BOLILE ANALE I ALE REGIUNII PERIANALE

PAGE 177

BOLILE ANALE I ALE REGIUNII PERIANALE

Sunt reprezentate mai frecvent de hemoroizi, fisura anal, abcesele anale i pararectale, fistulele perianale i boala pilonidal sacrococcigian.

1.Hemoroizii

La fiecare individ adult plexurile venoase anorectale sunt evidente, reliefnd jonciunea anocutanat. Atunci cnd aceste plexuri devin largi i simptomatice vorbim de hemoroizi ca boal; ei apar mai frecvent ntre 30 i 60 ani. Dup cum sunt localizai pe plexul hemoroidal superior sau pe plexul hemoroidal inferior ei se clasific n hemoroizi interni i hemoroizi externi.

1.1.Hemoroizii interni sunt localizai deasupra jonciunii mucocutanate i sunt acoperii de mucoas; lipsa valvulelor n acest plex hemoroidal intern face ca staiunea biped i orice cretere de presiune n sistemul port s se repercute la acest nivel. Hemoroizii interni apar de predilecie n zonele de hiperaflux corespunztor ramurilor arterei hemoroidale superioare: 2 ramuri arteriale pentru hemicircumferina dreapt a zonei anorectale i un ram arterial pentru hemicircumferina stng. ntre cele 3 burelete hemoroidale voluminoase apar i hemoroizi mai mic.

1.2.Hemoroizii externi sunt localizai sub jonciunea cutaneo-mucoas i sunt acoperii de epiteliul canalului anal i de pielea regiunii anale.

Cele dou plexuri venoase pe care se dezvolt hemoroizii fiind anastomozate ntre ele explic de ce n timp dilataia hemoroidal pe plexul intern este urmat de apariia hemoroizilor externi.

Etiologie

Cauza cea mai comun este efortul de defecaie n poziie de genuflexie, n timpul micrilor colonului, ceea ce duce la creterea presiunii venoase i distensia venelor hemoroidale structurate cu un esut elastic precar. Alte cauze care acioneaz n mod similar sunt constipaia cronic, sarcina, obezitatea i consumul redus de fibre vegetale. Structurarea precar a peretelui de sus cu esut elastic i n general a esutului conjunctiv, explic existena la acelai pacient a altor afeciuni: varice hidrostatice, varicocel, hernii de slbiciune, picior plat.

Au mai fost ncriminai n etiologia hemoroizilor i ali factori: obezitatea, poziia eznd prelungit, regimul alimentar bogat n alcool i condimente, care ar favoriza congestia pelvin.

Toate situaiile descrise mai sus explic apariia hemoroizilor eseniali sau primitivi; exist i hemoroizi simptomatici sau secundari unor afeciuni care favorizeaz staza venoas hemoroidal: hipertensiunea portal n cadrul cirozei hepatice, a tumorilor pancreatice; tumorile pelvine, cele genitale (fibromatoza uterin, tumori ovariene), cancerul prostatei.

Anatomopatologic venele care structureaz hemoroizii au peretele subiat,mucoasa supraiacent subiat i inflamat n special pentru hemoroizii interni, ceea ce explic sngerarea mai uoar a acestora.

Simptomatologia

Hemoroizii externi se manifest mai ales atunci cnd sunt voluminoi, sunt asociai de o igien precar a perineului sau dimpotriv de un exces de igien local, ceea ce determin iritaie perianal, tradus clinic prin prurit perianal i disconfort. Hemoroizii externi nu snger i nu se asociaz cu durere dect atunci cnd se trombozeaz.

La examenul local apar ca mici formaiuni de coloraie violacee pe suprafaa mucoas i rozie pe cea cutanat, de consisten moale, solitari sau multipli, pe alocuri sub forma unor excrescene albe sidefii sau maronii care sunt de fapt hemoroizi vechi transformai ntr-o mas fibroas (mariscuri). Uneori hemoroizii externi se dispun n coroan, sunt voluminoi i multipli.

Hemoroizii interni au ca prim simptom sngerarea de la form de snge rou care nu se amestec cu scaunul ci dimpotriv acoper bolul fecal i apare la sfritul defecaiei.

