Consilierea pastoral a dependenilor de alcoolExist astzi o multitudine de procedee si metode de terapie a alcoolismului. n fata acestei pletore, unii autori au afirmat c nici una din aceste terapii nu este cu adevrat eficace, iar altii au ncercat s demonstreze c o anumit metod este mai bun ca alta si, n fine, nu putini au spus c toate abordrile terapeutice ale alcoolismului au aceeasi valoare. Miller & Hester (1986), au artat c nici una din aceste asertiuni nu este pe deplin adevrat si c motivul de sperant si optimism n domeniul alcoolismului nu este prezenta unei singure abordri foarte eficace ci, mai curnd, a unei multimi de alternative efective si promittoare, fiecare din ele putnd fi eficace pentru un tip diferit de alcoolic. Pentru multi indivizi, gsirea unei interventii acceptabile si eficace, printre multe altele, reprezint cea mai bun solutie.

Aceast competitie ntre metodele terapeutice ale alcoolismului vine din incertitudinile, din natura si etiologia alcoolismului (Miller & Hester, 1995).

Pe de alt parte, datele de-a lungul timpului arat c tratamentul alcoolismului tinde s se adreseze doar cazurilor severe. Tratamentul const n administrarea remediilor existente si disponibile doar atunci cnd problemele date de alcool sunt pentru prima oar recunoscute de individ sau de anturajul lui. Tratamentul alcoolismului a fost vzut mult timp ca un tratament specializat si responsabilitatea pentru un deznodmnt pozitiv a czut numai n sarcina tratamentului specializat fcut de profesionisti specializati. Astzi, Comitetul Institutului de Medicin al SUA pentru Studiul Tratamentului si Reabilitrii Serviciilor pentru Alcoolism si Abuz de Alcool (Institute of Medicine, 1990) recunoaste c tratamentul specializat este doar o parte necesar si uneori vital a tratamentului alcoolismului. O reducere efectiv a poverii individului, familiei, comunittii, etc dat de problemele generate de consumul de alcool nu poate fi privit doar prin prisma programului de tratament specializat.

Esecul multor demersuri terapeutice sau efectivitatea lor ntmpltoare a dus treptat la ideea c un beneficiu mai mare ar fi dat de adresarea acestora la cazurile mai putin severe de alcoolism, c problemele date de alcool pot fi depistate precoce, nainte ca subiectul s se plng de ele si c pot fi utilizate si alte strategii terapeutice n functie de gradul de severitate al problemelor. Aceast viziune a fost mprumutat din domeniul bolilor cu mare potential dizabilitant precum diabetul, tuberculoza sau cancerele, unde efortul diagnostic si terapeutic s-a deplasat de la formele grave la cele timpurii, unde depistarea si interventiile rapide prezint o mai mare eficacitate dect terapiile ulterioare.

Astfel, Institutul de Medicin al SUA, mai sus mentionat, a considerat c principala tint a activittilor terapeutice trebuie s fie problemele date de alcool si nu alcoolismul n sine. Acum este bine recunoscut c oamenii au diferite feluri de probleme de-a lungul istoriei consumului lor de buturi alcoolice, de la probleme acute la cele cronice, de la unele usoare la altele foarte severe. Se poate spune pe drept cuvnt c aceste probleme sunt heterogene. Fiecare individ poate avea diverse probleme, de intensitate si natur variabil si aceast constelatie particular face ca tratamentul s trebuiasc s fie individualizat fiecrui subiect, respectiv trebuie s fie personalizat. Subiectul trebuie informat, fcut s recunoasc problemele pe care le are datorit consumului su de alcool si ncurajat s formuleze o decizie responsabil, rezonabil si informat asupra ceea ce este de fcut.Diversitatea problemelor date de alcool, heterogenitatea lor, ct si constelatia individual a lor, au impus dezvoltarea unei largi varietti de mijloace, tehnici si strategii de tratament. Astfel, astzi ne aflm n fata situatiei de a personaliza metoda de tratament, locul tratamentului si strategia pe termen lung a tratamentului. Acest proces de decizie se numeste matching, respectiv potrivirea sau personalizarea tratamentului la individ si la locul de desfsurare a lui. Dar pentru a putea face o potrivire trebuie s existe la diferite esaloane ale comunittii o ofert terapeutic larg si adecvat.

Responsabilitatea reducerii problemelor date de alcool trebuie diseminat larg, implicnd un numr mare de diferite persoane si servicii, si fiecare din aceste esaloane sau persoane trebuie nvtate s recunoasc astfel de probleme si s intervin. Doar n acest fel comunitatea poate interveni pentru a obtine o reducere efectiv a problemelor date de consumul de alcool.

