Corneea

Anatomia corneeă Corneea este o structură avasculară,transparentă,cu rol fundamental în refracția oculară (contribuie cu 2/3 din puterea dioptrică a ochiului).

Suprafața anterioară a corneei este elipsoidală,cu diametrul orizontal de 11,7 mm si cel vertical de 10,6 mm,iar suprafata posterioară este circulară.

Grosimea sa medie este de aproximativ 600 micrometri la periferie si 520 micrometri in centru.La limita dintre cornee si scleră se gasește limbul sclero-cornean,o banda de tranzție între cele două structuri fibroase.

Din punct de vedere histologic, de la suprafața spre profunzime prezinta urmatoarele straturi:

Epiteliul cornean (10% din grosimea corneei) pavimentos,necheratinizat, alcătuit din celule bazale,intermediare si apicale.

Celulele bazale dispuse intr-un singur strat au o activitate mitotica intensa.Ele se divid,se diferentiază și migrează prin stratul intermediar spre cel apical.Durata lor de viață este de 7-10 zile, apoi sunt eliminate prin lacrimi.

La nivelul limbului sclero-cornean preponderent superior si inferior se găsesc celule stem cu rol in regenerarea epiteliului si impiedicarea pătrunderii epiteliului conjunctival în cornee.Celulele intermediare dispuse pe 2-3 straturi (numite wing cells datorita unor prelungiri celulare) sunt bine ancorate de vecinele lor prin desmozomi.

Celulele apicale prezintă pe suprafata lor microvili si microplici acoperite de glicocalix cu rol de aderență pentru filmul lacrimal cu care vin în contact.

Membrana Bowmann este o structura fibrilară, acelulară care separă epiteliul de stromă.

Stroma reprezintă 80% din grosimea corneei.Ea este alcatuită dintr-o rețea de fibre de colagen dispuse în lamele paralele cu suprafata corneei de-a lungul meridianelor și circumferential în vecinătatea limbului.Spațiul dintre lamele este ocupat de keratocite si proteoglicani.În caz de leziuni stromale keratocitele se pot transforma în fibroblaste.

Membrana Descemet nu este capabila de regenerare,fiind alcatuita din fibre de colagen fibrilar sintetizat de endoteliul cornean Asigură rezistența mecanică a corneii.

Endoteliul cornean este alcătuit dintr-un singur strat de celule incapabile de regenerare.Pierderea celulelor odata cu vârsta este compensată de migrarea celulelor vecine.Umoarea apoasa trece pasiv pe cale paracelulara din camera anterioara in stroma,iar celulele endoteliale prin procese de transport activ impiedica hidratarea excesiva a stromei asigurându-I astfel transparența. Corneea nu prezinta vase sangvine si nici limfatice.Fluidul continand substantele necesare metabolismului precum si oxigenul sunt preluate prin difuziune atât din umoarea apoasă cât și din filmul lacrimal Ea dispune de numeroase terminații nervoase senzitive venite pe calea nervului oftalmic,prima diviziune a trigemenului.În caz de leziuni ale corneei,responsabile de aparitia durerii,lacrimarii si fotofobiei sunt cele doua plexuri:unul subepitelial si altul stromal.

Keratitele bacteriene Reprezinta un grup de afectiuni corneene cu etiologie bacteriana caracterizate prin : -infiltrarea celulara a epiteliului sau stromei-inflamatie - necroza corneei În mod normal corneea prin integritatea epiteliului si filmul lacrimal ofera o buna protectie mecanica si imunologică împotriva invaziei bacteriene. În majoritatea cazurilor in care apar aceste keratite este implicat cel putin unul dintre urmatorii factori de risc:Factori locali:-traumatisme corneene,inclusiv chirurgicale (LASIK,suturi),folosirea in mod inadecvat a lentilelor de contact care dau microleziuni epiteliale corneene-boli ale pleoapelor(ectropion,entropion,lagoftalmie,blefarite,trichiazis,dacriocistite)-keratopatia neurotrofica,sindromul de ochi uscat,keratopatia buloasa,toxicitate medicamentoasa (antiinflamatoare steroidiene folosite indelung) anestezie corneana;-factori sistemici:stari de imunosupresie,sindroame de imunodeficienta,diabet zaharat,artrita reumatoida,malnutritie,deficit de vitamina A,etc. Sunt cateva bacterii:Neisseria gonorrhoeae,Corynebacterium diphtheriae,Listeria sp si Haemophilus sp capabile sa produca leziuni corneene printr-un epiteliu intact;pentru celelalte poarta de intrare este o dezepitelizare corneana. Simptomele in keratite sunt:-durere-fotofobie-senzatie de corp străin-lăcrimare-încețoșarea vederiiSemnele în keratite sunt :-edem palpebral-congestie conjunctivala și perilimbică-secretii-reactia camerei anterioare cu sau fără hipopion.

