CHIRURGIA TRACTULUI DIGESTIVESOFAG-este un conduct musculo-membranos care uneşte faringele cu stomacul. Se împarte, dupăregiunile pe care le străbate, în trei segmente: un segment cervical, un segment toracic şi un segment abdominal. Segmentul cervical al esofagului este situat pe planul cel mai profund al regiunii subhioidiene, posterior de porţiunea cervicală a traheii. Are lungime de 5-6 cm, începe la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, la 15-16 cm sub arcada dentară (anterior vertebrei C6) şi se termină la nivelul planului orizontal care trece prin marginea superioară a manubriului sternal. ACHALAZIA reprezintă imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal de repaus. Etiologia afecţiunii rămâne obscură. Macroscopic, esofagul apare dilatat, fusiform, cu contur regulat; îşi sporeşte mult capacitatea, de la 500 ml putând ajunge la 1 500 ml; poate fi megaesofag simplu sau asociat cu dolicoesofag. Iniţial, musculatura esofagului devine hipertrofică, peretele este mult îngroşat, ulterior, datorită stazei şi infecţiei, apar fenomene inflamatorii ce determină atonia organului. Mucoasa prezintă ulceraţii şi eroziuni. Microscopic, apar leziuni subacute inflamatorii interesând plexul Auerbach, cu dispariţia celulelor ganglionare în esofagul inferior. Achalazia este o boală ireversibilă şi nu există nici o posibilitate de a corecta disfuncţia motorie, de aceea unicul scop pe care îl are tratamentul este acela de a anihila bariera ce se opune bolului alimentar. Disfagia poate fi înlăturată fie forţând sfincterul esofagian (ca în dilataţia instrumentală), fie eliminindu-l (prin cardiomiotomia extramucoasă Heller sau prin rezecţia esofagului, aceasta din urmă numai pentru megaesofagul achalazic). TRATAMENTUL CHIRURGICAL Operaţia Heller simplă - cardiomiotomia extramucoasă propriu-zisă e grevată de apariţia refluxului gastro-esofagian întrucât sfincterul cardial devine insuficient. La noi în ţară, prof. dr. doc. Dan Gavriliu a introdus în tratamentul achalaziei tripla operaţie ce-i poartă numele şi care constă în cardiomiotomie extramucoasă Heller, asociată cu fundoplicatia Dor şi miomectomia ventrală extramucoasă a pilorului. Cardiomiotomia extramucoasă trebuie realizată pe circa 2 cm în jos, pe versantul gastric al cardiei şi circa 6 cm în sus, pe versantul esofagian al cardiei astfel încât să se anuleze complet bariera sfincteriană pentru a evita persistenţa achalaziei. După cardiomiotomia propriu-zisă, trebuie realizat un mecanism antireflux care trebuie să fie parţial (tehnica Dor) pentru a evita riscul continenţei excesive care apare la fundoplicatia Nissen (de 360°)pe care esofagul tonic din achalazie nu ar reuşi să o învingă. Dacă totuşi se foloseşte tehnica Nissen, e indispensabil controlul manometric intraoperator pentru realizarea unei calibrări corespunzătoare unei presiuni de 15-20 mmHg. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN este reprezentat de pasajul conţinutului gastric prin cardia în esofag. Acesta este un fenomen fiziologic, ce apare mai ales în cursul zilei, postprandial; refluxatul este însă repede eliminat de peristaltica esofagiană. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Chirurgiei îi revin aproximativ 5-10% din totalul pacienţilor care au urmat un tratament medical. Indicaţia pentru tratamentul chirurgical o reprezintă bolnavii care: • nu răspund la tratament medical (persistenţa simptomelor sau esofagită netratabilă deşi simptomele subiective sunt ameliorate, intoleranţa drogului); • devin dependenţi de terapia medicamentoasă, mai ales cei tineri; • dezvoltă complicaţii (ulceraţii sau ulcere ce antrenează hemoragii, stricturi, esofag Barrett, complicaţii pulmonare). Tratamentul chirurgical realizează: • restaurarea leziunii segmentului abdominal; • calibrarea cardiei; • îngustarea orificiului hiatal. Primii doi factori pot compensa insuficienţa sfincterului esofagian inferior şi pot controla refluxul în condiţiile unui clearance esofagian corect. Este importantă şi asigurarea evacuării corecte a stomacului prin corectarea unei eventuale leziuni organice obstructive.Preoperator aceşti bolnavi vor necesita, în afara explorărilor de rutină (endoscopie şi radioscopie gastro-duodenală) şi investigaţii care să documenteze:• creşterea expunerii la sucul gastric acid prin pH-metrie esofagiană pe 24 ore; • deficienţa mecanică a S.E.I. prin manometrie sfincteriană; • eficienţa peristalticii esofagiene prin manometrie esofagiană. 