Diseminarea si lrgirea comunitar a bazei de tratament a problemelor date de alcool se constituie n sistemul comunitar de tratament. Filosofia de baz a acestui sistem este: tipul serviciilor disponibile pacientului depinde mai mult de felul n care pacientul este identificat mai nti de ctre comunitate si mai putin de problemele specifice pe care pacientul le are (Shore & Kofoed, 1984).

Studii epidemiologice efectuate n populatia general au relevat c cele mai multe persoane care consum alcool au probleme usoare si relativ putine, iar persoanele cu probleme multiple si severe date de consumul de alcool sunt semnificativ mai putine. Cel mai ades, aceste persoane cu probleme usoare date de alcool se adreseaz pentru problemele lor individuale de sntate, precum probleme gastrice sau pentru nervi, sau pentru problemele lor familiale, retelei medicale primare, respectiv medicului de medicin general sau medicului de familie. Astfel, identificarea, recunoasterea si tratarea lor se poate face cel mai ades la nivele primare ale asistentei medicale, cu att mai mult cu ct aceste persoane refuz s fie trimise la reteaua medical specializat. Principala ratiune pentru care aceste cazuri usoare nu caut tratament este credinta c problemele se pot reduce de la sine sau pentru c subiectul este n faza de negare, cnd subiectul refuz s recunoasc consumul de alcool, faz ce trdeaz o defens primar prost orientat; o alt cauz o poate reprezenta frica de stigma social.

La acest nivel si pentru astfel de probleme usoare interventia scurt este recomandat a fi aleas. S-a constatat c interventia scurt este efectiv pentru un numr foarte mare de cazuri cu probleme cauzate de alcool. ntr-un clasament al tuturor formelor de tratament utilizate pn acum pentru problemele date de alcool, interventia scurt si-a dovedit efecacitatea cea mai mare (Miller si colab, 1995). Fr aceast nou viziune, de a ncuraja identificarea timpurie a problemelor usoare date de consumul de alcool urmat de interventia scurt, multe din aceste cazuri ar fi pierdute si problemele ar deveni vizibile doar cnd aceast faz adecvat de tratament a fost depsit.

n figura 1 se prezint spectrul de raspuns la problemele date de alcool n populatia general:

Triunghiul reprezint populatia unui teritoriu cu spectrul problemelor date de alcool pe care le poate avea aceast populatie. n functie de severitatea acestor probleme apare evident felul de interventie sau de tratament adecvat. Astfel, preventia se adreseaz persoanelor care nu au nc probleme cu alcoolul, interventia scurt la cei care au probleme usoare si tratamentul specializat celor cu probleme severe. Ca metode de preventie primar enumerm: reducerea disponibilittii de alcool, a numrului de puncte de distributie, a orarului de distributie, a reclamelor, a vrstei de la care se poate vinde, etc.

Partea din mijloc, cu persoanele care au probleme de severitate usoar si moderat, sunt eligibile pentru o interventie scurt. Obiectivul interventiei scurte este de a reduce sau elimina consumul individual de alcool cu scopul de a preveni consecintele acestui consum. n alti termeni, aici este vorba de preventia secundar, preventia tertiar fiind directionat spre cazurile severe. (dup: Institute of Medicine: Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems, US National Academy of Science, 1990).

Devine evident c n sistemul de tratament al alcoolismului exist dou sectoare:

1. Un sector al comunittii, respectiv diferite agentii si organizatii ale comunittii care ofer servicii implicate n tratamentul alcoolismului; sarcina sectorului comunitar de tratament al alcoolismului este:

de a identifica precoce pe acei indivizi cu probleme date de alcool; de a furniza interventii rapide pentru persoanele care au probleme usoare sau medii; de a trimite la tratament specializat pe cei cu probleme severe.

2. Un sector de tratament specializat care apartine profesionistilor specializati n acest scop. Prezentm n tabelul 1 agentiile si organizatiile care ar putea fi cuprinse n sistemul comunitar de tratament (Shore & Kofoed, 1984).

Tabelul 1. Sistemul de tratament comunitar si programele sale:1. Ambulator

Centre de informatie si ndrumare Centre de tratament ambulator Adposturi pentru ngrijire general Centre de zi

2. Auto-ajutor

Alcoolicii Anonimi (AA) Al-Anon (pentru sotiile alcoolicilor) Alateen (pentru copii alcoolicilor)

3. Personal specializat

Psihiatri si psihologi clinicieni Medici din reteaua primar Consilieri (sftuitori) Altii

4. Organizatii religioase

Sftuirea pastoral

5. Asistenta la locul de munc6. Asistenta la soferii cu probleme7. Asociatii publice, ONG-uri

ntre cele dou sectoare de tratament exist un continuum al sectoarelor implicate si a formelor de tratament. n figura 2 se nftiseaz relatiile dintre cele dou sectoare ale tratamentului alcoolismului: Schema privind sistemul de tratament al alcoolismului cu cele dou sectoare ale sale si continuitatea lor (Shore, Kofoed, 1984).

