UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

Scoala Postliceala Sanitara de StatSatu MareLucrare de diploma

Coordonator:

Absolvent:

SATU MARE

2015INGRIJIRI ACORDATE PACIENTILOR CU INSUFICIENTA VENOASA CRONICA A MEMBRELOR INFERIOARE

Coordonator:

Absolvent:

SATU MARE

2015Memoriu ExplicativMotivaia lucrrii

CAP I Introducere

CAPITOLUL II. NOIUNI TEORETICE DESPRE INSUFICIENA CRONIC VENOAS A MEMBRELOR INFERIOARE

II.1.Anatomia i fiziologia venelor

II.2.Definiia varicelor

II.3.Etiopatogenia varicelor

II.4.Anatomia patologic a varicelor

II.5.Tabloul clinic al varicelor. Simptomatologia varicelor

II.6.Explorrile paraclinice ale varicelor

II.7.Diagnosticul varicelor

II.8.Forme clinice

II.9.Evoluia, pronosticul i complicaiile varicelor

II.10.Tratamentul varicelor

Capitolul III. ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA PACIENTILOR

CAPITOLUL IV Prezentarea de cazuri

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Motivaia lucrrii

Motivele pentru care am ales boala varicoas ca tem a lucrrii mele de diplom sunt numeroase. Acest insuficien este o boal cronic, ea apare dup ani i ani de zile, att la o vrst tnr (unde ereditatea i locul de munc i spun cuvntul), ct i la o vrst naintat.

Tratamentul acestei boli este att un tratament profilactic, ct i unul curativ. Din experien proprie consider c tratamentul profilactic are o aciune de moment dar nu pe o perioad nedeterminat de timp, pentru c dac etiologia bolii este ereditar aceast boal tot i va face apariia.

n ceea ce privete tratamentul curativ, acesta se aplic pentru a trata insuficiena cronic aprut deja.

Boala varicoas este o tem care nu este deloc nou pentru mine avnd n vedere c mama mea prezinta aceast boal a venelor. Acest fapt m-a determinat s aleg varicele ca tem a lucrrii mele de diplom.

Etiologia varicelor mamei mele este att de natur ereditar, bunica mea avnd i ea, ct i de natur profesional, locul ei de munc implicnd 90% statul n picioare.Capitolul I

Introducere

Boala varicoas este o venopatie cronic a venelor superficiale i a comunicantelor membrului inferior, caracterizat prin dilataii venoase permanente nsoite de alterarri morfologice i parietale.

Examinarea venelor membrului inferior ocup un loc important n examinarea sistemului venos avnd n vedere morbiditatea crescut ce se constat n acest teritoriu.

Varicele i flebitele sunt 2 boli care se pot constata la examinarea sistemului venos al membrelor inferioare.

Afeciunile sistemului venos sunt determinate de un proces inflamator, de obliterarea lumenului venos, sau de o pierdere a tonusului parietal, cu dilataia anormal a unui segment de ven.

Inflamaia unei vene, poart denumirea de flebit. Obliterarea lumenului venos se cunoate sub denumirea flebotromboza. De cele mai multe ori, se asociaz ambele procese patologice, realiznd tromboflebita.n ce privete dilataia anormal a unui segment venos, trebuie s facem deosebirea ntre dilataia liniar a ntregului traiect venos cnd vorbim de venectazie i ntre dilataia circumscris i neregulat pe care o denumim varice. Venectaziile se ntlnesc la nivelul trunchiului expresie a circulaiei colaterale n cazul obstruciei sau compresiunii unei vene principale (centrale). Varicele, se ntlnesc la nivelul membrelor mai ales inferioare i sunt expresia unei insuficiene venoase cronice.

Majoritatea suferinelor venoase, intereseaz venele membrelor, astfel nct, sunt uor accesibile examenului clinic.

Flebopatiile pot surveni la orice vrst, dar n general sunt rare la copii i le ntlnim mai frecvent n a doua parte a vieii. Frecvena lor este dubl la femei, n mare parte, datorit naterilor i complicaiilor acestora.Generaliti ale sistemului venosSistemul vascular este un sistem nchis de tuburi prin care circul sngele de la cord spre esuturi i de aici napoi la cord. Aceste tuburi se numesc vase sanguine.

Vasele sanguine pot avea calibrul diferit: artere, arteriole, meta arteriole, capilare, venule,vene cu structur adaptat fiecrui sector irigat.

Circulaia sangvin este constituit din 2 circuite vasculare, complet separate, dar strns corelate funcional: circulaia sistemic (marea circulaie) i circulaia pulmonar (mica circulaie).

Capitolul II. Notiuni teoretice despre insuficienta cronica venoasa a membrelor inferioare.

1. Anatomia i fiziologia venelor

Venele sunt vase sangvine prin care sngele circul dinspre capilare spre inim i au un volum de 3 ori mai mare dect cel al arterelor. Structura pereilor venoi cuprinde aceleai 3 tunici ca i cea a arterelor, dar cu anumite adaptri, datorit condiiilor hemodinamice speciale din sectorul venos. Aceste condiii hemodinamice sunt: presiunea sczut, lipsa variailor presionale, suprafa mai mare, vitez de circulaie mai redus, etc. De aceea venele au pereii mai subiri i se destind cu uurin.

Cele 3 tunici ale pereilor venelor sunt:

a) tunica intern sau intima, subire, este alctuit dintr-un endoteliu nconjurat de esut elastic, ceea ce asigur perfecta retezime a lumenului;b) tunica medie care este mai slab reprezentat i inseparabil de adventice;

c) tunica extern sau adventicea este reprezentat de esut conjunctiv organizat care separ vasul de esuturile vecine, fiind n acelai timp purttoarea elementelor vasculo-nervoase: vasa-vasorum i plexul nervos parietal.

n plus n peretele venos se afl mai puin esut elastic i muscular, ceea ce face ca el s fie mai subire, mai uor deprimat i mai supus dilataiei.

Examinarea sistemului venos al membrelor inferioare se face n ortostatism, n decubic dorsal i la mers. Pentru o observare ct mai atent bolnavul dezbrcat va fi aezat n faa examinatorului pe un scaun plat.

Circulaia venoas a membrelor inferioare este asigurat de 2 sisteme venoase:

a) Sistemul venos superficial

b) Sistemul venos profund

a. Sistemul venos superficialEste reprezentat de reeaua hipodermic, care se dreneaz prin dou trunchiuri mari i anume safena intern i safena extern. ntre cele dou trunchiuri safene exist pe lng reeaua de origine (ORIGINE) sistemul venos profund, care este comun cu numeroase ANASTOMOZE. Cea mai important este vena anastomotic a lui Jacomini.

Vena safen intern mpreun cu vena safen extern rezum ntreaga circulaie de ntoarcere superficial a membrului inferior.

Safena intern are originea n vena marginal intern la nivelul marginii anterioare a malelolei interne, i se termin la un punct situat la cca 2,5 cm dedesubtul i n afara extremitii interne a arcadei crurale, n triunghiul lui Scarpa. Aici formeaz crosa safenei pentru a se vrsa n vena femural.

Crosa safenei realizeaz o curb cu concavitate caudal, strbate orificiul cel mai mare al Fasciei Cribriformis/Gaura Oral, limitat, n afar i n jos de Ligamentul Falciform al lui Allan Burns; i se vars n vena femural ntr-un unghi destul de ascuit.

Linia de proiecie a venei, ntre punctele de origine i de vrsare ocup faa antero-intern a membrului pelvin.

De la origine, unde vena msoar cca 3-4 mm n diametru, calibrul vasului crete treptat, datorit afluenilor pe care-i primete. La nivelul crosei ajunge la un calibru de 8 10 mm. n timpul proceselor patologice vena i mrete i lungimea i calibrul pentru care devine foarte sinuoas, realiznd varicele. Pe tot traiectul su, vena are o situaie superficial i se afl situat ntre piele i aponevroz, n plin esut celular subcutant.

Afluenii venei sunt numeroi. Cei mai muli aflueni vin de la vena safen extern, dintre care cel mai important este de la nivelul treimii distale a gambei.

La nivelul crosei, vena mai primete 5 6 aflueni:

vena epigastric superficial, retrograd;

venele ruionoase sperficiale, intern i extern;

vena circumflex superficial;

vena safen accesorie, inconstant.

ntre sistemul venos superficial i cel profund se realizeaz o comunicare permanent prin intermediul Comunicantelor sau perforantelor care strbat fasciile gambei i coapsei. n cazul insuficienei venoase aceste Comunicante se dilat foarte mult i ngreuneaz condiiile circulatorii ale membrului inferior.

Pe parcursul su, vena este nsoit de:

nervul safen accesoriu (la nivelul gambei);

un ram al musculo-cutanatului extern (la nivelul genunchiului);

de multiple vase i ganglioni limfatici la nivelul crosei.

Vena safen intern prezint pe toat ntinderea un nerv variabil de valvule (10 30) care asigur unidirecia fluxului sangvin i circulaia antigravitaional, ultima valvul, i cea mai important aflndu-se la vrsarea ei n vena femoral.

Pentru examinarea sistemului venos al membrului inferior ne intereseaz teritoriul venei safene.

Se va examina apoi teritoriul venei safene externe care merge de-alungul prii postero-externe a gambei, pe o linie ce unete marginea posterioar a maleolei externe cu mijlocul liniei transversale a plicii de flexiune a genunchiului n regiunea poplitee.

b. Sistemul venos profundSistemul venos profund nu este nici vizibil i nu se poate nici palpa. El se unete cu sistemul venos superficial prin venele comunicante.Cuprinde trunchiurile subfasciale, care nsoesc arterele magistrale, dou sau trei pentru fiecare arter de la gamb, i unice deasupra articulaiei genunchiului.

Circulaia n venele superficiale ale membrelor inferioare, n condiii normale, se face de jos n sus i de la suprafa n profunzime.

ntoarcerea venoas la membrele inferioare se face prin vis a tergo, presiunea rezidual a impulsului sistolic, aspiraia toracic, contraciile musculaturii membrelor i este favorizat de existena sistemului vascular care nu permite refluxul.

Venele membrelor inferioare ndeplinesc dou funcii:

a) funcia hemodinamic (de transport) este i cea mai important;

b) rezervor sangvin cu rol mai redus, n condiii fiziologice.