Privind n timp sngerarea la nceput este rar, mic cantitate dar ulterior devine frecvent. Rareori sngerarea este abundent, n jet i provine dintr-o fistul vascular hemoroidal. Sngerrile hemoroidale repetate, determin anemie cronic, manifestat printr-o paloare accentuat.

Simptomatologia hemoroizilor interni este diferit n funcie de stadiul lor evolutiv i se descriu trei grade:

-gradul nti este caracterizat prin sngerare sub form de snge rou-strlucitor, n timpul defecaiei; n acest stadiu nu exist prolapsul mucoasei iar examenul anuscopic pune n eviden hemoroizi voluminoi care reliefeaz n lumenul canalul anal;

-gradul al doilea este caracterizat prin hemoroizi voluminoi care prolabeaz prin canalul anal la defecaie dar se reduc spontan;

-hemoroizi de al treilea grad prolabeaz la defecaie dar trebuie redui manual dup defecaie;

-gradul al patrulea- sunt hemoroizi prolabai permanent care nu se menin redui n canalul anal i se asociaz un grad de incontinen sfincterian.

Mucoasa care acoper hemoroizii prolabai prezint adesea ulceraii, pe alocuri este ngroat.

Hemoroizii precedeni se asociaz de scurgeri sero-muco-purulente, uneori abundente, sngerare i eroziuni ale mucoasei anorectale. Senzaia de defecaie incomplet i durerea, cu caracter de tensiune dureroas endoanal se datoreaz anorectitei. Pruritul se datoreaz iritaiei perianale.

Explorri utile sunt anuscopia i rectosigmoidoscopia care au menirea de a exclude o boal inflamatorie (ex.boala Crohn) sau o tumor malign cu localizare mai nalt.

Diagnosticul diferenial

Sngerarea rectal, cel mai comun semn al hemoroizilor interni, trebuie difereniat de cancerul rectal i sigmoidian, de polipii adenomatoi, de colit ulcerativ de diverticulii colonului. n acest sens se vor efectua rectosigmoidoscopia, clisma baritat.

Hemoroizii precedeni trebuie difereniai e prolapsul mucoasei rectale acesta din urm este reprezentat de un cilindru circumferenial mucos sau din perete rectal spre deosebire de hemoroizii care au o prolabare pe o zon de circumferinei. Hemoroizii simptomatici vor fi difereniai de cei eseniali, n acest sens va fi examinat atent abdomenul, se va efectua tueul rectal i vor fi efectuate explorri imagistice pentru a exclude o cauz a hipertensiunii portale, o tumor abdominal pelvin, un cancer al prostatei.

Condiloamele perianale sunt localizate perineal i vor fi uor de difereniat de hemoroizi.

Complicaii

Prolapsul ireductibil al hemoroizilor interni se asociaz de edem, congestie i tromboz. Tromboza se poate instala i pe hemoroizi externi (vezi subcapitolul Tromboza hemoroidal).

Embolii septice pot aprea n ficat de la tromboza septic a hemoroizilor interni.

Anemia cronic este ntlnit adesea la pacienii cu hemoroizi cu evoluie de ani de zile. Sngerarea acut sever poate s apar la bolnavii cu hipertensiune portal.

Tratamentul

Pentru hemoroizii interni tratamentul va fi individualizat. Astfel pentru hemoroizii de gradul I i II pot fi folosite o serie de msuri locale i o anumit diet; vor fi administrate alimente bogate n fibre (fructe, legume).

Vor fi folosite o serie de preparate care conin anestezice i efecte astringente sub form de supozitoare i pomezi. O reet magistral care i.a fcut proba timpului cu efect benefic este urmtoarea:

Rp/ Dermatol 1 g

Salol }aa 2 g

Analgezin }

Hidrocortizon acetat f.II

Adrenalin 2%o XV picturi

Vaselin } aa 30 g

Lanolin }

M.F. unguent

Regimul alimentar va fi fr alcool, condimente, alimente conservate, mezeluri, soruri, rntauri,prjeli, cafea, cacao.

Igiena local este obligatorie, dup fiecare scaun va fi efectuat baie de ezut, iar n prezena eczematizrilor locale vor fi folosite pomezi sedative: cu jecozinc sau talc i oxid de zinc n pri egale.

