalciului promoveazå transcrip¡ia genei pre-pro-PTH,

în timp ce sinteza PTH diminuå când calcitriolul ¿icalciul seric cresc.

Studii recente au relevat un mecanism molecu-lar cheie care regleazå secre¡ia PTH de cåtre celulaparatiroidå. Receptorul/senzorul de calciu (CaSR)este o proteinå de 1078 aminoacizi compuså din¿apte segmente transmembranare ¿i un domeniuextracelular lung care con¡ine aglomeråri deaminoacizi care servesc ca locuri de legare pentrucalciu ¿i al¡i cationi. Receptorul este cuplat cuproteinele G ¿i este abundent exprimat pe membranaplasmaticå a celulelor paratiroidiene. Cre¿tereaconcentra¡iei calciului ionizat activeazå CaSR,declan¿ând o cre¿tere a calciului citosolic prineliberarea calciului din reticulul endoplasmatic.Aceastå cre¿tere rapidå ¿i tranzitorie a calciuluiintracelular inhibå secre¡ia de PTH, în timp ceinactivarea CaSR stimuleazå secre¡ia PTH.

De¿i varia¡iile rapide (minut de minut) alesecre¡iei PTH sunt reglate de CaSR, o componentåa secre¡iei PTH nu poate fi supresatå de calciu. Înconsecin¡å cantitå¡i bazale de hormon sunt secretateîn circula¡ie chiar ¿i în condi¡ii de hipercalcemie.

PATOGENIA LEZIUNILOR OSOASECU TURNOVER CRESCUT

(Hiperparatiroidismul secundar)

Hiperparatiroidismul secundar este o boalådobânditå reprezentând hiperfunc¡ia reactivå aparatiroidelor ca råspuns la perturba¡iile sistemelorde feed-back negativ. El este cel mai adesea întâlnitîn IRC dar ¿i în alte situa¡ii caracterizate prin deficitsau rezisten¡å la vitamina D. Anomaliile prelungiteale metabolismului mineral pot conduce la evolu¡iahiperparatiroidismului secundar la o situa¡ie de


nonsupresabilå dupå corectarea anomaliei metaboliceini¡iatoare (hipocalcemie, hiperfosfatemie, deficit decalcitriol). Atât în hiperparatiroidismul ter¡iar cât ¿i în hiper-paratiroidismul secundar refractar, glandele paratiroide auatins un nivel de hiperfunc¡ie anarhicå care nu mai rås-punde adecvat reglårilor fiziologice.

O serie de anomalii ale glandelor paratiroide la niveltisular, celular ¿i molecular explicå inabilitatea normalizåriisecre¡iei PTH la unii pacien¡i cu hiperparatiroidism secundar.Cei mai importan¡i factori par så fie:

– cre¿terea dimensiunilor celulelor paratiroidiene(hipertrofie);

– cre¿terea numårului de celule paratiroidiene(hiperplazie);

– alterårile senzorului de calciu;– anomaliile receptorului de vitamina D.În plus, hiperfosfatemia ¿i rezisten¡a la ac¡iunile PTH

pot contribui la persisten¡a hiperparatiroidismului în ciudatratamentului cu calciu ¿i vitamina D.

1. Nivelele serice ale calcitriolului scad progresiv pemåsurå ce func¡ia renalå diminuå. De¿i nivelele calcitrio-lului variazå considerabil pentru un anumit nivel al func¡ieirenale, totu¿i propor¡ia de pacien¡i cu valori scåzute cre¿tepe måsura declinului func¡iei renale. În consecin¡å,absorb¡ia intestinalå a calciului scade ¿i pacien¡ii au hipo-calcemie moderatå. La reducerea transportului substan¡ialactiv al calciului contribuie ¿i reducerea expresiei VDR încelulele epiteliale intestinale.

2. Rezisten¡a scheleticå la ac¡iunile calcemice ale PTHcompromite suplimentar abilitatea de a men¡ine calcemiaîn limite normale. În consecin¡å, la pacien¡ii cu IRC suntnecesare nivele serice ale PTH mai mari pentru a ob¡ineun råspuns biologic echivalent.

Expresia receptorului PTH este reduså în IRC, anomaliedatoratå probabil IRC per se ¿i nu atât fenomenului de down-regulation. Scåderea numårului receptorilor de PTHcontribuie deci la rezisten¡a tisularå la ac¡iunile PTH în IRC.

3. Pe de altå parte este bine documentatå reducereanumårului de receptori ai calcitriolului în glandeleparatiroidiene la indivizii cu hiperparatiroidism secundar dinIRC. Aceastå anomalie împiedicå inhibi¡ia prin feed-backnegativ a transcrip¡iei genei pre-pro-PTH de cåtre calcitriol.

Deoarece calcitriolul este un puternic inhibitor alproliferårii celulare, alterårile producerii renale a calcitriolului¿i reducerea numårului receptorilor såi sunt determinan¡iimportan¡i ai gradului hipertrofiei ¿i hiperplazieiparatiroidiene ¿i în consecin¡å ai dimensiunilor glandelorparatiroidiene în IRC.

ROLUL HIPERPLAZIEI PARATIROIDIENE

Numeroase date sus¡in ideea cå hiperplazia parati-roidianå este importantå în patogenia hiperfunc¡ieirefractare. Studiile umane ¿i animale au demonstrat cåexistå o componentå nesupresibilå a secre¡iei PTH în stårilehipercalcemice. Într-un studiu histologic care a examinat128 glande paratiroide provenind de la pacien¡i cu IRC,

paratiroidele subiec¡ilor cu hiperparatiroidism ter¡iar au fostmai mari decât cele ale pacien¡ilor cu hiperparatiroidismsecundar. Greutatea medie a unei singure paratiroide dela pacien¡i cu hiperparatiroidism ter¡iar a fost de 25 ori maimare decât greutatea unei paratiroide normale. La pacien¡iihemodializa¡i cu hiperparatiroidism secundar moderat seobservå o corela¡ie semnificativå între hiperplazia glandelorparatiroide ¿i rezisten¡a la supresia secre¡iei de PTH cucalciu, rela¡ie similarå cu cea din hiperparatiroidismulprimar. Mai mult, celulele paratiroidiene au o duratå devia¡å lungå ¿i o capacitate limitatå de a suferi apoptoza,ceea ce determinå persisten¡a în timp a unui numår marede celule.

S-a demonstrat experimental la animale cu hiperpara-tiroidism secundar cå administrarea de calcitriol poatepreveni, dar nu poate regresa hiperplazia paratiroidianå.Totu¿i, dacå o astfel de involu¡ie se produce ea este asociatåcu corec¡ia hiperparatiroidismului secundar.

În starea de uremie, prezen¡a hiperparatiroidismuluisecundar este definitå printr-un nivel circulant al PTH peste150-200 pg/mL, valori asociate cu aspecte histologice deremodelare osoaså crescutå. Aceste valori de referin¡å suntde aproximativ 3 ori mai mari decât concentra¡iile circulanteale PTH la indivizii normali (65 pg/mL). Hiperparatiroidismulsecundar uremic este o boalå heterogenå caracterizatå prinnivele ale PTH variabile ¿i supresibile, care sunt corelatecu gradul hiperplaziei paratiroidiene. În hiperparatiroidismulsecundar u¿or ¿i moderat, la majoritatea pacien¡ilor nivelelePTH se normalizeazå ca råspuns la corec¡iahiperfosfatemiei, hipocalcemiei ¿i deficitului de calcitriol.Anomalia majorå identificatå prin teste dinamice estecre¿terea capacitå¡ii de a secreta PTH ca råspuns la stimulihipocalcemici. Aståzi numai pu¡ini pacien¡i cu uremiedezvoltå hiperparatiroidism ter¡iar (5%), în func¡ie devechimea hemodializei.

Hiperparatiroidismul secundar refractar apare la 12-55%din pacien¡ii hemodializa¡i cronic. În general, pacien¡ii cuhiperparatirodism ter¡iar sau hiperparatiroidism secundarrefractar au nivele ale PTH intact care depå¿esc 1500 pg/mL, de¿i nu existå un prag absolut pentru a pune acestdiagnostic.

Transplantul renal poate releva hiperparatiroidismulter¡iar/secundar refractar la pacien¡ii cu hiperparatiroidismsecundar sever preexistent de lungå duratå. Într-adevår,s-a raportat apari¡ia hipercalcemiei la 1/3 din subiec¡iitransplanta¡i cu succes. Restabilirea producerii calcitrioluluide cåtre grefa renalå ¿i ameliorarea rezisten¡ei la PTHpot cre¿te susceptibilitatea la hipercalcemie pe duratainvolu¡iei lente a glandelor paratiroide hiperfunc¡ionale.

4. Expresia senzorului de calciu în ¡esutul paratiroidianhiperplazic este reduså cu 30-70%. În acest fel ¡esutulparatiroidian este mai pu¡in sensibil la efectul inhibitor alcalciului asupra secre¡iei PTH. Acest defect este progresivpe måsura degradårii func¡iei renale.

5. Reten¡ia de fosfa¡i ¿i hiperfosfatemia sunt recu-noscute de multå vreme pentru rolul în patogenia hiperpa-ratiroidismului secundar.

9JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 1-2, AN 2004

Hiperfosfatemia promoveazå secre¡ia PTH prin maimulte mecanisme:

a) hiperfosfatemia scade nivelele de calciu ionizatpentru cå fosfa¡ii anorganici complexeazå ionii decalciu;

b) fosfa¡ii scad activitatea 1-alfa-hidroxilazei renale ¿idiminuå producerea calcitriolului;

c) fosfa¡ii pot stimula direct sinteza PTH.

În rezumat:– O serie de factori contribuie la producerea

hipersecre¡iei PTH la pacien¡ii cu IRC.– Hipersecre¡ia persistentå a PTH activeazå atât

osteoblastele cât ¿i osteoclastele producândcre¿terea formårii osoase ¿i a turnoverului osos.

– Per total valorile serice ale PTH corespund în generalcu severitatea histologicå a hiperparatiroidismuluisecundar, apreciatå prin biopsie de creastå iliacå.

– Modificårile osoase din hiperparatiroidismul secundarrenal sunt de obicei mai severe decât cele dinhiperparatiroidismul primar, probabil datoritå nivelelormai mari ale PTH: ele sunt de obicei de 5-10 ori maimari decât limita superioarå a normalului, dar potajunge la valori de 20-40 ori mai mari. În contrast lamajoritatea pacien¡ilor cu hiperparatiroidism primarvalorile sunt de 2-4 ori mai mari.

– De remarcat cå existå diferen¡e între nivelul PTH ¿ileziunile osoase ale hiperparatiroidismului secundarîntre pacien¡ii cu IRC moderatå (care necesitådializa) ¿i cei dializa¡i cronic; la cei din primacategorie pot apårea leziuni histologice dehiperparatiroidism secundar când PTH-ul este numaide 1-2 ori peste normal. Diferen¡a o face probabildezvoltarea în timp a rezisten¡ei tisulare la PTH.

PATOGENIA LEZIUNILOR OSOASECU TURNOVER SCÅZUT

(Osul adinamic ¿i osteomalacia)

În trecut hiperparatiroidismul secundar era aproape oconsecin¡å invariabilå a IRC ¿i reprezenta cea mai obi¿nuitåleziune a OR. În prezent, o propor¡ie substan¡ialå depacien¡i nu au nivele ale PTH mult crescute când se începedializa regulatå ¿i mul¡i au biopsii sugestive de os adinamic.Prevalen¡a osteodistrofiei renale a crescut de asemeneaîn ultimii ani la pacien¡ii dializa¡i cronic. Aproximativ 40%din pacien¡ii de la hemodializå ¿i peste 50% dintre ceicare fac dializå peritonealå au nivele ale PTH care suntnumai u¿or crescute sau normale; aceste valori sunt asociatecu rate normale sau scåzute ale formårii osoase ¿iturnoverului osos.

