CONSIDERAŢII GENERALE

PRIVIND CONTRACTUL ADMINISTRATIV

DEFINIŢIA CONTRACTULUI ADMINISTRATIV

este un acord de vointa intre o autoritate publica, aflata pe o pozitie de superioritate juridica pe de o parte si alte subiecte de drept, pe de alta parte. Prin el se urmareste satisfacerea unui interes general, prin prestarea unui serviciu public, efectuarea unei lucrari publice sau punerea in valoare a unui bun supus unui regim de putere publica.

TRĂSĂTURI PRINCIPALE ALE CONTRACTULUI ADMINISTRATIV

Reprezinta un acord de vointa intre o autoritate a administratiei publice, sau alt subiect de drept autorizat de o autoritate a adm. publice, pe de-o parte si un particular pe de alta parte

Presupune efectuarea de lucrari, prestari servicii, etc., de catre particular in schimbul unei plati

Partile trebuie sa accepte anumite clauze de natura regulamentara stabilite prin lege sau in baza legii, prin HG

Autoritatea adm publice nu poate ceda interesele, drepturile sau obligatiile sale, decat altei autoritati a adm. publice, iar particularul le poate ceda pe ale sale doar cu acordul adm., publice.

Cand interesul public o cere, sau cand particularul nu si-a indeplinit din culpa obligatiile contractuale, sau ori cand executarea devine prea impovaratoare pentru particular, autoritatea adm. publice poate modifica/rezilia unilateral contractul

Partile au inteles ca se supun unui regim de drept public. Solutionarea litigiilor revin instantelor de contencios administrativ

In aceste conditii este imperios a se determina daca institutia CNAS este autoritate publica sau alt subiect de drept, autorizat de o autoritate publica pentru a satisface un interes general prin prestarea unui serviciu public=activitate de interes general consfintita ca atare de o autoritate nationala prin asumarea, directa sau indirecta, a unei activitati de interes general) si daca serviciile prestate de medicii de familie asiguratilor sunt servicii publice. In incercarea de a lamuri cele doua notiuni determinante in acceptarea CoCa drept contract administrativ, iata ce am aflat :

CARACTER DE AUTORITATE PUBLICA

I.CNAS este institutie publica (in sensul art 135 pct 5 din Constitutie, persoana juridica infintata prin act de dispozitie al autoritatii publice centrale, cu scopul indeplinirii unui serviciu public nepatrimonial, spre deosebire de

II.Ministerul Sanatatii, autoritate nationala, sigur autoritate publica.. Ambele institutii sunt implicate in gestionarea serviciilor de sanatate. MS exercita controlul

asupra sistemului de asigurari sociale de sanatate, din punct de vedere al aplicarii politicilor de sanatate, aprobate de Guvern. CNAS, institutie publica, autonoma, de interes national, cu personalitate juridica, asigura:

- functionarea unitare si coordonata a sistemului de asigurari sociale de sanatate in Romania.

-CNAS precum si CJAS-urile gestioneaza FNUASS, fond format din contributia asiguratilor, din cea a persoanelor fizice si juridice ce angajaza personal salariat, din subventii de la bugetul de stat, precum si alte surse.

-CNAS propune proiecte de acte normative pentru functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, pentru care este necesar avizul MS,(UN ASEMENEA PROIECT ESTE PROIECTUL DE CoCa) si acorda aviz conform, proiectelor de acte normative care au incidenta asupra FNUASS.(CNAS gestioneaza FNUASS)

CARACTER DE SERVICIU PUBLIC

Prin interventia MS alaturi CNAS in gestionarea serviciilor de sanatate apare evident interesul unei autooritati publice pentru serviciile de sanatate, a unor activitati de interes general. De aici putem concluziona, sub rezerva identificarii interesului asiguratilor cu interesul general, ca vorbim de un interes public.