Injeciile sclerozante constau n injectarea unei soluii iritante n submucoas n jurul bureletului hemoroidal, avnd ca rezultat o endo i periflebit chimic. Injeciilor vor fi efectuate la 7-8 zile interval i vor fi repetate n funcie de rezutatele obinute. Pot apare complicaii: ulceraii, necroze de mucoas, sngerri, prostatite.

Criochirurgia cu CO2 sau N2O nu a ctigat teren ntruct nu poate fi uor controlat efectul ngherii ca extensie n peretele rectal.

Rezecia bureletelor hemoroidale: dup direcia se practic ligatura dup tehnica Milligan-Morgan procedura cea mai utilizat.

Rezecia bureletelor hemoroidale n bloc cu un cilindru de mucoas anal pentru hemoroizii circumfereniali, voluminoi (operaia Whitead-Vercescu) a fost abandonat de cei mai muli chirurgi pentru complicaiile care apar secundar.

TROMBOFLEBITA HEMOROIDAL

1.Tromboza hemoroizilor externi

Apare de obicei dup creterea brutal n sistemul cav inferior (dup tuse, strnut, eforturi de defecaie, episod diareic, ridicarea unor greuti, parturiie).Adesea intereseaz persoane tinere i nu intereseaz de regul hemoroizii interni.

Debutul este marcat prin durere vie, ca o arsur situat n zona anal, durerea se atenueaz dup 2-3 zile.

Examenul local constat una sau mai multe formaiuni la limita ntre canalul anal i perineu, cu mrime de la civa milimetri la civa centimetri, de culoare albastr-violacee, turgid, cu pielea adiacent edemiat.

Evoluia cel mai frecvent se face ctre retrocedarea fenomenelor locale: hemoroidul trambozat se fibrozeaz lent i n timp duce la un marisc. Uneori evoluia este spre complicaii: ulcerarea mucoasei sau a pielii supraiacente cu eliminarea chiagurilor sau infecie.

Atitudinea terapeutic

n primele 48 ore de la debut cnd chiagul nu este aderent este indicat trombectomie. Dup acest interval de timp se recurge la infiltraie local cu xilin 1% att a sfincterului ct i n vecintatea bureletului trombozat, cu scop de a combate spasmul sfincterian. Cu efect antiinflamator se vor administra supozitoare i pomezi.

2.Tromboza hemoroizilor interni

Se asociaz i de inflamaia peretelui venelor hemoroidale. Dac hemoroizii interni nu sunt prolabai, simptomatologia este redus i este reprezentat prin senzaia de tensiune dureroas endoanal. Atunci cnd tromboza intereseaz un hemoroid prolabat, bureletul rapid crete n volum i sub aciunea spasmului sfincterian bureletul devine ireductibil.

Examenul local constat aspectul de dublu burelet: cel extern de coloraie alb-rozie, dat de edemul din vecintate iar cel intern de coloraie albastr-violacee, aspect care corespunde trombozei.

Evoluia se face lent spre retrocedare n decurs de 2-3 sptmni. Evoluia poate fi spre complicaii: necroza parial a bureletului trombozat cu eliminarea de cheaguri i hemoragie; alteori evoluia este spre supuraie care se extinde la spaiile perirectale sau n perineu, putnd produce embolii septice, pe calea venei porte, n ficat sau prin vena cav inferioar.

Tratamentul const n repaus digestiv, n administrarea de antiinflamatorii sub form de supozitoare, antibiotice n formele supurate , iar n tromboflebitele cu tendin la extindere se vor administra anticoagulante sub form de heparine fracionate.

Bibliografie

Hemoroizi

1. Birkett D.H.:Hemorrhoids: Diagnostic and treatment options. Hosp.Pract , 1988; 23:99

2. Dennison A.R., Wherry D.C., Morris D.L.: Hemorrhoids: nonoperative management.Surg.Clin.North Am.,1988; 68: 1401

3. Ferguson E.F.jr.: Alternatives in the treatment of hemorrhoid disease. South Med.J. 1988; 81: 606

4. Griffith C.D. et al.: Outpatient treatment of hemorrhoids with bipolar diathermy coagulation. Br.J.Surg., 1987; 74: 827