În prezent leziunile adinamice reprezintå majoritateacelor cu turnover osos scåzut, în timp ce osteomalaciaeste mult mai rarå.

Utilizarea pe scarå largå a dozelor mari de carbonatde calciu pentru a controla hiperfosfatemia ¿i tratamentulcu analogi activi pentru a scådea nivelul PTH au contribuitprobabil la prevalen¡a crescutå a osului adinamic la

pacien¡ii dializa¡i. Cu alte cuvinte hipersupresia secre¡ieide PTH poate produce OR adinamicå. Pe de altå partecalcitriolul administrat intermitent în doze mari pacien¡ilordializa¡i poate supresa direct activitatea osteoblastelor.

Consecin¡ele OR adinamice: cre¿terea riscului defracturi; întârzierea vindecårii fracturilor datoritå rateiscåzute de remodelare; facilitarea calcificårilor ectopicedatoritå episoadelor frecvente de hipercalcemie.

ASPECTE HISTOLOGICE ALE OR

Hiperparatiroidismul secundarOsteitis fibrosa este cea mai frecventå leziune osoaså

cu turnover crescut din OR. Ea reprezintå råspunsul osuluila nivelele crescute cronic ale PTH.

De re¡inut cå formele u¿oare de hiperparatiroidismsecundar nu pot fi deosebite de normal/osul adinamic decâtprin måsurarea formårii osoase în biopsie cu tetraciclina.

Leziuni cu turnover osos scåzuta) Osteomalacia este cea mai evidentå manifestare

histologicå a acestor leziuni: acumularea deosteoid (colagen osos nemineralizat), activitateaosteoblastelor mult reduså, formarea osoaså nupoate fi måsuratå pentru cå osul nu capteazåtetraciclina.

b) În leziunile adinamice: osteoidul este normal/metabolismul osteoblastelor ¿i osteoclastelorredus, formarea osoaså reduså sau nemåsurabilå.

Leziuni mixte– Unii pacien¡i au aspecte histologice atât de

osteitis fibrosa cât ¿i de osteomalacie.– Poate reprezenta o stare de tranzi¡ie între cele

douå forme, turnover osos crescut ¿i turnoverosos scåzut.

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR– aspecte clinice ¿i densitometrice –

Afectarea osoaså nu este numai o anomalie biochimicå¿i histologicå. Pacien¡ii au reduceri ale densitå¡ii mineraleosoase (BMD) de 10-20% ¿i riscuri crescute de fracturå: întimp ce fracturile vertebrale au o inciden¡å dublå la dializa¡i,fracturile ¿oldului sunt de 5-10 ori mai frecvente. Ca ¿i înhiperparatiroidismul primar, osul compact este mai afectatdecât cel trabecular, la dializa¡i.

Studii recente au examinat deficitul BMD în diferiteregiuni scheletice în rela¡ie cu vârsta la debut ¿i gradulhiperparatiroidismului secundar. BMD în antebra¡ a fostmai compromiså decât BMD femuralå, care la rândul ei afost mai afectatå decât BMD vertebralå. De asemeneapacien¡ii cu PTH crescut (> 120 pg/ml) au valori maiscåzute ale BMD în compara¡ie cu cei cu PTH normal(< 60 pg/ml). În mod curios, råspunsul scheletului axial laparatiroidectomie este mai mare decât al scheletuluiperiferic.

O altå curiozitate la dializa¡i discutatå ¿i generatoarede discu¡ii ¿i cercetåri viitoare este legåtura pe care o facstudiile recente între nivelele PTH ¿i prevalen¡a hiper-


tensiunii arteriale (HTA), a bolilor cardiovasculare în gen-eral produse de aterosclerozå ¿i asociate rezisten¡ei lainsulinå. Existå chiar studii care raporteazå corectarearezisten¡ei la insulinå ¿i a ameliorårii profilului lipidic dupåadministrarea de analogi activi ai vitaminei D.

ASPECTE BIOCHIMICE ALE OR

1. CalcemiaPacien¡ii cu IR avansatå au adesea hipocalcemie. Odatå

cu ini¡ierea hemodializei valorile calcemiei cresc de obicei¿i pot reveni la normal.

Apari¡ia hipercalcemiei la pacien¡ii dializa¡i necesitå oinvestigare promptå ¿i extensivå:

– hiperparatiroidism secundar sever;– efectele osoase ale aluminiului;– OR adinamicå;– terapia cu calcitriol sau alfa-calcidol;– administrarea de doze mari de calciu; etc.

2. Fosfataza alcalinå sericå– nivelele ei reprezintå un indicator fidel al

severitå¡ii hiperparatiroidismului (nivele PTH,leziuni histologice) secundar la pacien¡ii cu IRC.

– utilå pentru monitorizarea råspunsului scheletic latratamentul cu analogi activi ai vitaminei D lapacien¡ii cu osteitis fibrosa; scåderea valorilor încâteva luni indicå de obicei ameliorareahistologicå.

3. Osteocalcina– nivelele sunt crescute în IR ¿i pot face

diagnosticul diferen¡ial între formele cu turnoverosos crescut/scåzut.

4. PTHProbleme:– se recomandå testele care måsoarå PTH-intact

1-84;– interpretarea valorilor serice ale PTH la pacien¡ii

cu IRC trebuie fåcutå cu cunoa¿terea rela¡ieidintre nivelele serice ¿i leziunile histologicecorespunzåtoare (documentate prin biopsie)

– måsurarea IRMA a PTH este mai utilå decât altemetode pentru separarea pacien¡ilor cuhiperparatiroidism secundar de cei cu leziuniadinamice.

– la pacien¡ii netrata¡i, biopsia osoaså aratåhiperparatiroidism secundar când nivelele PTHintact sunt > 250-300 pg/mL. În contrast, pacien¡iicu leziuni adinamice au PTH < 150 pg/mL ¿ifrecvent < 100 pg/mL.

– atât la copii cât ¿i la adul¡ii cu IRC nivelele PTHintact care sunt de 2-3 ori normalul corespundunor rate normale ale formårii osoase/turnoverului osos (documentate prin biopsie).

5. Aluminiul plasmatic se måsoarå prinspectrometrie de absorb¡ie atomicå

TRATAMENTUL OR CU ANALOGI ACTIVIAI VITAMINEI D

Administrarea de analogi activi ai vitaminei D la pacien¡icu OR este consideratå echivalentå cu o paratiroidectomie„medicamentoaså“.

– eficacitatea dozelor orale zilnice de calcitriolpentru tratamentul pacien¡ilor cu ORsimptomaticå a fost documentatå în multe studiiclinice controlate.

– durerile osoase diminuå, for¡a muscularå ¿ipostura se amelioreazå ¿i osteitis fibrosa serezolvå par¡ial sau complet.

– PTH seric scade la pacien¡ii care råspund favorabilla tratament.

– date similare au fost raportate pentru alfa-calcidolcare este hidroxilat în ficat pentru a producecalcitriol.

– dozele obi¿nuite de calcitriol sunt 0,25 – 1,5 ug/zi.Cea mai frecventå reac¡ie adverså estehipercalcemia, dar majoritatea pacien¡ilortolereazå bine 0,25-0,5 ug/zi.

– dozele se ajusteazå pentru a men¡ine calcemiaîntre 10-10,5 mg/dL.

Apari¡ia hipercalcemiei în timpul tratamentului cu calcitriolare valoare predictivå asupra tipului afectårii osoase apacientului. Dacå apare hipercalcemia dupå câteva luni detratament ¿i PTH ¿i fosfataza alcalinå (FA) anterior crescutese normalizeazå, este probabil cå osteitis fibrosa s-a rezolvat.În contrast, hipercalcemia care apare în primele såptåmânide tratament sugereazå prezen¡a fie a leziunilor cu turn-over osos scåzut sau hiperparatiroidism secundar sever. Înacest caz e necesarå biopsia osoaså cu måsurarea aluminiuluiosos pentru a exclude afectarea osoaså induså de aluminiu.Dacå pacientul are hiperparatiroidism secundar refractat sauter¡iar paratiroidectomia este indicatå.

Alt mod de administrare:a) doze mari intermitente de calcitriol oral;b) calcitriol i.v. x 3/såptåmânå.Dozele mari intermitente de calcitriol/alfa-calcidol au

fost de asemenea folosite pentru tratamentul hiperparati-roidismului secundar, deoarece ar putea fi mai eficace decâtdozele mici, zilnice pentru reducerea transcrip¡iei geneiPTH ¿i deci reducerea nivelelor circulante ale PTH.

Administrarea intermitentå este eficace în scåderea PTHpentru cå reduce sinteza/secre¡ia PTH prin ac¡iune directå¿i nu atât prin cre¿terea calciului ionizat.

Dupå administrarea intermitentå, oralå sau i.v., cre¿-terea calcemiei este mai micå decât dupå administrareazilnicå, ceea ce permite folosirea unor concentra¡ii tera-peutice såptåmânale mai mari ¿i deci ob¡inerea unui efectsupresiv mai bun pe secre¡ia PTH.

Totu¿i administrarea intermitentå de calcitriol în dozemari poate inhiba turnoverul osos ¿i o propor¡ie importantåde pacien¡i pot dezvolta leziuni adinamice. La unii pacien¡iaceastå eventualitate este semnalatå de reducerea marcatåa nivelelor PTH, dar la al¡ii PTH råmâne crescut în ciudascåderii importante a formårii osoase. Aceste observa¡ii


sugereazå cå dozele mari intermitente de calcitriol inhibådirect activitatea osteoblastelor ¿i reduc formarea osoaså¿i turnoverul osos prin mecanisme independente de PTH.

Cre¿terea nivelului calciului ¿i fosforului limiteazå adeseadozele de analogi activi care pot fi administrate pacien¡ilor.

Diminuå activitatea osteoblasticå direct ¿i reduce for-marea osoaså ¿i turnoverul osos prin mecanisme inde-pendente de PTH.

Doza de calcitriol se va reduce dacå PTH este scåzut la 4-5 ori normalul pentru a diminua riscul leziunilor adinamice.

O serie de noi analogi ai vitaminei cu o fereastrå tera-peuticå mai largå sunt în stadiul de experiment. Deasemenea, au fost produ¿i agen¡i terapeutici noi numi¡icalcimimetice: compu¿i care activeazå senzorul de calciuproducând reduceri prompte ale secre¡iei PTH din glan-dele paratiroide.

PTH seric scade la 1-2 ore dupå administrare. În con-trast cu analogii activi calcemia scade.

PARATIROIDECTOMIA

Premise:– diagnosticul leziunilor induse de aluminiu trebuie

luat în considerare ¿i exclus– diagnosticul hiperparatiroidismului secundar sever

trebuie documentat biochimic, radiografic ¿i dacåe necesar ¿i histologic.