Din toate cele descrise mai sus, reiese clar ca:

CNAS (CJAS) nu este autoritate publica. Toate actele emise de CNAS dobandesc incarcatura de act emis de autoritate publica,

doar dupa ce au fost avizate de catre MS. In acest context cred ca orice proiect de act normativ (contract de furnizare de servicii medicale) poate si trebuie sa fie discutat (NEGOCIAT) cu toti partenerii interesati in derularea lui, inainte de momentul adoptarii sale de catre MS si ulterior Guvern (HG). Abia dupa ce CoCa a fost insusit de Guvern, putem vorbi de un contract administrativ, ale carui cerinte nu mai pot fi negociate aparent. Chiari acceptand proiectul CoCa, construit conform legii de catre CNAS, ca si contract administrativ,in prezent se practica pe scara larga proceduri de negociere intre factorii interesati in emiterea actelor administrative si deci si a contractelor administrative. Concomitent, prerogativa de putere publica nu inseamna impunere ci din ce in ce mai multa atractivitate si persuasiune. Statul de drept trebuie sa actioneze in sensul echilibrarii interesului social aparat de administratie, cu cel privat, este de parere judecatorul Mot Mariana de la Curtea de Apel Craiova. In aceasta lumina contractul administrativ apare ca un instrument de realizare a programului de guvernare, dar si ca un element prin care statul depaseste “impunerea traditionalista “ a unui model si trece in faza justificarii autoritatii sale, prin acceptarea unui alt punct de vedere, devenind astfel concept atractiv,ne spune in continuare doamna judecator, intr-un articol intitulat “Aspecte comparative ale contractelor administrative si a contractelor civile”

Este punctul de vedere al unui judecator de la Curtea de Apel si nu vad ratiunea pentru care nu ar putea reprezenta un punct de plecarea in abordarea CoCa 2011 dintr-o noua perspectiva,acceptarea procesului de negociere. .

Pe parcursul documentari pentru aceasta comunicare, am remarcat un lucru interesant; in toata literatura cercetata in vederea stabilirii daca CoCa este un contract administrativ, am gasit o singura referire in acest sens,, intr-o lucrare de doctorat in drept administrativ. De exceptional interes mi s-a parut sa aduc in prim planul atentiei dumneavoastra, cateva aspecte mai putin cunoscute ale contractului administrativ;. daca stim cu totii dreptul, desi acceptam cu greu, Casei de asigurari de control si sanctiune asupra activitatii noastre, (reciprocitatea fiind exclusa), nu stim cateva obligatii de principiu, pe care Casa le are fata de furnizori. Iata doua asemenea “obligatii” care aplicate in practica de catre Casa de asigurari, in alcatuirea Contractului cadru, ne-ar feri coronarele de multe socuri nemeritate:- principiul echilibrul financiar, ce presupune ca sub aspectul remuneratiei, dispozitiile contractului nu pot fi modificate unilateral (ceea ce nu se intampla daca luam in studiu prevederile art.9 paragraf (1) si (3) din anexa 2 la Normele metodologice de aplicare a CoCa 2010). Daca totusi acest lucru se intampla, particularul trebuie recompensat prin alocatii bugetare sau alte modalitati, -teoriei impreviziunii un alt element important al recompensarii particularului, prin care o depreciere a monedei nationale, neprevazuta, este recompensata cu dreptul particularului de a mentine pe toata derularea contractului raportul leu/euro (dolar) la valoarea existenta cand contractul a fost incheiat.

In consens cu cele expuse mai sus, am in vedere posibilitatea demararii unui proces de negocierea CoCa 2010, intre CNAS si organizatiile medicilor de familie constituite in acest scop. Cred ca acest lucru este posibil, cel putin in faza de proiect, dar necesita interes, disponibilitate si buna credinta din partea CNAS pe de o parte si o organizatie, responsabila si real reprezentativa a medicilor de familie, pe de alta parte. Organizatiile medicilor de familie existente in acest moment, nu pot fi considerate partener credibil de negocoere, din motive ce nu fac obiectul acestei lucrari, cum de altfel indoielnice sunt si buna credinta si disponibilitatea spre negociere, a CNAS

