CONSTIPAŢIA CRONICǍ

Definiţie = sindrom caracterizat prin senzaţii subiective şi obiective care apar ca urmare a încetinirii tranzitului intestinal şi/sau a dificultăţilor de defecaţie.

Componenta subiectivă = senzaţia de evacuare incompletă, necesitatea unui efort semnificativ pentru defecaţie şi durere abdominală în timpul scaunului.

Componenta obiectivă = număr scăzut de scaune (< 2/săpt.), materii fecale cu conţinut scăzut de apă, cu consistenţă mare, iar durata defecaţiei este > cu 25% faţă de normal.

Epidemiologie- frecv. creşte cu vârsta - în medie 1,2 -2% (SUA)

- 4-5% (65-75 ani)- 6-7% (> 75 ani)

- de 3 x mai frecvent la femei decât la bărbaţi

Fiziopatologie şi Patogenie1. Încetinirea tranzitului colonic2. Tulburarea defecaţiei

1. Încetinirea tranzitului colonic Fiziologic:

o mişcări colonice (contracţii) propulsive haustrale, multihaustrale şi peristaltice de masă

o mişcări non-propulsiveMecanismele încetinirii tranzitului colonic intervin la

următoarele nivele:- fibre musculare- SN enteral- SN autonom (simpatic şi parasimpatic)- emisfere cerebralea) Tulburarea activităţii miogene (activ. contractilă a fb. mm. netede)

1

Miopatii intestinale primareo autosomal – dominanteo autosomal – recesive (+) oftalmoplegie

Miopatii secundareo sclerodermie, polimiozităo distrofia mm. progresivăo amiloidoză

b) Tulburări ale SN enteralo plex mucoso plex submucos (meissner)o plex muscular (Schobadach) (în mm. long.)o plex mienteric (Auerbach)o plex subseros

Neurotransmiţători = Ach, 5-HT, subst. P (motor excitator), VIP, ATP, NE (motor inhibitor).

Tulburări congenitale B. Hirschsprung (Megacolonul congenital)

o lipsesc ggl. din plexul mienteric şi subseroso colonul este nonpropulsiv şi nu se relaxeazăo este o afecţiune genetică

Displazia neuronală intestinalăo Tip A - lipsesc n. simpatici din plexul mienterico Tip B – plexul submucos este hiperplastic şi conţine

ganglioni giganţiClinic: copil cu distensie abdominală, constipaţie.

Pseudoobstrucţia intestinală cronică – Hiperplazia plexului mienteric şi a celulelor gliale.

Leziuni câştigate- cauze infecţioase: Boala Chagas (parazit. = Tripanosoma cruzi)

distruge plexul mienteric- toxic-medicam:

o consum îndelungat de purgative antrachinonice şi difenoliceo tranchilizante, antidepresiveo citostatice

c) Leziuni ale SN simpatic şi parasimpatic

2

Cauze:o neuropatia diabeticăo toxic-medicamente: - citostaticeo leziuni degenerative: sd. Shy-Drager (cosntip. Severă +

megacolon)

d) leziuni ale SNC

2. Tulburarea defecaţiei - Tulb. timpului sigmoidian ( sau absenţa contracţiilor propulsoare

ale sigm).- Tulb. senzitiv. porţ. superioare a canalului anal imposib. Luării

unei decizii: eliberare de gaze – materii fecale sau oprirea defecaţiei.

- Tulb. timpului conştient al defecaţieio Anism = planşeu pelvin spastic (în fisuri anale, abcese

perineale, hemoroizi trombozaţi).o Sd. perineului coborât o Rectocel anterior ( ruptură de perineu)

- Tulb. controlului nervos al defecaţieio traumatismeo tabeso tumori de coadă de calo scleroza progresivă.

CLASIFICAREA ETIOLOGICǍ A CONSTIPAŢIEI

1.Constipaţia cu etiologie cunoscută = contipaţia e un simptom în cadrul altei boli

a. Constipaţia prin încetinirea tranzituluio prin lez. ale fb. mm. netedeo prin lez. ale SN enterico prin lez. ale SN vegetativ (S + PS)o prin lez. ale SNC

b. Contipaţia prin tulburarea defecaţieio Imposibilitatea reflexului de defecaţie

B. Hirschsprung cu localizare recto-anală

3

Leziuni medulare: scleroză progresivă, tabes, traumatisme, tu. de coadă de cal.

o Lipsa coordonării mm. striate şi netede: Anism Sd. planşeului pelvin coborât Rectocel anterior Prolaps rectal intern

2. Constipaţia idiopatică (habituală)

Manifestări clinice- Cantitatea scaunului: - N = 35 – 225 g/24 h

- SUA, Europa = 100 – 200 g/24h- Africa, Asia = 450-500 g/24h- < 35 g = sigur constipat

- Consistenţa scaunului: - apă = 70% (N)- apă < 60% încetinirea tranzitului

- Nr. scaune: - Normal = 3/săpt. 3/zi- Constipaţie = ≤ 2/săpt.