1. Chirugia refluxului necomplicat cele mai utilizate pentru refluxul necomplicat sunt intervenţiile chirurgicale standard gastropexiile, fundoplicaturile şi protezele Angelchik.1.1. Fundoplicaturile realizează din marea tuberozitate a stomacului în jurul esofagului un inel elastic complet sau incomplet, ce va elimina posibilitatea sfincterului esofagian inferior să se deschidă secundar distensiei gastrice şi menţin subdiafragmatic esofagul abdominal (cele efectuate intratoracic s-au dovedit a avea un mare risc de complicaţii grave). 1.2. Gastropexiile anterioare, tip Boerema prin fixarea micii curburi la peretele abdominal prezintă mai mult interes istoric; gastropexia tip HUI care fixează mica curbură la ligamentul arcuat, executând concomitent şi o cardioplastie ce va creşte presiunea în S.E.I., presiune controlată manometrie intraoperator; Gastropexia cu ligamentul rotund trecut ca o eşarfă în jurul esofagului şi fixat pe mica curbură pare un procedeu simplu şi eficient. 1.3. Protezele tip Angelchik inserate în jurulesofagului inferior reprezintă un procedeu simplu, uşor de realizat, cu rezultate imediate bune, similarcu al fundoplicaturii Nissen, dar care într-o proporţie însemnată este urmat de complicaţii majore:dislocarea protezei sau eroziunea şi migrarea în tubul digestiv. Chirurgiaa minim invazivă şi-a găsit şi în rezolvarea refluxului un câmp larg de acţiune. LAPAROSCOPIC pot fi realizate toate tipurile şi variantele intervenţiilor standard care se adresează mai ales refluxului necomplicat sau cu complicaţii minore.Chirurgia complicaţiilor refluxului implică şi mai mult adaptarea tipului de intervenţie la natura complicaţiei.Cele mai deosebite probleme le pun stricturile.Asocierea la tratamentul dilatator a unei intervenţii

antireflux standard este o combinaţie raţională. Când stenozele sunt foarte strânse şi periculos dedilatat se poate impune rezecţia esofagiană cu diverse tipuri de reconstrucţie (cu colon, jejun saustomac). în esofagul scurt se pot utiliza operaţii de „alungire", cu tub gastric, gastroplastia de tip Collis lacare se adaugă un procedeu antireflux: fundoplicatura Nissen sau Belsey. Dacă există şi tulburări grave de motilitate esofagiană se recomandă rezecţia. ARSURILE CHIMICE ALE ESOFAGULUI-(ESOFAGITA CAUSTICĂ Arsurile chimice ale esofagului reprezintă totalitatea leziunilor produse de ingestia agenţilor caustici. Agenţii corozivi pot să fie acizi sau alcalini, majoritatea leziunilor fiind produse prin ingestiasodei caustice, care, în 20% din cazuri, produce şi leziuni gastrice. Tratamentul chirurgical- Este adresat complicaţiilor severe care ameninţă viaţa pacientului, survenite după ingestia unor soluţii hiperconcentrate de substanţe caustice. La aceşti pacienţi se instalează rapid o necroză panmurală esofagiană şi gastrică care constituie cea mai severă complicaţie a esofagitei postcaustice. Indicaţiile tratamentului chirurgical de urgenţă au fost stabilite astfel: 1. perforaţia stomacului şi esofagului; 2. hematemeza masivă; 3. ingestia unei cantităţi mari de soluţii caustice concentrate, stabilită prin anamneză; 4. ingestia uor cristale de sodă caustică sau formaldehidă; 5. prezenţa semnelor radiologice de esofagogastrită acută corozivă stabilite de Martel; 6. necroza circumferenţială totală a mucoasei esofagiene, atestată prin esofagoscopie; 7. alcalinitatea irigatului gastric. Abordul chirurgical agresiv constă în: laparotomie exploratoare şi gastrectomie totală în cazul că se găseşte o necroză gastrică; toracotomie dreaptă şi esofagectomia, în cazul în care esofagul abdominal pare să aibe o viabilitate îndoielnic. Restabilirea continuităţii digestive va fi amânată, practicându-se o esofagostomie cervicală şi o jejunostomie de tip Witzel. Tratamentul chirurgical timpuriu este aplicat în prima lună după ingestia agentului coroziv, fiind determinat de imposibilitatea reluării alimentaţiei pe cale orală sau datorită apariţiei unei stenoze gastrică prepilorice. în prima eventualitate pot fi utilizate trei procedee de alimentaţie: gastrostomia, duodenostomia sau jejunostomia. în cazul stenozeiprepilorice postcaustice se recomandă o antrectomie economică şi restabilirea continuităţii cu duodenul.Tratamentul chirurgical tardiv Acest tratament se aplică numai la 6 luni de la