Ajuns in acest punct, accept CoCa ca o forma “oarecum” speciala de contract administrativ si incerc o analiza critica a actualului CoCa pentru a demonstra de ce este necesara o alta formula de contract. Voi atinge doar elemente esentiale ale CoCa 2010, elemente ce fac din acest model un exemplu, “de ceea ce nu ar trebui sa fie un contract corect si echitabil”, intre un furnizorul de servicii si reprezentantul unui beneficiar al serviciilor supuse reglementarilor contractuale. Voi avea in vedere doar segmentul serviciilor de medicina primara.

O VIZIUNE SCHEMATICA, PERSONALA, ASUPRA CONTRACTULUI CADRU DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE IN MEDICINA PRIMARA, IN RAPORT CU CONTRACTUL CARU 2010

Exista o formula de contract care se vrea atotcuprinzatoare,pentru tot ceea ce se

cheama furnizori de servicii medicale ceea ce o face in primul rand stufoasa si “aproximativa”. La Cap.2, sectiunea 2, documentele necesare incheierii contractului sunt mult prea multe (opt), ultima cerinta, la paragraful (2) (casele de asigurari solicita si alte acte...) este o poarta spre improvizatie si abuz. Nu cred ca existenta aceleiasi formule de contract cadru pentru toti furnizorii de servicii medicale este o solutie fericita. Cred ca cel putin trei modele sunt necesare, unul fiind cel specific furnizarii de servicii medicale de medicina primara. In acest sens consider ca documentele necesare pentru a incheia contractde furnizare de servicii medicale in medicina primara cu Casa de asigurari sunt :

a)certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale,

b)autorizatia sanitara de functionare,

c)dovada de evaluare a furnizorului.

d)lista cu persoanele inscrise, beneficiare ale pachetelor de servicii pe cabinet sau in cazul altor tipuri de organizare lista fiecarui medic de familie inclus in respectiva forma de organizare a CM. Lista se va depune sub forma solicitata de casa de asigurari

Obligatiile generale ale furnizorilor

sa respecte criteriile de calitate ale serviciilor medicale furnizate, in conformitate cu prevederile legale in vigoare. Din nefericire pentru medicina primara, singurele criterii de calitate se rezuma la regimul de asepsie si antisepsie in care se desfasoara activitatea si de durata unei consultatii la o medie de 15 minute. Alte criterii nu cunosc.

sa informeze asiguratii cu privire la drepturile si obligatiile prevazute de Legea drepturilor pacientilor (46/2003) si normele de aplicare a acestora. Este o obligatie aberanta deoarece drepturile si obligatiile pacientului sunt cuprinse in Contractul de asigurari sociale de sanatate, document ce se incheie intre Casa de asigurari si fiecare asociat in parte. De ce medicul de familie, semnatar al unui contract de furnizare de servicii de sanatate ar trebui sa faca acest “serviciu” complet in afara profesiunii sale?. Deci trebuie exclus din contract.

sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor despre asigurat, precum si intimitatea si demnitatea acestuia.. Aceasta obligatie este specifica intregii profesiuni medicale, indiferent ca aceasta se manifesta asupra persoanelor asigurate sau nu. Este un criteriu de deontologie medicala, reglementat de regulamentul de profesare a medicinii si nu isi are locul intr-un contract de furnizare de servicii. Si acest punct trebuie sa dispara

este o prevedere normala intr-un contract comercial este o prevedere normala

Obligatiile generale ale furnizorilor

sa asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe tara-bilet de trimitere catre alte specialitati conform prevederilor actelor normative,referitoare la sistemul asigurarilor sociale. Punctul trebuie reformulat si devine mai simplu: sa utilizeze doar formularele specifice activitatilor medicale in sistemul asigurarilor sociale de sanatate

sa completeze corect si la zi formularele utilizate in sistemul asigurarilor sociale de sanatate, respectiv cele privind evidentele obligatorii, cele cu regim special si cele tipizate. Cred ca prima parte a acestui punct este mai mult decat suficienta pentru a impune obligatia “ordinii” in documente

sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului si a furnizorului; pentru asiguratii inclusi in Programul national cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizati prin actele normative in vigoare. Acest punct se refera la un drept al pacientului ce ar trebui sa se gaseasca in contractul sau de asigurat. Acest punct ar trebui sa fie o obligatie a Casei de a informa medicul de familie de libertatea pacientului de a-si alege medicul si furnizorul. Nu poate constitui o obligatie a medicului