- Dificultatea evăcuării: constipaţie = efort care necesită > 25% din durata totală a defecaţiei.

- Senzaţia de evacuare incompletă

Diagnostic paraclinic1. Irigografia haustraţie exagerată, hipotonie, b. Hirschsprung,

megacolon, dolico-colon, dolicosigmoid.2. Rectosigmoidoscopia cu aparat rigid:

hemoroizi trombozaţi, fisuri, abcese, permeab. segm. distal

3. Colonoscopia- are valoare inferioară irigografiei, nu prea furnizează date în

plus faţă de rectosigmoidoscopie- se indică atunci când irigografia sugerează dar nu este

concludentă pentru stenoze organice, sau când pacientul constipat elimină materii fecale cu produse patolog. (sânge, puroi, mucus) iar irigografia este normală sau neconcludentă.

CONCLUZIE = explorarea permeabilităţii colon. Tb. să înceapă cu R-T-Scop şi IRIGO.

4

Demonstrarea încetinirii tranzitului intestinal1. Determinarea tranzitului colonic (Metcalf)

- se ingeră o capsulă radioopacă Rx. abdominală2. Determinarea tranzitului intestinal gură - anus

- metoda capsulelor radioopace- metoda izotopică

Demonstrarea tulburărilor defecaţiei1. Manometria canalului anal2. Refluxul inhibitor rectoanal (umflarea unui balon în rect)3. Perineometria perineu coborât4. Defecograma

FORME CLINICE DE CONSTIPAŢIE

1. Contipaţia idiopatică la femei- preclimax/climax- fără dureri abdominale- un scaun la 2 săptămâni- antecedente: interv, ginecolog., chisturi ovar.- profil psihologic ~ colon iritabil- (+) dismotilit. esofagiană, tulb. ale vezicii urinare

2. Constipaţia idiopatică la bătrâni- se va exclude o obstr. mecanică, medicaţie favorizantă, afecţ.

neurologice şi psihiatrice, endocrine (insuf. Tiroidiană).- cauze: alim. bogate în fibre

ingestia de lichide lipsa de activ. fizică

3. Constipaţia prin dificultatea defecaţiei - tranzitul colonic = N

Complicaţii1) Colonice

- Ps-obstrucţia colonică acută (Sd. Ogilvie) (distensie abdominală, scăderea mişc. respiratorii, imposibilitatea alimentării, oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze)

- Impactul fecal ulcer recto-sigmoidian- Prolaps rectal- Hemoroizi

5

- Diverticuloza colonică2) Extracolonice

- Infecţii urinare- Prostatoree- Hernie inghinală- HH, Reflux gastro-esofagian

Tratament1) Măsuri generale

- informarea pacientului- NU sedentarism. DA mişcări fizice, plimbări- orarul defecaţiei (NU amânare)

2) Regim dietetic - fibre vegetale (celuloză, pectine) reziduu colonic- N = 15-20 g/zi de fibre Ex. tărâţe de grâu

Ex. de alimente ce conţin 5 g de fibre- 4 felii de pâine neagră- 2-3 linguri de tărâţe- o porţue de fasole gătită/mazăre/varză- 3 mere- 2 portocale- 1-2 pere

3) Medicamente a. Laxative care măresc bolul fecal

o Metamucilo Metilceluloză

b. Dizaharide hidrosolubile (osmotic active)o Lactulozăo Lactitol (la diabetici)

c. Laxative antranoideo derivate din plante: senna, aloe, cascara, frangula (produc

melanosis coli)d. Compuşi polifenolici

o fenolftaleina, bisacodile. Laxative osmotice

o hidroxid de Mgo docusat de Na

6

f. supozitoare şi clismeo glicerinăo bisacodil

4) Chirurgical – trebuie evitat

7