Indica¡ii:– hipercalcemia persistentå > 11-11,5 mg/dL;– prurit rebel care nu råspunde la dializå;– calcificåri extrascheletice progresive ¿i/sau

hiperfosfatemie persistentå în ciuda restric¡iei defosfa¡i ¿i chelatori;

– dureri osoase severe sau fracturi;– apari¡ia calcifilaxiei.Observa¡ii:Alte cauze de hipercalcemie trebuie excluse, inclusiv

administrarea de calcitriol ¿i calciului;Riscul de intoxica¡ie cu aluminiu este mai mare dupå

paratiroidectomie;Dacå paratiroidectomia trebuie så fie totalå sau subtotalå

este încå subiect de controverså. Un argument pentrutotalizare este inciden¡a crescutå (15-30%) a recidiveihiperparatiroidismului secundar dupå paratiroidectomiasubtotalå. Pe de altå parte, la pacien¡ii care vor face trans-plant este utilå prezervarea de ¡esut paratiroidian rezidualcare va men¡ine homeostazia calciului atunci când func¡iarenalå se va restabili.

În general nu se recomandå implantul resturilor de ¡esutparatiroidian subcutan în antebra¡ sau alte pår¡i. Acestegrefe pot avea comportament secretor autonom ¿iocazional se råspândesc în ¡esuturi vecine producândhiperparatirodism recurent ¿i fåcând rezec¡ia chirurgicalådificilå.

BIBLIOGRAFIE

1. Salusky IB, Coburn JW et al – Bone disease in pediatric patientsundergoing dialysis with CAPD or CCPD. Kidney Int, 33:975-982,1988.

2. Korkor AB – Reduced binding of 3H-1,25-dihydroxyvitamin D in theparathyroid glands of patients with renal failure. N Engl J Med,316:1573-1577, 1987.

3. Norris KC, Goodman WG et al – The iliac crest bone biopsy for thediagnosis of aluminum toxicity and guide to the use of deferoxamine.Semin Nephrol, 6 (suppl 1):27-34, 1986.

4. Hruska KA, Teitelbaum SL et al – The predictability of thehistological fetures of uremic bone disease by non-invasive

techniques. Metab Bone Dis Rel Res, 1:39-44, 1978.5. Baker RL, Muir JW et al – Controlled trial of calcitriol in hemodialysis

patients. Clin Nephrol 26:185-191, 1986.6. Berl T, Berns AS et al – 1,25-dihydroxycholecalciferol effects in

chronic dialysis. A duble-blind controlled study. Ann Int Med, 88:774-780, 1978.

7. Hercz G, Andress DL et al – Reversal of aluminium-related bonedisease after substituting calcium carbonate for aluminum hydroxide.Am J Kidney Dis, 11:70-75, 1988.

8. Coburn JW, Norris KC et al – Osteomalacia and bone disease arisingfrom aluminum. Semin In Nephrology 6.68-89, 1986.

JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 1-2, AN 200412

3TORTICOLISUL POSTAMIGDALECTOMIE –CONSIDERAºII PE MARGINEAUNUI CAZ CLINIC

Dr. G.D. Cristian, Dr. Alexandra Neagu, Dr. Iuliana TîrziuClinica ORL a Spitalului „M.S. Curie“, Bucure¿ti

PREZENTÅRI CAZURI

REZUMATAutorii prezintå apari¡ia unei complica¡ii mai rar întâlnite în practica chirurgicalå ORL: torticolisul postamigdalectomie. Se face odiscu¡ie asupra mecanismelor patogenice posibil a fi implicate în geneza acesteia. Se face ¿i o trecere în revistå a problemei dinprisma existen¡ei sale în literatura de specialitate.Concluzie: atât sindromul Griesel cât ¿i cel descris de Lemierre pot apårea în evolu¡ia postoperatorie a pacien¡ilor adenoamigdalectomiza¡i,recunoa¿terea lor precoce fiind o condi¡ie esen¡ialå pentru vindecarea fårå sechele a bolnavilor.

ABSTRACTThe authors present a rare complication occurred after tonsillectomy: torticollis. They discuss possible pathogenic hypotheses for thedisease, in the light of a clinical case. They also searched the literature for finding similar cases.Conclusion: the Griesel’s syndrome and the Lemierre’s disease can both be encountered in the postoperative evolution of adenoidand tonsil surgery. Their rapid recognition is essential for curing the patient without residual morbidity.

Amigdalectomia la copil reprezintå o proceduråchirurgicalå frecventå, probabil cea mai întâlnitå înpractica ORL pediatricå. Indica¡iile ¿i contraindica¡iileprocedurii au fost multå vreme o temå de dezbaterepentru speciali¿ti. Actualmente se considerå cå amig-dalectomia prezintå evidente beneficii acolo underespectarea indica¡iei operatorii se face cu stricte¡e.

Tehnica chirurgicalå în cazul amigdalectomiei asuferit diverse modificåri în cursul istoriei, în func¡iede cuno¿tin¡ele tehnice acumulate. Esen¡a proce-deului råmâne înså aceea¿i: îndepårtarea ¡esutului lim-foid amigdalian. Diferå doar instrumentele prin careeste realizat acest lucru:

• chirurgie sângerândå clasicå;• chirurgie ajutatå de cauterizarea bipolarå;• vaporizare laser a ¡esutului amigdalian;• disec¡ia cu ajutorul ultrasunetelor;• abla¡ie termicå prin radiofrecven¡å bipolarå (2).Avantajele metodei clasice sunt reprezentate de:

påstrarea integrå a planurilor anatomice de clivaj, înde-

pårtarea ¡esutului amigdalian în totalitate. Dezavantajulîl constituie sângerarea relativ abundentå intraopera-torie ¿i riscul crescut de complica¡ii hemoragice post-operatorii precoce.

Vaporizarea laser are ca avantaj, ca ¿i celelalte me-tode moderne, lipsa sângerårii la nivelul câmpuluioperator. Dezavantajul îl constituie dificultatea desco-peririi exacte a limitelor anatomice ¿i, deci, a exerezeiîn totalitate a ¡esutului limfoid.

Complica¡iile postamigdalectomie pot fi precocesau tardive. Tabelul 1 aratå cele mai frecvente compli-ca¡ii întâlnite dupå aceastå interven¡ie.

Riscul de deces dupå amigdalectomie este foartemic. Statisticile raporteazå frecven¡e variabile: între1/1000 ¿i 1/27000 de cazuri. O parte din acest riscse datoreazå riscului inerent legat de anestezia gene-ralå. Restul cauzelor de deces sunt în totalitate posibila fi prevenite în condi¡iile tehnice de aståzi.

Hemoragia apare cu o frecven¡å de 3-5% dintre pa-cien¡ii amigdalectomiza¡i.

Tabelul 1Complica¡ii precoce Complica¡ii tardive

Hemoragia Hemoragii Traumatismele dentare Infec¡ii ale spa¡iului parafaringian sau ale lojii amigdaliene (angina

postoperatorie) Plågile velare sau velo-faringiene Torticolis – prin iritarea mu¿chilor paraspino¿i Deschiderea spa¡iilor parafaringiene Modificårile de voce: rinolalie deschiså Deshidratarea postoperatorie – la copilul mic Insuficien¡a velo-palatinå patentå

Stenoza oro-faringianå – prin cauterizarea bazei de limbå ¿i a pilierilor posteriori sau prin cicatrizare vicioaså

Otitå medie acutå supuratå Traumå psihicå


Torticolisul postamigdalectomie reprezintå o com-plica¡ie foarte rarå. Periodic, sunt citate în literaturade specialitate asemenea cazuri. Majoritatea autorilorau formulat ipoteza unei subluxa¡ii atlanto-axoidieneîn aceste situa¡ii, fenomen cunoscut sub denumireade sindromul Griesel. Mai rar, a fost men¡ionatå po-sibilitatea existen¡ei unei irita¡ii inflamatorii a muscu-laturii paraspinale la originea unei asemenea mani-feståri clinice (5). Bazate pe observa¡ia unui caz clinic,dorim så aducem în discu¡ie ¿i alte ipoteze ce ar puteaexplica torticolisul postamigdalectomie.

PREZENTARE DE CAZ

Pe data de 1 februarie 2004 a fost internat în Cli-nica ORL copilul B.A. de 5 ani, din mediul rural, pentruexisten¡a în antecedentele sale a numeroase episoadede amigdalitå acutå pultacee. Examenul clinic a revelatexisten¡a unor amigdale palatine criptice, sclero-atrofice, cu depozite cazeoase evidente. Laterocervicalexistau discrete adenopatii, de mici dimensiuni,mobile, nedureroase. Explorårile paraclinice audeterminat existen¡a unor teste inflamatorii în limitenormale, dar prezen¡a unui titru ASLO de 250 UI. Înaceastå situa¡ie, s-a decis cå amigdalectomia reprezintåcea mai bunå alternativå la evolu¡ia clinicå a pacien-tului. Sub anestezie generalå, s-a practicat adeno-amigdalectomia. În momentul exerezei extracapsularea amigdalei palatine drepte s-a observat existen¡a uneisângeråri abundente la nivelul lojei. Dupå un scurttamponament cu scop hemostatic s-a observatprezen¡a a nivelul treimii superioare a lojii amgdalienea unei tumefac¡ii discret pulsatile, de colora¡ie u¿orviolacee, net reliefatå pe fondul ¡esuturilor adiacente.Hemostaza postexerezå a fost moderat întârziatå lanivelul lojii respective, dar, în final, nu au fost necesarealte manevre chirurgicale.

Evolu¡ia postoperatorie precoce a cazului nu a fostmarcatå de nici un eveniment deosebit, externarea pro-ducându-se la 24 de ore dupå interven¡ie. La 72 deore de la opera¡ie înså, mama copilului a remarcatapari¡ia unui puseu febril ¿i a unor dureri importantela degluti¡ie, cu alimenta¡ia dificilå a copilului. Dupåalte 24 de ore, copilul a prezentat apari¡ia unui torticolisde partea dreaptå, dureros la încercårile de mobilizarecervicalå (figura 1). În aceastå situa¡ie, mama s-aprezentat cu copilul la clinicå.

Examenul buco-faringoscopic a relevat existen¡aunei asimetrii între cele 2 loji amigdaliene, în sensulîn care cea stângå prezenta discrete false membrane(sub¡iri), iar cea dreaptå reprezenta sediul unor depo-zite mult mai groase, albicioase, predominant la polulsuperior (acolo unde am eviden¡iat tumefac¡ia pulsa-tilå intraoperator). Palparea latero-cervicalå a aråtat

o contracturå importantå a sterno-cleido-mastoidia-nului drept, cu o discretå indura¡ie la nivelul regiuniisubangulo-mandibulare drepte.

Explorårile paraclinice au aråtat existen¡a unormodificåri minime inflamatorii. Hemocultura a fostnegativå. Copilul a fost propus pentru CT ca exploråricomplementare, dar, din motive independente de do-rin¡a noastrå, acest lucru nu a mai putut fi realizat.

S-a instituit un tratament antibiotic agresiv paren-teral cu antibiotice. Dupå o evolu¡ie lentå de aproxi-mativ 5 zile, torticolisul a diminuat progresiv pânåla dispari¡ie. De asemenea, groasele false membranede la nivelul lojii amigdaliene drepte au dispårut subterapia antibioticå. Copilul s-a externat vindecat.

DISCUºII

Griesel a descris în 1930 fenomene de torticolisapårute dupå nazofaringitå ¿i tonsilectomie. Naturaexactå a mecanismului patogenic nu a fost înså pedeplin elucidatå, în ciuda studiilor extensive: imagis-tice, neurologice, neurochirurgicale, ortopedice. Pro-blema a revenit în discu¡ie datoritå implica¡iilor legalepe care le poate determina (3).