Obligatiile generale ale furnizorilor

sa respecte programul de lucru si sa-l comunioce caselor de asigurari cu avizul conform al directiei de sanatate publica, in baza unui formular al carui model este prevazut in norme...Probabil o asemenea clauza se poate constitui intre termenii unui contract, dar a unui contract rigid, impus si extrem de greu de “digerat” de catre furnizorul de servicii. Cred ca o alta formulare de tipul “programul de activitate al furnizorului va avea in vedere dreptul asiguratului de a primi servicii medicale intr-o perioada de timp supusa caracterului programabil al serviciului medical”. Nu vad sub nicio forma utila obligarea de a sta “la program” fara consultatii programate, daca in acest timp sunt solicitari profesionale de alta factura (domicilii, administratie...). Nu inteleg de asemenea rolul avizului DSP.

sa anunte casa de asigurari despre modificarile oricareia dintre conditiile care au stat la baza contractarii in maxim 5 zile calendaristice si sa indeplineasca in permanenta pe durata contractului aceste conditii. Din nou o conditie corecta prost formulata. As formula astfel: conditiile in care s-a convenit contractul de furnizare de servicii sunt obligatorii in totalitate si pe intreaga desfasurare a contractului. Posibilele modificari ale conditiilor initiale se vor aduce la cunostinta Casei in maxim 5 zile in vederea reconsiderarii derularii contractului

sa asigure respectarea actelor normative privitoare sistemul asigurarilor de sanatate. Nu este treaba furnizorilor. Este treaba Caselor de sanatate, care, atunci cand constata nerespectarea prevederilor contractuale trebuie sa reactioneze. Iar daca este vorba de normative ulterioare, nu cred ca este corect sa se aplice fara o instiintare cel putin a partenerilor de contract. Asa ca acest punct poate foarte bine lipsi

Obligatiile generale ale furnizorilor

sa utilizeze formularul de prescriptie medicala pentru medicamentele cu si fara contributie personala din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, care este formular cu regim special, unic pe tara, sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in Lista DCI, corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii cu si fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, care se aproba prin hotarare a guvernului, informand in prealabil asiguratul despre tipurile si efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmeaza sa le prescrie. O formulare cat se poate de alambicata, menita sa incurce si mai mult lucrurile. Cred ca o formulare corecta ar fi sunat asa: sa uitilizeze pentru prescrierea de medicamente in cadrul asigurarilor de sanatate, formulare cu regim special, medicamentele sa se regaseasca in Lista de medicamente publicata prin HG ca utilizabile in sistemul asigurarilor de sanatate. Pentru orice prescriptie medicala, furnizorul va comunica beneficiarului efectele medicamentelor prescrise.

sa asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigatii paraclinice, care este formular cu regim special, unic pe tara si sa recomande investigatiile paraclinice in concordanta cu dg. Din nou un text nepotrivit. BT pentru investigatii este formular cu regim special. Investigatiile cerute trebuie sa participe la stabilirea dg

sa asigure acordarea asistentei medicale in caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de cate ori este solicitat in timpul programuluide lucru la sediul furnizorului. Obligatie ce nu face alceva decat sa “bata in cuie” pe o perioada de timp intreg personalul cabinetului medical, la sediul acestuia.. Aceasta obligatie ar trebui scoasa. Sau se inlocuieste cu : sa acorde asistenta medico-chirurgicala , ori de cate ori este in posibilitatea de a o face