Keratita cu stafilococ Este favorizată de leziuni corneene traumatice cum ar fi:keratopatia buloasa, herpetica,eroziuni corneene,etc.Debutează printr-un infiltrat stromal bine delimitat alb-gălbui,uneori înconjurat de leziuni satelite.Deasupra lui apare un defect epitelial.De obicei reactia camerei anterioare este minima,chiar daca evolueaza cu necroza.Tulpinile cu stafilococ auriu sunt mai virulente si pot produce perforatia corneei.

Keratita cu Streptococus pneumoniae (Ulcerul serpiginos) Apărea la secerători când o leziune corneană minoră prin frunza de cereal se suprainfecta cu un pneumococ . Se manifesta printr-un ulcer alb-gri cu baza necrotica.El prezintă o margine semilunară mai infiltrată, numită “spranceana de invazie” prin care se extinde la suprafata corneei.

Ulcerul evoluează si in profunzime E insoțit de un edem stromal marcat precum și de o reacție intensă a camerei anterioare alaturi de hipopion.Netratat,ulcerul determină o necroza progresiva a stromei cu aparitia descemetocelului si perforatia corneei.

Keratita cu Streptococus viridans Este caracterizata de infiltrate stromale, cristaline, aciforme,penate sau arborescente datorita extensiei agentului patogen între lamelele stromale( mai este numita si keratita cristalina).Este o infectie care evolueaza lent si apare in urma transplantului de cornee, keratotomiei radiare,arsurilor chimice.

Keratita cu Pseudomonas aeruginosa Se întalnește mai frecvent la purtătorii de lentile de contact.Debuteaza cu un infiltrat gri și cu un defect epitelial.Poate prezenta și infiltrate satelite.Ulcerul are o evolutie rapida cu extensie spre periferie si in profunzime in doar cateva ore.De baza ulcerului adera o secretie verde-galbena fluorescenta in lumina ultravioleta.Evolutia spre descemetocel si perforatia corneei este insotita de o reactie intensa a camerei anterioare si hipopion.

Keratitele cu Neisseria gonorrhoeaeLa nou născuți agentul pathogen luat de la mamaă în cursul expulziei , poate trece prin epiteliul intact producând o keratita periferică rapid progresivă care duce la perforatia corneei si endoftalmita.La adulti apare un edem stromal difuz sau un ulcer inelar cu hipopion care poate evolua spre necroza corneana si perforatie.

Complicatiile keratitelor bacteriene sunt:-uveita anterioară și hipopionul-extensia ulcerației spre limb si/sau sclera-abcesul inelar al corneei cu perforați sa-endoftalmita-leucom cornean-neovascularizație corneană. Diagnosticul diferentialal keratitelot bacteriene se face cu:-celelalte keratite infectioase(fungice, herpetice, cu Acanthamoeba)-keratite neinfectioase-sindromul de ochi uscat-keratopatia neurotrofică Diagnosticul de laborator :se recoltează material biologic de la nivelul bazei si marginilor ulcerului din care se efectuează frotiuri,culturi cu antibiograma.Cu ajutorul acestora se stabilesc diagnosticul etiologic si antibioterapia tintita.