Lund n consideratie cele expuse pn acum am putea contura trei concluzii:

1. exist mari diferente n problemele prezentate de indivizi si acestea trebuie s fie luate n consideratie nainte de a lua o decizie privind felul tratamentului cel mai potrivit; este ceea ce se numeste etapa de evaluare pre-tratament; n aceast etap principalul scop este reprezentat de identificarea sau detectia precoce a persoanelor cu probleme, respectiv procesul de screening;

2. trebuie fcut orice efort posibil pentru a ne asigura c fiecare individ va primi felul de tratament cel mai probabil s produc un deznodmnt pozitiv; este vorba de procesul de ndrumare si potrivire a tratamentului; etapa caut s vad dac subiectul are nevoie de tratament specializat sau doar de o interventie de scurt durat care se face la nivelul sectorului comunitar de tratament; ndrumarea corect a subiectului dup scrinizarea lui ca persoan cu probleme este sarcina principal a acestei etape;

3. din cauz c deznodmntul tratamentului nu poate fi asumat ca pozitiv imediat dup terminarea lui, el trebuie analizat n toate cazurile pe o baz standardizat; este etapa de evaluare a deznodmntului tratamentului.

Identificarea precoce a persoanelor cu probleme usoare date de consumul de alcool si interventia de scurt durat reprezint rolul major al sectorului comunitar al tratamentului alcoolismului si implic alte persoane dect medicul psihiatru si psihologul clinician, personal dedicat tratamentului specializat. Aceste persoane ar putea fi medici de medicin general, asistenti sociali, consilieri si oricare alte persoane cu o calificare adecvat si implicate n sectorul comunitar de tratament al alcoolismului.

n cele ce urmeaz se va descrie metodologia recomandat de Organizatia Mondial a Snttii (OMS) de identificare a persoanelor cu probleme si un model de interventie de scurt durat adresat persoanelor cu probleme usoare si medii.

1. IDENTIFICAREA PERSOANELOR CU PROBLEME DATE DE CONSUMUL DE ALCOOL

n 1980, un comitet de experti ai OMS care a trecut n revist abordrile curente din tratamentul alcoolismului, a conchis c ar trebui s se investeasc n dezvoltarea unei interventii scurte si efective directionat spre persoanele ale cror probleme cu butul sunt intr-un stadiu timpuriu sau moderat. n sprijinul acestei afirmatii a fost si faptul c cele mai multe daune legate de alcool nu sunt prezente la alcoolicii dependenti ci sunt determinate de numrul mare de consumatori de alcool n mod duntor (harmful alcohol consumption). Aceste recomandri au rmas fr ecou pn n 1982 cnd OMS instituie dou proiecte colaborative multicentru asupra detectiei si interventiei precoce n alcoolism. Primul dintre acestea, The Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption a avut ca principal scop dezvoltarea unei metode simple de detectare a persoanelor cu consum duntor de alcool nainte de a apare dependenta la alcool sau complicatiile fizice si psihosociale majore. Acest proiect a angajat sase centre colaborative: Australia, Bulgaria, Kenia, Mexico, Norvegia si SUA si a fost subiectul a numeroase publicatii internationale (Aasland si colab, 1985, Saunders, 1986, Babor si colab. 1986). Unul din rezultatele studiului colaborativ a fost construirea a dou instrumente de screening: The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) si The Clinical Screening Procedure (Saunders & Aasland 1987, Babor si colab. 1989, Saunders si colab. 1993). Al doilea studiu a fost WHO Collaborative study on implementing and supporting early intervention n primary health care.

Problema transportabilittii tehnicii de screening ntre culturi a reprezentat un alt subiect abordat, transportabilitate care st la baza programului OMS de combatere a uzului de substante. Publicatiile stiintifice din America si Europa au artat c criteriologia diagnostic si sindroamele diagnostice sunt aplicabile n toate culturile. n mod corespondent, a existat tendinta ca instrumentele de screening care au fost dezvoltate s fie transportate fr nici o precautie n alte culturi, chiar traducerea cuvnt cu cuvnt. Room (1985) critic pe drept cuvnt aceast practic si prezint necesitatea unor studii de confident cross-cultural a acestor instrumente.