De¿i rar acest tip de complica¡ie este adesea binedocumentat imagistic. În marea majoritate a cazurilors-a constatat prezen¡a unei subluxa¡ii atlantoaxoidiene,interpretatå drept o consecin¡å a inflama¡iei locale saua unui traumatism direct intraoperator. Este înså, înopinia noastrå, discutabil dacå aceastå observa¡ie ima-gisticå este corespondentul unei modificåri anatomo-patologice reale. Este tot la fel de probabil ca aspectulså reprezinte consecin¡a ¿i nu efectul contracturii ster-no-cleido-mastoidianului.

Cauza acestui fenomen pare mai plauzibil asociatåcu inflama¡iile zonei para- ¿i mai ales retrofaringiene.Apari¡ia tardivå, la câteva zile, a torticolisului consti-tuie un argument în favoarea inflamatorie a leziunilor.

Figura 1Aspect clinic


Dacå leziunile ar fi traumatice pure, atunci ele ar puteafi observate imediat postoperator ¿i ar putea fi consi-derate un defect de tehnicå chirurgicalå.

Vindecarea copilului descris s-a produs ad inte-grum sub efectul antibioterapiei parenterale. Acestargument pledeazå ¿i el în favoarea naturii infec¡ioase– inflamatorii a afec¡iunii. Spre deosebire de cazurilegåsite în literaturå, nu a fost necesarå folosirea uneiimobilizåri ortopedice de nici un fel.

Am considerat necesar a prezenta cazul de fa¡å nunumai prin prisma prezen¡ei torticolisului, ci mai alesdatoritå particularitå¡ilor anatomice intraoperatorii.Fårå a constitui o regulå cu demonstrare statisticå, amobservat, la cazurile de amigdalectomie, o preponde-ren¡å a anomaliilor vasculare la nivelul lojii amigda-liene dreapte. La cazul descris, prezen¡a unei tume-fac¡ii de naturå aparent vascularå a fost mai mult decâtevidentå (cu sângerare abundentå). Prezen¡a falselormembrane la nivelul respectiv o perioadå mai îndelun-gatå, în timp ce restul lojilor amigdaliene nu mai pre-zenta nici un element asemånåtor, a constituit un argu-ment în favoarea unei infec¡ii cu punct de plecarelocal. Nu am putut înså demonstra nivelul de difuzareregionalå a fenomenelor infec¡ioase, din motive maimult sau mai pu¡in obiective.

Ini¡ial am considerat ca ipotezå de lucru existen¡aunui proces de tromboflebitå a venei jugulare interne,ceea ce a fost descris în literatura de specialitate subdenumirea de sindrom Lemierre (1936) (4). Am consi-derat cå situa¡ia anatomicå descoperitå în timpulamigdalectomiei poate justifica acest ra¡ionament.

Nu am gåsit înså alte elemente clinice sau paraclinicecare så sus¡inå acest diagnostic. Efectuarea unei tomo-grafii computerizate ar fi fost utilå în aceastå situa¡ie(1). Unii autori au prezentat date în favoarea ecografieica metodå mai pu¡in invazivå de diagnostic al acesteicondi¡ii (6).

În final, am admis drept mecanism de apari¡ie atorticolisului postamigdalectomie infec¡ia spa¡iilorperifaringiene având drept punct de plecare o comuni-care vascularå importantå între acestea ¿i loja amig-dalianå. Acest lucru este sugerat ¿i de prezentarea altorcazuri personale cu complica¡ii infec¡ioase postamig-dalectomie în alte ocazii.

CONCLUZII

Complica¡iile infec¡ioase postamigdalectomie potîmbråca aspecte variate, printre care ¿i torticolis. Apari-¡ia lor este determinatå de infec¡ia-inflama¡ia fårå abce-dare a spa¡iilor perifaringiene. Ipoteza cea mai probabilåde contaminare o reprezintå existen¡a unor comunicårivasculare importante între plexul vascular periamig-dalian ¿i vasele intraamigdaliene. Tratamentul energiccu antibiotice poate determina dispari¡ia completå atorticolisului ¿i poate preveni apari¡ia unor complica¡iigenerale de tipul sindromului Lemierre.

Deoarece asemenea situa¡ii favorizante anatomic,nu pot fi prevåzute preoperator ¿i deoarece ele repre-zintå o raritate, råmâne de råspuns la o întrebare: estenecesarå antibioterapia postamigdalectomie la toatecazurile?

BIBLIOGRAFIE

1. Armstrong AW, Spooner K, Sanders JW – Lemierre’s Syndrome.Curr Infect Dis Rep, 2000 Apr; 2(2):168-173.

2. Back L, Paloheimo M, Ylikoski J – Traditional tonsillectomy comparedwith bipolar radiofrequency thermal ablation tonsillectomy in adults: apilot study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001 Sep; 127(9):1106-12.

3. Feldmann H, Meister EF, Kuttner K – Atlanto-Axial Subluxationwith Spastic Torticollis After Adenoid-Ectomy Resp. Tonsillectomy inRose Position – Malpractice of the Surgeon or the Anaesthesiologist?Laryngorhinootologie, 2003 Nov; 82(11):799-804.

4. Lao Luque J, Molina Utrilla R, Lorente Guerrero J, MateuVallverdu F, Perello Scherdel E – Lemierre’s syndrome. Casereport. An OtorrinolaringolIbero Am, 1993; 20(6):599-605.

5. Lawrence WCT, Ian NJ – Diseases of the Oral Cavity, Oropharynxand Nasopharynx – in Ballanger’s Otorhinolaryngology, Head andNeck Surgery, 16-th edition, BC Decker Inc, 2003: 1035.

6. Rahn NH, Rubin E, Koehler RE – Thrombophlebitis of the internaljugular vein: noninvasive imaging. South Med J, 1984 Oct;77(10):1308-10.


4REFERATE GENERALE

What lifestyle changes should werecommend for the patient withnewly diagnosed hypertension?

K. COLLEEN McDONALD1, MD; JEAN C. BLACKWELL2, MLS1Department of Family Medicine, Womack Army Medical Center, Fort Bragg, NC2Health Sciences Library, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill

EVIDENCE-BASED ANSWER

H ypertensive patients shouldreduce sodium intake (strengthof recommendation [SOR]: A).The Dietary Approaches to StopHypertension diet (DASH diet) –

with salt restriction and increased fruit, vegetable,calcium, and potassium intake – reduces bloodpressure and should be recommended (SOR: A).

Aerobic exercise is effective in the general, aswell as elderly, populations for reducing bloodpressure (SOR: A). Patients should be encouragedto reduce alcohol consumption (SOR: A). Evi-dence that weight loss is significantly associatedwith blood pressure reduction is inconclusive(SOR: C). Smoking cessation should be en-couraged for all hypertensive patients for pre-vention of cardiovascular disease (SOR: A).

EVIDENCE SUMMARYHealthy lifestyles are an important part of both

prevention and management of hypertension.These changes include maintenance of normalbody weight, regular aerobic exercise, dietary saltreduction, alcohol consumption reduction, andconsumption of diets rich in potassium, fruits, andvegetables. These recommendations have beenreviewed in recent meta-analyses (TABLE).

Lifestyle changes that have not shown anysignificant effect on blood pressure or that arestill under review include dietary omega-3 fattyacid supplementation and antioxidant supple-mentation. (10)

RECOMMENDATIONS FROM OTHERSThe National High Blood Pressure Education

Program recommends the following for primaryprevention of hypertension (11):

Maintain normal body weight for adultsReduce dietary sodium intake to no morethan 100 mmol/dEngage in regular aerobic physical activityLimit alcohol consumption to 30 mL ethanolper day for men, and 15 mL ethanol perday for women or lighter personsMaintain adequate intake of dietarypotassium (>90 mmol/d)Consume a diet rich in fruits, vegetables,and low-fat dairy, with reduced content ofsaturated and total fat.

The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure agrees withthe recommendations in the TABLE. (12)

CLINICAL COMMENTARYWhen advising patients to make lifestyle changes, beparticipatory, personalized, practical, and persistent

Linda N. MEURER, MD, MPH

Medical College of Wisconsin

Lifestyle modifications can prevent and lessen hypertension, butpersuading patients to make lasting changes in their long-heldeating and activity patterns is challenging. When advising patientsto make meaningful lifestyle changes, remember these 4 “Ps“:Participatory, Personalized, Practical, and Persistent. First, engagepatients in a conversation about their lifestyle habits and partnerwith them to develop specific, personalized strategies to makeimprovements. For example, target significant sources of sodiumin the specific foods they eat and find practical opportunities forphysical activity in the context of their own schedule andcircumstances.

Most importantly, persist in your advice by revisiting lifestylerecommendations and the patients' progress at each visit, andmodify as needed. Often, once medications are prescribed, patientsdisregard the lifestyle changes, and may need repeatedencouragement to adopt regular, healthful habits.


Table. Summary of recommendationsSOR, strength of recommendation; SBP, systolic blood pressure; CI, confidence interval; RR, relative risk; RCT, randomizedcontrolled trial.

REFERENCES

1. He FJ, MacGregor GA – Effect oflonger-term modest salt reduction onblood pressure. Cochrane DatabaseSyst Rev 2004; (3):CD004937

2. Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM,Obarzanek E, Svetkey LP, Appel LJ –DASH Collaborative Research Group.A further subgroup analysis of theeffects of the DASH diet and threedietary sodium levels on bloodpressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol 2004;94:222-227

3. Appel LJ, Champagne CM, HarshaDW, et al – Writing Group of thePREMIER Collaborative ResearchGroup. Effects of comprehensivelifestyle modification on bloodpressure control: main results of thePREMIER clinical trial. JAMA 2003;289:2083-2093

4. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J –Effect of aerobic exercise on bloodpressure: a meta-analysis ofrandomized, controlled trials. AnnIntern Med 2002; 136:493-503

5. Kelley GA, Sharpe Kelley K –Aerobic exercise and resting bloodpressure in older adults: a meta-analytic review of randomizedcontrolled trials. J Gerontol A Biol SciMed Sci 2001; 56:M298-303

6. Xin X, He J, Frontini MG, OgdenLG, Motsamai OI, Whelton PK –Effects of alcohol reduction on bloodpressure: a meta-analysis ofrandomized controlled trials.Hypertension 2001; 38:1112-1117

7. Critchley J, Capewell S – Smokingcessation for the secondary preventionof coronary heart disease. CochraneDatabase Syst Rev 2004;(1):CD003041

8. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L,et al – Dieting to reduce body weightfor controlling hypertension in adults.Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000484

9. He J, Whelton PK, Appel LJ,Charleston J, Klag MJ – Long-termeffects of weight loss and dietarysodium reduction on incidence of

hypertension. Hypertension 2000;35:544-549

10. Hooper L, Thompson RL, HarrisonRA, et al – Omega 3 fatty acids forprevention and treatment ofcardiovascular disease. CochraneDatabase Syst Rev 2004;(4):CD003177

11. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al –National High Blood PressureEducation Program CoordinatingCommittee. Primary prevention ofhypertension: clinical and publichealth advisory from The NationalHigh Blood Pressure EducationProgram. JAMA 2002; 288:1882-1888

12. Chobanian AV, Bakris GL, BlackHR, et al – National Heart, Lung andBlood Institute; National High BloodPressure Education ProgramCoordinating Committee SeventhReport of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of HighBlood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252


5REFERATE GENERALE

SUPRAVEGHEREA SARS ÎN CURSULRÅSPUNSULUI SÅNÅTÅºII PUBLICE,

SUA, MARTIE-IULIE 2003

Stephanie J. Schrag, John T. Brooks, Chirs Van Beneden,Umesh D. Parashar, Patricia M. Griffin, Larry J. Anderson,

William J. Bellini, Robert F. Benson, Dean D. Erdman, Alexander Klimov,Thomas G. Ksiazek, Teresa C.T. Peret, Deborah F. Talkington, W. Lanier

Thacker, Maria L. Tondella, Jacquelyn S. Sampson, Allen W. Hightower, DaleF. Nordenberg, Brian D. Plikaytis, Ali S. Khan, Nancy E. Rosenstein, Tracee

A. Treadwell, Cynthia G. Whtiney, Anthony E. Fiore, Tonji M. Durant,Joseph F. Perz, Annemarie Wasley, Daniel Feikin, Joy L. Herndon, William A.