Tratamentul keratitelor cuprinde: mai multe clase de medicamente:-cicloplegice pentru diminuarea durerii si prevenirea reactiei ciliare-antibiotice cu spectru larg administrate topic prin instilatii din or în oră, frecvența reducându-se pe măsură ce apare evoluția favorabilă.-Inițial se foloseste terapie duală atât pentru germeni gram pozitivi cât și pentru germeni gram negativi.-În infecțiile severe se pot tenta injecții subconjunctivale cu antibiotic;in caz de iminenta de perforatie corneana sau leziuni limbice este indicata administrarea sistemica de antibiotic. --Steroizii topic se folosesc după epitelizarea leziunilor și prezența de culturi sterile, pentru reducerea cicatricilor stromale.-Dacă apar necroze extinse,keratoplastia penetranta este tratamentul de elective.

Keratitele virale

Keratita cu herpes simplex Este cea mai frecventa cauza de orbire in tarile dezvoltate. Infectia oculara primara afecteaza preponderent copiii intre 6 luni si 5 ani si apare pe fondul unei boli generale cu febra si sindrom gripal,dupa contactul cu o persoană infectată.Se manifestă ca o blefaroconjunctivită cu vezicule clare pe o baza eritematoasă la nivelul pleoapelor.Acestea evoluează spre cruste,vindecandu-se ulterior fără cicatrici.Conjunctivita este unilaterala,foliculara,cu secretie apoasa,insotita de adenopatie preauriculara.Virusul ascensioneaza pe calea nervilor senzitivi pana la ganglionul trigeminal si ramane cantonat aici in stare latenta.ADN viral s-a evidentiat și in ganglionul trigeminal.În conditii de imunitate scăzută virusul se reactivează,urmeaza replicarea și migrarea retrogradă ăatre cornee unde determina keratite epiteliale,stromale sau neurotrofice.

Keratita epiteliala (herpetică superficială)Simptome: -durerea-fotofobia-vederea încețoșată-lacrimare-sensibilitatea corneana diminuată.Obiectiv :-se poate prezinta ca o keratită punctată superficială în primele 24 de ore -ulterior apar eroziuni epiteliale stelate sau eroziuni cu aspect dendritic-marginile leziunilor sunt proeminente datorită edemului si se coloreaza cu Roz Bengal (celulele devitalizate) iar baza ulceratiei se coloreaza cu fluoresceina (celulele descuamate). Diagnosticul pozitiv este clinic : aspect caracteristic de ulceratie liniara,subtire arborescenta cu terminatii dilatate. Complicatiile date de aceaste keratite sunt uveita anterioara sau retinita.Ulcerul geografic reprezintă o agravare a keratitei dendritice după un eventual tratament cu corticosteroizi topic.Ulcerația apare ca o zonă extinsă dezepitelizată,cu margini infiltrate care se poate asocia cu reactia camerei anterioare sau cu leziuni stromale.

Keratita stromala Urmeaza la câteva luni keratitei epiteliale.Procesul are o componentă infectioasa și una imunologică.Keratita stromala necrozanta este o formă rară si se manifestă prin infiltrate stromale multifocale sau difuze,abces stromal (infiltrat necrotic cu aspect branzos) insotite de o reactive iriana puternica (iridociclita, hipopion,cresterea tensiunii intraoculare). Complicatiile sunt legate de neovascularizatie,aparitia glaucomului secundar si cataractei secundare. Keratita disciforma (alta forma a keratitei stromale) se manifestă prin edem stromal localizat,cu epiteliul intact,fara necroza sau neovascularizatie,cu aparitia inelului Wessely format din precipitate antigen-anticorp.Ulcerul neurotrofic (metaherpetic)este un ulcer steril provocat de toxicitatea medicamentelor si denervarea corneei.El se prezinta ca o arie extinsa dezepitelizata cu marginile neinfiltrate ce evolueaza lent si se poate complica cu necroza stromala si perforatie. Diagnosticul diferential al keratitelor herpetice simplex se face cu:-keratita din herpes zoster - keratita produsa de lentilele de contact

Tratamentul keratitelor herpetice:Tratament topic in cazul keratitei epiteliale :-colir antibiotic penru a preveni suprainfecția leziunilor-aciclovir ung.oft.3% de 5 ori/zi- cicloplegice de 3 ori/zi iar pentru profilaxia recurentelor aciclovir cpr 400 mg p.o. de 2 ori/zi;-pansament pentru reepitelizareTratament keratita stromala:topic aciclovir ung. oft.3% de 5 ori/zi-cicloplegice de 3 ori/zi- topice cortizonice 0,1%-1% doar daca epiteliul e intact si sistemic aciclovir cpr 400 mg de 5 ori/zi.