5. Smith L.E.: Hemorrhoids. A review of current techniques and management. Gastroenterol.Clin.North Am.,1987; 16: 79

6. Gibbons C.P.,Bannister J.J.,Read N.W.: Role of constipation and anal hipertonia in the pathogenesis of hemorrhoids. Br.J.Surg., 1988; 75: 656

7. Khu BC Handani I.T.: Operative hemorroidectomy. Surg.Clin.North Am.,1988; 68:1411

8. Pricu Al.: Hemoroizii de origine anal. Ed.Medical, Buc., 19729. Stoica T., Stadnicov O.: Pledoarie pentru operaia Vernescu-Whitead. Chirurgia (Buc), 1970;19; 3: 253

10. Sarles J.C.L.: Bacteriologie R.Coope, 1990: 180-197

2.Fisura anal

Reprezint o soluie de continuitate localizat la limita cutenomucoas a hemicircumferinei posterioare a orificiului anal. Apare mai frecvent la femei ntre 40 i 60 ani, fiind favorizat de obezitate, constipaie cronic i sarcini repetate. Adesea fisura anal survine pe un fond de suferin hemoroidal.Dup constituire se instaleaz un cerc vicios: fisura determin o contractur permanent a sfincterului anal intern, care mpiedec cicatrizarea i imprim fisurii un caracter de ulceraie cronic aton.

Anatomia patologic

Localizarea cea mai frecvent este pe linia median posterioar, la locul unde se produce angulaia ntre canalul anal i rect, zon care este cea mai traumatizat de pasajul bolului fecal.

Macroscopic apare ca o pierdere parcelar, uneori pn la linia pertinee a mucoasei anale. Aparent linear, la polul extern este mrgit de un hemoroid, hemoroid santinel, iar la polul intern de o papil edemaiat, hipertrofic. Fundul ulceraiei este reprezentat de fibrele muchiului sfincterului intern, care poate avea un proces inflamator cronic.

Simptomatologia

Simptomul dominant este durerea, cu caracter de arsur sau de tietur de cuit, localizat endoanal i care apare n timpul defecaiei; dup o perioad de acalmie de cteva minute, reapare cu o intensitate mare, uneori paroxistic. De teama durerii bolnavul refuz s se alimenteze uneori zile n ir. Pasajul bolului fecal prin iritaia local induce spasm sfincterian, acesta accentueaz constipaia, iar bolul fecal deshidratat amplific iritaia local i durerea. Astfel se instaleaz un cerc vicios, cunoscut sub denumirea de sindrom fisurar. Uneori se asociaz mici sngerri cu snge rou strlucitor, snge care nu se amestec cu scaunul.

Fisura are o evoluie cronic cu perioade de exacerbare i perioade de remisiune lungi, uneori chiar ani.

Examenul local constat mai uor dup anestezie local prin infiltraie cu xilin sau novocain 1% aspectul amintit, caracteristic fisurii anale. Dup relaxarea sfincterului foarte important este de a exclude prin tueu rectal atent o leziune tumoral sau pseudotumoral (boala Crohn) situat mai sus n rectul propriu-zis. Atunci cnd pacientul relateaz prezena de sscaune multiple n antecedentele mai ndeprtate sau mai recente se impune rectosigmoidoscopia pentru a exclude o colit ulcerativ.

Diagnosticul diferenial

Se impune diferenierea altor afeciuni care pot prezenta ulceraii anorectale.

(ancrul luetic la care exist antecedentele de contact infectant pentru lues, R.B.W. n sngele periferic este pozitiv.

(Cancerul de margine anal, caracterizat printr-o baz indurat cu o ulceraie atipic cu fundul slninos care impune biopsia diagnostic.

(Enteritele granulomatoase, care au trecut de tulburri ale tranzitului intestinal iar ulceraia este atipic.

Toate afeciunile amintite nu au ulceraia localizat pe linia median a hemicircumferinei posterioare anale.

Tratamentul

Msuri medicale: dup bi calde de ezut se vor aplicat local pomezi cu anestezice, antiinflamatorii i cu rol sicativ.

Infiltraia intrasfincterian i subfisurar cu xilin 1% poate influena favorabil att durerea ct i spasmul sfincterian.