Bower, Barbara W. Kilbourn, Deborah A. Levy, Victor G. Coronado, JoannaBuffington, Clare A. Dykewicz, Rima F. Khabbaz, Mary E. Chamberland

Center for Disease and Prevention, Atlanta, Georgia, USA

Apari¡ia sindromului respirator acut sever SARSa reprezentat o provocare pentru sånåtatea publicå ¿isistemele de acordare a îngrijirilor medicale din în-treaga lume. Sindromul respirator acut sever, necu-noscut anterior, caracterizat prin simptome clinicenespecifice, a fost cu grad ridicat de transmisibilitateîn unele circumstan¡e, nu a råspuns la terapia antimi-crobianå ¿i a putut progresa rapid spre insuficien¡årespiratorie severå ¿i moarte. SARS-ul pare så-¿i aibåoriginea în provincia Guangdong China; totu¿i,importan¡a globalå a acestei boli nu a fost recunoscutåini¡ial de autoritå¡ile de sånåtate locale. CândOrganiza¡ia Mondialå a Sånåtå¡ii (MS) a declarat alertåglobalå de importan¡å istoricå privind cazurile depneumonie atipicå severå, pe 12 martie 2003, epide-mia era extinså prin intermediul cålåtoriilor spre HongKong ¿i Hanoi, Vietnam. A fost o necesitate globalåurgentå de a se diagnostica agentul etiologic pentrudetectarea ¿i limitarea cazurilor probabile, ghidareatratamentului medical pentru pacien¡i ¿i informarea per-soanelor poten¡ial expuse, identificarea måsurilor deprevenire ¿i control al infec¡iilor ¿i, concomitent, comu-

nicåri medicale pentru o categorie largå de public.Pe 14 martie 2003, Centrele de Control ¿i Preven¡ie aBolilor din SUA (CDC) au lansat un råspuns medicalpublic de urgen¡å ¿i au instituit supravegherea na¡io-nalå a SARS-ului în vederea identificårii cazurilor depacien¡i din SUA ¿i pentru a determina dacå s-a produstransmiterea localå. Noi descriem sistemul desupraveghere instituit pentru detectarea SARS-ului înSUA, concentrându-ne pe design-ul acestuia, pro-vocårilor ¿i modificårilor ce au apårut în timpulevolu¡iei epidemiei, ¿i pe caracteristicile cazurilor depacien¡i identifica¡i. Astfel de informa¡ii sunthotårâtoare pentru pregåtirea în vederea unor viitoareepidemii de SARS sau alte amenin¡åri microbiene cusimptome respiratorii nespecifice.

METODOLOGIE

Definirea cazului de SARS

Defini¡ia pentru supravegherea ini¡ialå a Centruluide Control ¿i Prevenirea Bolilor (CDC) pentru un

REZUMATCa råspuns la apari¡ia sindromului respirator acut sever SARS, SUA au ini¡iat supraveghere na¡ionalå utilizând defini¡ia de cazsuspect, stabilitå pe criterii clinice, epidemiologice ¿i de laborator. Din cele 1460 de boli respiratorii raportate de departamentele desånåtate localå ¿i de stat la Centrul pentru Control ¿i Prevenirea Bolilor, între 17 martie ¿i 30 iulie 2003, 398 (27%) au îndeplinit criteriileclinice ¿i epidemiologice ale cazului SARS. Dintre ace¿tia, 72 (18%) au fost cazuri probabile cu semne radiologice de pneumonie. La8 (2%) a fost confirmat coronavirusul SARS, 206 (52%) cazuri au fost negative din punct de vedere al prezen¡ei coronavirusului, iarla 184 (46%) nu a fost determinat statusul privind virusul SARS din cauza lipsei probelor serice de convalescen¡å. 31% cazuri (124/398) au fost spitalizate, nici unul nu a decedat. Cålåtoriile au fost cea mai obi¿nuitå legåturå epidemiologicå (329/398, 83%) ¿i Chinacontinentalå a fost cea mai vizitatå zonå. A fost raportat un caz cu posibilå transmitere familiarå, dar nu au apårut infec¡ii, confirmateprin teste de laborator, în rândul personalului medical. Succesele ¿i limitårile acestei supravegheri pot ghida pregåtirile pentruviitoarele epidemii de SARS sau boli respiratorii cu etiologie necunoscutå.


Tabelul 1Defini¡ia ini¡ialå de caz cu SARS, US surveillance17 martie, 2003a

a SARS, sindromul respirator acut sever.b De exemplu: tuse, polipnee, dificultate în respira¡ie, hiporie,semne radiologice fie de pneumonie, fie de insuficien¡å respiratorieacutå; cazurile suspecte fie cu semne radiologice de pneumonie,fie de insuficien¡å respiratorie acutå sau simptomatologie evidentåde insuficien¡å respiratorie acutå neelucidatå la necropsie suntdenumite probabile în defini¡ia OMS.c Hong Kong, regiune administrativå specialå ¿i ProvinciaGuangdong, Republica Popularå Chinezå; Hanoi; Vietnam ¿iSingapore.d Cei îngriji¡i au locuit sau au avut contact direct cu secre¡iilerespiratorii ¿i lichidele organismului unui pacient suspect de SARS.

Tabelul 2Defini¡ia de caz SARS dupå CDC,USA, 31 iulie 2003

caz suspect de SARS (tabelul 1) s-a bazat pe defini¡iapublicatå ini¡ial de OMS (1). Aceste defini¡ii auspecificat criteriile clinice ¿i au impus o poten¡ialåexpunere la SARS (contact epidemiologic). OMS aclasificat ca probabile toate cazurile cu examenradiologic pulmonar sau dovadå necropticå de pne-umonie sau insuficien¡å respiratorie ¿i toate celelaltecare îndeplineau defini¡ia de caz au fost clasificateca ¿i cazuri suspecte. CDC-ul a clasificat ini¡ial toatecazurile suspecte, dar pe 29 aprilie 2003, CDC-ul aadoptat clasificårile OMS pentru cazul suspect ¿icazul probabil. (2)

Ariile afectate de SARS care au constituit uncontact epidemiologic s-au schimbat pe toatå durataepidemiei, necesitând o modificare continuå a defi-ni¡iei de caz. CDC a considerat o arie afectatå deSARS dacå a existat o transmitere comunitarå docu-

mentatå sau suspectatå. Au fost ¿terse regiuni de pelista cu zonele afectate de SARS când CDC-ul adeclarat alertå în transporturi sau cålåtoriile con-sultative au fost întrerupte, ceea ce înseamnå cå înacea arie nu fuseserå raportate noi cazuri de SARSîn timp de 30 de zile.

Pe 29 aprilie 2003, dupå ce un nou coronavirus(SARS-CoV) a fost identificat ca agent etiologic alSARS-ului, defini¡ia de caz s-a modificat pentru ainclude criteriile de laborator de confirmare a bolii.Criteriile de laborator au fost îmbunåtå¡ite pânå spresfâr¿itul epidemiei, rezultând un final defini¡ia decaz pe 18 iulie 2003 (tabelul 2 ¿i 3). Revizuirea

condi¡iilor necesare pentru proba asericå din fazade convalescen¡å din a 21-a pânå în a 28-a zi de ladebutul bolii nu a fost aplicatå retrospectiv, potrivitcu instruc¡iunile ce au înso¡it apari¡ia acestei defini¡iide caz. Aceastå defini¡ie a introdus, de asemenea,un criteriu de excludere pentru cazurile suspectesau probabile la care nu s-a confirmat infec¡ia cuSARS-CoV. În aceastå analizå, noi nu vom aplicaacest criteriu de excludere pentru a permite oprezentare completå a cazurilor suspecte ¿iprobabile, înregistrate ¿i monitorizate prin programulde supraveghere na¡ionalå.

Criteriile de includere în studiu

Pacien¡ii-caz au fost potrivi¡i pentru includeredacå ei au fost reziden¡i SUA ¿i au fost prezen¡i în


SUA în timpul unora dintre boli; non-reziden¡ii înSUA ce s-au îmbolnåvit sau care au fost diagnos-tica¡i cu SARS în timp ce erau în SUA au fostmonitoriza¡i ca pacien¡i pânå pe 30 aprilie 2003,dupå ce au fost inclu¿i pentru supraveghere. Cetå¡e-nii americani care nu au fost prezen¡i în SUA peperioada bolii lor nu au fost supraveghea¡i.

Supravegherea na¡ionalå pentru SARS

Supravegherea na¡ionalå a început pe 17 martie2003, 3 zile dupå ce CDC a ini¡iat råspunsul såu.Analiza din acest raport acoperå perioada 17 martie-30 iulie 2003, 3 såptåmâni dupå ce OMS a declaratepidemie globalå. Defini¡iile de caz au fost transmisedepartamentelor sanitare de stat ¿i locale prin Epi-X(CDC‘s Epidemic Information Exchange) unei re¡elede comunica¡ii securizate pentru profesioni¿tii desånåtate publicå ¿i printr-o Re¡ea de Alertå Sanitaråa CDC. Defini¡iile de caz au fost de asemenea anun-¡ate prin site-ul Web Al CDC-ului, dedicat SARS-ului. Un model de raport de caz a fost ini¡iat pentrua culege date demografice ¿i clinice precum ¿iinforma¡ii despre contactele epidemiologice. Acestmodel a fost distribuit ¿i prin Epi-X ¿i prin simulårielectronice de cåtre Consiliul Epidemiologilor deStat ¿i din Teritoriu (CSTE) membrilor såi.

Modelul raportului de caz a fost modificat o datåce epidemia s-a amplificat.

La începutul epidemiei, departamentelor desånåtate li s-a cerut så raporteze CDC-ului toate bo-lile respiratorii pe care le considerau a fi evoluatepentru SARS. De¿i lan¡ul de comunicare a acestorboli departamentelor de sånåtate a variat de la stat lastat, toate departamentele (direc¡iile) sanitare s-aubazat pe raportarea pasivå de la clinicieni, maidegrabå, decât pe cåutarea activå pentru identifi-carea cazurilor poten¡iale. CDC-ul a gåzduit såptå-mânal teleconferin¡e cu departamentele (direc¡iile)sanitare de stat ¿i locale, adresate dezbaterii proble-melor legate de supravegherea internå ¿i råspuns.O echipa a CDC-ului din Atlanta a primit rapoartede boalå telefonic sau prin fax. Personalul direc¡iilorsanitare de stat ¿i locale a cules date, a completatmodelele raportului de caz ¿i a determinat „casestatus“ în colaborare cu CDC-ul. Când un pacient aîndeplinit defini¡ia de caz, datele despre persoanåau fost trecute pe „line list“ care a fost reînnoitå(actualizatå) ¿i analizatå zilnic. Pacien¡ii interna¡i aufost monitoriza¡i pentru a se stabili consecin¡ele,precum persoanele care aveau date „în a¿teptare“ce ar fi putut altera statusul cazului. Boala care nu areu¿it så îndeplineascå defini¡ia de caz dupå investi-garea ulterioarå (de exemplu: istoria de cålåtorie apacientului clarificatå) a fost înlåturatå de pe listå.