II.2.Definiia varicelorVaricele sunt dilatri permanente neregulate ale venelor superficale ale gambei.

Varicele nseamn dilatarea venoas, este o insuficien venoas cronic

Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa, in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului, mai ales la nivelul membrelor inferioare, si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate. Cand cauza dilatatiei o constituie alterarea structurala intrinseca a peretelui venos sau a valvulelor, varicele sunt denumite primare sau esentiale. Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase.

II.3. Etiopatogenia varicelorInima pompeaza sange bogat oxigenat si incarcat cu nutrienti in intreg organismul, prin intermediul arterelor. Pe de alta parte venele sunt cele care asigura transportul sangelui care a descarcat oxigenul si nutrientii la tesuturi inapoi catre inima, urmand a fi reoxigenat in plamani dupa detoxifierea lui in ficat.

Propulsorul sangelui venos din jumatatea inferioara a corpului este reprezentat de contractia musculara care impinge sangele in vene impotriva gravitatiei. Iata de ce venele sunt prevazute cu valve unidirectionale care sa impiedice refluxul sangelui asa incat acesta sa poata fi impins in sus de pompa musculara.

Varicele apar cand valvele devin nefunctionale, ele nu mai pot impiedica scurgerea inapoi a sangelui care este pompat cu greutate in sus si ramane mai degraba blocat in venele superficiale, cum sunt cele de la nivelul membrelor inferioare, determinand umflarea acestora si un intreg cortegiu simptomatologic mergand pana la complicatii foarte grave.Multiple cauze pot duce la apariia varicelor.Varicele pot fi:

. congenitale,

. primitive = primare (cauza necunoscuta dar cu prezenta unor factori favorizanti)

. secundare (de etiologie cunoscuta). Varicele congenitale - sindromul Klippel-

Trenaunay, sindrom Parks-Weber si aplazia congenitala a vallor venoase.

Varicele primiti (primare, hidrostatice) Factori locali: gravitatia, topografia venelor epifasciale (deasupra fasciei si in tesutul subcutanat relativ lax) valvulate insuficient, fara sprijin muscular.

Factori generali:

1. interni (ereditari) - obezitate, endocrini, sarcinile la femei.

2. externi (de mediu) - profesia, (ortostatismul prelungit, efortul mare), caldura, umiditatea, avitaminoze, infectii, alimentari.In conditiile cresterii presiunii hidrostatice se ajunge la dilatarea si alungirea venelor, valle devin atrofiate si ineficiente, desi exista si o afectare initiala a vallor cu alungirea si insuficienta inchiderii lor.

Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

. teoria hidrostatica (pozitia umana bipeda determina o presiune venoasa de repaus cu valori mari la nivelul membrelor inferioare);

. teoria deficientei biochimice constitutionale a peretilor nosi care altereaza proprietatile fizice ale fibrelor de colagen si elastina de la nivelul venelor; aceasta explica frecventa asocierii varicelor cu boala hemoroidala, hernii, picior plat;

. anomalii enzimatice;

. teoria perturbarii productiei endoteliale de pro-stanoizi si endotelina;

. teoria disfunctiei muschiului neted venos;

. teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie. Varicele secundare:

a) posttrombotic (obstacole pe venele principale din tromboflebita profunda si in sechele); sunt cele mai frecvente

b) compresiune pe trunchiuri principale (tumori .adenopatii, scleroze tisulare dupa radioterapie, ci-catrici vicioase)

c) traumatisme externe ale venelor: (lovitura la coapsa, la fotbal) si interne (caterism venos cu distrugerea vallor)

d) fistule arteriovenoase

Sunt:

a) varice primitive explicate printr-o stare constituional, o hipotonie a peretelui venos pe care o gsim la membrii aceleai familii;b) varice secundare, care sunt destul de frecvente. Situaiile n care pot s apar varicele secundare sunt: obezitate dup sarcini repetate, dup tromboflebite, n ortostatism prelungit cu caracter profesional (frizeri, osptari, spltorese, etc), Ca inciden se gsesc mai mult la femei.

n boala varicoas tulburarea iniial este reprezentat de insuficiena unei valve ostiale situat la confluena venelor safene cu venele profunde. Concepia etiopatogenic actual consider c insuficiena valvular iniial este rezultanta interaciunii dintre doi factori: unul trofic i altul hemodinamic.

Factorul trofic este determinant i const dintr-o deficien ereditar a esutului de susinere din peretele venelor, printr-o reducere a fibrelor elastice. Aa se explic apariia bolii varicoase la membrii aceleiai familii.

Factorul hemodinamic este reprezentat de pusee de hiperpresiune venoas ortostatic, ceea ce explic incidena mai mare a bolii la persoanele care presteaz munci grele n ortostatism. Insuficiena venoas superficial, insuficiena vaselor comunicante i insuficiena venoas profund duc la apariia insuficienei venoase cronice.

Factori favorizanti.

Vrsta: bolile venelor (boala varicoas, tromboflebitele) sunt caracteristice adulilor i vrstinicilor.

Sexul: patologia venoas predomin net la femei.

Antecedentele personale: risc major de tromboflebit prezint interveniile chirurgicale, bolile hematologice (leucemia, poliglobulia) i cardiace (insuficiena cardiac, infarctul de miocard), ultimele prin imobilizarea ndelungat pe care o determin. Cancerul visceral (pancreatic, gastric) se nsoete adesea de tromboflebite migratorii (repetate cu localizri diferite).

Condiii de via i munc: profesiunile care impun la ortostatism ndelungat (stomatologi, frizeri, etc.) reprezint factori favorizani pentru boala varicoas.

Clasificarea varicelor:

Varicele pot fi clasificate in functie de gravitate, cauza, loc si anomaliile specifice, conform clasificarii CEAP (Clinic, Etiologie, Anatomie, Patologie).

Utilizarea unor astfel de clasificari creste acuratetea diangosticului si imbunatateste comunicarea intre specialisti. Pentru evaluarea initiala a unui pacient, severitatea manifestarilor clinice este cea mai importanta si se face prin simpla observare, fara sa necesite teste speciale.lasificarea pentru bolile cronice ale venelor, ce implica severitatea clinica, etiologia, caracteristicile anatomice si fiziopatologia implica:

1. Clasificarea clinica

C0 - nu sunt semne vizibile sau palpabile ale bolii venoase

C1 - apar telangiactazii sau vene reticulare care au mai putin de 3 mm

C2 - sunt prezente vene varicoase mai mari de 3 mm

C3 - edem

C4a - pigmentare sau eczema

C4b - lipodermatoscleroza sau atrofie alba

C5 - ulcerul venos este vindecat

C6 - ulcerul venos este activ

2. Etiologie

Ep - primar

Es - secundar

Ro - nicio cauza venoasa nu a fost identificata

3. Anatomie

As - vene superficiale

Ap - vene perforate

Ad - vene profunde

An - locul nu a fost identificat

Varice fara tulburari trofice

Ulcer varicos.II.4. Anatomia patologic a varicelor

Dilatarea venoas se profileaz pe segmentul superficial ajungnd uneori de dimensiunea unui deget ca diametru i lund un aspect sinuos mai ales pe traiectul venei safene. Alteori se gsesc aglomerri de varice constituind pachete varicoase. n genere, varicele de tip troncular este mai frecvent la brbai, iar varicele difuze se ntlnesc mai ales la femei. Dar acest fapt nu este o regul general. Venele dilatate alungite devin sinuoase formand pachete varicoase; dilatarea nu este omogena (zone foarte dilatate, altele nu), valle atrofiate si perete cu placi de endoflebita getanta. Microscopic - flebo-scleroza parietala. Displazia tesutului conjunctiv al peretelui venos este caracterizata prin aranjamentul neregulat al fibrelor si transformarea miocitelor con-tractile in miocite meolice, inducand alterarea secretiei unor enzime .Hemodinamica venoasa este modificata in boala varicoasa. Staza sangelui in ortostatism este urmata de deschiderea si ineficienta vallor cu refluxul singelui de sus in jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial. Insuficienta valvulara ostiala la nivelul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite reintoarcerea singelui din sistemul venos profund in cel superficial, singe care supraincarca si mai mult sistemul venos profund si favorizeaza dilatarea si dezvoltarea in continuare a varicelor prin cercul vicios, care incarca tot mai mult sistemul venos profund. Astfel insuficienta venoasa ostiala se repercuta pe sistemul venos superficial si insuficienta venoasa superficiala supraincarca sistemul venos profund ajungandu-se la insuficienta venoasa mixta (superficiala +profunda) cu o crestere permanenta a presiunii venoase (flebohipertonia). Exista si o insuficienta valvulara primitiva determinata de val alungite congenital si ineficiente.In jurul,venelor sunt leziuni de scleroza ale tesutului celular subcutanat inconjurator, ale limfaticelor tegumentelor.Peretele varicelui se subiaz prin dilatare putnd ceda uor i rupndu-se (ex. dup traumatisme etc), i dnd loc la constituirea ulcerului varicos. Ulcerul varicos este o plag aton, adic fr via, fr vitalitate, cu o evoluie cronic, nemanifestnd tendin de vindcare, cu tot tratamentul instituit.

Din cauza multiplelor venostazii se produce o staz venoas pe segmentul respectiv, ngreunndu-se circulaia la retur limfovenoas.

Insuficiena aceasta de drenaj sangvin realizeaz tabloul insuficienei venoase cronice.

Sngele venos ncrcat cu CO2, stagnnd, va determina tulburri trofice. Aceste tulburri trofice pot fi dermatoze pigmentare, ulceraii, etc i le putem gsi frecvent la extremitile inferioare n boala varicoas.

II.5. Tabloul clinic al varicelor. Simptomatologia varicelorSimptome

Varicele primare izolate nu provoaca simptome sau acestea sunt reduse, corespunzand modificarilor minime sau usoare ale fluxului venos, si dispar in clinostatism sau in ortodinamism.

Bolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba, uneori dureri usoare, parestezii sau prurit, mai ales spre seara, dupa ortostatismul din cursul zilei, ocazional crampe musculare nocturne. Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze, care pot fi mascate de varice. Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile, chiar si la obezi.

Edemele perimaleolare usoare, situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente. Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau, in cazurile mai usoare, prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv. Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor.