Msuri chirurgicale: dac fisura nu rspunde la tratamentul amintit mai sus, aplicat corect, timp de 4-5 sptmni se va recurge la sfincterotomie intern lateral plasat la ora 3, cu bolnavul n poziie genupectoral. Este preferabil sfincterotomiei realizat n patul fisurii, deoarece asigur o vindecare mai rapid. Uneori se poate recurge la divulsia sfincterului intern, prin ditalaie anal, fcut cu blndee timp de cteva minute sub rahianestezie.

3.Abcesele anorectale

Sunt infecii acute ale peretelui canalului anal, de multe ori cu fuzee pararectale. Infecia este mai frecvent la brbat. Punctul de plecare l reprezint inflamaia acut a criptelor Morgagni (criptita) sau a unei papile (papilita). Se pare c frecvent infecia se dezvolt n stratul muscular, n sfincter i de aici se poate propaga submucos, exteriorizndu-se spre marginea anusului sau n lumenul anorectal. O serie de abcese superficiale se pot dezvolta n urma infeciei aparatului pilosebaceu sau pot avea punct de plecare glandele sudoripare din pielea marginii anale. Alteori punctul de plecare l constituie patul fisurii anale, sau o eroziune cutanat perianal, un hemoroid trombozat infectat sau un hematom perianal sau dup injecii sclerozante practicate pentru cura hemoroizilor.

Bacteriile ncriminate, de obicei sunt asocieri de aerobi Gram negativi cu anaerobi: Escherichia coli, Proteus vulgaris, stafilococi, streptococi, Bacteroides fragilis.

Abcesul este situat la oarecare distan de poarta de intrare, are tendin i fuzeze, propagndu-se n submucoas n axul fibrelor longitudinale ale rectului sau transversal n potcoav de-a lungul fibrelor circulare ale sfincterului.

Abcesul cu fuzeu n submucoas se poate deschide spontan n lumenul rectal sau a canalului anal; abcesele care fuzeaz n imediata vecintate a tegumentelor perianale i partea inferioar a canalului anal sunt de margine anal. Atunci cnd abcesul are un fuzeu de-a lungul fibrelor musculare, formnd o a doua pung, poart numele de abces n buton de cma. Atunci cnd abcesul se dezvolt n submucoas, deasupra canalului anal se numete submucos.

Abcesul pelvirectal superior (sau pelvisubperitoneal) este ca localizare deasupra ridictorilor anali i subperitoneul pelvin.

Abcesele dezvoltate n imediata vecintate a anusului sub tegumentele perianale se denumesc abcese perianale. Atunci cnd abcesul se dezvolt n fosa ischiorectal poart numnele de abcese ischiorectale.

Simptomatologia

Abcesele superficiale sunt nsoite de durere vie; examenul local constat o zon de edem a marginii anusului, roeaa tegumentelor vecine i la palpare se constat induraia i se accentueaz durerea. Palparea atent poate constata fluctuen. Durerea este de intensitate mic n abcesele cu localizare profund dar apare starea septic, febr, frisoane. Abcesele de fos ischiorectal se examineaz mai bine cu indexul nmnuat introdus n rect iar cealalt mn palpeaz inferioar a regiunii fesiere de partea suferind. n aceast localizare nu exist fluctuen, dar polul inferior al fesei este edemaiat, bombeaz i este eritematos.

Abcesele pelvirectale superioare pot mima abdomenul acut; durerea este localizat n abdomenul inferior la un bolnav febril i la care palparea hipogastrului nu aduce date importante pentru diagnostic. Tueul rectal poate decela la vrful degetului o mpstare sau bombare dureroas a peretelui rectului pe unul din pereii laterali.

Complicaii

Colecia poate fistuliza spontan n lumenul anorectal persistnd o fistul.

Infeciile cu anaerobi tratate tardiv sau drenate ineficient pot avea evoluie extensiv, n regiunile anatomice vecine.

Tratamentul

Abcesele perianale sunt urgene chirurgicale care trebuie incizate i drenate ct mai repede posibil, evitnd n acest mod complicaiile. Sub rahianestezie sau anestezie general intravenoas vor fi explorate atent i apoi incizate i drenate abcesele profunde. Pacientul va fi informat n preoperator c s-ar putea s rmn cu un traiect fistulos care s necesite un alt timp operator mai trziu, n situaia n care punctul de plecare al abcesului a fost determinat se poate practica n acelai timp operator drenajul coleciei i sfincterotomia pe o singur raz a sfincterului, viznd totodat punctul de plecare din peretele rectal. n acest fel pacientul va fi scutit de o a doua intervenie pentru fistul.