Keratita cu virusul herpes zoster Este produsă devirusul varicelo-zoosterian care determină varicela in copilarie.El rămâne in stare latentă în ganglionii senzitivi spinali dar și în cel trigeminal.Reactivarea sa produce zona zoster pe dermatoamele inervate.Boala apare mai frecvent la personae vârstnice. Zona oftalmică este prezenă în teritoriul ramurii oftalmice a nervului trigemen (unilateral pe tegumentul fruntii,scalpului,pleoapei superioare, 1/3 mediala a pleoapei inferioare,aripa nazala si globul ocular).Boala este declanșată de scăderea imunitații,tumori maligne,leucemii SIDA etc. Initial apare o nevralgie în teritoriul nervului oftalmic manifestată de la o simplă jenă la arsuri violente.La câteva zile se evidențiază un eritem maculo papular însoțit de edem periorbital si palpebral.Evoluția este spre vezicule (continut clar),pustule (continut purulent),ulceratia acestora si cruste.Erupția cutanată nu depașește linia mediană a feței.

La nivelul corneei apare:-keratita punctată superficial

-keratita pseudodendritica insotita de infiltrate stromale,forme ce se vindeca in decurs de cateva saptamani. Recurentele pot apare si la interval de 10 ani si pot include sclerite,uveite anterioare,glaucoame secundare.

Tratamentul cuprinde : aciclovir topic ( ung.oft si ung.cutanat) si sistemic(800mg de 5ori/zi) lacrimi artificiale,geluri in keratitele epiteliale,topice cortizonice in keratitele stromale keratoplastie perforanta in keratitele necrotice ; in caz de uveite anterioare se folosesc steroizi topici,cicloplegice sau hipotonizante (cresteri ale presiunii intraoculare).

Keratitele parazitareKeratita cu Acanthamoeba este mai frecventa si apare mai ales la purtatorii de lentile de contact,dupa traumatisme mecanice ale corneei.Poate fi ușor confundată cu keratita herpetică sau fungică , astfel tratamentul adecvat poate intarzia și săptămâni. Simptomatologia e dominata de durerea severă si fotofobia care par disproportionate fata de aspectul clinic relative discret.Lăcrimarea si scaderea acuitatii vizuale sunt deseori intalnite. Clinic:-inițial infiltrate stromale superficiale multifocale si opacități subepiteliale de-a lungul filetelor nervoase cu aspect pseudodendritic.-ulterior infiltratele se maresc,conflueaza si dau nastere unui abces inelar ce se poate asocia cu leziuni satelite periferice sau/si hipopion.-ultimul stadiu se manifesta prin opacifierea stromei,sclerita si aparitia unui descemetocel.Complicatiile date de aceasta keratita sunt:-subtierea corneei cu perforatie-sclerita-nevrita optica-cataracta-glaucomul secundar. Diagnosticul diferential se face cu celelalte keratite infectioase si neinfectioase.Diagnosticul de laborator se pune pe baza frotiurilor sau tehnicilor de imunofluorescenta ce folosesc material recoltat de la nivelul leziunilor. Tratamentul este topic cu:-Polihexametil biguanid 0.02%-Clorhexidina-Cicloplegice -Antiinflamatoare nesteroidiene.

Keratita neurotroficăPentru funcția normal a epiteliului cornean este esențială inervația senzitivă a acestuia asigurată de trigemen.Când survine o pierdere a inervaței sale sensitive epiteliul cornean suferă o serie de tulburări;edem celular, exfolierea celulelor epiteliale și dezepitelizarea corneii cu apariția unor ulcerații persistente care constituie keratopatia neurotrofică.