Sistemul de culegere a datelor atât în cazul direc¡iilorsanitare cât ¿i în cazul CDC-ului s-a bazat mai multpe documente decât pe re¡eaua electronicå ¿i inter-net. Datele epidemiologice au fost introduse la CDCîntr-o bazå de date electronicå ce a fost unitå cudatele de laborator.

Confirmarea de laborator a infec¡iei SARS

Direc¡iilor sanitare locale ¿i de stat li s-a cerut såculeagå seruri din faza acutå ¿i faza de convales-cen¡å ¿i probe de scaun precum ¿i exudat nazo-faringian ¿i orofaringian de la to¡i pacien¡ii. Înainteca etiologia SARS-ului så fie stabilitå, probele aufost testate pentru o mul¡ime de patogeni virali ¿ibacterieni la CDC. Dupå ce coronavirusul SARS-ului a fost descoperit, probele serice au fost testatepentru anticorpi anti SARS-CoV, iar probele respira-torii ¿i de materii fecale au fost testate pentru deter-minarea coronavirusului SARS-CoV prin PCR. Tes-tarea diagnosticå a fost ini¡ial centralizatå la CDC.Mai târziu, reactivi pentru anticorpi anti SARS-CoV¿i testarea de anticorp nucleic au fost disponibilipentru laboratoarele de sånåtate publicå ¿i Labora-tory Response Network. Pentru a îndeplinii cerin¡eleasocia¡iei Food and Drug Administration din SUApentru folosirea testelor fårå licen¡å, în aceste labora-toare CDC-ul a prezentat documentele de consim¡å-mânt documentat ¿i materiale informa¡ionale pe careclinicienii le-au folosit când au corectat probelepentru testarea SARS-CoV de la pacien¡i. Pacien¡ii-caz au fost clasifica¡i ca ¿i confirma¡i, negativi saunedetermina¡i pentru infec¡ia cu SARS-CoV. Pe 18iulie 2003, perioada de 21 zile, necesarå pentru probeledin faza de convalescen¡å a fost extinså la 28 de zilepentru cazurile non-identificate pe baza dovezii cåseroconversia a apårut uneori dupå ziua 21.

Testarea de laborator pentru al¡i agen¡ipatogeni respiratori

În timpul evolu¡iei epidemiei, testarea pentrucauze alternative care ar putea så explice completboala pacientului a fost oferitå la discre¡ia clinici-enilor locali ¿i deseori SARS-ul a fost exclus pe bazainterpretårilor locale ale rezultatelor testelor. Multedintre aceste boli nu au fost niciodatå raportate CDC-ului. Testarea diagnosticå pentru agen¡i alternativia fost efectuatå la CDC încå de la începutul epide-miei. În plus, s-a fåcut evaluarea probelor respiratoriiacute ¿i probelor serice pereche de pacien¡i probabilisau suspec¡i pentru ca dovada pentru urmåtorii a-gen¡i patogeni så fie completatå dupå încetarea epi


demiei: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcuspneumoniae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci,Legionella pneumophila, virusurile gripale A, B,virusul respirator syncytial, virusurile Parainfluenzatipurile 1, 2 ¿i 3, metapneumovirusul uman (HMPV)¿i adenovirusul. Anticorpii anti M. pneumoniaeimunoglobulina (Ig) G ¿i imunoglobulina M au fostmåsura¡i folosind Remel mycoplasma pneumoniaeIgG/IgM Antibody Test System (REMEL Inc.,Lenexa, Ks). Anticorpii de tip IgG anti S. pneumoniaefa¡å de proteina A adezivå de suprafa¡a pneumo-coccului (PsaA) au fost måsura¡i folosind Psa A-ELISA dupå cum a fost descris anterior. O cre¿terea titrului anticorpilor de tip IgG de douå sau maimulte ori între perechile de seri din faza acutå ¿iconvalescentå a fost consideratå pozitivå pentru oexpunere pneumococicå sau un eveniment. AnticorpiiChlamydia de tip IgG ¿i IgM au fost måsura¡i folosindun test de detectare a anticorpilor prin microimuno-fluorescen¡å. Anticorpii anti L. pneumophila au fostmåsura¡i folosind un test de imunofluorescen¡åindirectå. Anticorpii specifici de tip IgG antivirusurirespiratorii (excluzând virusurile gripale) au fostmåsura¡i folosind un „indirect enzyme immunoassaypanel“ procedeele urmåtoare fiind descrise anteriorpentru HMPV. O cre¿tere a IgG serice de 4 sau maimulte ori între faza acutå ¿i faza de convalescen¡å afost consideratå pozitivå pentru infec¡ia recentåviralå. Analiza serologicå pentru virusul gripal a fostefectuatå folosind un test de hemoglutinoinhibare.Toate probele serice au fost tratate cu o enzimå dedistrugere a receptorului pentru a înlåtura inhibitoriinespecifici înainte de testare.

Probele pentru unele sau toate dintre urmåtoarelesurse au fost testate prin PCR pentru dovada uneiinfec¡ii bacteriene sau virale: lichid bronhoalveolar,sputå, aspirate traheale, spålåturi nazale, exudatnazal, nazo-faringian, orofaringian. Toate metodelebacteriene folosite au fost descrise anterior cu ex-cep¡ia PCR-ului pentru L. pneumophila.

Acidul nucleic total a fost extras din 100 µL deprobå folosind QIAamp Virus BioRobot MDx kit.Teste de reverse-transcriptase-PCR pentru virusurilegripale A ¿i B virusul respirator syncytial, virusurileparagripale umane 1, 2 ¿i 3 ¿i HMPV au fost efec-tuate dupå cum s-a descris anterior. Testele RT-PCRpentru adenovirus ¿i picornavirus (inclusiv rinovirus¿i enterovirus) au fost efectuate folosind acelea¿icondi¡ii de amplificare cu primerii pereche, fa¡å deregiuni conservate ale genei „hexon“ ¿i regiunii 5`netranslatate: adenovirus [(+)5`-CCC(AC)TT(CT)AACCACCACCG-3`; (-)5`- ACATCCTT(GCT)C(GT)- GAAGTTCCA-3`] ¿i picornavirus [(+) 5`-GGCCCCTGAATG(CT)GGCTAA-3`; (-) 5`-

GAAACACGGA- CACCCAAAGTA-3`]. Toateextractele de acid nucleic au fost de asemenea testateprin RT-PCR pentru GAPDH „housekeeping gene“pentru a asigura integritatea ARN ¿i absen¡a inhi-bitorilor RT-PCR.

REZULTATE

Din 17 martie pânå în 30 iulie 2003, CDC a primitrapoartele a 1460 boli respiratorii sub evaluarepentru SARS, dintre care 398 (27%) au îndeplinitdefini¡ia de caz pentru SARS suspect sau probabilînainte ca criteriile de excludere de laborator pentrustatusul negativ al SARS-CoV så fie aplicat. 72(18%) dintre cei ce au îndeplinit defini¡ia de caz auavut dovadå radiologicå pulmonarå de pneumonie¿i au fost clasifica¡i ca ¿i „pacien¡i probabili“. 8pacien¡i (2%) au fost confirma¡i a fi pozitivi pentruSARS-CoV; 206 (52%) au fost confirma¡i a fi ne-gativi pentru SARS-CoV prin teste serologice ¿i 184(46%) au avut un status de SARS-CoV nedeterminatdin cauza absen¡ei probelor serice din faza deconvalescen¡å. Cazurile au fost raportate din 41 destate ¿i Puerto Rico, cu cele mai multe cazuri înCalifornia, New York ¿i Washington. Nici un caz nua fost raportat în 9 state sau în Districtul Columbiei.

To¡i cei 8 pacien¡i confirma¡i cu SARS-CoV po-zitiv au avut dovadå radiograficå de pneumonie ¿i6 au fost identifica¡i în prima lunå de supraveghere(tabelul 4). 5 au cålåtorit în Hong Kong, 2 în Toronto¿i 1 în Singapore. Detalii suplimentare despre cazuriau fost prezentate în altå parte (18-21). Dintre cei 8pacien¡i confirma¡i cu SARS-CoV pozitiv, 7 au do-bândit afec¡iuni asociate doar cu cålåtoriile într-ozonå afectatå. De¿i cei 8 pacien¡i au cålåtorit cuso¡ul/so¡ia (ulterior confirmat ca pacient caz) cåtreo zonå afectatå (Hong Kong, unde amândoi aulocuit într-un hotel în care s-a produs o transmiterelocalå intenså) contactul epidemiologic a fostclasificat ca un contact direct deoarece apari¡ia boliia avut loc la 13 zile dupå ce cuplul s-a întors înUSA. Vârsta medie a tuturor cazurilor suspecte ¿iprobabile a fost de 39 de ani (variind între trei lunila 91 de ani) ¿i 53% au fost bårba¡i (Tabelul 4).Aproape 1/3 (124/398, 31%) dintre pacien¡i au fostspitaliza¡i. Timpul mediu de spitalizare pentru cele90 de persoane cu duratå de spitalizare adecvatå afost de trei zile (varia¡ie 1-14). 21% dintre pacien¡iispitaliza¡i (19/91 pacien¡i cu date despre internårileîn unitå¡ile de terapie intensivå) au fost interna¡i într-ounitate de terapie intensivå, numai doi din cei 8pacien¡i seropozitivi pentru coronavirusul SARS-ului (SARS-CoV) au fost interna¡i în unitå¡i de terapie


intensivå. Dintre to¡i cei 398 pacien¡i-caz suspec¡i¿i probabili, 4 (1%) au necesitat ventila¡ie mecanicå,unul dintre ei a fost seropozitiv pentru SARS-CoV(tabel 4). Nici un deces nu a fost raportat.

Cålåtoria într-o zonå afectatå a fost cel mai obi¿-nuit (83%) dintre cazuri. China Continentalå a fostcea mai frecventå destina¡ie (39% dintre cålåtori)urmatå de Hong Kong (38%), ¿i Toronto (18%);22% dintre pacien¡ii-caz au cålåtorit în mai multearii afectate. Frecven¡a cålåtoriei în China, HongKong ¿i Toronto în rândul pacien¡ilor-caz pentruSARS este demonstratå de data apari¡iei bolii, înfigura 3; sunt aråtate de asemenea perioadele întimpul cårora aceste zone au fost considerate afectatede SARS pentru scopul de supraveghere. Nici unuldin lucråtorii din sånåtate cu SARS suspect sauprobabil (n = 31) nu a fost confirmat ca fiind SARS-CoV pozitivi; 17 (55%) au fost confirma¡i cu SARS-CoV negativ, iar restul au avut un status SARS-CoVnedeterminat. Singurul caz posibil de transmiteresecundarå recunoscutå a fost în cuplul cåsåtoritdescris mai sus.