Obligatiile generale ale furnizorilor

sa asigure asistenta medicala fara discriminare, folosind foremele de tratament cele mai eficiente. Cred ca avem o forma de suprareglementare a actului medical, ambele cerinte, nediscriminarea si eficacitatea (textul utilizeaza gresit termenul de eficienta) tratamentului fiind aspecte esentiale ale desfasurarii activitatii medicale, fiind stipulate in comportamentul deontologic al medicului. Se poate renunta la text

sa acorde cu prioritate asistenta medicala femeii gravide si sugarilor. Daca este vorba de femeia gravida si sugarul in prezenta unei patologii, este bine; daca insa vorbim de activitati de urmarire a gravidei si sugarului, prioritate nu-si are sensul fata de asiguratii bolnavi. Cred ca prioritatea este data de starea patologica a asiguratului si atat. Acest punct trebuie eliminat

sa asigure eliberarea actelor medicale in conditiile stabilite de norme. sa solicite documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, documente stabilite in conformitate

cu prevederile legale in vigoare, in conditiile prevazute in prezentul contract cadru si norme. Text neclar generator de confuzii. Corect ar fi fost: sa solicite documentele ce atesta calitatea de asigurat in momentul inscrierii pe lista medicului de familie. Dupa inscrierea in liste, responsabilitatea confirmarii calitatii de asigurat revine in exclusivitate Casei de asigurari

sa respecte protocoalele de practica pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea tratamentului in cazul unor afectiuni, elaborate de CNAS, conform dispozitiilor legale. Existenta cuvantului “practica” produce in mod cert confuzii. Trebuie eliminat “practica”

sa utilizeze sistemul de raportare in timp real, cu data la care va fi pus in functiune asistenta celor cu card european ca si celor asigurati in tara

Obligatiile generale ale furnizorilor

sa utilizeze SIUI; daca se utilizeaza un alt sistem, acesta trebuie sa fie compatibil cu SIUI sa asigure acordarea serviciilor medicale prevazute in cele trei pachete. Un text absolut fara sens.

Cui sa-l asigure ? Tuturor? Corect ar fi trebuit adaugat « in functie de pachetul asigurat ». sa incaseze de la asigurat, in anumite conditii (existenta coplatii, consultatie la cerere, activitati

medicale nerambursate de asigurator), sumele legale pentru serviciile efectuate sa completeze corect formularele cu regim special utilizate in sistemul asigurarilor sociale de

sanatate. sa recomande asiguratilor tratamentul adecvat, cu respectarea conditiilor de prescriere si incadrarea

intr-un buget indicativ de… sa incheie un singur contract cu o casa de asigurari sociale de sanatate, fara a mai putea incheia de

regula, alte contracte pentru furnizarea de servicii in sistemul asigurarilor sociale de sanatate ; exceptie este situatia cand necesarul de medici dintr-un teritoriu administrativ este sub cel stabilit de comisia constituita din reprezentantii Casei, CMR,DSP, Patronat si Societate profesionala, iar numarul de inscrisi in liste, pentru care a incheiat un contract este de 2200 in momentul solicitarii celui de al doilea contract

sa asigure programarea uni consult pe an pentru asiguratii cu varsta peste 18 ani la solicitarea acestora . Ca rezultat al consultului, asiguratul va fi introdus intr-o grupa de risc si se va consemna acest lucru in fisa

Obligatiile generale ale furnizorilor

furnizorul de servicii medicale asigura prezenta la cabinet, in vederea consultatiilor conform listei de programare la consultatii, dar nu mai mult de 20 de servicii- consultatie/zi. Acestea trebuie sa se inscrie intr-un interval orar orientativ, comunicat la Casa. Este recomandabil ca serviciile-consultatie sa se desfasoare atat a.m cat si p.m. In cabinetele unde isi desfasoara activitatea cel putin doi medici, consultatiile se vor desfasura zilnic, atat a.m cat si p.m

serviciile medicale acordate se fac in limita competentelor profesionale sa actualizeze lista in functie de comunicarea lunara transmisa de Casa de asigurari; sa transmita