Etiologie:1.Congenitale în disautonomii congenitale.2.Boli sistemice;DZ, lepră3.Boli ocular;după keratite herpetice, anestezii ocular ,arsuri ocular4.Ablații de G Gasser, AVC,Diagnostic:Scade sensibtivitatea corneii,cu ulcerație nedureroasă.Keratită punctată superficială în zona interpalpebrală, care evoluează spre defect epithelial persistent , cu infiltrarea stromei și în final autoliza septică a corneii.Tratament:-substanțe lubrifiante fără conservanți pentru protejarea suprafeței oculare, factori de creștere insulin like topici , factori de creștere neuronală.-blefarorafie, tarsorafie-botox pentru a induce o ptoză palpebrală care protejează cornea-lentile de contact terapeutice

Keratita lagoftalmicăApare ca urmare a lagoftalmiei .Lagogtalmia reprezintă ocluzia palpebrală incompletă în timpul clipitului .În timpul somnului odată cu ocluzia palpebrală survine și o deplasare în sus a globului ocular cu protecția corneii de către pleoapa superioară.Acesta este fenomenul Bell.Poate surveni o pareză a fenomenului Bell cu o expunere a corneii în timpul somnului.Etiologie:1.Paralizia de facial idiopatică sau secundară chirurgiei neurinomului de acustic sau glandei parotide.2.Exoftalmia din tiroidopatie3.Scăderea tonusului muscular palpebral în Parkinson , come4.Cicatrici ale pleoapelor cu afectarea anatomică a acestoraDiagnostic:1.Simptome de ochi uscat;sezație de nisip , corp strain la un cohi cu secreția lacrimală normală2.Semne de expunere a corneii;defecte epiteliale punctiforme în fanta palpebrală , dezepitelizări și necroză a corneii fără inflamație3.Suprainfecția determină ulcere septice

Tratament:1.Paralizii reversibile:lacrimi artificiale ziua și unguient noaptea, lentile speciale de silicon care acoperă conjunctiva , implant de aur pe pleoapa superioară cu ptoză,tarsorafie temporară.2.Paralizii ireversibile:Tarsorafie permanent, lacrimi artificiale.

Lentilele de contact și patologia corneii

Lentilele de contact se folosesc pentru:1.corecție optică în anizometropie2.în scop terapeutic

Indicatiile terapeutice pentru lentilele de contact :-astigmatismul neregulat asociat cu keratoconus este corectat cu lentile de contact dure in momentul cand corectia cu lentile aeriene nu mai este satisfacatoare ;-neregularitatile corneene superficiale când lentil asigură o suprafață netedă;-defectele epiteliale persistente se vindeca mai repede,lentilele protejand epiteliul de frecarea constanta a pleoapelor ;-eroziunile corneene recurente mai ales daca sunt asociate cu distrofii pot necesită purtarea pe termen lung a lentilelor de contact ;-keratopatia buloasă poate beneficia de lentilele de contact prin reducerea senzatiei dureroase,iar în asociere cu soluții saline hipertone se poate îmbunatați chiar si acuitatea vizuala datorita minimalizarii edemului epitelial ;-protejarea epiteliului in caz de trichiazis sau de keratopatii de expunere ;-păstrarea integrității corneene:descemetocel și plăgi corneene mici coaptate

Complicatiile purtarii lentilelor de contact :

1.Conjunctivite alergice declansate de solutiile folosite pentru intretinerea lentilelor ; simptomatologia data de aceasta afectiune : -ochi rosu -arsuri-mâncărimi apărute imediat după aplicarea lentilelor sau dupa saptamani,luni de utilizare .Semne clinice : -injectie perilimbica minima - reactie papilară a conjunctivei tarsale ;nu necesita tratament,doar evitarea solutiilor alergene.

2.Conjunctivita gigantopapilară Apare mai frecvent la purtatorii de lentile de contact moi ; risc crescut il au cei cu astm,alergii la par de animale,la fan ; conjunctivita cu celule gigante are un mecanism imun declansat de depozitele de pe lentile care actioneaza ca si alergeni ; simptomatologia poate apare dupa luni sau ani de purtare si se manifesta prin mancarimi,fotofobie,scaderea tolerantei la lentilele de contact asociate cu cresterea secretiei mucoase mai ales dimineata ; clinic la nivelul conjunctivei tarsale se observa o reactie papilara de intensitate variabila,insotita de o secretie mucoasa abundenta ; tratamentul este cu steroizi topici,dar important este sa se mentina o igiena atenta a lentilelor de contact,purtarea redusa a acestora sau schimbarea lor cu altele cu permeabilitate mai mare la aer.