Numårul îmbolnåvirilor raportate ¿i desåvâr¿ireadatelor de supraveghere

Numårul îmbolnåvirilor raportate a fost mai mareîn primele 6 såptåmâni de supraveghere ¿i a variatîn timpul epidemiei. În cazul pacien¡ilor-caz suspec¡i¿i probabili, desåvâr¿irea variabilelor importante desupraveghere, legate de defini¡ia de caz ¿i severitateabolii a fost dupå cum urmeazå: date despre apari¡iasimptomelor 98%, imagine radiologicå pentrupneumonie 80%, statusul în timpul spitalizårii 99%,data externårii din spital pentru pacien¡ii caz interna¡i73%, ¿i lucråtor medical ca ocupa¡ie 94%. De¿icolectarea probelor serice din faza de convalescen¡åa fost esen¡ialå pentru aprecierea infec¡iei cu coro-navirusul SARS-CoV, probele necesare pentrudeterminarea finalå de laborator a statusului cazu-rilor nu au fost ob¡inute de la 46% dintre pacien¡i(pacien¡i-cazuri probabile:35%; pacien¡i-cazurisuspecte 49%; chi2=4.68; p=0.03).

Sensibilitatea sistemului de supraveghere¿i valoarea predictivå

Sensibilitatea se referå la propor¡ia de cazuri deSARS-CoV în popula¡ie, care au fost detectate prinsistemul de supraveghere. Deoarece testarea delaborator pentru confirmarea SARS-CoV a fostefectuatå numai la pacien¡ii identifica¡i prin sistemulde supraveghere, nu putem evalua sensibilitatea pentrusistemul în general. Dacå limitåm analiza la popula¡iade cazuri suspecte ¿i probabile cu teste de laborator

finale (N=214), noi putem evalua sensibilitateadefini¡iei de caz probabil; to¡i pacien¡ii cu SARS-CoVconfirmat au fost clasifica¡i ca ¿i cazuri probabile,conducând la o sensibilitate de 100%. Valoarea pre-dictivå pozitivå se referå la propor¡ia cazurilor raportatecare de fapt au un eveniment de sånåtate sub supra-veghere (infec¡ia cu coronavirusul SARS-CoV). Va-loarea predictivå pozitivå pentru pacien¡ii cu rezultatede laborator finale a fost de 4%. (8/214) Valoareapredictivå pozitivå pentru cele 47 de cazuri probabilecu teste de laborator finale a fost de 17%.

Flexibilitatea ¿i oportunitatea supravegherii

Statele Unite a fost una dintre multele ¡åri careau raportat cazuri de SARS cåtre OMS, care a stabilitdefini¡ii interna¡ionale de caz ¿i standarde de ra-portare. De¿i flexibilitatea a fost limitatå de necesi-tatea de a men¡ine o supraveghere interna¡ionalåarmonioaså, supravegerea din SUA a råmas îndea-juns de flexibilå pentru a încorpora rapid modificårilefrecvente. De exemplu, când, China Continentalå afost adåugatå pe lista ariilor afectate de SARS, înore, participan¡ii-caz, ce au cålåtorit în alte provinciidecât Guangdong, au fost adåuga¡i pe „line list“,iar cålåtoriile în China Continentalå au devenit rapidcea mai comunå expunere.

Mediana timpului între debutul simptomelor ¿icazurile suspecte sau probabile raportate CDC-uluia scåzut în timpul primelor 12 såptåmâni desupraveghere na¡ionalå de la 8 la 3 zile. Dupåsåptåmâna 12, mediana timpului raportatå na¡ional acrescut la 15 zile, iar 40% (30/76) dintre cazuri aufost raportate dupå 50 de zile de la debutul bolii.Informa¡ii asupra datei bolii raportatå departamentelorde sånåtate locale ¿i de stat nu au fost culese.

Evaluarea patogenilor respiratorii alternativi

Dintre cei 201 pacien¡i, cazuri suspecte ¿i pro-babile, pentru care testarea serologicå sau testareaPCR a fost efectuatå la CDC, 95 pacien¡i (47%) auavut eviden¡å de cel pu¡in o infec¡ie respiratorie alter-nativå. În cazul probelor testate, picornavirusul(enterovirus/rhinovirus) a fost cel mai obi¿nuitidentificat (29 din 114, 25%), urmat de virusul umangripal A sau B [25/166(15%)] ¿i M. pneumoniae(22/200, 11%). Pacien¡ii cazuri probabile ¿i suspectede SARS au fost considera¡i în mod egal probabili aavea o cauzå alternativå identificatå (46%). Pacien¡iicu SARS-CoV negativ ¿i aceia cu status al SARS-CoV necunoscut au fost considera¡i egali, probabilia avea o cauzå alternativå identificatå ( 45%, respectiv49%). Probe adecvate au fost disponibile pentru


numai 2 dintre cei 8 pacien¡i cu SARS-CoV-pozitiv,la unul din ei s-a eviden¡iat o cre¿tere de 4 ori maimare a anticorpilor antivirus gripal B.

DISCUºII

În timpul råspunsului sånåtå¡ii publice al SUAla SARS, peste 1000 de boli respiratorii neexplicateau fost raportate de departamentele sanitare locale¿i de stat. În ciuda sarcinii grele de supraveghere,descoperirea agentului etiologic pentru SARS ¿idescoperirea unor teste diagnostice eficiente auaråtat cå SUA a desfå¿urat o activitate SARS limitatåîn timpul epidemiei globale, la fel ca în Europa,Africa, Australia ¿i America de S. Nu a existat odovadå de transmitere în comunitate în SUA, de¿i¡årile afectate de SARS au fost destina¡ii comuneale cålåtorilor reziden¡ilor SUA americani. Investigareacontactelor strânse a celor 8 pacien¡i americani in-festa¡i cu coronavirusul SARS-CoV, a oferit unexemplu de transmitere internå, secundarå, de¿i ex-punerea determinatå de cålåtorie nu poate fi com-plet excluså pentru acest caz (18, 20) ¿i sursa deexpunere e consideratå nedeterminatå, dupå OMS.În plus, nici un cadru medical identificat de controlulna¡ional nu a avut dovada de laborator pentru infec¡iaSARS, în ciuda eviden¡ei unor expuneri la cazurileconfirmate. În timp ce o supraveghere eficientå ¿imåsuri simultane de control al infec¡iei mai degrabåau sprijinit limitarea transmiterii, råmâne neclar dece în SUA au existat pu¡ine cazuri de infec¡ie cuSARS-CoV, în ciuda oportunitå¡ilor de importare ¿iråspândire a virusului.

Supravegherea na¡ionalå din timpul råspunsului deurgen¡å ¿i-a îndeplinit obiectivele. A identificat grupuride boalå pentru investiga¡iile viitoare, a urmårit progre-sarea epidemiei în SUA ¿i a facilitat recoltarea probelorspecimen de la pacien¡ii-caz suspec¡i sau probabili cudiagnostic de SARS. Acest control a permis actualizårirapide ¿i frecvente pentru comunitå¡ile de sånåtatepublicå ¿i de îngrijire medicalå, cât ¿i pentru public cuprivire la situa¡ia epidemiei.

În ciuda acestor succese, sistemul a avut câtevalimitåri importante. Ca toate sistemele pasive, el s-abazat pe furnizori agili de servicii medicale, pentrua detecta ¿i raporta bolile care ar fi putut så fieSARS. Lipsa unui test diagnostic care într-adevårså diagnosticheze infec¡ia cu SARS-CoV în timpulfazei precoce a bolii a crescut „povara“ muncii ¿ianxietå¡ii clinicienilor, personalului de sånåtatepublicå, pacien¡ilor, contac¡ilor lor ¿i publicului îngeneral. Frecvent, contactul intens de muncå cufurnizorii de îngrijiri medicale a fost necesar pentrua ob¡ine informa¡ii clinice actualizate pentru paci-

en¡ii-caz raporta¡i. Ca rezultat, clasificarea pacien¡ilorîn pacien¡i suspec¡i ¿i probabili a fost dinamicå ¿ideseori s-a schimbat pe måsurå ce informa¡iile audevenit disponibile. Aceastå situa¡ie uneori a creatdiscrepan¡e aparente între unele cazuri ale departa-mentelor locale ¿i de stat, care în schimb a complicatcomunicarea publicå. Evolu¡ia epidemiei mondialea necesitat modificåri frecvente ale defini¡iei de caz,iar stabilirea unor criterii potrivite pentru a defini oarie afectatå de SARS, pe baza transmiterii locale, afost dificilå. În final, sistemul de raportare în scris acrescut dificultatea de raportare cåtre CDC ¿i aîntârziat oportunitatea raporturilor, iar baza de daterezultatå nu a permis accesul imediat al statelor lainforma¡iile proprii.

Perioada de timp între debutul bolii ¿i raportareacåtre CDC a crescut în faza finalå a epidemiei.Aceastå întarziere crescutå de raportare poate re-flecta o cre¿tere a controlului muncii pe måsurå ceepidemia a progresat; întârzierile de raportare pânåla diagnostice alternatie au fost evaluate în senscrescåtor sau descrescåtor al urgen¡ei, sus¡inute derate scåzute de boala ¿i probabilitate scåzutå a SARSconfirmat în cazul pacien¡ilor din SUA ¿i o lipså dedovezi pentru transmiterea în comunitate. Valoareaunei vigilen¡e råmase în tot cursul acestor stadii aleunei epidemii nu poate fi subestimatå. A fost im-portant în contextul acestei epidemii ca måsurile decontrol så fie rapid implementate pentru toatecazurile suspecte ¿i probabile, deoarece un singurcaz în orice arie ar fi putut avea rapid un impactglobal. Dovezile din Toronto, Hong Kong, Hawai,Singapore ¿i Taiwan sugereazå cå, în unele circum-stan¡e, un singur pacient a condus la un numår marede cazuri secundare ¿i lan¡uri de transmitere (26,26). În plus, de¿i majoritatea pacien¡ilor cu SARSprezentau eviden¡e radiografice de pneumonie a¿acum s-a observat în toate cazurile confirmate depacien¡ii din SUA cu afec¡iune SARS-CoV, încondi¡ii de epidemie, o vigilen¡å crescutå ¿i måsuride control ar trebui men¡inute în cazul pacien¡ilorsuspec¡i ¿i probabili datoritå unei eviden¡e crescândecå o micå propor¡ie dintre pacien¡i pot så nu prezinteeviden¡e de pneumonie ¿i deoarece tråsåturile depneumonie adesea nu se dezvoltå pânå în ziua a 4-a-a7-a de boala (27, 28). Oportunitatea måsurilor decontrol al infec¡iei implementate pentru pacien¡ii dinSUA nu au putut fi apreciate, deoarece nu au foststrânse date relevante ca parte a supravegherii na-¡ionale. Semnele ¿i simptomele clinice ale infec¡ieicu SARS sunt similare cu cele ale afec¡iunilorrespiratorii. Managementul empiric al pacien¡ilor cuafec¡iuni respiratorii, capacitatea localå ¿i de stat dea stabili diagnostice respiratorii de încredere ¿i în


BIBLIOGRAFIE1. World Health Organization issues emergency travel advisory

[on the Internet]. 2003 [cited 2003 August 17]. Available from:URL: http://www.who.int/csr/sars/archive/2003_03_15/en/

2. Centers for Disease Control and Prevention. Update: severeacute respiratory syndrome – United States, 2003. MMWR MorbMortal Wkly Rep, 2003; 52:332-6.

3. Drosten C, Gunther S, Preiser W, van der Werf S, Brodt HR,Becker S et al. – Identification of a novel coronavirus in patientswith severe acute respiratory syndrome, N Engl J Med, 2003;348:1967-76.

4. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, Zaki SR, Peret T, Emery Set al. – A novel coronavirus associated with severe acute respiratorysyndrome [comment]. N Engl J Med, 2003; 348:1953-66.