Casei de asigurari datele de identificare a persoanelor carora li s-au acordat serviciile medicale prevazute in pachetele de servicii medicale

sa inscrie pe lista orice persoana la cererea acesteia fara discriminare, daca nu exista motive ce sa justifice refuzul de a o inscrie, inclusiv vointa furnizorului, iar lista are un numar de inscrisi mai mic de 2200.

sa solicite la inscriere documentele ce atesta calitatea de asigurat prescrierea de medicamente cu si fara contributie personala, unele materiale sanitare, solicitarea

de investigatii se face ca o consecinta a actului medical propriu, sau ca o consecinta a unui consult interdisciplinar la care medicul de familie este parte si se regaseste consemnat in scrisoarea medicala, document oficial ce certifica rezultatul interconsultului., precum si ca solutie propusa pentru continuarea unei cure de tratamentcu durata mai mare de 30 de zile, initiata de

Obligatiile generale ale furnizorilor

medicul din ambulatoriu de specialitatea sau spital, aflat in relatie contractuala cu Casa de asigurari, sau medicul de medicina muncii si comunicata medicului de familie. In acest caz, in situatia in care medicul de familie are dubii in privinta corectitudinii tratamentului, acesta nu va emite prescriptia medicala indicata de emitentul initial, va aduce la cunostinta pacientului acest lucru si va lua legatura cu medicul ce a initiat prescriptia in vederea stabilirii conduitei Prescrierea de medicamente trebuie sa respecte toate prevederile legale legate de gradul si modul de compensare a acestora, publicat in MO si comunicat medicului de familie prin grija Casei de asigurari..

sa organizeze la nivelul cabinetului evidenta bolnavilor cu afectiuni cronice prevazute in anexa 8 si sa raporteze aceasta evidenta la Casa de asigurari, lunar

in cazul incetarii ireversibile a contractului, cu exceptia situatiei in care titularul contractului a decedat, documentele cabinetului vor fi depozitate la Casa de asigurari in condirtii de maxima siguranta privind confidentialitatea datelor, prin actiunea Casei de asigurari. In cazul de deces al titularului contractului, toate documentele cabinetului raman in conditii de securitate a confidentialitatii datelor, la cabinet, pana la stabilirea continuarii sau nu a activitatii cabinetului de catre cei in drept, dar nu mai mult de 60 de zile. In perioada de 60 de zile activitatea cabinetului va fi asigurata de medicul cu care exista o conventie de inlocuire, acesta fiind beneficiarul tuturor veniturilor cuvenite cabinetului.

Drepturile generale ale furnizorilor

sa negocieze in calitate de parte contractanta clauze suplimentare la contractul propus de Casa de asigurari

sa primeasca la termenele prevazute in contract contravaloarea serviciilor medicale efectuate conform conditiilor contractuale. Suma cuvenita pentru efectuarea unui serviciu nu va putea fi sub valoarea din momentul contractarii, indiferent daca sistemul de plata este per capita sau per servicu-consultatie, pe toata durata existentei contractului de furnizare de servicii.

sa fie informat de catre casele de asigurari de modificarea conditiilor de contractare a serviciilor decontate din FNUASS. Aceste modificari nu pot produce diminuarea sumelor pentru servicii stabilite la derularea contractului.

sa incaseze contravaloarea serviciilor nedecontate de Casa de asigurari.

sa incaseze coplata

Drepturile generale ale furnizorilor

sa incaseze contravaloarea serviciilor la cererea asiguratului, daca acesta nu doreste sa respecte programarea prpusa de catre furnizor.

pentru realizarea unor servicii aditionale, ce necesita dotari speciale, medicii de familie pot incheia contracte cu furnizorii de servicii medicale organizati conform prevederilor legale. Conditiile de plata se stabilesc prin contract bilateral