3.Complicatiile corneene mecanice și hipoxiceCornea folosește oxigenul din aer difuzat prin filmul lacrimal . Orice lentilă de contact poate constitui o barieră pentru oxigenarea corneii . Cu cât hidrofilia lentilei crește , crește și

oxigenarea corneii sub aceasta .O lentilă strânsă care nu se mișcă odată cu clipitul poate scădea oxigenarea corneii .În unele situații pot surveni următoarele complicații mecanice și hipoxice:

3.a.Keratită punctată superficială3.b..Hipoxia acută a corneii ;apare după o port prelungit al lentilei dincolo de durata indicate.Apar microchisturi epiteliale iar după scoaterea lentilei dezepitelizări dureroase ale corneii3.c..Lentilă strânsă se vede identarea lentilei în conjunctiva3.d..Hipoxie cronică cu neovase , vasele se distribuie preponderant subepitelial dar uneori si profund in stroma;in cazuri moderate vascularizatia dispare dupa eliminarea lentilelor ;

4.Keratite suppurate

Microleziunile induse de manipularea lentilelor dure se pot suprainfecta.Cei mai frecvenți germeni sunt piocianicul sau acantmoeba .

Abordarea chirurgicală a corneii1.Chirurgia corneană refractivă

Corneea este o componentă dominantă a dioptrului ocular asigurând aporx. 40 D din cele 60 D ale acestuia.Abordarea chirurgicală a corneii în scop refractiv constituie un domeniu al chirurgiei refractive atuale.Cu ajutorul unui laser cu emisie în domeniul UV – laser excimer se poate modela fața anterioară a corneii sub forma lentilei care constituie corecția ochiului respectiv.Ex. la un cohi miop care ar necesita o lentilă divergentă se ealizează o excizie laser excimer care aplatizează fața anterioară a corneii și scade refringanța acesteia ..La un hipermetrop excizia va fi inelară crecând curbura corneii și refringența sa .Chirurgia corneană refractive include:1.a.PRK (Photorefractive keratectomy)1.b.LASEK (Laser epithelial keratomileusis)1.c.LASIK (Laser in situ keratomileusis)1.d.inele cornene1.e, incizii cornene în astigmatism2.Keratoplastia Keratoplastia reprezinta inlocuirea tesutului afectat cu o grefa corneana recoltata de la un donor. Indicatiile keratoplastiei :-în scop optic pentru îmbunătățirea acuității vizuale ;-în scop tectonic pentru restabilirea integrității globului ocular ;-în scop therapeutic pentru înlăturarea unui țesut infectat-în scop esthetic pentru aparența ochiuluiTipuri de keratoplastie : 2.a.Keratoplastia perforantă perforantă 2.b.Keratoplastia lamelara -anterioara -posterioara : transplant de endoteliu.Keratoplasia perforanta (PKP) este interventia chirurgicala prin care tesutul cornean in toata grosimea sa e indepartat si inlocuit de un tesut donor de grosime normala.

Keratoplastia lamelara anterioara (LKP) reprezinta inlocuirea stromei opacifiate cu o grefa de stroma transparenta fara a se transplanta si endoteliul (responsabil pentru majoritatea cazurilor de rejet in keratoplastie)Keratoplastia posterioara sau transplantul de endoteliu este o tehnica de electie pentru patologia corneana endoteliala. Indicatiile acestei tehnici :keratopatia buloasa,endoepiteliopatia Fuchs ;

Sclera

Sclera este o tunică fibroaăa cu rol de susținere și protecție a globului ocular. Împreuna cu corneea ea menține forma caracteristiăa a ochiului.Grosimea sclerei este minimă la ecuator unde se inseră muschii drepți (0.3 mm) și maximă la nivelul canalului scleral al nervului optic (1mm).