Varicele intradermice apar de obicei sub forma de stea, sau de manunchi de crengute violacee, ramificatiile neregulate pornind de la un punct central si golindu-se la presiune.

Examenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor, dar este insuficientStadii clinice:

Venele varicoase primare ale extremitatilor inferioare pot fi clasificate in patru stadii clinice:

Stadiul I - asimptomatic

Stadiul II - simptomatic - edem, senzatie de greutate, oboseala, senzatie de arsura si celulita

Stadiul III - modificari la nivelul pielii I - in acest stadiu apar pigmentarea, eczemele, descuamarea si celulita. Aceste manifestari sunt de obicei localizate in zona osului distal al piciorului si in principal in zona segmentului medial.

Stadiul IV - modificari ale pielii II - lipodermatoscleroza si ulceratii. Lipodermatoscleroza poate fi prezenta in stadiu avansat in cazul insuficientei venoase, fie ca urmare a incompetentei venoase superficiale, singura sau in asociere cu insuficienta venoasa profunda. Aceasta din urma poate fi rezultatul unui reflux, obstructie sau o combinatie dintre cele doua. Modificarile microcirculatorii si procesele inflamatorii cronice presupun fibrozarea si cicatrizarea pielii, tesuturilor subcutanate si uneori a periostului si fasciei.

Ulceratia este faza finala a sistemului venos profund sau superficial. Aceasta este localizata mai ales pe aspectul medial sau a treia extremitate distala, desi mai putin frecvent se poate manifesta si pe partea laterala sau dorsala a piciorului.

II.6. Explorrile paraclinice ale varicelor

Examenul biectiv al venelor

Inspecian explorarea obiectiv a venelor patologice, ne servim n special de inspecie i de palpare.

n cazul inflamaiei unei vene superficiale, putem observa la inspecie traiectul venei bolnave, sub forma unui cordon dur de culoare roie. Concomitent, tegumentele limitrofe sunt edemaiate, roii i au o temperatur crescut (edem inflamator).

n cazul inflamaiei i (sau) trombozei unei vene profunde, apare edemul de staz cu anumite particulariti care i confer atributul de: edem tromboflebitic. La nceput, cnd edemul este doar schiat, prezena lui se trdeaz prin creterea n diametru a volumului gambei bolnave (msurat cu centimetrul). n perioada de stare, edemul se extinde asupra ntregului membru i este impresionant. Are culoare palid, este dur (nu las godeu) i sensibil la palpare (phlegmatia alba dolens).

n situaia coexistenei unei arteriopatii (arteriospasm sau arterit) cnd se realizeaz dubla afectare venoas i arterial (Flebarterita), edemul devine cianotic, (phlegmatia caerulea dolens).

PalpareaCompleteaz examenul venelor superficiale. n cazul flebitei superficiale, palpm segmentul venos inflamat sub forma unui cordon dur i foarte sensibil. Concomitent, tegumentele limitrofe sunt edemaiate i calde. n flebitele profunde, incipiente, naintea apariiei edemului clinic manifest, palpm o mpstare a tegumentelor zonei bolnave. n acelai timp, zona este foarte sensibil la presiune.

Auscultaia venelor are o valoare redus i se practic mai rar. n anemii severe, auscultnd la nivelul venelor jugulare, percepem un suflu continuu (sistolic-diastolic). Acest suflu a fost comparat cu zgomotul de drmb. Are la baz vrtejurile intravenoase create de sngele cu vscozitate diminuat (din cauza anemiei), care circul cu vitez mrit. Semnificaia clinic este minor.

Msurarea presiunii venoasea) Metodele indirecte sunt inexacte, avnd doar un careacter orintativ: ridicnd membrul superior al bolnavului, aflat n decubit dorsal, se noteaz nlimea la care apare colabarea venelor feei dorsale a minii; diferena n cm ntre acest nivel i nivelul atriului drept corespunde PV n cm H2O (Gaertner).

b) Metodele directe sunt sngernde, prin puncie venoas (de regul o ven de la plica cotului) i racordarea acului la un manometru (cu coloan de mercur sau aneroid- Claude) sau cu un sistem piezoelectric.

c) Condiii tehnice pentru msurarea PV: 1) pacientul va fi aezat pe un plan dur (mas de examinare sau plan de lemn); 2) repaus cel puin 15 minute nainte de msurare; 3) garoul, aplicat n vederea puncionrii venei, se menine ct mai puin posibil; 4) dup puncionare se ateapt circa un minut, s curg snge pe ac (pentru a dispare uoara hipertensiune venoas produs de garou), apoi se face racordare cu manometrul.

d) Valorile normale ale PV: 4 10 cm H2O; se vorbete de hipertensiune venoas cnd valorile depesc 12 14 cm H2O.

e) Cauzele care produc creterea PV i turgescena venelor jugulare:

1) Creterea presiunii intratoracice (emfizemul pulmonar obstructiv).

2) Cauze care produc creterea general a PV: IVD; leziunile tricuspidei (insuficien i, mai ales, stenoz); pericardita constrictiv i tamponada pericardic (pericardite exudative abundente, hemopericard).

3) Cauze de cretere localizat (regional) a PV i de turgescen a jugularelor: tromboza sau compresiunea VCS, tromboza sau compresiunea unilateral a trunchiului venos brahiocefalic sau a unei vene jugulare comune; n condiiile de mai sus, se dezvolt o circulaie colateral venoas:

4) Obstacolele pe alte traiecte venoase (la membrele superioare sau inferioare) determin turgescena venelor regionale i o cretere a PV, msurate numai n teritoriul situat distal de obstacol.

La observaie se constat dilataia cilindric sau sacciform a unor vase localizate cel mai frecvent pe teritoriul venei safene interne.

Un obiectiv al examinrii const n a decela situaia valvulei ostiale de la vrsarea safenei n vena femural sau vrsarea venei safene externe n vena poplitee. Insuficiena acestor valvule d fluxuri retrograde, deci cderi ale coloanei de snge din profunzime spre venele superficiale.

Un alt obiectiv important este acela de a verifica permeabilitatea sistemului profund precum i situaia comunicantelor.

Examinarea safenei interne se face pe bolnavul n ortostatism.

Se palpeaz cu mna stng pasiv crosa venei safene interne, iar cu mna dreapt activ se palpeaz tot traiectul venei safene pn supramaleolar.

Se pot astfel decela o serie de semne i s se fac cteva probe.a) Semnul Schwartz sau proba Schwartz. Pentru aceast prob se aplic bolnavului mici lovituri pe ven n regiunea crosei i unda loviturilor se transmite. Aceast und poate fi palpat de-a-lungul venei.

b) Semnul Siccard sau Proba Siccard. Pentru aceast prob cu degetele aezate pe crosa safenei simim n timpul tusei pulsaiile de reflux ale sngelui care cade din vena femural.

c) Proba Brodie-Trendelenburg. Aceasta este o prob care pune n eviden insuficiena valvular. Bolnavul st n decubit dorsal i i ridic membrul inferior extins pn la peste 45. Se aplic un garou la rdcina coapsei, care comprim vena sub cros. Se va cere bolnavului s se ridice n ortostatism. La subiectul normal nu se va vedea nici o tumefacie venoas. La bolnavul cu varice i cu insuficien valvular ostial proba devine pozitiv (ndeprtnd garoul venele se umplu de sus n jos). Proba trebuie fcut n cel mult 30 sec.

n varicele venei safene interne care prezint insuficiena valvulei ostiale, insuficiena perforantelor coapsei i perforantelor gambelor, proba Trendelenburg este de dou ori mai pozitiv.

La ridicarea bolnavului n ortostatism cu garoul la rdcina coapsei, varicele devin turgescente moderat datorit perforantelor de sub garou, iar la ndeprtarea garoului trugescenta varicelor devine maxim.

Dac se repet manevra plasnd garoul la diferite nivele se va putea preciza sediul punctelor unde se gsesc comunicantele insuficiente.

Examinarea permeabilitii comunicantelor i a integritii sistemului venos profund se face cu urmtoarele probe:

a) Proba Perthes. Pentru aceast prob se aplic bolnavului n ortostatism un garou la coaps, strns moderat pentru a nu mpiedica circulaia profund. Dac se cere bolnavului s umble, varicele se golesc datorit contraciilor musculare, fapt ce denot suficiena comunicantelor i permeabilitatea sistemului profund.

b) Proba Delbet. Obiectiveaz situaia invers cnd sistemul profund nu este permeabil. n timpul mersului cu garoul, venele varicoase nu se golesc, bolnavul acuznd dureri n gamb.

c) Proba celor 3 garouri urmrete stabilirea zonelor cu comunicante insuficiente.

Bolnavul este plasat n decubic dorsal cu membrul inferior extins i ridicat la peste 45, i se aplic 3 garouri astfel:

un garou la gamb sub genunchi

altul n treimea inferioar a coapsei

al 3-lea la nivelul crosei safene interne.

Se cere bolnavului s se ridice n ortostatism i se urmrete membrul inferior timp de maxim 30 sec. Dac n acest timp nu se umple nici un segment venos se mai ncearc o dat proba, n aa fel ca la ridicare bolnavul s stea n vrful picioarelor. Contractura musculaturii gambelor va mpinge brusc coloana de snge n sus prin venele profunde.n aceast situaie dac apar varice sub ultimul garou nseamn c sngele a refulat numai prin comunicantele insuficiente de la gamb.

Se vor ridica pe rnd cele 3 garouri de jos n sus. Dac varicele se umplu dup ridicarea garoului de la gamb nseamn c valvula ostial a safenei externe este insuficient.

Dac varicele se umplu dup ridicarea garoului din treimea inferioar a coapsei, faptul denot o insuficien a comunicantelor hunteriene.

Dac varicele se umplu numai dup ridicarea garoului de la rdcina coapsei nseamn c exist o insuficien a valvulei ostiale a venei safene interne. Pentru a observa o situaie corect a circulaiei sngelului n venele membrelor inferioare, interpretarea se va face numai n contextul tutror probelor.

Examinarea safenei exterioare se face cu bolnavul aezat i cu gambele atrnnd n flexiune de 50.