Furnizorul de servicii medicale are posibilitatea opririi activitatii pe perioade de pana la 60 de zile. Pe perioada inactivitatii asiguratii vor beneficia de pachete de servicii de la un alt furnizor de servicii de sanatate ce se afla in raporturi de inlocuire sau reciprocitate cu furnizorul ce a oprit temporar activitatea.

ifurnizorul este liber sa functioneze cu sau fara personal mediu sanitar la cabinet. Indiferent de situatie, reprezentantul legal este direct raspunzator de buna desfasurare a actului medical

sa refuze inscrierea in lista a persoanelor doritoare, daca exista motivatie justificativa, inclusiv vointa proprie a furnizorului de servicii

Obligaţiile Casei de Asigurări

sa incheie contract doar cu furnizorii de servicii medicale in medicina primara autorizati si evaluati. Lista acestora se publica in 10 zile.

sa deconteze in conditiile contractului, sumele datorate. sa informeze furnizorii de toate modificarile aparute in derularea contractului,

datorita normativelor aparute dupa incheierea contractului sa achite sumele hotarate pentru activitatea in conditii dificile. sa inmaneze sau sa comunice oficial furnizorului de servicii rezultatul oricarui

control efectuat in conditii de legalitate constatata in momentul demararii sale. Comunicarea se face in maximum 3 zile lucratoare.

in vederea asigurarii calitatii asistentei medicale, numarul maxim admis pe listele unui medic de familie, pentru care Casa de asigurari deconteaza servicii, este de 2200.

orice oprare in lista unui medic de familie, efectuata conform normativelor in vigoare, scoatere de inscrisi, se aduce la cunostinta medicului in lista caruia s-a efectuat operarea in termen de trei zile de la operare

Obligaţiile Casei de Asigurări

sa confirme sub semnatura lista persoanelor beneficiare ale pachetului de servicii de baza lunar, precum si persoanele intrate nou in lista in cursul lunii precedente.

sa faca publice valorile definitive ale punctelor rezultate din regularizarea trimestriala

sa tina evidenta distincta a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale din listele medicilor de familie cu care au incheiate contracte de furnizare de servicii, in functie de Casele de asigurari de sanatate la care acestia se afla in evidenta. Calitatea de asigurat a acestor persoane se confirma de catre casele in evidenta carora se afla. Acestea vor transmite caselor de asigurari ce se afla in contract cu medicii de familie pe listele carora se regasesc asiguratii tabele nominale cui acestia, inclusiv confirmarea calitatii de asigurat.

sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii de sanatate codul de parafa al medicilor ce nu mai au contract de furnizare de servicii cu casa de asigurari de sanatate.

Drepturile Casei de Asigurări

sa recupereze de la furnizorii de servicii medsicale in medicina primara, care au acordat servicii din pachetul de baza, persoanelor neindreptatite, sumele corespunzatoare acestor servicii.

sa deduca spre solutionare organelor abilitate situatiile in care constata neconformitatea documentelor depuse de furnizori, daca pentru acestea furnizorii au depus declaratii pe proprie raspundere ce certifica conformitatea

stabileste necesarul de medici de familie atat in mediul rural cat si urban, precum si numarul minim de persoane beneficiare a pachetelor de asigurari de pe lista medicului de familie din rural, alaturi de reprezentantii DSP, CMR Patronatul MF si Societatea profesionala, in componenta Comisiei constituite si cu acest scop prin prevederi legislative speciale, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale in medicina primara. Numarul minim de persoane inscrise in lista unui medic de familie in urban este de 1000, cu exceptia zonelor neacoperite din punct de vedere al necesarului de medici de familie. Aceste zone se nominalizeaza de Comisia constituita din reprezentanti ai Casei de asigurari, DSP,CMR, Patronat, Societate profesinala. Pentru institutiile cu retea proprie, numarul minim al persoanelor de pe listele medicilor de familie se stabileste de catre aceste institutii.