Grupul de lucru OMS a constituit un pool care continea 150 ntrebri care acoper multitudinea de probleme generate de consumul de alcool, multe din acestea fiind mprumutate din alte instrumente de screening al alcoolismului sau luate din itemii care acoper criteriile de diagnostic pentru variate categorii de alcoolism. Aceste ntrebri au fost administrate la 1888 persoane selectate dintre cele ce se prezint la medicii generalisti, rspunsul lor cotndu-se n functie de frecventa de aparitie a fenomenului evaluat pe o scal cu 4 puncte (de la 0 = niciodat la 4 = zilnic). Pe baza unei analize n pasi, au fost excluse treptat acele ntrebri care au dat cele mai rare rspunsuri afirmative. Mai departe, pe baza calculrii coeficientului alpha-Cronbach de confident, a corelatiei cu cantitatea de alcool consumat zilnic de un subiect si a analizei factoriale, au fost eliminate si alte ntrebri care nu acoper bine domeniile de screening si astfel au rmas 10 ntrebri care constituie nucleul de baz a testului AUDIT.

ntrebrile 1-3 msoar consumul de alcool, ntrebrile 4-6 comportamentul de consum, 7-8 reactiile adverse si 9-10 problemele date de alcool. Fiecare ntrebare permite evaluarea ei pe o scar Likert cu 4 puncte (de la 0 la 4) si scorul total al testului poate s se ntind de la 0 la 40. Senzitivitatea (procentul de persoane corect diagnosticate pozitiv - care au boal) a fost cuprins ntre 87% si 96% si specificitatea (procentul de persoane corect evaluate ca negativ - fr boal) a fost cuprins ntre 81% si 98% pentru consumul duntor de alcool n toate cele 6 centre ale studiului. Pentru scorul prag de 8 a fost gsit maximum de senzitivitate si pentru scorul de 10 a fost gsit maximum de specificitate, ceea ce nseamn c dincolo de acest scor se poate vorbi de un individ avnd un consum de alcool duntor.

Dup dezvoltarea si difuzarea instrumentului AUDIT, au aprut mai multe studii care au evidentiat valoarea si aplicabilitatea instrumentului n identificarea consumului duntor de alcool. Astfel, Fleming si colab. (1991) au studiat propriettile psihometrice ale AUDIT ntr-o populatie de 989 studenti si au gsit o senzitivitate de 84% si o specificitate de 71% atunci cnd se utilizeaz un scor prag de 11. Aceasta trdeaz utilitatea si fezabilitatea instrumentului ntr-o astfel de populatie non-clinic. Barry & Fleming (1993) studiaz validitatea predictiv a AUDIT ntr-o populatie rural de 287 subiecti care se prezentau pentru diverse probleme de sntate la medicul de medicin general si confirm utilitatea instrumentului de a decela la un prag de 7-8 subiectii cu probleme curente date de alcool. Cherpitel (1995) demostreaz utilitatea AUDIT n detectia problemelor date de alcool la pacientii care se prezint la camera de gard, iar Skipsey si colab. (1997) arat c AUDIT poate fi folosit si pentru decelarea celor cu probleme cu alcoolul ntr-o populatie de dependenti de droguri. Comparnd AUDIT cu un alt instrument de screening Michigan Alcoholism Screening Test - MAST (Selzer, 1971), Bohn si colab. (1995) demonstreaz c AUDIT este mai senzitiv si specific dect MAST n discriminarea alcoolicilor de cei nealcoolici ntr-o populatie de pacienti cu diferite afectiuni medicale. Mai recent, Wennberg (1996) face un studiu prin care evalueaz versiunea suedez a AUDIT-ului la 227 subiecti si gseste c testul are o bun consistent intern si reuseste s deceleze comportamentul de consum duntor de alcool.

Anexat se gseste prezentat versiunea romneasc a instrumentului AUDIT. Obtinerea versiunii romnesti s-a fcut urmnd protocolul de evaluare lingvistic recomandat de OMS (Sartorius & Kuyken 1994). Acest protocol porneste de la ideea c diferentele lingvistice, precum problemele cauzate de schimbrile n ntelesul cuvintelor ntre dialecte, dificulttile de traducere si dificulttile care apar n aplicarea conceptelor ntre culturi constituie barierele primare n adaptarea unei clasificri si metodologii internationale. Transferul unui instrument de evaluare din limba n care a fost produs ntr-o nou limb este un demers foarte sensibil pentru c exist riscul ca prin traducere s se piard adevratele ntelesuri si sensuri ale versiunii originale, cuvintele si expresiile folosite putnd fi specifice doar culturii originare. Pe de alt parte, un instrument care are pretentia de a fi international trebuie s fie potrivit cross-cultural, adic s acopere aceleasi ntelesuri si chestiuni n mai multe culturi, respectiv s posede echivalente lingvistice foarte confidente, astfel ca fiecare versiune national s posede aceeasi validitate si confident ca si versiunea original. Prin utilizarea unui grup de experti bilingvi s-a fcut translatia si retro-translatia instrumentului AUDIT. Separat s-au decelat termenii care nu au echivalent lingvistic n limba romn; n aceast situatie s-a gsit doar termenul de drink, care este o unitate international de msurare a cantittii de alcool consumat de un individ. S-a decis s se pstreze acest termen ca un neologism etnic, urmnd s i se ataseze explicatiile necesare att pentru utilizator ct si pentru intervievat. Pe de alt parte, poate exista si o versiune n care termenul de drink s fie tradus cu termenul de unitate de alcool (de ex. Cte unitti de alcool obisnuiti s beti ntr-o zi obisnuit?).