Flebografia,= Examen radiologic al venelor, dupa injectarea unui produs iodat de contrast. Flebografia priveste de cele mai multe ori membrele inferioare si vena cava inferioara, deoarece acestea sunt localizarile cele mai obisnuite ale flebitelor si trombozelor venoase.

Indicatii - O flebografie este indicata atunci cand medicul suspecteaza o flebita pe care ecografia chiar n-a putut s-o deceleze. Ea este, in general, indicata in caz de embolie pulmonara (obstructie a unei ramuri a unei artere pulmonare printr-un cheag provenit dintr-o flebita).

Tehnica - Un produs iodat de contrast, opac la razele X, este injectat cu scopul de a putea vizualiza venele profunde ale pulpei, coapsei si a partii joase a abdomenului (vena iliaca). Pacientul este retinut de la mancare cu cel putin 12 ore inaintea examenului. Medicul pune garouri la inaltimea gleznei, a gambei si a coapsei cu scopul de a dilata venele profunde. Dupa dezinfectarea partii de sezut corespunzatoare fiecarui picior, medicul inteapa pielea cu ajutorul unui ac si injecteaza produsul de contrast. Examenul dureaza intre 15 si 30 minute. Curand dupa aceea, subiectul poate sa-si reia activitatea.

Contraindicatii si efecte secundare - Flebografia nu este practicata la femeia gravida. Medicul trebuie sa se asigure ca pacientul nu este alergic la iod. Persoanele care sufera de insuficienta renala, trebuie sa consume din abundenta lichide in zilele care preced si care urmeaza examenul, cu scopul de a evita agravarea insuficientei lor renale. Se intampla ca unele persoane sa simta, in momentul injectarii produsului iodat de contrast, greturi sau stari scurte de indispozitie, fara gravitate, dar care trebuie semnalate medicului.

Ecografia Doppler, fiind o metoda specifica, suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate) sau este neconcludent (varice putin exprimate).Diferite tipuri de eco-doppler

- Eco-Dopplerul vascular comporta trei modalitati diferite: ecografia bidimensionala, Doppler arterial si eco-Doppler cu codaj de culori.

- Ecografia bidimensionala face apel la o sonda ecografica care permite, atunci cand este aplicata pe piele in fata unei artere, sa se vada peretele anterior al acestei artere, apoi lumenul ei (volumul interior) si in sfarsit peretele posterior. Ecografia bidimensionala permite, de asemenea, punerea in evidenta a placilor de aterom si a ingustarilor care pot sa se formeze in grosimea peretelui arterial. In acelasi mod, este posibil sa fie vizualizate venele si sa se verifice existenta unui cheag.

- Dopplerul arterial utilizeaza o sonda Doppler. Existenta unei ingustari localizate intr-o artera provoaca o accelerare a fluxului sangvin in acest loc si o diminuare a fluxului arterial in aval de ingustare. Analiza curbelor inregistrate la diferite niveluri arteriale (carotidian, femural etc.) permite cunoasterea cu precizie a starii retelei arteriale. In acelasi mod, inregistrarea Doppler a fluxului venos permite punerea in evidenta a opririi sau incetinirii fluxului sangvin, cauzate de prezenta unui cheag in interiorul venei examinate, in cazul unei flebite.

- Eco-Dopplerul cu codaj al culorilor, este o tehnica mai recenta, curenta, care permite vizualizarea pe ecran a fluxului arterial sau venos colorand in mod arbitrar fluxul sangvin in rosu, daca el se indreapta spre captor, in albastru daca se indeparteaza de el.

Efecte secundare - Eco-Dopplerul vascular este un examen nedureros, a carui durata nu depaseste 40 minute, care nu necesita spitalizare si nu antreneaza vreun efect secundar.

II.7. Diagnosticul varicelor

Diagnosticul de varice nu este greu. Este foarte important s se determine dac aceste varice sunt primare sau secundare (postromotice).

A. DIAGNOSTICUL POZITIV AL VARICELOR. CLASIFICAREPentru stabilirea unei terapii corespunztoare diagnosticul trebuie s stabileasc:

a) Existena varicelor = examenul clinic, evideniaz dilataiile venoase permanente ale venelor superficiale.

b) Dup localizarea lor topografic = dilataiile varicoase pot fi: sistematizate fiind dispuse de-a-lungul trunchiului venos principal; nesistematizate cnd dispoziia lor este anarhic, putnd s apar n orice regiune; mixte cnd ntlnim ambele aspecte la acelai bolnav.c) Dup etiologie, varicele membrelor inferioare pot fi: varice primare sau boala varicoas; varice secundare din Sindromul posttrombotic; varice secundare unei compresiuni de natur tumoral pelvian voluminoas, cunoscut sub denumirea de varice simptomatice; angiomatoza venoas; varice secundare dup ligatura accidental a unui trunchi venos principal.B. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL VARICELORSe face cu urmtoarele afeciuni:

Hernia femural = Tumora herniar este mai rezistent la reducere, moment n care este nsoit de zgomote hidro-aerice.

Anevrismul arterei femurale prezint pulsaii sincrone cu contraciile cardiace i suflu sistolic

Andenopatia regiunii femurale nu displace la apsare, i nici la decubit dorsal cu membrul inferior ridicat la vertical.

Dgt diferenial cu sindromul post trombotic.

Flebite superficiale cu caracter migrant.

II.8. Forme clinice

I. FLEBEDEMUL = apare dup ortostatism prelungit

II. EDEMUL MIXT = se datorete insuficienei limfatice este mai extins i

dureros.

III. LIMFEDEMUL SECUNDAR se caracterizeaz prin edem permanent, gigant ireversibil, este dur i scleros.

IV. Dermatita pigmentar eczematiform. Este consecina unui proces imunologic local prin alergeni care iau natere n zona tulburrilor trofice sau dup aplicarea local a unor medicamente necorespunztoare clinic, se manifest printr-o pigmentaie de culoare brun.

V. CELULITA SCLEROAS. Este o leziune definitv a tegumentelor

VI. ULCERUL DE GAMB. Este leziunea trofic cea mai grav, poate s apar spontan, sau dup traumatisme minore. Se prezint ca o ulceraie rotund localizat de obicei supramaleolar intern, acoperit de muguri de granulaie fr tendin de vindecare spontan.

VII. Tromboflebite cu spasm arterial nsoite frecvent de gangren.

II.9. Evoluia, pronosticul i complicaiile varicelorBoala varicoas se manifest i evolueaz n patru stadii fiziopatologic i clinic

Stadiul ISe caracterizeaz prin apariia unor dilataii cilindrice i sinuoase ale unor trunchiuri venoase superficiale de-a-lungul reelei safene interne sau externe.Stadiul IIClinic pot s apar tulburri funcionale reduse cum ar fi senzaia de greutate, tensiune n gamb, oboseal mai ales n ortostatism.

Caracteristica stadiului:

Varice cu pachete varicoase. Clinic gsim dilataii venoase, izolate sau n pachete de-a-lungul safenei; la palpare nu sunt dureroase, dispar n poziie culcat i reapar instantaneu n ortostatism.

Stadiul IIIEste stadiul decompensrii microcirculaiei cutanate cu apariia edemului i al tulburrilor trofice. Microcirculaia, se deregleaz din cauza presiunii ortostatice crescute.

Stadiul IVDin punct de vedere fiziopatologic se caracterizeaz prin simtomatologie asemntoare cu Sindromul POST-TROMBOTIC, ducnd la impotena funcional a membrului.

Boala varicoas o dat constituit devine progresiv. Se poate complica cu tromboflebite, dermatit pigmentar, eczeme varicoase, erizipel, celulit indurat, ulcer varicos.

n plus d i o not inestetic gambelor, mai ales la femei att prin prezena venectaziilor, ct i prin asimetria de volum a gambelor (una avnd un diametru mai mare dect cealalt).

EvoluieBoala varicoas are o evoluie cronic n cursul creia simptomele se agraveaz progresiv. n lipsa unui tratament corect, bolnavul ajunge la insuficien venoas cronic.

Complicaii1. Varicele hemoragice - Venele varicoase subtiri se vor bomba la suprafata pielii. Lovirea sau zgarierea unei vene varicoase mari poate provoca sangerari severe. Venele varicoase sangereaza mai tare decat venele sanatoase, din cauza presiunii anormal de mari, prezente in venele deteriorate. Se manifest sub forma unui hematom i produce o hemoragie extern cu sngerare continu n jet necesitnd hemostaz de urgen.2. Flebita - Flebita inseamna infalmatia unei vene. O forma de flebita care afecteaza uneori varicele este tromboflebita superficiala, o inflamate a unei vene aflate chiar sub suprafata pielii, care este rezultatul unui cheag mic de sange. Cand cheagurile se transforma in vene aproape de suprafata corpului, apar inflamatia si roseata de-a lungul zonei afectate de vena. Aceasta conditie nu pune viata unei persoane in pericol, spre deosebire de tromboza venoasa profunda.

Tratamentul pentru cele mai multe dintre cazurile de tromboflebita consta pur si simplu in ameliorarea disconfortului. Nu este nevoie de nicio terapie specifica. Compresele calde peste vena implicata si medicamentele antiinflamatorii sunt singurele masuri necesare.

Cea mai grava consecinta a flebitei este dezvoltarea de picior postflebitic. Aceasta conditie este numita si sindromul de staza si este rezultatul flebitei prezente o perioada indelungata de timp. Zona implicata a piciorului postflebitic se poate decolora, pielea se poate descuama, posibil sa apara inflamatia, zone intarite sub piele si dezvoltarea de ulcere dureroase.

3. Ulcer al piciorului - Ulcerele (ranile deschise) sunt una dintre complicatiile cele mai grave ale venelor varicoase. Acestea tind sa apara mai ales la varstnici. Prezenta ulcerului necesita consultul cat mai rapid la medic.

Tratamentul va dura mai multe saptamani si va necesita ingrijire profesionala. Probabilitatile de reaparitie sunt mari. Ulcerul de gamba poate fi cauza unor boli arteriale, cum ar fi arteroscleroza. Ulcerele pot fi si rezultatul unei rani nevindecate la nivelul piciorului sau o complicatie a diabetului zaharat..

Printr-un tratament profilactic se pot n mare parte evita sau ncetini aparia varicelor secundare.