Incizia coleciei va fi efecuat radiar i la 2-3 cm fa de orificiul anal, cavitatea coleciei va fi explorat digital i va fi debridat. Se va recolta puroi pentru cultura i antibiogram.

Abcesele de fos ischiorectal n potcoav vor beneficia de incizii pararectale, anteroposterioare, bilateral i drenaj cu tuburi de cauciuc i mee; meele vor fi scoase dup 48 ore de la operaie. Abcesele mici perianale pot fi incizate cu anestezie local.

n postoperator cavitile abceselor vor beneficia de lavaj zilnic cu antiseptice (introduse pe tuburi pentru abcesele profunde), inclusiv ap oxigenat.

Utilizarea antibioticelor n ideea evitrii interveniei chirurgicale n abcesele constituite reprezint o greeal, antibioticele nu pot dect masca i torpidiza evoluia abcesului i poate selecta tulpini microbiene rezistente la antibiotice.

Complicaii

n abcesele de fos ischiorectal, n timpul debridrii exist riscul lezrii nervilor anali, n special n abcesele n potcoav, ceea ce are drept consecin incontinena anal.

Bibliografie selectiv

1. Chrabot C.M.,Prasad M.L.et al.: Recurrent anorectal abscesses. Dis.Colon Rectum, 1983; 26: 1052. Dobernec K.R.C.: Perianal suppuration: Result of treatment. Am.Surg., 1987; 53: 5693. Smith L.E.: Ambulatory surgery for anorectal diseases: an update. South Med.J., 1986; 79: 1634.Fistulele anorectale

Apar ca urmare a abceselor anorectale, avnd originea cel mai frecvent ]ntr/o cripta Morgagni. n momentul n care abcesul a fistulizat spontan sau a fost deschis chirurgical i el nu este drenat eficient sau persist punctul de plecare din peretele rectal, exist condiii pentru permanentizarea traietului fistulos.

Persistena traiectului fistulos este dependent de urmtorii factori:

a)persistena comunicrii traiectului fistulos cu lumenul rectal;

b)sfincterul rectal nesecionat care se opune drenajului cavitii abcesului i nu permite cicatrizarea din profunzime spre suprafa;

c)vascularizaia srac a esutului celulo-grsos din fosa ischio-rectal care se apas precar la infecie.

Anatomia patologic

Fistula este un traiect neoformat care are dou orificii se numete fistul bipolar sau complet,( cu un orificiu intern i altul extern) sau un orificiu (fistul denumit oarb). De obicei fistula care s-a nchis ctre lumenul rectal (fistula oarb intern), aparent este oarb, orificiul intern fiind mascat de un pliu mucos.

Simptomatologia

Bolnavul prezint scurgerea intermitent sau continu a unei secreii purulente, care irit tegumentele din jur i se asociaz cu prurit. n antecedente gsim un abces perianal tratat chirurgical sau care s-a evacuat spontan. Examenul perineului pune n eviden perineal, de obicei, o zon supradenivelat cebtrat, un orificiu fistulos, de coloraie rozie sau roie prin care se scurge o secreie purulent; uneori n perineu se gsesc 2-3 orificii fistuloase care se ntlnesc n tractele fistuloase complexe. Prin tueu rectal se poate simi o zon de induraie care poate s sngereze locul de deschidere a traiectului fistulos n rect. Mai util este explorarea traiectului fistulos cu ajutorul stiletului butonat, explorare care poate arta relaia cu sfincterul, stabilind dac fistula este intrasfincterian, transsfincterian sau extrasfincterian. n timpul explorrii indexul nmnuat al celeilalte mni a examinatorului se gsete n rect. Explorarea traiectului fistulos cu albastru de metilen, concomitent cu anuscopia este metoda sigur de a aprecia comunicarea cu canalul anorectal.

Fistulografia cu lipiodol precizeaz sediul i ramificaiile fistulei.