Histologic este formată din :1.Stratul episcleral format din fibre de: colagen,

fibre elastice, fibroblasti,

melanocite si substanta fundamentala ;2.Stroma sclerală alcatuita din fibre de colagen dispuse in benzi groase asezate

meridional in profunzime și circular la nivelul inserțiilor musculare și a canalului scleral ;3.Lamina fusca reprezintă suprafața internă a sclerei, este de culoare brună

datorita numeroaselor melanocite pe care le conține. La nivelul unghiului camerei anterioare sclera formează rețeaua trabeculară și canalul Schlemm pe unde umoarea apoasă este drenată spre plexurile venoase intra si episclerale.

Sclera este considerată avasculară deoarece nu contine paturi capilare ; ea se hrăneste prin vascularizația episclerala și coroidiană. La nivelul sclerei există :-anterior,perilimbic orificiile arterelor ciliare anterioare ;-la ecuator-patru orificii pentru venele vorticoase :-la 4 mm intern de polul posterior al ochiului se afla orificiul lamei ciuruite prin care trec fibrele nervului optic. Episclera este vascularizata de catre arterele ciliare anterioare si posterioare prin intermediul plexurilor superficial și profund. Inervatia sclerei : in partea preecuatoriala este asigurata de nervii ciliari lungi posteriori,iar in zona retroecuatoriala de nervii ciliari scurti.

Inflamatiile sclerei si episclereiEpisclerita reprezinta o inflamatie benignă ,circumscrisă ,autolimitantă, deseori recurentă, localizată în porțiunea anterioară a episclerei,între scleră și conjunctivă.Apare de obicei la tineri,mai frecvent la femei si de cele mai multe ori este unilaterală.

Poate fi asociată cu afecțiuni sistemice cum ar fi : artrita reumatoidă,polimiozita dermatomiozita, spondilita ankilozanta,vasculite,guta sau insoteste boli infectioase cum ar fi zoster oftalmica, sifilis, tuberculoza.Uneori apare pe fond de afectiuni oculare preexistente : sindrom de ochi uscat, blefarite, conjunctivite alergice.În multe cazuri etiologia nu poate fi evidentiata.Simptomatologia episcleritei : discomfort unilateral moderat, lăcrimare,sensibilitate la atingere.

Clinic episclerita prezinta doua forme :1.Episclerita simplă (cea mai frecventă) este o forma ușoară caracterizată de o zona de inflamatie neinfectioasă sectorială.Apare dilatatia vaselor episclerale cu dispozitie radiară.Se remite spontan după 7-10 zile, dar poate avea un caracter recurent.2.Episclerita nodulară este forma cea mai severă, se prezintă ca un nodul episcleral mobil, ușor proeminent, înconjurat de o zona hiperemică ; nodulul poate crește în dimensiuni și este sensibil la palparea transpalpebrală.Poate da complicatii de tip dellen,infiltrate periferice, uneori uveita anterioara. Tratament ; în cazurile usoare nu este necesar, iar pentru forma nodulara se folosesc steroizi topici.

Sclerita este o inflamatie dureroasă a sclerei, difuză sau localizată ,capabilă sa producă distrucție tisulară și afectare vizuală permanentă.Apare rar, afecteaza adultii de 40-60 de ani, preponderant femeile.Poate surveni în cadrul unor boli imunologice sau de colagen : spondilita ankilozantă, boala Behcet, sarcoidoza sindron Sjogren, boli infectioase date de Clamydii, Pseudomonas aeruginosa, stafilococ, streptococ, virusi HZV, HSV, fungi, paraziti etc.Poate apare dupa traumatisme,corpi straini arsuri chimice, post chirurgical (cataractă, glaucom, keratoplastii) Simptomatologia este asemănătoare celei din episclerite dar cu un discomfort mult mai sever,cu iradiere spre cap. Clinic prezinta urmatoarele forme :2.a.Sclerita anterioară -difuza -nodulara -necrozanta -fără inflamație -cu inflamatie2.b.Sclerita posterioară-uneori se asociază cu forme anterioare.In sclerita difuza si nodulara,infiltratul inflamator este nongranulomatos,iar in cea necrozanta apare un infiltrat celular granulomatos.