II.10.Tratamentul varicelor

A. TRATAMENTUL PROFILACTIC

Se face n cazul varicelor incipiente, ciorapi elastici sau fa elastic i perioade de pauz cu membrele inferioare ridicate la 15 30 grade.

Tratamente medicale conventionale (obisnuite)

Terapie profilactica : metode si recomandari de preventie, precum si indicatii cu privire la o viata activa, sanatoasa si echilibrata.( exercitii fizice, mentinerea membrelor inferioare la orizontala sau ridicate, evitarea perioadelor indelungate de stat in picioare sau de stat pe scaun)

Pantaloni sau ciorapi de compresie (tip special, folositi in scopuri medicale) pentru a imbunatati circulatia sangvina. Acestia sunt atat o metoda de tratament pentru simptomele usoare cat si ca adjuvante in tratamentele chirurgicale (pre- si post operator).

Creme si medicamente care sa asigure o circulatie sangvina corespunzatoare si astfel sa previna sau sa incetineasca dezvoltarea varicelor.

Interventii chirurgicale de indepartare a varicelor.A. TRATAMENTUL CURATIV

Trebuie s fie patogenic prin combaterea refluxului hiperpresiunii i a stazei venoase superficiale. Pentru aceasta sunt folosite trei mijloace de tratament ideale:

a) Terapia sclerozant

b) Compresia elastic extern

c) Tratament chirurgical

a. Terapia sclerozantConst n injectarea unei substane iritante care duce la obstrucia venei prin scleroz n venele mici sau prin tromboz n venele mai importante. Injectarea se face cu soluie sclerozant: salicilat de Na. Sclerozarea se face n edine succesive.

b. Compresiunea elastic externSe realizeaz prin aplicarea unei contrapresiunii pe tegumente cu ajutorul bandajelor, a ciorapilor sau a benzilor elastice. Metoda este indicat la persoanele care necesit intervenie chirurgical, care din anumite motive a fost amnat, de asemenea este indicat i post-operator timp de 1 2 luni. Metoda mai este indicat la toi bolnavii cu edeme i tulburri trofice.

c. Tratamentul chirurgicalUrmrete scoaterea pachetelor venoase bolnave i mpiedicarea circulaiei de ntoarcere care poate s refac pachetele vericoase. n acest scop, sunt mai multe metode de intervenie:

1. Smulgerea subcutanat a venei safene.

2. Rezecia pachetului varicos.

3. Legarea safeneri mediale, operaia TRENDELENB

4. Safenectomia total

5. Safenectomia total cu legarea venei femurale superficiale, n acest caz pot aprea complicaii ca: infecie, edem, cianoz

Crosectomia cu smulgerea venei safene interne pentru varice ale membrului inferior face parte din tratamentul chirurgical al varicelui.

Crosectomia este intervenia prin care se realizeaz extirparea venelor varicoase din teritoriul safen intern (cros, trunchi, vene).

A. Obiectivele i principiile crosectomiei sunt:

a) Obiectivul principal al interveniei este reprezentat de suprimarea sistemului venos superficial devenit insuficient pentru degajarea a sistemului venos profund de sarcina de a prelua o parte din sngele sistemului circulant superficial i a-i reduce astfel hiperpresiune.

b) Principii:

Internveia chirurgical pentru varicele necomplicate este una sigur: Safenectomia. Aceast intervenie implic toate venele sistemului safen intern i nu poate fi socotit ncheiat dect n momentul n care toate venele aferente au fost suprimate. O intervenie corect efectuat intereseaz crosa, trunchiul principal n ntregime i toate venele aferente.Este bine ca intervenia s se desfoare unilateral pentru a diminua riscul complicaiilor cu punct de plecare ntr-o suprafa sngernd antins.

Operaia trebuie s decurg ct mai exsang evolund din aproape n aproape din colateral n colateral.

Utilizarea unor incizii discontinui limiteaz decolrile mari i nu lipsite de inconveniente.

Intervenia chirurgical trebuie s evolueze n afara unor puse inflamatorii sau ct mai departe de acestea.

B. Indicaii i contraindicaii

a. INDICAIILE MAJORE sunt reprezentate de varicele necomplicate ale membrelor inferioare:

Varicele voluminoase sau mijlocii cu tulburri funcionale evidente;

Insuficiena venoas fr rspuns la tratamentul medicamentos;

Tromboza varicoas, indicaie de urgen dac procesul trombotic a fost surprins n primele zile sau dup stingerea fenomenelor inflamatorii cu caracter acut;

Insuficiena venoas cronic cu sindrom posttrombotic incipient, cu varice voluminoase; n aceste situaii safenectomia nu mai este suficient i trebuie s i se asocieze proceduri speciale pentru ntreruperea comunicantelor sau pentru decomprimarea venoas.

b. CONTRAINDICAII

Afeciuni generale care contraindic orice intervenie chirurgical: cardiopatii severe, neoplasme, hipertensiune arterial, insuficien hepato-renal, sarcin, etc.

Afeciuni ale aparatului circulator: boal trombo-embolic cu episoade repetate i grave, arteriopatii ale membrelor inferioare, etc.

Sindromul posttombotic cu leziuni avansate de tip trofic.

Boli hematologice

C. Pregtire preoperatorie

n varicele simple, pregtirea preoperatorie const n prescrierea repaosului fizic, a unei alimentaii simple, a igienei locale, o explorare biologic corespunztoare pune n discuie compensarea unor deficiene metabolice sau un tratament visceral.

n varicele care au avut pusee inflamatorii repetate, este recomandabil o vaccinare nespecific, drenaj postural, un tratament rezolutiv corespunztor.

Vor fi, de asemenea, tratate n prealabil toate focarele infecioase (unghii ncarnate, furuncule, infecii genitale, etc).

D. Anestezie

Cea mai frecvent utilizat anestezie este cea rahidian, comun sau unilateral.

Peridurala poate fi folosit cu acelai bune rezultate.

Rareori este necesar anestezia general, n cazurile care reprezint contraindicaii pentru celelalte tipuri de anestezie,

Anestezia local sau loco-regional este folosit de unii practicieni.

Unele precauii sunt absolut necesare:

urmrirea atent i continu a bolnavului;

controlul repetat al parametrilor obinuii: T.A., puls, respiraie, coloraia tegumentelor i mucoaselor, etc;

o ven bine puncionat va asigura permanena unei perfuzii;

prezena anestezistului-reanimator i a trusei de intubaie este de dorit, ca i aparatura de respiraie artificial, etc,;

trusa de chirurgie vascular trebuie s se afle n permanen la ndemn.

E. Instrumentara. COMUN tava de instrumente pentru intervenii mijlocii;

b. SPECIAL:

pense vasculare fine, pense de disecie;

strippere diverse, tije metalice moi, ct lungimea unui membru inferior, cu olive la capete bine solidarizate, inoxidabile, strippere speciale cu lumen sau cu posibilitatea de a deveni electrozi, izolate, pentru realizarea electro-coagulrii sau fulguraiilor, etc;

mee de tifon lungi i surfilate pentru a evida scmoarea benzii elastice, garouri sterile, fei de tifon sterile, etc.

F. Dispozitiv operatorA. BOLNAV n decubit dorsal comun, cu membrele uor ndeprtate;

B. ECHIPA OPERATORIE:

Operatorul de aceeai parte cu membrul pe care se intervine;

Ajutoarele n faa chirurgului

G. Tehnica

crosectomie i safenectomie intern prin stripping a la BABCOCK, cu rezecia pachetelor varicoase.

a) CROSECTOMIA

Incizie de descoperire a crosei safene: plasat la 2 3 cm sub arcada crural, oblic i paralel cu ea, lung de 4 5 cm, cu mijlocul plasat ceva mai nuntru fa de artera femural, reperul cel mai important; incizia intereseaz pielea i esutul celular subcutana;

n esutul celular subcutanat, deasupra aponevrozei, se recunoate cu uurin vasul, care se disec n lung i circumferenial, dup care se secioneaz ntre pense; captul distal se abandoneaz pentru moment;

Captul proximal se disec, disecie mult uurat de punerea n tensiune a vasului, fr seciunea ligamentului ALLAN BURNS, pn la vrsarea safenei n vena femural cu descoperirea celor 5 6 colaterale care se legatureaz i secioneaz rnd pe rnd; odat ajuni la abuarea crosei, se aplic o ligatur simpl, dubl sau cu fir transfixiant, cu sau fr purjarea vasului i se secioneaz la 2 -3 mm de vrsare

b) SAFENECTOMIA

Sub pensa de pe captul distal al venei, se aplic un fir gros de ateptare;

Se plaseaz 3 pense fine pe trana de seciune a venei, echidistant i, relaxnd pensa de pe captul vasului, se introduce stripperul pe o distan oarecare;

Strngerea firului de ateptare mpiedic sngerarea din lumen;

Prin manevre de rsucire, prin imprimarea unor micri de du-te vino, blnd, cu rbdare, se cateterizeaz trunchiul safen ct mai departe cu putin (n cazuri favorabile chiar pn la originea premaleolar);

La nivelul unde stripperul nu mai poate avansa, se face descoperirea trunchiului venos, prin incizie longitudinal de mici dimensiuni, 2 2,5 cm, se secioneaz vasul i vom continua cateterizarea;

Stripperul exteriorizat prin captul venos se solidarizeaz de ven i n acelai timp de mea din tifon, rulat de mai multe ori la capt (pentru a realiza un cap de antrenare, elementul de smulgere), cu ajutorul unui fir gros de nylon, mea se pstreaz mai lung dect segmentul de ven care se smulge; de asemenea, se pstreaz firul de ligatur la aceeai lungime pentru ca, n eventualitatea desolidarizrii meei de instrumentul metalic, aceasta s poat fi recuperat;

Smulgerea propriu-zis a venei se face aplicnd asupra tijei metalice o traciune bine dozat, n axul vasului, treptat i nicidecum brutal, observnd progresia captului stripperului, care crete odat cu realizarea smulgerii; este bine ca pe msur ce stripperul se retrage, s observm colateralele care se pun n tensiune, s le descoperim i s le secionm sub ligaturi; se desvrete smulgerea, n locul vasului smuls rmnnd mea de tifon, antrenat de instrumentul metalic, pn la sfritul interveniei; un ajutor examineaz stripperul, ntinde vasul pe cater apreciind smulgerea integral a segmentului, mrimea i numrul colateralelor interesate, etc;

Mai departe cu ajutorul unor incizii intermediare, utiliznd aceai tehnic de smulgere, folosind catetere mai subiri, n raport cu calibrul vascular, se smulge ntreg trunchiul principal, ultima incizie distal aflndu-se premaleolar, la originea safenei;

Concomitent, se face extirparea tuturor pachetelor varicoase aferente trunchiului principal; aceasta presupune incizii mici de descoperire (pe semnele efectuate nainte de nceperea interveniei), izolarea vasului, ligatur i extirparea subcutanat; vasele aferente nu se preteaz la smulgere cu ajutorul instrumentului metalic; aceasta se va realiza prin interceptare direct, cu ajutorul pensei introduse ntre dou incizii apropiate; intervenia propriu-zis se termin cnd, pe lng crosectomie i smulgerea trunchiului principal, se realizeaz rezecia tuturor pachetelor varicoase aferente; pentru vasele foarte mici se pot utiliza diverse procedee de interceptare: ligaturi transcutane, incluziuni cu fire de catgut, etc.

