ASTMUL BRONSIC CONDUITA DE URGENTA

Astmul bronsic este sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si reversibila, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante. Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronsice, hipersecretia si spasmul. Factori determinanti si predispozanti :1. Factori alergici (astmul extrinsec sau alergic)

Cele mai obisnuite alergene sunt: polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, oua, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispusi (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); n cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite si reagine. IgE adera selectiv de bazofilele din snge si tesuturi, n special la nivelul mucoaselor, deci si al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celula bazofila bronsica - declanseaza reactia alergica (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) si aparitia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de

hipersensibilitate imediata. Al doilea factor esential pentru astm, este hipersensibilitatea bronsica fata de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza de astm (boala a betareceptorilor adrenergici, incapabili sa raspunda cu bronhodilatatie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La nceput criza paroxistica este declansata numai de alergene. Cu timpul, pot interveni si stimuli emotionali, climaterici, reflecsi. n toate tipurile nsa, criza apare mai ales noaptea, cnd domina tonusul vagal (bronhoconstrictor). 2. Factori nealergici (astmul intrinsec) : rolul cel mai important il au factorii infectiosi(bronsite cornice,sinuzite etc).Aparitia crizelor poate fi favorizata de expuneri la frig,ceata,umezeala,trecerea brusca de la aer cald la aer rece,precum si de factori emotionali.

Simptomatologie Criza de astm bronsic incepe de regula brusc si survine mai frecvent noaptea.Accesul este precedat uneori de o stare prodromala (stranut,hidroree nazala,tuse uscata) Criza de astm se caracterizeaza prin : - dispnee cu caracter expirator prelungit :brahipnee,cu expiratie fortata, suieratoare dispneea este urmata de tuse si expectoratie mucoasa ,filanta,eliberatoare - Bolnavul sta in pozitie sezand(ortopnee),cu capul inclinat spre spate si sprijinit in maini - Faciesul exprima spaima si sete de aer :exoftalmie,gura intredeschisa

- Tegument palid-cenusiu acoperit de transpiratii reci - Hipersonoritate pulmonara,murmur vesicular diminuat,raluri sibilante si ronflante - Brahicardie - Durata variabila a crizei ( ora 3 ore) si se termina relative brusc. Conduita de urgenta Crizele de astm bronsic se pot trata si in conditii ambulatorii .Pana la sosirea medicului asistenta ii va da bolnavului : - antispastice : papaverina,lizadon-

bronhodilatatoare : miofilin,eufilina spray,asmofug,asmopent .Acestea se evita la bolnavi hipertensivi si la cei fara crize de astm in antecedente.

- simpticomimetice : tablete de efedrina,berotec in inhalatii sau

Medicul prescrie medicatia de urgenta : - miofilin 0.24 g, 1-2 fiole i.v. - henmisuccinat de hidrocortizon 50-200 mg i.v.(in cazul in care criza nu cedeaza la miofilin) - oxigenoterapie prin sonda - se administreaza simpaticomimetice sub forma de inhalatii (berotec,salbutamol) - efedrina 1-2 fiole de 1 ml 5%in injectii subcutan - adrenalina fiole de 1ml 1% injectate subcutan

Diagnostic diferential Este foarte important ca asistenta sa stie sa faca diferenta intre astmul bronsic si astmul cardiac sau edemul pulmonary acut pentru a se evita greselile fatale in conduita de urgenta. Caracterul dispneei este important in diagnosticul diferential al astmului bronsic.Astfel,in astmul cardiac dispneea este polipneica,predominant inspiratorie ,tahicardie.Criza poate evolua sub forma grava :edem pulmonary,cand sufocarea se agraveaza ,cianoza,expectoratie spumoasa rozata. Starea de rau astmatic Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronsic manifestandu-se prin sindrom asfixic. Cauze declansatoare-

infectia bronsica difuza

- abuzul de simpaticomimetice,bronhodilatatoare - reactii alergice immediate declansate de medicamente,praf din atmosfera - sedative,opiacee (deprima centrul respirator) - suprimare brutala a corticoterapiei - utilizare necorespunzatoare a oxigenului

Tablou clinic - bolnav cu fata anxioasa si semen de insuficienta respiratory accentuta - polipnee cu expiratie prelungita si tiraj - transpiratii profuse - absenta tusei si expectoratiei - cianoza - raluri bronsice mici si mari,diminuare extrema a murmurului vesicular Diagnostic diferential :se face cu edem pulmonar acut,astm cardiac,embolie pulmonara,pneumotorax spontan,BPOC acutizata.Diferentierea se face tinand cont de caracterul dispneei : in edemul pulmonar cardiogen dispneea este predominant inspiratorie ,iar zgomotul suierator este prezent atat in inspiratie ,cat si in expiratie. Conduita de urgenta internare de urgenta in cazurile de gravitate extrema : intubatie traheala,spiratie bronsica si

ventilatie mecanica in sectia de terapie intensive Medicatia de urgenta bronhospasmolitice : miofilin hemisuccinat de hidrocortizon oxigenoterapie in suprainfectii bronsice: antibiotice si chimioterapice ( se evita penicilina-

alergizant)

Elemente de diagnostic clinic Caracterele dispneei : bradipnee cu expir prelungit, fortat-laborios si zgomotos-suierator. Faza dispneica este urmata de tuse si expectoratie mucoasa, filanta sau perlata, eliberatoare. Bolnavul este gasit in pozitie sezanda, de ortopnee, cu capul inclinat spre spate.Faciesul exprima senzatia de spaima si de sete de aer: exoftalmie, gura intredeschisa, tegumente palide-cenusii acoperite de transpiratii. Criza incepe de regula brusc, survine mai frecvent noaptea la 2-3 ore dupa adormire sau in timpul zilei, fiind favorizata sau declansata de inhalare de aer rece, umed sau viciat (praf, fum, diverse substante volatile), ingestia unor alimente sau medicamente, emotii, eforturi fizice, starea de distensie abdominala postprandiala. Accesul astmatic este precedat rareori de unele prodroame cu caracter de aura relativ constanta pentru acelasi bolnav: iritabilitate, rinoree, stranuturi repetate, tulburari digestive (eructatii, dureri epigastrice, greturi), anosmie, prurit. Criza are durata variabila, 1/4 ora-3 ore, se termina brusc, uneori cu poliurie si este urmata de stare de epuizare si somnolenta. In timpul crizei, toracele este imobil, n inspiratie fortata; la percutie exagerarea sonoritatii; sunt prezente raluri bronsice, n special sibilante, diseminate bilateral. La sfrsitul crizei, apare tusea uscata, chinuitoare (deoarece expulzarea secretiilor se face cu dificultate), cu sputa vscoasa, albicioasa (perlata), bogata n eozinofile (uneori eozinofilie si n snge), cristale Charcot-Leyden si spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt pozitive. Exista si manifestari echivalente: tusea spasmodica, coriza spasmodica "febra de fin", rinita alergica, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.