Coeficientul de agrement intercotatori (indicele kappa) pentru versiunea romneasc AUDIT a fost de 0,7 ceea ce indic un acord excelent (Fleiss, 1981). Scorul prag (cut-off point) dincolo de care un subiect poate fi considerat ca detectat respectiv avnd probleme cu alcoolul a fost de 8; la acest scor instrumentul prezint raportul cel mai bun ntre senzitivitate si sensibilitate pentru cel mai nalt indice de agrement kappa.

n continuare prezentm cteva recomandri practice privind utilizarea chestionarului AUDIT.

1. Chestionarul AUDIT este construit astfel nct s poat fi folosit usor de un personal cu diferite nivele profesionale (medici, surori medicale, asistenti sociali, psihologi, sociologi, etc) si n diferite locuri ale ngrijirii medicale primare (cabinete de consultatie, camer de gard, la domiciliul pacientului, n scoli, la locul de munc, etc) sau ca test de auto-evaluare n sala de asteptare a cabinetelor medicale.

2. Chestionarul poate fi usor ncorporat n mai multe genuri de examinri de sntate:

Anamneza unei consultatii medicale; Triaj general de sntate n vederea completrii unor formulare sau fise de sntate, etc; Conversatii de educatie sanitar; Consiliere privind stilul de viat sau managementul problemelor familiale; Test de auto-evaluare, etc.

3. Chestionarul este foarte rar privit de subiecti ca ofensator sau ngrijortor. Experienta investigatorilor din mai multe tri indic faptul c ntrebrile AUDIT genereaz rspunsuri confidente indiferent de cultur, vrst sau sex.

4. La putinii pacienti care refuz s vorbeasc de consumul lor de alcool sau s admit c acest consum le duneaz, sau la cei care sunt sub influenta alcoolului n timpul consultatiei, este bine s se amne admi-nistrarea testului pentru o ntlnire viitoare. Se pot obtine informatii despre consumul de alcool prin folosirea ntrebrilor testului la rudele, sotia/sotul sau colegii subiectului n cauz.

5. Pacientii tind s rspund foarte onest atunci cnd:

Interviul este prietenos si neameninttor; ncercati s aplicati testul n cele mai potrivite conditii; Scopul testului este clar legat de diagnostic sau de evaluarea global a strii de sntate a pacientului; Pacientul nu este sub influenta alcoolului n timpul screening-ului; se impune atunci amnarea aplicrii testului; Informatia obtinut este confidential; ntrebrile sunt puse astfel nct s fie usor de nteles.

6. Se recomand ca testul s fie ncorporat n anamneza pacientului si ntrebrile testului s devin parte integrant din rutina examenului clinic. Rezultatele testului (scorul general si partial la cele trei grupe de ntrebri: consum hazardos, sindrom de dependent si problemele date de alcool) trebuie coroborate cu alte examinri si teste paraclinice. Aceasta depinde de cooperarea pacientului, de antrenamentul examinatorului si de resursele disponibile pentru alte examinri. Astfel, se vor cuta si semnele fizice ale consumului abuziv de alcool precum hiperemia conjunctival, vascularizatia anormal a pielii, n special a pometilor fetei, tremorul minilor si tremorul limbii, hepatomegalia si valorile enzimei gamma-glutamil transferaza (GGT).