Se extrag meele care au realizat hemostaza pe traiectul venei smulse, se controleaz hemostaza i se trece la sutura liniilor de descoperire venoas, cu fire separate nu prea strnse.

Pansamentul unor compresiv, ncepe chiar de la nivelul plantei i evolueaz, spir peste spir, pn la nivelul coapsei, mulndu-se perfect peste conturul ntregului membru inferior, ceea ce ncheie intervenia chirurgical.

H. Variante tehnicea) Disecia crosei i ramurilor sale se poate face in situ, prin incizii ample, largi, verticale, n axul safenei, orizontale sau n cros; n realitate inciziile foarte lungi sunt inutile, realiznd delabrri ntinse ntr-o zon delicat, de flexie;

b) n varianta descris, cateterizarea safenei s-a fcut retrograd dar smulgerea s-a realizat anterograd, vena poate fi cateterizat i anterograd prin descoperirea ei la origine, unde se introduce cateterul sau, n anumite situaii, pentru a limita la maximum inciziile intermediare, se poate introduce concomitent cte un stripper pe la fiecare extremitate a venei, ceea ce poate uura cateterizarea; unul dintre catetere se retrage, favoriznd progresia celuilat n sensul dorit; dei pare lipsit de importan se pare c smulgerea n sensul natural al venei deci anterograd, este firesc mai puin delabrant

c) Alte variante:

Safenectomia TERRIER ALGLAVR este de fapt o rezecie venoas care folosete o incizie unic, pe toat nlimea membrului inferior;

n procedeul NARTH, dup rezolvarea crosei, incizii plasate din 10 n 10 cm, permit rezecia vasului segment cu segment, dar nu i disecia i rezolvare corect a colateralelor;

Asocierea safenectomiei externe poate fi necesar;

Electro-fulguraia poate fi util mai ales pentru colaterale;

Crosectomia cu ntreruperea din loc n loc, a trunchiului principal, cu lsarea venei pe loc, este utilizat de unii autori;

Operaiile incomplete de tip: crosectomie izolat, ligaturi etajate, rezecia izolat a pachetelor varicoase, etc, nu au suport patogenic i, mai devreme sau mai trziu vor antrena suferin.

Asocierea unor intervenii complexe se adreseaz mai ales sindromului posttrombotic.

I. Incidente i accidente intraoperatorii

Ruptura crosei n timp manevrelor de disecie i rezecie determin o hemoragie impresionant i periculoas (embolie gazoas); survine pe vene friabile dar mai ales printr-o disecie brutal i impune o rezolvare corect, cunoscnd faptul c manevrele intempestive pot face mai mult ru dect bine; compresiunea digital, uscarea cmpului operator, asigurarea unei lumini suficiente, reperajul defectului venos i soluia corespunztoare (ligatura bontului safen sau sutura ostiului femural), rezolv situai n cele mai bune condiii.

Ruperea venei femurale prin disecii necorespunztoare, seciunea ei, prin confuzie cu trunchiul safen sunt incidente severe care pun bolnavul n situaii delicate; repararea defectului se face dup caz, n deplin cunotin de cauz, ligatura trunchiului venos femural putnd duce la pierderea membrului respectiv, mai rar stripperuul introdus anterograd poate perfora trunchiul venos i, antrenat n prile moi, poate determina leziunea pachetului vascular femural.

Hemoragia masiv poate surveni prin refluxul unor colaterale mari neligaturate; este necesar descoperirea i ligatura lor sub band ESMARCH aplicat distal; acelai incident hemoragic poate urma dup perforarea peretelui venos produs de stripper; reclam descoperirea vasului la nivelul efraciei i rezolvarea defectului:

Dificultatea de progresie a stripperului impune incizii mai apropiate;

Ruperea instrumentului metalic sau, mai frecvent, a meei sau firului de solidarizare a venei la cateter, reclam reintroducerea cateterului i ndeprtarea materialului reinut.

Inversiunea venei datorit unui cap de antrenare i smulgere puin voluminos, implic traciunii asupra peretelui venos, ceea ce antreneaz ruptura sa, cu apariia hemoragiei sau a hematomului difuz.

Embolia gazoas este un accident sever, poate fi fatal i trebuie surprins la timp, pentru a putea beneficia de un tratament eficient.

. ngrijiri i complicaii postoperatorii

ngrijirile postoperatorii nu consemneaz nimic deosebit; analgeticele, schimbarea pansamentului compresiv chiar n dupamiaza interveniei i apoi, dup caz, la 2 3 zile mobilizarea precoce, reluarea unei alimentaii naturale treptate, marcheaz evoluia favorabil, pe care marea majoritate a cazurilor o consemneaz;

Complicaiile:

embolia pulmonar poate surveni n cazurile n care un trombus ingonar a fost fragmentat de aciunile noastre sau n care am minimalizat o tromboz profund coexistent etc; accidentul este de gravitate particular i, dac bolnavul supravieuiete primelor momente, tratamentul cunoscut poate aduce vindecarea.

Hematomul postoperator poate fi diferit ca amploare, necesit scoaterea firelor i evacuarea, rareori fiind necesar reintervenia pentru hemostaz direct;

Limforagia din regiunea crural poate fi explicat prin leziunea numeroaselor canale limfatice interceptate de intervenia noastr; poate ceda n cteva zile dar poate persista i sptmni;

Edemul membrului inferior are un caracter pasager dac nu sunt motive speciale pentru apariia lui;

Trombozele profunde trebuie surprinse n timp util i reclam tratamentul cunoscut;

Cicatricele vicioase sau inestetice in i de chirurg dar mai ales de un factor individual;

Supuraia inciziilor practicate este destul de rar dar poate surveni i impune msuri corespunztoare.

J. Sechele postoperatorii

Intervenia bine realizat i urmnd o indicaie corect, nu las sechele; acestea apar atunci cnd indicaiile nu sunt suficient de fundamentate sau stadiul operator este depit se pot cita:

edemul persistent, agravarea unui sindrom posttrombotic frust pn n momentul interveniei, cu apariia tulburrilor cunoscute: hiperpigmentaie, dermit indurativ, ulcer varicos, etc;

recidiva adevrat este rar; mai frecvent este vorba de intervenii incomplete care sunt urmate de evidenierea pachetelor varicoase neinterceptate; reintervenia de completare se va face numai dup 6 luni 1 an sau vom apela la sclerozare.

K.prognosticMortalitate redus, foarte aproape de zero.

Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune dac indicaiile au fost respectate i intervenia a fost corect ca tehnic.

Prognosticul favorabil, cu rencadrarea subiecilor n mediul socio-profesional obinuit.Capitolul III. Rolul asistentei in ingrijirea pacientilor cu insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioareBoala varicoasa are o evolutie cronica in cursul careia simptomele se agraveaza progresiv. In lipsa unui tratament bolnavul ajunge la insuficienta venoasa cronica. Interventia chirurgicala este necesara in insuficienta venoasa fara raspuns la tratamentul medicamentos. Asistenta medicala are rol important in pregatirea pacientului pentru interventie efectuand toate investigatiile paraclinice indicate de medic pentru a stabili cu exactitate starea biologica si eventual a descoperii anumite afectiuni nediagnosticate si netratate pana la momentul internarii. Pentru prevenirea trombozei venoase se incepe preoperator si se continua si postoperator cu anticoagulante de tipul heparinei dar cu greutate moleculara mica, prescrisa de medic (fraxiparina sau clivarin) si care desi au efect anticoagulant nu prezinta risc hemoragipar crescut.

Foarte importanta este monitorizarea timpilor de coagulare, a indicelui de protrombina, cu dozarea corecta a tratamentului.

Pregatirea chirurgicala a bolnavului in vederea operatiei presupune aplicarea unor masuri care sa asigure desfasurarea actului chirurgical in conditii optime.

In seara premergatoare interventiei chirurgicala, pacientului i se va efectua clisma evacuatoare, dupa care bolnavul este invitat sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata de corp si i se schimba lenjeria de pat.

Bolnavul va fi pregatit psihic de catre asistenta medicala in vederea interventiei chirurgicale pentru a-i diminua anxietatea, frica de interventie si de anestezie. Restabilirea echilibrului psihic al bolnavilor anxiosi se poate realiza prin administrare de tranchilizante usor sau barbiturice indicate de medic (fenobarbital, diazepam) searab la culcare. In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte important in evolutia favorabila a pacientului.

Pentru prevenirea trombozei venoase profunde bolnavul va fi asezat in pat in decubit dorsal cu membrele inferioare tinute mai ridicate (procliva) pentru a facilita intoarcerea venoasa. In acest fel se micsoreaza echimozele produse de varice deconectate si de asemenea, contribuie la mentinerea unui bun flux sanguin prin venele profunde protejand impotriva trombozei venoase profunde.

O protectie suplimentara este data de aplicarea bandajelor compresive si de incurajarea bolnavului sa se mobilizeze postoperator dupa primele 24 de ore.

Pacientul va fi urmarit atent si continu de asistenta medicala, care il va ajuta fizic si psihic pentru satisfacerea nevoilor perturbate si pentru prevenirea unor complicatii potentiale.

Va supraveghea functiile vitale pentru a sesiza aparitia unor posibile complicatii imediate postoperator.