Pentru fistulele cu dou-trei orificii se aplic regula lui Salmon-Goodsall: cnd exist o deschidere anterioar i una posterioar a aceleai fistule, regula se aplic deschiderii posterioare; o fistul anterioar lung este o excepie de la regul. Cu alte cuvinte o fistul cu un orificiu n perineul anterior i un alt orificiu n perineul posterior are comunicare cu canalul ano-rectal situat pe peretele posterior a acestuia din urm.

Examinrile uzuale sunt anuscopia i rectoscopia. La persoanele cu multiple scaune diareice este necesar colonoscopia i clisma baritat.

Diagnosticul diferenial

1.Boala Crohn se poate asocia de fistule perianale la un numr mare de bolnavi; marginile orificiului fistulos sunt violacei i prin orificiul fistulos se scurge o secreie apoas. O trstur important este absena durerii. Fistula poate fi prima manifestare a bolii pe care o precede cu luni sau chiar ani.

Chiuretajul bioptic al traiectului fistulos pune n eviden reacia granulomatoas, ceea ce traneaz diagnosticul.

2.Fistula tuberculoas este rar i este o fistul osifluent sau are punct de plecare ganglionar.

3.Fistula diverticular, cu punct de plecare de la o diverticulit a colonului sigmoid prolabat i fixat n pelvis. Fistulografia vizualizeaz lumenul colic.

4.Fistula uretroperineal posttraumatic, iatrogen n urma unui cateterism sau dup traumatisme externe.

5.Fistula retrouretral urmnd prostatectomiei sau intrumentrii uretrei, caracterizat prin poreumaturie.

6.O serie de infecii acute localizate n perineu:

-hidrosadenit dezvoltat n glande sudoripare perineale, caracterizat prin multipli noduli perineali n diverse stadii de evoluie: unui sunt abcedai i fistulizai; alii pe cale de abcedare i n sfrit unii n faza iniial, indurnd dermul;

-chisturi sebacee;

-foliculite;

-bartholenite.

7.O fistul pilonidal, cu traiect lung perineal, avnd unu sau mai multe orificii episacrate, prin care se exteriorizeaz fire de pr.

Complicaii

Fistula perianal se comport ca o infecie de focar pentru organism, atunci cnd are o evoluie trenant. Prin nchiderea orificiul extern, procesul septic se reaprinde, reaprnd abcesul perianal.

Tratament

Atitudinea terapeutic adoptat frecvent este fistulectomia pentru care trebuie respectate cteva principii:

a)s fie gsit i excizat deschiderea fistulei n canalul anorectal;

b)n fistulele transsfincteriene, sfincterectomia complet devine obligatorie, pentru a preveni recidiva;

c)secionarea sfincterului se va face numai pe o singur raz ntr-o edin operatorie, altfel apare incontinena anal;

d) n fistulele complexe, obligatorie este s fie ablaionat traiectul fistulos principal care comunic cu rectul.

O alt metod terapeutic este fistulotomia pe o sond canelat care a cateterizat n prealabil traiectul fistulos. Fistulotomia este contraindicat n diareea cronic, n colita ulcerativ acutizat sau n boala Crohn acutizat.

n sfrit o alt metod terapeutic, recomandat pentru fistulele recidivante trans sau extrasfincteriene este ligatura elastic i care ofer rezultate bune.

Bibliografie selectiv

1. Arnous J., Parnoud E.: La petite chirurgie des fistules anales. Masson, Paris, 1954

2. Kuypers H.C.: Use of the seton in the treatment of extrasfincteric anal fistula. Dis.Colon Rectum, 1984; 27: 109

3. Ross S.T.: Fistula in ano. Surg.Clin.North Am.,1988; 68: 1417

4. Wolff B.G. et al.: Anorectal Crohns disease: A long-term perspective.Dis.Colon Rectum, 1985; 28: 709

5. Iusuf T., Srbu V., Grasa G. et al.: Incontinena anal: Studiu pe 20 cazuri operate. Chirurgia Buc., 2001; 46; 3: 281

6. Pricu Al.: Hemoroizii i supuraiile de origine anal. Ed.Medical, Bucureti, 19725.Boala pilonidal sacrococcigian

Este caracterizat prin existena unui chist de etiologie dobndit cel mai frecvent, mai rar secundare unor incluziuni dermice sub tegumentul rafeului sacrococcigian. Cauza cea mai frecvent este iritaia cronic, umiditatea regiunii, infecia, macerarea epidermului, n condiiile unei igiene defectuoase ajut la penetrarea prului; penetrarea fibrelor de pr se face mai uor atunci cnd pielea rafeului median este tensionat de o serie de micri ale membrelor inferioare i n special la adolescen cnd pielea are o elasticitate foarte mare.