7. Atunci cnd testul este ncorporat n anamneza pacientului aceasta se poate face:

Fie punnd ntrebrile disparat, ntre ele alternnd alte ntrebri sau comentarii, astfel nct subiectul s nu realizeze c este supus unui test standardizat despre consumul de alcool; Fie fcnd o introducere a testului prin informarea pacientului asupra scopului, rezultatelor obtinute si rolului lui. 8. Indiferent de modul de aplicare, pstreaz n fat foaia testului si nregistreaz cu grij rspunsurile si scorul pentru a putea la sfrsitul testului s calculezi scorul total.9. Un scor general de 8 sau mai mult indic un consum duntor de alcool la subiectul testat. O interpretare mai nuantat se poate face prin analiza scorurilor la diferite ntrebri. Astfel, un scor mare la primele trei ntrebri n absenta scorurilor ridicate la restul ntrebrilor deceleaz un consum hazardos de alcool, scoruri mari la ntrebrile 4, 5 si 6 sugereaz prezenta unui sindrom de dependent la alcool, iar scoruri mari la restul ntrebrilor sugereaz un consum duntor de alcool.10. Odat subiectul depistat pozitiv la testul AUDIT el trebuie s fie examinat si asupra prezentei semnelor fizice de alcoolism citate mai sus. n functie de cooperarea pacientului si de scopul consultatiei, pacientul va fi informat de rezultatul acestei examinri si, n cazul ideal, se va lua decizia diagnostic si terapeutic mpreun: Dac doar testul AUDIT este pozitiv (scor >/= 8) iar semnele clinice de alcoolism sunt absente, i se va propune subiectului o interventie scurt n aceeasi sedint clinic sau viitoare; dac refuz sau neag prezenta problemelor date de alcool se va cuta o discutie cu partenerul (sot/sotie) sau o discutie cu ntreg cuplul; Dac sunt prezente si semnele clinice de alcoolism, subiectul este ndrumat la specialist pentru un diagnostic de specialitate si tratament adecvat; ndrumarea trebuie s fie precis si fr echivoc; se va urmri dac aceast ndrumare a fost urmat de subiect sau ne aflm n fata unui refuz; refuzul poate fi rezolvat printr-o interventie n familie. Dup un tratament specializat, subiectul va fi preluat din nou de medicul de familie/medicul generalist pentru o monitorizare pe termen lung a pacientului (rezultate, recdere, nevoie de ndrumri specifice, etc).

2. INTERVENTIA DE SCURT DURAT

Dup cum s-a afirmat mai sus, dup detectia precoce a cazurilor consumatorilor cu probleme usoare si medii urmeaz n mod firesc etapa interventiei rapide. Trebuie s se stie c nici o form de tratament nu poate fi efectiv pentru orice persoan cu probleme date de alcool. Implicatia este c fiecare form de tratament poate fi efectiv doar pentru unele persoane. Principala sarcin a celui care furnizeaz tratament este de a identifica felul de tratament care este cel mai probabil s fie efectiv pentru cazul dat. Ori, n cazul persoanelor cu probleme usoare, interventia de scurt durat este metoda cea mai eficace.