Mobilizarea cat mai precoce postoperator se va face progresiv la indicatia medicului iar ridicarea din pat in ortostatism se va face de catre asistenta in prezenta medicului.

Capitolul IV. Prezentare de cazuriCazul IInterviu: Culegerea si interpretarea datelorPacienta M.N in varsta de 70 de ani se interneaza in sectia de chirurgie generala la data de 03.12.2014 cu diagnosticul varice membrele inferioare; ulcer varicos gamba stanga. Pacienta ne declara ca boala a debutat in urma cu 4 ani cu dureri in gamba membrului inferior stang. Acestea cu timpul s-au intensificat in special in ortostatism si la caldura. Pacienta afirma ca de o saptamana prezinta crampe dureroase la nivelul gambei stangi, mai ales noaptea in timpul somnului precum si oboseala si greutate in ortostatism in timpul zilei. Se prezinta la Spitalul Judetean Satu Mare sectia Chirurgie Generala pentru examen de specialitate cu urmatoarele acuze: durere in membrele inferioare, greutate in a se deplasa, edeme si roseata la nivelul gambei stangi, plaga dureroasa ulcerata gamba stanga, dispnee, neliniste, teama, insomnie.

La examenul clini de specialitate se constata cordoane venoase de-a lungul gambei stangi, dureroase, cu temperatura locala si edem. La palpare se constata durere, sensibilitate crescuta si roseata locala. In urma consultului de specialitate este internata in sectia de Chirurgie Generala pentru tratament de specialitate.

Diagnosticul medical: Ulcerul varicos pe fata posterointerna a gambei stangi.

Diagnostic nursing: Pacientul cu stare generala alterata cu dispnee, tulburari de circulatie venoasa, durere in membrele inferioare cu o plaga dureroasa ulcerata la nivelul gambei stangi, insomnie, anxietate.

In urma interviului cu pacienta aflu ca aceasta sufera de mai multi ani (din 1985) de cardiopatie ischemica dureroasa, ca a suferit o interventie chirurgicala ortopedica obsteosinteza la antebrat stang (in 1970) si ca pacienta nu este alergica la medicamente sau alimente si are grupa sanguina AB IV, Rh+.

Recoltarea analizelor de laborator pentru ex.hematologice

Pre-operator 04.12.2014- Examen hematologic i biochimic

Leucocite = 6800/mm3HTC = 36%

Hgb = 14,3% m Glicemie = 6,3 m mol/LVSH = 20 mm/h la 1 or

28 mm/h la 2 ore

TS = 4

Examen complet de urin

Tc = 8

A = P = Z negativ, D = 1005.

Sediment = cristale de urai

- Examinri complementare

Rx toracic = cord, pulmonar negativ

EKG modificri eseniale

Funciile vitale:TA = 145/90 mm Hg

Puls = 65/

Resp. = 16/

To = 36,5CAnaliza i interpretarea datelor culeseNevoiaDiagnostic.nursingManifestri de dependenSurse de dificultate

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie- Dispnee cu respiraie superficial;- Tahicardie;

- Tahipnee- Senzaie de sufocare;- Cianoza mucoaselor;

- Modificarea amplitutidinii micrilor respiratorii cu accelerarea ritmului respiratorCardiac (cardiopatie ischemic dureroas) n antecedente

Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect- Dificultate in a se deplasa, postur neadecvat- Dureri n gamba stng- Senzaia de greutate la mers n membrele inferioare

- Edeme

- Temperatur local

- Colorarea tegumentelor n rouUlcer varicos gamba stng;Tulburri de circulaie venoas

Proces inflamator

Nevoia de a evita pericolele- durere- anxietate

- sensibilitate locala la palpare -iritabilitate- nelinite,teamaProces inflamatorFrica de interventia chirurgicala si de posibile complicatii

Stabilirea prioritatilor in ordinea gravitatii lor-calmarea durerii

-repaus la pat

-psihoterapie

-pansamente locale pe suprafata ulcerului

-asigurarea odihnei

Pregatiri preoperatorii:LOCALE SI GENERALE

Locale:examen clinic

ingrijiri igienice (baie,dus,taierea unghiilor)

urmarirea functiilor vitale si vegetative

aparitia unor schimbari in starea generala a bolnavei

regim dietetic preoperator in seara dinaintea interventiei o tableta de fenobarbital

Generale

recoltarea analizelor de laborator

golirea vezicii urinare

toaleta regiunii in care se face interventia

se administreaza medicatia preanastezica: 1f Mialgin + f Atropina i.m

pregatirea psihica

pregatirea fizica

Plan de ngrijire postoperator n ziua 0-05.12.2014Diagnostic nursingObiectiveInterveniiEvaluare

AutonomeDelegate

Posibilitatea alterarii functiilor vitale, prevenirea complicatiilor imediate

Pacienta sa-si mentina functiile vitale in limite fiziologiceSupravegherea functiilor vitale si le notez in foaia de temperatura- supraveghez coloratia tegumentelorPacienta prezinta functiile vitale in limite normale, temperatura 37, o C,P= 80p/min

R= 18r/min

T.A= 130/70 mmHg

Imobilitatea impusa de interventia chirurgicala si anesteziaPozitionarea corecta a pacientei in urmatoarele 24hAsez pacienta in decubit dorsal fara perna

-ii explic pacientei sa nu isi miste capul cel putin 6 ore deoarece poate aparea cefaleea postrahianesteziePacienta colaboreaza cu personalul si este linistita

Durere la nivelul plagii operatoriiPacienta sa-si exprime diminuarea durerii in primele ore dupa interventie-incerc sa linistesc pacienta administrez la indicatia medicului antialgice si antibioticeAlgocalmin 3x1 f i.v

Ampicilina 3x1g i.v

SF 9%o 500ml fl 1

Mialgin f 1 i.m sau i.v diluata in 10 ml SF seara Dupa administrarea calmentelor durerea scade in intensitate

Plan de ngrijire postoperator n urmtoarele zile de la intervenie 03.12.2014 Problema ObiectiveIntervenii Evaluare

AutonomeDelegate

Durere la nivelul plagii operatoriiPacientul sa-si diminueze durerea pe perioda spitalizariiIi administrez calmante prescrise de medicAlgocalmin 3x1 f i.v diluat cu 10 ml SFDupa administrarea calmantelor durerea cedeaza

Stare de discomfort din cauza plagii imbibate cu secretiiPlaga sa evolueze favorabilSchimb pansamentul

Administrez antibioticul prescris de medicToaleta plagii cu respectarea asepsiei si antisepsiei

-fixarea pansamentului prin bandajare

-continuarea tratamentului (7zile) cu ampicilina 3x1 fl i.v, algocalmin 3x1 i.v Dupa 5 zile plaga incepe sa evolueze favorabil, iar secretiile se diminueaza mult

Incapacitatea de a se mobiliza din cauza durerilor si a plagii operatoriiPacienta sa reuseasca sa se mobilizeze progresiv la inceput pasiv apoi activ (in termen de 3 zile)Efectuez mobilizarea treptat in primele 2 zile pasiv apoi mobilizarea activaRidicarea in ortostatism o efectuez in prezenta si la indicatia mediculuiPacienta respecta indicatiile date si se mobilizeaza destul de bine

Insomnia Pacienta sa beneficieze de un somn linistit si odihnitorAerisesc salonul, incerc sa asigur un climat de liniste pentru odihna si somn.

Administrez somnifer seara la culcare la indicatia mediculuiAdministrez fenobarbital de 0,10 mg tb 1 seara la indicatia mediculuiPacienta doarme si se odihneste bine

Intervenii generale post operatoriiObiective- Monitorizareafunctiilor vitale

T.A. = 110/70 mmHg

Puls = 72 /

Respiraie 17/

T = 36,5C

- Modificri patologice n starea general a bolnavei = nu sunt

- Este reechilibrat hidro-elecholitic- Analize de laborator post operator

L = 4700 mm/3

Hgb = 14,9 %

Glicemie = 5,2 m mol/L

VSH = 17 mm la 1 h

20 mm la 2 h

Examen urin

A = P = Z = neg.

- Examinri complementare

Rx toracic control = cord pulmonar = negativ

E.K.G. cardiopatie esenial.

Evaluare finala

Pe perioada spitalizrii 03.12-13.12.2014 mi-am propus urmtoarele obiective:

Atingerea independenei n satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale;

Asigurarea echilibrului fizic i psihic;

Plaga operatorie sa evolueze favorabil fara complicatii

n perioada de spitalizare a bolnavei am pus n practic toate cunotinele teoretice i practice.

Obiectivele mele au fost ndeplinite n mod favorabil pentru pacient.Bolnava este externata in data de 13.12.2014 cu stare generala buna, plaga in curs de vindecare cu urmatoarele recomandari:

Repaus fizic si evitarea ortostatismului. Regim igieno dietetic adecvat si control periodic.Prezentarea cazului II

Interviu: culegerea datelor si interpretarea datelor.

In urma interviului cu pacienta F.E in varsta de 64 de ani reiese ca in antecedente prezinta cardiopatie congenitala si spondiloza cervicala. Pacienta este pensionara, vaduva si locuieste in Satu Mare impreuna cu fiica sa. Pacienta afirma ca boala actuala a debutat in urma cu 3 ani cu dureri la nivelul membrelor inferioare in speciala in ortostatism, apoi au aparut edemele iar durerile au devenit tot mai intense de-a lungul gambei drepte. In 1/3 mijlocie a gambei drepte a aparut o formatiune nodulara dureroasa aproximativ de o luna ca urmare a unei lovituri in timpul activitatilor casnice, dar in urma cu 2 zile aceasta formatiune a abcedat, formand o plaga deschisa (ulceratie) cu secretie sangvinolenta cu temperatura locala si colorarea tegumentelor din jur. Cu aceste acuze pacienta sa prezinta la urgenta pentru consult de specialitate. La examenul clinic se constata cordoane de-a lungul gambei drepte dureroase, cu sensibilitate crescuta la palpare, de asemenea se constata prezenta unor pachete vasculare varicoase subcutanate la gambe.

Bolnava este internata in sectia Chirurgie Generala in data de 02.03.2015 pentru tratament de specialitate.