2.b.1.Clinic sclerita difuza prezinta inflamașie și inroșirea progresivă sectorială sau difuză a sclerei data de dilatarea plexului vascular episcleral profund.

2.b.2.Sclerita nodulară se manifestă prin noduli sclerali de culoare rosu intens, imobili, sensibili la palpare, unici sau multipli.Rareori nodulul devine avascular determinand subtierea sclerei si aparitia unui stafilom scleral la vindecare.

2.b.3. În forma necrozantă fără inflamație, necrozarea si perforarea sclerei determină prolaps uveal (scleromalacia perforans).Este singura forma de sclerită nedureroasa, fără semne inflamatorii.

2.b.4.Sclerita necrozanta cu inflamație este severă, cu rata de mortalitate de aproximativ 50% la 5-10 ani prin vasculita sistemiă.Este insoțită de durere invalidantă.În timp sclera se subțiază și in câteva săptămâni determină perforarea segmentului anterior

(defecte mari necesită grefă de scleră). Complicatiile locale sunt :cataracta,glaucomul secundar.

In sclerita posterioara nu exista modificari de pol anterior.Durerea este unicul simptom.Inflamatia orbitei determina exoftalmie si afectarea motilitatii oculare.Diagnosticul se pune cu ajutorul ecografiei,CT (ingrosarea sclerei cu pana la 6 mm). Diagnosticul diferential se face cu : uveita, dezlipirea de retină, decolarea de coroidă, edemul macular, hemoragiile retiniene.Tratamentul afecțiunilor inflamatorii ale sclerei implică tratamentul sistemic al bolii de bază în primul rând,la care se adaugă :-antiinflamatoare nesteroidiene pentru formele necrotice ;-corticoterapie sistemică în cazuri severe sau în sclerite necrozante ;-agenti imunosupresori pentru că scad rata de mortalitate ; se administrează în colaborare cu medical internist.

14Distrofii corneene ectaticeKeratoconul reprezinta o ectazie corneana progresiva, neinflamatorie, bilaterala, caracterizata de protruzia conica centrala sau paracentrala a corneei,cu astigmatism neregulat,subtiere stromala si miopie progresiva.Se poate transmite autosomal dominant. Clasificarea keratometrica : usor<48 D,mediu48-54 D,sever>54 D. Subiectiv in a doua decada a vietii determina scaderea acuitatii vizuale prin astigmatism neregulat progresiv ; mai pot apare dureri,fotofobie,lacrimare. Obiectiv la nivelul corneei se observa : striile Vogt (linii verticale stromale),semnul Rizzuti (reflexia in varf de sageata a corneei nazale),semnul Munson(proeminenta data de con la privirea in jos pe pleoapa inferioara),semnul Fleischer (depunere de fier la baza conului),mire neregulate pulsative la keratometrie sau tonometria prin aplanatie,cicatrice corneana centrala. Complicatiile care pot apare :hidrops cornean acut (edem cornean prin ruperea membrane Descemet),care determina cicatrici stromale. Diagnosticul pozitiv se pune cu ajutorul topografieu corneene. Diagnosticul diferential se face cu ectazii corneene dobandite (posttraumatice sau cele dobandite prin vindecarea unui ulcer) Boli sistemice asociate : atopie (astm,eczeme,febra fanului),osteogeneza imperfecta,sindrom Marfan,sindrom Ehler-Danlos,sindrom Down,sindrom Apert, sindrom Crouzon. Boli oculare asociate : amauroza congenitala Leber,keratoconjunctivita primavarateca,sindromul de pleoapa cazuta,retinopatia pigmentara,retinopatia de prematuritate. Tratamentul este diferentiat in functie de faza evolutiva a keratoconului,astfel :-corectia optica cu ochelari sau cu lentile de contact dure (astigmatisme mici si medii)-keratoplastie lamelara profunda (astigmatisme severe)-solutii saline hipertone si pansamente ocluzive in hidropsul acut,urmate apoi de keratoplastie.Astigmatismul postoperator necesita de obicei folosirea lentilelor de contact aditionale.