Procedeele de interventie scurt sunt strategii terapeutice limitate n timp, mergnd de la o sedint la maximum 5 sedinte, fiecare nedepsind o or (Babor, Grant, 1989). Scopul interventiei scurte este preventia, respectiv schimbarea comportamentului individului care a experimentat deja efectele adverse ale butului dar nu a ajuns dependent fizic de alcool.Interventia scurt presupune o continu monitorizare a individului pentru a stabili deznodmntul interventiei si, n caz de nereusit, s se trimit la tratamentul specializat. Principalul beneficiu, chiar n cazul esecului interventiei scurte, este de a evidentia subiectului problemele si geneza lor, de a-l ajuta s constientizeze magnitudinea si riscurile acestora.Exist o multitudine de studii care evidentiaz efectivitatea interventiei scurte.Aceast tehnic a fost preconizat si utilizat de Organizatia Mondial a Snttii (OMS) si implementarea ei a artat o mbunttire cu 20% a subiectilor care au fost identificati precoce si au suferit o interventie scurt comparativ cu restul subiectilor. 63% din brbatii care au suferit o interventie scurt au redus cu 25% consumul lor de alcool. Remarcabil este si costul sczut al acestei proceduri si timpul consumat. Controlati dup 3 luni pn la un an, subiectii n cauz nc prezentau rezultate bune cu privire la reducerea consumului de alcool.O analiz secundar fcut pe aproximativ 2000 butori de alcool n cantitate mare a artat c s-a obtinut prin aceast metod o reducere net a consumului la 21% din subiectii brbati si 8% la subiectii de sex feminin.Exist mai multe varietti de interventii scurte, n functie de autori. Printre acestea se mentioneaz:persuasiunea de a reduce consumul, informarea c nivelul consumului depseste acceptabilul, nivelul de sigurant sau nivelul uzual al populatiei,exagerarea consecintelor adverse care deja exist sau sunt probabil s apar, aducerea la cunostint a rezultatelor enzimatice periodice, date obiective si continue asupra consumului de alcool, supravegherea mutual a problemelor, instructajul subiectului n metode comportamentale specifice de reducere a butului, identificarea situatiilor de nalt risc si construirea de comportamente de evitare a lor, etc.Aceste elemente sau altele pot fi combinate n multe feluri ntr-un pachet de interventie ce poate fi oferit populatiei tint. Pachetul trebuie s fie congruent cu activitatea normal a locului unde se va aplica, s dureze de la cteva minute la o or si s nu depseasc mai mult de 3-5 sedinte (dup autor).Tot n cadrul acestei interventii pentru problemele de alcool pot fi atacate si alte probleme, precum stilul de viat, ritualurile familiale, etc.Dar se poate pune ntrebarea: unde se gsesc aceste persoane care sunt eligibile pentru interventia scurt? Rspunsul este c exist un mare numr de locuri, altele dect cele pentru tratament specializat, n care persoane cu probleme date de alcool sunt posibil s apar. Din acesti indivizi cu asemenea probleme ce pot fi identificati efectiv, unii pot fi trimisi la tratament specializat din cauza severittii problemelor si vor accepta aceasta. Altii vor refuza s se duc la tratament sau vor avea probleme mai usoare. Pentru acestia din urm interventia scurt este indicat si reprezint cea mai bun alternativ. Mai mult, ea este adecvat pentru a fi administrat ct mai aproape de individ, deci are adresabilitate si accesibilitate foarte bun, fiind posibil s fie fcut n diferite locuri, altele dect cele specializate. De aceea se consider c toate persoanele care caut ajutor medical adresndu-se diferitelor esaloane medicale, trebuie verificate pentru probleme date de consumul de alcool (screening). Dac sunt prezente probleme usoare sau medii, o interventie scurt trebuie s fie oferit ca mai apoi s se observe efectul ei. Dac sunt observate probleme severe, trebuie fcut ndrumarea la tratamentul specializat.Conform recomandrilor OMS, fiecare medic trebuie s solicite oricrui adult sau adolescent s descrie consumul lui de alcool. Toate persoanele care consum alcool trebuie informate asupra riscurilor asupra snttii si probabilitatea de a suferi daune si s ncurajeze limitarea consumului. Conform statisticilor internationale, cel mai bine plasat n aceast activitate de depistare si interventie scurt pentru problemele usoare si medii date de alcool este medicul de medicin general, respectiv medicul de familie. La acest nivel, prevalenta cazurilor cu probleme date de alcool este de 11-20% dup Bradley (1992) sau de 8-16% dup Schorling (1994). n cele ce urmeaz se va prezenta un model de interventie individual si un model de interventie la nivelului unui cuplu cu probleme date de alcool.SCOPUL INTERVENTIEI:Desi pentru multi autori, mai ales din SUA, scopul acceptabil al oricrei interventii terapeutice trebuie s fie abstinenta, un consum moderat de buturi alcoolice poate fi un scop acceptabil. Prin consum moderat de buturi alcoolice se ntelege un consum controlat n cantitate si frecvent. Cu alte cuvinte, interventia poate fi reprezentat de un program orientat spre abstinent sau de un program orientat spre un consum moderat.

Conform cutumelor culturale nationale legate de consumul de alcool si a experientei clinice a autorilor, este dificil de a pune n fata subiectului un scop prea ambitios, de exemplu abstinenta de mine, aceasta putnd duce la pierderea subiectului, absenta la sedintele ulterioare sau la recdere.

Scopul interventiei se stabileste prin tranzactionare cu pacientul si se va detalia n paragraful consacrat admiterii n program.PROGRAMUL INTERVENTIEI:Metoda promovat de autor este o consiliere de maximum 3 sptmni, o sedint pe sptmn, fiecare sedint cu o durat de aproximativ 20-30'. Concomitent, pacientul poate contacta la telefon terapeutul sub forma unor scurte apeluri atunci cnd are nevoie de unele ndrumri sau de ntriri motivationale; apelurile telefonice se pot face n anumite ore si la telefonul cabinetului medical. La fel, se poate stabili ca n aceast perioad subiectul s fie supus si unei monitorizri enzimatice hepatice, prin analiza Gamma-Glutamil-Transferazei (GGT). Programul consilierii se personalizeaz de ctre terapeut n functie de caracteristicile pacientului, de magnitudinea problemelor si de experienta medicului.COMPONENTELE INTERVENTIEI:Metoda descris aici propune o varietate de componente, dar nu toti pacientii necesit toate aceste componente. Terapeutul dezvolt o strategie de consiliere si va utiliza acele componente care sunt adecvate problemelor subiectului. Exemple de componente ale consilierii: admiterea n program, stabilirea scopului potrivit, motivarea pacientului, conceptul de daune provocate de alcool si rspunderea pentru ele, metode de auto-monitorizare a consumului, tehnici de reducere a consumului, etc.STRUCTURA INTERVENTIEI:Desi programul si componentele interventiei pot varia de la subiect la subiect prin personalizarea lor la cazul n spet, structura sedintei de consiliere va fi totdeauna aceeasi. sedinta va ncepe de fiecare dat cu discutarea (reamintirea) scopului interventiei, cu evaluarea (trecerea n revist) rezultatelor obtinute de la precedenta sedint, cu repetarea tehnicilor aplicate n intervalul dintre sedinte, discutarea lectiilor pe care pacientul le-a fcut acas (de ex. jurnalul zilnic al consumului, evenimentele si persoanele care au initiat consumul, etc.) si stabilirea actiunilor si atitudinilor pentru perioada urmtoare astfel nct s se mentin si s se ntreasc comportamentul de reducere a consumului/abstinenta.