Diagnostic medical: Ulcer varicos membrul inferior gamba dreapta

Diagnostic nursing: Pacienta prezinta senzatie de greutate in membrele inferioare, o stare de oboseala, dificultate in a se deplasa, impotenta functionala, edeme datorita tulburarilor de circulatie venoasa, este nelinistita, prezinta dureri si insomnie.

Analiza i interpretarea datelor pre-operator

NevoiaDiagnostic nursingSimptome

(cauze)

Surse de dificultate

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie- circulatie deficitara- tegumentele membrelor inferioare cianotice

- Modificarea amplitutidinii micrilor respiratorii cu accelerarea ritmului respirator - tahipnee-afectiune cardiaca -proces inflamator

Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect- dificultate in a se misca- postur neadecvat- Dureri n gamba stng

- Senzaia de greutate la mers n membrele inferioare

- Edeme

- Temperatur local

- Colorarea tegumentelor n rouSlabiciune, obosealaTulburri de circulaie venoas

Proces inflamator

Nevoia de a evita pericolele- team

- durere- anxietate- insomnie

- nelinite, agitatie, teama- sensibilitate locala la palpareDificultate n a se odihni din cauza trezirilor frecvente cauzate de durere.

Nevoia de a dormi si a se odihniDificulatate in a se odihniTreziri frecvente, insuficienta orelor de somn-durere, neliniste

Recoltarea analizelor de laborator pentru ex.hematologice

Pre-operator02.03.2015

- Examen hematologic i biochimic

Leucocite = 7400/mm3HTC = 39%

Hgb = 13,5% Glicemie = 7,2 m mol/LVSH = 32 mm/h la 1 or

45 mm/h la 2 ore

TS = 6

Examen complet de urin

Tc = 10

A = P = Z negativ, D = 1050

Sedimente = hematii

- Examinri complementare

Rx toracic = mici modificri la nivelul plmnului stng

Cord = cardiopatie congenital

EKG modificri eseniale

- Consultaie preanestezic

Funciile vitale:TA = 155/95 mm Hg

Puls = 75/

Resp. = 18/

To = 36,5C

Plan de ngrijire post operator n primele ore de la intervenie (ziua 0) 03.03.2015Diagnostic nursingObiectiveInterveniiEvaluare

AutonomeDelegate

Potential de complicatii imediate (hemoragii, soc hemoragic)

Pacienta sa prezinte functiile vitale in limite normale si sa nu prezinte complicatii imediate postoperatorSupraveghez faciesul si coloratia tegumentelor- supraveghez functiile vitale si le notez pe foaia de temperaturaPerfuzie cu solutie de glucoza 5% 1000ml pentru reechilibrare hidroelectrolitica indicata de medicFunctiile vitale sunt in limite normale

Durere la nivelul plagii operatoriiPacienta sa-si exprime diminuarea durerii in termen de 24hAdministrez antialgice la indicatia medicului Algocalmin sau piafen f1 i.m la nevoie Mialgin f 1 i.m la indicatia medicului seara la culcareDurerea scade in intensitate

Prezenta plagii operatorii Plaga operatorie sa prezinte evolutie favorabilaSupraveghez pansamentul pentru a evita o eventuala hemoragie

-administrez antibiotice prescrise de medicAdministrez clindamicin 2x1 f i.v

Refen 2x1 f

Algocalmin 2x1 fPansamentul nu prezinta semne de complicatii in ziua interventiei

Plan de ngrijire postoperator n urmtoarele zile de la intervenie 04.03 06.03.2015ProblemaObiectiveInterveniiEvaluare

AutonomeDelegate

Disconfort din cauza durerii la nivelul plagii operatoriiPacienta sa prezinte o stare de bine, sa nu mai prezinte dureri pe toata perioada spitalizarii

-incerc sa o linistesc si sa-i asigur o pozitie antalgica in pat-o sustin la schimbarea pozitiilor in pat si ii administrez un calmant prescris de medic

Algocalmin f 1 sau Piafen f 1 i.m 3x1/zi sau la nevoie Durerile scad in intensitate

Risc de aparitie a complicatiilor tromboembolicePacienta sa nu prezinte complicatii venoase postoperator-mobilizarea precoce

-efectuez mobilizarea treptat, la inceputmobilizez pasiv pacienta in pat, apoi activ-o supraveghez in timpul mobilizarii, urmarind faciesul si functiile vitale

-ii administrez anticoagulantul prescris de medic

-ii recoltez sange pentru indicele de protrombina periodic si in functie de valoarea acestuia ii administrez anticoagulantul indicat de medic-mobilizarea partiala a pacientei-ridicarea in ortostatism, o fac la indicatia si in prezenta medicului

-clivarin f 1/zi s.cPacienta se mobilizeaza in pat si dupa doua zile se ridica in ortostatism sub supraveghere permanenta

Usoara balonare, absenta tranzitului intestinal, meteorismPacienta sa-si reia tranzitul intestinal in primele 3 zile postoperatoriu-ii adminstrez ceai fara zahar in prima zi apoi suficiente lichide

-in a treia zi ii efectuez o clisma evacuatoare la indicatia mediculuiClisma evacuatoareTranzit pentru gaze prestabilit

In a treia zi dupa clisma pacienta are scaun

Plan de ingrijire postoperator in perioada 06.03-08.03.2015Diagnostic nursingObiectiveInterveniiEvaluare

AutonomeDelegate

Dificultate de a-si acorda ingrijiri igienice, plaga operatorie

Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate in urmatoarele 3 zile postoperatorie-ajut pacienta la efectuarea toaletei pe regiuni-schimb lenjeria de pat si de corp oro de cate ori este nevoieDupa 3 zile pacienta poate sa-si acorde ingrijirile igienice dar cu supraveghere permanenta

Incapacitate de a dormi si a se odihni, din cauza de oboseala, de discomfortPacienta sa beneficieze de un somn linistit si odihnitor pe perioada spitalizarii-aerisesc salonul-intocmesc un program de odihna corespunzator

-asigur linistea in salon pentru satisfacerea odihnei

-administrez un somnifer seara la indicatia mediculuiFenobarbital f 1 i.m seara la culcareLuminal 0.10 tb 1 seara in continuare Dupa sedativ pacienta doarme bine

Plaga operatorie imbibata cu secretie Plaga operatorie sa nu se suprainfecteze -sa aiba o evolutie bunaSupraveghez zilnic pansamentul, efectuez impreuna cu asistenta toaleta si pansarea plagii-toaleta si pansarea plagii cu respectarea asepsiei si antisepsiei, antibioterapie in continuare 7 zilePlaga operatorie in curs de vindecare (nu mai supureaza)

Evaluare finalaPacienta F.E este internata in data de 02.03.2015 cu diagnosticul ulcer varicos la nivelul gambei drepte. Este pregatita pentru interventie si in data de 03.03.2015 este operata. Postoperator starea generala a pacientei este buna fara modificari patologice. Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic, functiile vitale sunt in limite normale iar plaga operatorie evolueaza fara complicatii.

Se externeaza in 08.03.2015 cu stare generala buna si cu plaga operatorie pe cale de vindecare. Se recomanda sa evite efortul fizic si ortostatismul prelungit. Sa se prezinte la control conform indicatiilor medicului curant.

CONCLUZII

1. Boala varicoas este o insuficien cronic a membrelor inferioare, o venopatie cronic a venelor superficiale i a comunicantelor membrelor inferiore.

2. Frecvena flebopatiilor este dubl la femei, n mare parte datorit naterilor i complicaiilor acestora.

Ulcerul varicos apare tipic pe fata mediala a gambei deasupra gleznei. Cel mai frecvent se datoreaza stazei venoase aparuta in urma trombozei venoase profunde sau secundar venelor varicoase

3. Factorii favorizani pentru apariia bolii varicoase pot fi: vrsta (n general la aduli i vrstnici), antecedentele personale (intervenii chirurgicale, boli hematologicer i cardiace), condiii de via i munc (profesii ce impun un ortostatism ndelungat).

4. Simptomele sau manifestrile de ordin local sunt: durerea spontan, durerea provocat, semnul lui Homans (durerea provocat de dorsiflexia piciorului).

5. Manifestrile de ordin general sunt caracterizate de: anxietate, febr, tahicardie, semnul lui Mahler (accelerarea progresiv a pulsului, oferind o curbur cu aspect caracteristic).

6. Simptomele subiective sunt: oboseal, greutate sau dureri localizate la gambe accentuate de ortostatism i cldur, uneori crampe dureroase, nocturne ori jen dureroas.

7. Tratamentul profilactic se rezum n cazul varicelor incipiente cu ciorapi elastici sau fa elastic, perioade de pauz cu membrele inferioare ridicate la 15 30 .

8. Tratamentul curativ cuprinde: terapia sclerozant (injectarea unei substane iritante care duce la obstrucia venei prin scleroz n venele mici sau tromboz n venele importante); compresiunea elastic extern (se realizeaz prin aplicarea unei contrapresiuni pe tegumente cu ajutorul bandajelor, a ciorapilor sau a benzilor elastice); tratamentul chirurgical (scoaterea pachetelor venoase bolnave i mpiedicarea circulaiei de intoarcere care poate s refac pachetele varicoase)

9. Tratamentul chirurgical este contraindicat n afeciuni generale care contraindic orice intervenie chirurgical (cardiopatii severe, neoplasme, hipertensiune arterial, insuficien hepatorenal, sarcin, etc), afeciuni ale aparatului circulator/boal trombo-embolic cu episoade repetate i grave, arteriopati ale membrelor inferioare, etc), sindromul posttrombotic cu leziuni avansate de tip trofic, boli hematologice.

10. Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune, dac indicaiile au fost respectate i intervenia a fost corect ca tehnic.

Pronosticul este favorabil cu rencadrarea subiecilor n mediul socio-profesional obinuit.

BIBLIOGRAFIE

1. Tehnici de evaluare, ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Sub redacie Lucreia Titiric, Bucureti 1999;

2. Medicin intern pentru cadre medii, Sub redacia C. Brundel, Editura medical, 1990.

3. Ghid de nursing Lucretia Titirca Editura Viata medicala romaneasca Bucuresti 1999

4. Urgene medico-chirurgicale. Sinteze, Lucreia Titiric, Editura medical, 1998;

5. Patologie si nursing chirurgical Nicolae Angelescu Editura medicala Bucuresti 1998