Drepturile Casei de Asigurări

Casa de asigurari poate rezilia contractului unui medic de familie, daca constata scaderea cu mai mult de 20% a numarului de inscrisi in liste intr-o perioada de 6 luni consecutiv. Constatarea se face de catre comisia constituita din reprezentanti ai Casei de asigurari, DSP, CMR Patronat, Societate profesionala

sa scoata din lista unui medic persoana care a solicitat in scris acest lucru, dupa expirarea a sase luni, in care a fost inscrisa pe lista medicului de la care solicita sa plece

sa contracteze investigatii medicale paraclinice cu medicii de familie numai daca acestia au competenta legala necesara si au acces la aparatura specifica in scopul furnizarii serviciilor contractate

sa monitorizeze perioada de absenta a medicului de familie

Decontarea serviciilor medicale din asistenta primara

1. Per capita = tarif pe persoana inscrisa in lista medicului de familie -Constituie suma cuvenita asigurarii de catre furnizorul de

servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta si activitati de suport. Aceste servicii, precum si modalitatea de calcul, se regasesc in anexa 1 ce face parte din contract. Aceasta suma este supusa principiului impreviziunii si echilibrului financiar

2. Per serviciu-consultatie -Constituie suma cuvenita efectuarii unor servicii-consultatie

curative si de preventie (monitorizare), la cabinetul medicului de familie sau la domiciliul beneficiarului. Aceste servicii, precum si modalitatea de calcul, se regasec in anexa 2, ce face parte din contract. Aceasta suma este supusa principiului impreviziunii si echilibrului financiar

Decontarea serviciilor medicale din asistenta primara

3. Valoarea definitiva a unui punct de capitatie si serviciu-consultatie Este unic pe tara, se calculeaza de catre CNAS prin regularizare

trimestriala si se comunica pana in data de 25 a lunii urmatoare incheierii trimestrului pentru care se calculeaza valoarea definitiva. Aceste valori nu pot fi mai mici decat valorile minim garantate, stabilite prin negociere in momentul contractarii de servicii medicale in medicina primara. Valorile minim garantate sunt aceleasi pe toata durata contractului

4. Fondul aferent asistentei medicale primare la nivel national este de.....si se compune din:

a) sumele necesare pentru plata medicilor nou intrati in sistemul asigurarilor sociale de sanatate, in conformitate cu decizia comisiei constituite din reprezentani ai Casei de asigurari, DSP,CMR Patronat, Societate profesionala, privind necesarul de medici pentru a intra in contract cu Casa de asigurari de sanatate, calculata conform anexei 3

b) sumele necesare platii in capitatie si pentru servicii-consultatie, intr-o proportie stabilita prin negocieri

Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si incetare a contractelor

1.Diminuarea valorii minim garantate a punctului per capita sau a sumei stabilite pentru plata medicilor nou intrati in sistem cu 5% prima constatare, 10% a doua constatare 15% a treia constatare, pentru una din urmatoarele

-lipsa de la program, in conditiile existentei listei cu pacienti programati la consultatii-prescrierea nejustificata de medicamente cu si fara contributie personala (dovedita stiintific)-prescriere de medicamente fara aprobarea CNAS/CJAS acolo unde este cazul-recomandari nejustificate de investigatii (dovedite stiintific)-transcrierea de retete si sau investigatii altele decat cele ale consecutive actului medical

propriu, daca ele nu sunt rezultatul unui interconsult sau a unor scrisori medicale, eliberate de medici de alta specialitate aflati in contract cu casa de asigurari.

-nerespectarea unor obligatii contractuale, evidentiate in anexa 4Retinerea sumei datorata sanctionarii se face din prima plata care urmeaza a fi efectuata.2.Reziliere contract de plin dreptSe face printr-o notificare scrisa a casei de asigurari in termen de maxim 5 zile de la data

aprobarii acestei masuri pentru situatiile evidentiate in anexa 53.Incetarea contractului de servicii medicalePentru situatiile prevazute in anexa 64.Suspendarea contractului de furnizare de servicii medicxalePentru situatiile prevazute in anexa 7