ABORDAREA INTERVENTIEI

STILUL DE CONSILIERE:n timpul interventiei scurte, indiferent de felul ei, medicul dezvolt propriul stil de consiliere. Acest stil trebuie s asigure integritatea tratamentului si s favorizeze aderenta pacientului la protocolul interventiei.Flexibilitatea: Unii pacienti pot fi opozitionisti, dezorganizati, inflexibili sau ambivalenti si participarea lor la sedintele de consiliere introduce o not care poate irita sau deceptiona terapeutul. De aceea, flexibilitatea, respectiv capacitatea terapeutului de a ntelege subiectul si a se adapta situatiei ntlnirii cu el poate fi esential. La fel, terapeutul trebuie s dea dovad de flexibilitate si atunci cnd stabileste sedinte ulterioare de interventie, ghidndu-se mai mult de interesele si, uneori, de capriciile pacientului. Odat stabilit o relatie terapeutic cu un astfel de pacient dificil, terapeutul poate ncerca treptat o structur mai rigid a sedintelor.Empatia: Terapeutul trebuie s manifeste empatie si o bun capacitate de a asculta. El trebuie s dea dovad de ntelegere a situatiei subiectului, s nu fie critic sau dezaprobator, s evite s fac judecti morale sau valorice si, n schimb, s evidentieze o empatie genuin si consideratie fat de deciziile dificile si schimbrile comportamentale ale pacientului.Implicare activ: Terapeutul trebuie s manifeste o atitudine activ, de hai s facem, de rezolvare pozitiv a problemelor si de promovare a schimbrilor necesare n stilul de viat. Motto-ul sedintei de interventie trebuie s fie: mpreun putem face s se ntmple.Colaborativ si directiv: Terapeutul trebuie s-si asume att rolul de profesor ct si de antrenor, ajutnd subiectul s dezvolte un nou model comportamental.TEHNICA DE CONSILIERE:Tehnica de consiliere se bazeaz pe o bun cunoastere a protocolului de baz a consilierii, a rezolvrii problemelor ivite n timpul sedintei, a situatiilor de criz, ct si a ctorva metode de terapie comportamental.Scopul tehnicilor comportamentale este de a initia un comportament directionat spre un scop, n cazul nostru, reducerea consumului de alcool sau abstinent. Modificarea comportamental cerut se poate obtine prin diferite tehnici generate de o persoan semnificativ pentru subiect care l ncurajeaz si-l determin s le fac, n cazul nostru medicul de familie. Una din tehnici este de a tine un jurnal sptmnal al consumului de alcool: orar, tip de butur consumat, cantitti, modul de initiere a consumului, respectiv a dorit singur sau sub influenta altuia/altora, etc. n felul acesta subiectul constientizeaz exact cantittile, frecventa, cauzele, circumstantele consumului, si demonstreaz defensa de negare si se monitorizeaz singur; Alt tehnic este de a stabili un nou program recreational prosocial, schimbnd partenerii si locurile de petrecere a timpului liber dac cele vechi erau legate de consumul de alcool. nainte de a initia aceast tehnic pacientul va face o list a activittilor recreationale vechi si a persoanelor implicate, list care se alctuieste ca o lectie pentru acas si cu care pacientul vine la urmtoarea sedint de consiliere; Graficul progresului este o alt metod care const n a se determina pacientul s tin un grafic zilnic si s urmreasc cum scade consumul; subiectul va avea un feed-back clar asupra progreselor fcute si se presupune c si va directiona comportamentul n aceast directie. Acest grafic se tine de ctre pacient acas, ca o tem pentru acas, si se prezint periodic terapeutului cu care a fcut un contract terapeutic (n urmtoarele 2-3 sedinte sptmnale); Stabilirea unui scop efectiv este o tehnic care porneste de la stabilirea unui scop bine stabilit n prima sedint de consiliere (de exemplu, reducerea nivelului GGT, mbunttirea relatiilor la serviciu sau n familie, mbunttirea performantelor sexuale, etc.) si urmrirea realizrii acestui scop pe o perioad determinat, mpreun sau subiectul singur.