Afeciunea este mai frecvent ntlnit la brbaii cu pilozitate bogat pe trunchi i membrele inferioare.

Anatomopatologic, leziunea este reprezentat de un chist bine delimitat cu perete gros, fibros, tapetat pe faa intern de un epiteliu malpighian. Pe seciune are aspect alb-cenuiu, cu coninut purulent i fire de pr. Alteori chistul abcedat fistulizeaz, traiectele fiind bogat ramificate, uneori deschise la ceva mai la distan de rafeu n regiunea sacrat. Traiectele fistuloase sunt tapetate cu un epiteliu pavimentos, discontinuu, ntrerupt de esut de granulaie; n traiecte se gsesc fire de pr.

Simptomatologia

Boala este asimptomatic pn n momentul n care chistul se infecteaz. Chistul neinfectat se prezint ca o formaiune elastic, bine delimitat, nedureroas, de consisten ferm, situat n anul interfesier. Atunci cnd a survenit infecia simptomatologia este cea a unui abces; dac nu se intervine chirurgical n timp util, chistul abcedat fistulizeaz spontan prin unul sau mai multe orificii prin care se scurge o secreie murdar, de obicei nefetid. Prin orificiile de fistulizare se exteriorizeaz fire de pr. Explorarea cu stiletul butonat arat de regul un traiect scurt care conduce n cavitatea chistului fistulizat. Atunci cnd fistulizarea abceselor a fost realizat cu sptmni sau luni n urm, episacrat se constat multiple orificii fistuloase, prin care spontan sau la compresiune se scurge puroi. Prin obstruarea traiectelor pustuloase se pot produce acutizri ale infeciei locale.

Diagnosticul diferenial, rareori trebuie fcut cu un abces perianal situat n apropierea vrfului coccisului; hidrosadenita perinal este o afeciune foarte rar, mai frecvente furunculele preteaz la confuzii.

Tratamentul

Singura metod terapeutic care trebuie aplicat este cea chirurgical; antibioterapia poate ameliora fenomenele infecioase locale, dar niciodat nu vindec un abces pilonidal.

n prezena abcesului pilonidal se recomand doar incizie i drenaj i dup stingerea fenomenelor inflamatorii acute la cteva sptmni se recomand intervenia cu caracter de cur: excizia monobloc a tuturor prilor moi episacrate, pn la aponevroza episacrat i sutura tranelor restante cu fire n 8 pe bourdonet.

n prezena fistulelor cronice se va injecta albastru de metilen i excizia va fi asemntoare, pn la aponevroza episacrat; se vor ndeprta prin excizie larg toate zonele colorate n albastru pn la vrful coccisului i suficient de extins transversal.

Postoperator,la distan, local va fi meninut o igien riguroas.

Bibliografie selectiv

1. Alday S.E.: Pilonidal cyst and sinus; radial excision and primary closure. Surg.Clin.North Am.,1973;53: 32. Bascom J.U.: Repeat pilonidal operations. Am.J.Surg.,1987; 154: 1183. Casten D.F., Tan Y.B., Ayuyao A.: A technique of radical excision of pilonidal disease with primary closure. Surgery, 1973; 71: 1

4. Karydakys G.E.: New approach to the problem of pilonidal sinus. Lancet, 1973; 2: 1414

5. Jensen S.L.,Harling H.: Prognosis after simple incision and drainage for a first episode acute pilonidal abscesses. Br.J.Surg.,1988; 75: 60

6. Marks J. et al.: Pilonidal excision. Healing by open granulation.Brit.J.Surg., 1985; 72: 637

7. Salvati E.P. et al.: Symposium on outpatient anorectal procedures. Pilonidal disease. Can.J.Surg., 1985; 28: 225

8. Palade R.: Boala pilonidal sacrococcigian. Din Tratat de Patologie Chirurgical (sub red.E.Proca). Ed.Medical, 1986;VI: 458-464