5. Peiris JS, Lai ST, Poon LL, Guan Y, Yam LY, Lim W et al. –Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory sundrome.Lancet, 2003; 361:1319-25.

6. Poutanen SM, Low DE, Henry B, Finkelstein S, Rose D, Green Ket al. – Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada.N Engl J Med, 2003; 348:1995.

lipsa supravegherii na¡ionale pentru sindroamerespiratorii precum pneumonia au complicat posi-bilitatea de identificare rapidå a pacien¡ilor cuSARS. Testarea completå pentru o varietate de pato-geni respiratori în cazul pacien¡ilor suspec¡i sauprobabili a descoperit cå 46% au eviden¡iat oposibilå infec¡ie cu patogeni respiratori bacterieni¿i virali, al¡ii decât SARS-CoV. Rezultatul nostru încazul unui pacient confirmat pentru coronavirusulSARS-CoV testat de asemenea pentru virusul gripalB cu rezultat pozitiv este congruent cu dovada cåcoinfec¡ii cu SARS-CoV ¿i al¡i agen¡i respiratorivirali ¿i bacterieni pot apårea. Aceasta subliniazåimportan¡a ob¡inerii probelor serice din faza deconvalescen¡å pentru a face determinåri finalepentru infec¡ia cu SARS-CoV ¿i men¡inerea måsu-rilor de control al infec¡iei în ciuda identificårii agen-¡ilor patogeni alternativi. În plus, în determinareadiagnosticelor alternativem for¡a criteriilor deexpunere epidemiologicå pentru SARS, specifici-tatea testului diagnostic ¿i compatibilitatea semnelor¿i simptomelor clinice ¿i evolu¡ia bolii în cazul unuidiagnostic alternativ ar trebui luate în considerare.Testarea pentru agen¡ii respiratori patogeni nu poatefi completatå pânå la sfâr¿itul epidemiei. Aceasta aimplicat concomitent reevaluarea simultanå a paci-en¡ilor caz pentru a determina dacå un agent patogen,altul decât coronavirusul SARS, a fost cel mai pro-babil responsabil pentru boala clinicå. Pentru afacilita o valoare diagnosticå aproape simultanå,CDC plånuie¿te så dezvolte teste PCR timp-realpentru folosirea patogenilor respiratori importan¡i decåtre laboratoarele de sånåtate publicå. Îmbunåtå¡ireacapacitå¡ii locale de diagnosticare a bolilor repira-torii ar trebui så sus¡inå pregåtirea în vederea ame-nin¡årilor pe care le reprezintå afec¡iunile respiratorii.

În iunie 2003, Consiliul Teritorial ¿i de Stat alepidemiologilor a adåugat boala respiratorie cauzatåde virusul SARS-CoV listei afec¡iunilor raportabilela nivel na¡ional. CDC a adoptat defini¡iile de cazdetaliate în declara¡iile CSTE. Aceastå nouå defini¡iecare a fost actualizatå în 30 Octombrie 2003 va

îmbunåtå¡i valoarea predictivå pozitivå a supra-vegherii na¡ionale, luând în considerare „raporturilesub investigare“ care necesitau monitorizarea ¿icontrolul infec¡iei ca fiind separate de cazurile cuafec¡iune SARS-CoV confirmatå, ce vor fi raportatesistemului na¡ional. Declara¡ia pregåte¿te rampapentru supravegherea viitoare a SARS. CDC a dez-voltat un plan de pregåtire pentru SARS, pentru SUAcare expune mai detaliat recomandåri pentrusupraveghere (32); ca parte a eforturilor de pregåtire,un modul de supraveghere Web pentru raportareaafec¡iunii cu SARS-CoV este acum în func¡iune.

În absen¡a cazurilor confirmate de SARS, supra-vegherea ini¡ialå va consta probabil în detectareacazului santinelå, cu concentrare pe afec¡iunile inex-plicabile ale personalului medical ¿i ale cålåtorilorce s-au întors din zone afectate de SARS în recentaepidemie globalå. Deoarece spitalele s-au confruntatcu rate înalte de transmitere în zonele afectate,echipele de control al infec¡iei pot institui suplimen-tar supraveghere activå sau pasivå pentru pneu-monie sau febra în rândul personalului ¿i pacien-¡ilor, combinate cu teste diagnostic pentru SARS-CoV. Intensitatea eforturilor de supraveghere vatrebui så fie potrivitå cu gradul transmiterii localeatât în cadrul comunitå¡ilor cât ¿i în centrele deîngrijire medicalå. Detectarea contactului ar trebuiså identifice rapid posibile cazuri de SARS secundar¿i orice surså de infec¡ie nerecunoscutå la persoanelefårå contact epidemiologic.

Provocårile råmân, inclusiv cât de bine så se alocefondurile limitate pentru sånåtatea publicå în vedereapregåtirii planificårii, în lumina experien¡ei mondialelimitate legate de infec¡ia cu SARS, ¿i cum så se sin-cronizeze defini¡iile de caz la nivel na¡ional ¿i cerin¡elede raportare cu sistemele instituite de agen¡iile inter-na¡ionale, precum Organiza¡ia Mondialå a Sånåtå¡ii.De¿i chestiunea transformårii SARS într-o problemårecurentå este neclarå, lec¡iile învå¡ate în timpulpregåtirii pentru aceastå eventualitate vor fi importantepentru epidemii globale ale altei boli infec¡ioase.


7. Centers for Disease Control and Prevention. Update interimsurveillance case definition for severe acute respiratory syndrome(SARS) – Unites States, April 29, 2003. MMWR Morb Mortal WklyRep, 2003; 52:391-3.

8. Heatherley SS. – The Laboratory Response Network for bioterorrism.Clin Lab Sci, 2002; 15: 177-9.

9. Update: severe acute respiratory syndrome – world wide andUnited States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [serial on theInternet]. 2003 July [cited 2003 Aug 26]; 52. Available from:URL:http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5228a4.htm.

10. Scott JA, Obiero J, Hall AJ, Marsh K – Validation ofimmunoglobulin G enzyme-linked immunosorbent assay for antibodiesto pneumococcal surface adhesin A in the diagnosis of pneumococcalpneumonia among adults in Kenya. J Infect Dis, 2002; 186:220-6.

11. Wilkinson HW – Hospital-laboratory diagnosis of Legionella infections.Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1987.

12. Falsey A, Erdman D, Anderson L, Walsh E – Humanmetapneumovirus infections in young and elderly adults. J Infect Dis,2003; 187:785-90.

13. Kendal A, Pereira M, Skehel J – Concepts and procedures forlaboratory-based influenza surveillance. Atlanta: WHO CollaboratoringCenter for the Surveillance, Epidemiology and Control of Influenza,Centers for Disease Control; 1982. p. 1-149.

14. Messmer TO, Skelton SK, Moroney JF, Daugharty H, Fields BS –Application of a nested, multiplex PCR to psittacosis outbreaks. L ClinMicrobiol, 1997; 35:2043-6.

15. Ming Z, Holloway Bp, Talkington DF – Development of TaqManprobe-based PCR with customized internal controls for detectingMycoplasam pneumoniae and M. fermentans. Anstracts of the 99thGeneral Meeting of the American Society for Microbiology; 1999 May31 to June 3; Chicago. Washington: ASM Press; 1999.

16. Tondella ML, Talkington DF, Holloway BO, Dowell SF, CowleyK, Soriano-Gabarro M et al. – Development and evaluation of real-time PCR-based fluorescence assays for detection of Chlamydiapneumoniae. J Clin Microbiol, 2002; 40:575-83.

17. Erdman D, Weinberg G, Edwards K, Walker F, Anderson B,Winter J et al. – GeneScan reserve transcription-PCR assay fordetection of six respiratory viruses in young children hospitalized withacute respiratory illness. J Clin Microbiol, 2003; 41:4298-303.

18. Centers for Disease Control and Prevention. Severe acuterespiratory syndrome (SARS) and coronavirus testing –Unites States,2003, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2003; 52:297-302.

19. Center for Disease Control and Prevention. Update: severe acuterespiratory syndrome – United States, 2003. MMWR Morb Mortal WklyRep, 2003; 52:357-60.

20. Centers for Disease Control and Prevention. Update: severeacute respiratory syndrome – United States, May 28, 2003. MMWRMorb Mortal Wkly Rep, 2003; 52:500-1.

21. Centers for Disease Control and Prevention. Update: severeacute respiratory syndrome – United States, June 11, 2003. MMWRMorn Mortal Wkly Rep, 2003; 52:550.

22. Centers for Disease Control and Prevention. Update: outbreak ofsevere acute respiratory syndrome – worldwide, 2003. MMWR MorbMortal Wkly Rep, 2003; 52:241-8.

23. Centers for Disease Control and Prevention. Update guidelinesfor evaluating public health surveillance systems: recommendationsfrom the Guidelines Working Group. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2001; 50(RR-13):1-25.

24. Park BJ, Peck AJ, Newbern C, Smelser C, Kuehnert M, JerniganD et al. – Lack of SARS in U.S. healthcare workerrs despiteopportunity for transmission (abstract LB-17). Proceedings of the 41stannual meeting of the Infectious Diseases Society of America; 2003Oct 9-12; San Diego. Alexandria (VA): IDSA; 2003.

25. Centers for Disease Control and Prevention. Update: severeacute respiratory syndrome – Toronto, Canada, 2003. MMWR MornMortal Wkly Rep, 2003; 52:547-50.

26. Centers for Disease COntrol and Prevention. Update: severeacute respiratory syndrome – Singapore, 2003. MMWR Morn MortalWkly Rep, 2003; 52:405-11.

27. Gold WL, Mederski B, Rose D, Simor A, Minnema B, Mahoney Jet al. – Prevalence of asymptomatic infection by severe acuterespiratory syndrome coronavirus in exposed healthcare workers(abstract K-1315c). proceedings of the 43rd Interscience Conference onAntimicrobial Agents and Chemotherapy; 2003 Sept 14-17; Chicago.Washinbton: ASM Press; 2003.

28. Lee HKK, Tso EYK, Tsang OTW Choi KW, Lai TST –Asymptomatic severe acute respiratory syndrome-associated coronavirusinfection. Emerg Infect Dis [serial online] 2003 Nov. Available from:URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no11/03-0402. htm.

29. Hacker JK, Mark J, Erdman D, Fischer M, Espinosa A, Yagi S etal. – Utility of sensitive molecular testing to evaluate supect SARScases in California (abstract V-796). Proceedings of the 43rdInterscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy;2003 Sept 14-17; Chicago. Washington: ASM Press; 2003.

30. Mederski B, Zahariadis G, Latchford M, Ryall P, Hutchinson C –Occurrence of respiratory co-infections in persons suspected of havingSARS. Abstract K-1315d. Proceedings of the 43rd InterscienceConference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 2003 Sept 14-17; Chicago. Washington: ASM Press; 2003.

31. Revision of CSTE case definition for severe acute respiratorysyndrome (SARS) [monograph on the Internet]. Atlanta: Councilof State and Territorial Epidemiologists; 2003 [cited 2003 Nov 19].Available from: URL: http://www.cste.org/PS/2003pdfs/2003finalpdf/CSTESARScasedefrevision2003-10-30.pdf.

32. Public health guidance for community-level preparedness andresponse to severe acute respiratory syndrome (SARS)[monograph on the Internet]. Atlanta: Center for Disease Control andPrevention; 2003 [cited 2003 Oct 27]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/sars/sarsprepplan.htm.

cuprins - mæ · pdf filemetabolismul mineral este un proces integrat care implicå...

Documents