accident, când leziunile postcaustice esofagiene s-au stabilizat. indicaţiile pentru tratamentul chirurgical, fiind următoarele: 1. stenoza esofagiană totală, în care toate tentativele de dilataţie antero sau retrogradă au eşuat; 2. esofagul stenozat cu lumen pseudodiverticular şi sinuos; 3. esofagul care nu poate fi dilatat fără reacţii periesofagiene severe sau mediastinite; 4. esofagul cu fistulă; 5. esofagul care nu poate fi dilatat sau menţinut la un calibru de peste 40 CH. De asemenea trebuie incluşi şi pacienţii care refuză tratamentul dilatator prelungit.Alegerea procedeului chirurgical în mod curent astăzi se practică trei tipuri de operaţii care folosesc ca material de plastie în reconstrucţia esofagului, stomacul, colonul sau jejunul. în funcţie de sediul transplantului acesta poate să fie subcutanat, retrosternal sau intratoracic. Dermato-esofagoplastia a fost utilizata pentru prima oară în 1907 Pielea se recolta în general de pe partea anterioară a toracelui, confecţionându-se un tub lung de circa 25 de cm, presternal, anastomozat sus cu esofagul iar jos cu stomacul. Realizarea procedeului dura luni de zile şi era complicat de apariţia a numeroase fistule. Astăzi reconstrucia cutanată a esofagului se foloseşte numai pentru esofagul cervical.Patologia chirurgicală a esofagului- De preferat este ileoceco-esofagoplastia şi ileoesofagoplastia, avândnumeroase variante ale acestui procedeu. O problemă mult discutată în literatură a fost rezecţia esofagului stenozat pentru profilaxia dezvoltării unui cancer coroziv al esofagului. Acest procedeu este cel mai folosit în tratamentul cancerului esofagian, cunoscut sub numele de esofagectomie transhiatală. În leziunile benigne ale esofagului, în care pacienţii au o supravieţuire lungă de timp, colo-esofagoplastia rămâne însă procedeul de elecţie. Suntem în general împotriva fixismului în esofagoplastii, combătând rigiditatea şi folosirea unui singur procedeu de esofagoplastie. Procedeul de elecţie este ileoceco-esofagoplastie cu ansă ileală lungă. în cazul în care acesta nu este realizabil, trecem treptat în sens orar de la artera ileocolonică la colica medie, sau stângă, utilizând un transplant izo- sau anizoperistaltic. în două cazuri am reuşit să aducem cu succes şi rectul în regiunea cervicală. Am elaborat câteva procedee personale, şi anume esofagoplastia cu colon superlong, ansa colonică continuă, iar pentru a preveni refluxul, am folosit ansa jejunală în Y â la Roux.STOMACUL este un organ intraperitoneal cu proiecţie abdominală şi toracică situat în etajul supramezocolical cavităţii peritoneale unde ocupă cea mai mare parte din loja subfrenică stângă. GASTRITA ACUTĂ HEMORAGICĂ Şl EROZIVĂTratament chirurgical- Un procent cuprins între 10 şi 20 din bolnavii cuhemoragie prin leziuni de gastrită acută hemoragică şi erozivă de stress rezistă la măsurile de tratamentnechirurgical menţionate impunând intervenţia chirurgicală cu scop hemostatic. Au fost propuse sutura directă a leziunilor hemoragice asociată cu vagotomie şi piloroplastie, devascularizarea stomacului care rămâne dependent de arterele gastrice scurte şi alte câteva surse secundare sau chiar gastrectomia totală în cazurile extreme. Această ultimă soluţie trebuie folosită imediat după constatarea eşecului unei operaţii conservatoare. In cazul gastritei acute flegmonoase tratamentul este chirurgical constând din incizieîn cazul formelor strict localizate sau rezecţie gastrică subtotală sau chiar totală în funcţie deîntinderea procesului supurativ. Este obligatorie asocierea antibioterapiei cu spectru larg şi a reechilibrării hidro-ionice şi metabolice. Gravitatea afecţiunii este subliniată de valorile mari pe

care le mai are mortalitatea postoperatorie, aproape o treime din cazuri. DIVERTICULII GASTRICI NECOMPLICAŢI, dar însoţiţi de un sindrom dispeptic minor, beneficiază de măsuride tratament medical constând din dietă de cruţare, antiacide, pansamente gastrice, Metoclopramid sau Cisaprid (favorizează evacuarea diverticulului). Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de apariţia complicaţiilor, asocierea cu o altă leziune ce impune intervenţia chirurgicală şi electiv de evidenţiere a unui diverticul voluminos cu un orificiu îngust de comunicare, situaţie care favorizează apariţia complicaţiilor. Tipul de tratament chirurgical depinde de poziţia diverticulului şi de o eventuală asociere lezională. în localizările juxtacardiale, operaţia de elecţie este diverticulectomia pentru efectuarea căreia este necesară evidenţierea amplă a feţei posterioare a stomacului prin eliberarea marii curburi. Diverticulii regiunii antrale necesită de cele mai multe ori prin leziunile asociate - o gastrectomie distală. Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune. IN CAZUL TUMORILOR STOMACULUI TRATAMENTUL CHIRURGICAL este cel de bază şi are drept obiectiv principal rezecţia gastrică cu viză radicală corespunzătoare principiilor oncologice, In situaţia în care bolnavii nu pot beneficia de o rezecţie curativă se practică un gest chirurgical care, asociat unui tratament adjuvant, radio-chimioterapic, poate îmbunătăţii calitatea vieţii, mai mult decât o simplă celiotomie. Chirurgia cu viză radicală trebuie să respecte principiile chirurgiei oncologice, prin rezecţii gastrice lărgite sau gastrectomii totale, la care se asociazăuneori, rezecţii de organe vecine, în aşa fel ca să nu rămână ţesut tumoral macroscopic. La acestea se adaugă curajul ganglionar minuţios şi omentectomia. Chirurgia cu viză radicală, în cancerul gastric este realizabilă: - în absenţa metastazelor;- dacă marginile restante sunt îndemne de celuletumorale; - când seroasa stomacului nu este depăşită; - nu există invazie ganglionară.- Rezecţia gastrică se face în funcţie de tumoră ţinând seama de localizarea acesteia de modul de extensie-longitudinală şi în profunzime, precum şi de invazia organelor vecine şi prezenţa metastazelorhepatice: • în tumorile antro-pilorice, se fac rezecţii subtotale, de minimum 8 cm de la marginea tumorii în cancerele nediferenţiate şi de 4 cm în cele de tip intestinal, asigurându-ne că marginile restante sunt neinvadate (prin examen extemporaneu), împreună cu 2 cm de duoden; • în cele cardio-tuberozitare, rezecţia respectă aceleaşi reguli, plus 2 cm din esofagul abdominal; • în cancerele ce ocupă 2/3 din stomac, se recomandă gastrectomia totală cu splenectomie, considerând rezecţia subtotală ca fiind inuficientă; • în cancerele infiltrative şi în Unitele plastice se recomandă gastrectomia totală cu rezecţia ultimilor 2 cm de esofag, a primilor 2 cm de duoden şi a splinei;• în cancerele invadante în organele vecine se fac rezecţii pluriviscerale (colon şi mezocolon transvers, lob stâng hepatic, splină, coada pancreasului, suprarenala stângă etc.) până în zone macroscopic sănătoase; • în cancerele superficiale se recomandă, de asemeni, rezecţii largi, la distanţă de tumoră. - Limfadenectomia se face în raport de teritoriile de drenaj limfatic şi de staţiile ganglionare. Deoarece cancerul gastric este foarte limfofil extirparea nodulilor limfatici trebuie făcută cu minuţiozitate. în gastrectomii polare superioare se foloseşte anastomoza eso-gastrică. în rezecţiile largi, se recomandă anastomoze gastro-jejunale şi, în funcţie de lungimea ansei, se pot efectua şi anastomoze jejunale tip Braun, pentru evitarea sindromului de ansă aferentă. Gastrectomia totală va fi urmată de anastomoze eso-jejunale pe anse în omega sau în Y â la Roux. Modalităţile tehnice de tratament paliativ sunt în raport de complicaţiile apărute, localizarea tumorii, invazia în profunzime şi starea generală a bolnavului şi sunt grevate de o mortalitate de 10-30%. - Rezecţii gastrice 2/3 în cancerele antraie, rezecţii polare superioare în localizări cardio-tuberozitare sau chiar gastrectomii totale, au un rezultat funcţional mai bun. - Limfadenectomia extinsă (D2) nu aduce nimic în privinţa calităţii vieţii şi a supravieţuirii, în schimb creşte morbiditatea. - Derivaţii interne, reprezentate de gastroenteroanastomoze în obstrucţii pilorice, sau entero-enterale în obstrucţii intestinale cu carcinomatoză peritoneală sau derivaţii bilio-digestive în compresiuni biliare externe, ameliorează pentru scurt timp fenomenele.- Stomii diverse - gastrostomii, enterostomii, colostomii - în situaţia în care nu se pot face rezecţiisau derivaţii interne precum şi sonde nutriţionale, în cazurile în care nu se poate efectua nici ungest chirurgical. - Fotocoagularea cu distrucţia parţială a tumorii urmată de dilataţii şi plasarea de proteze endoluminale, este indicată în cancerele cardiei. DUODENUL-al cărui nume provine de la faptul că lungimea sa este aproximativ egală cu 12 lăţimi de deget (30 cm) este partea cea mai largă, mai scurtă şi mai fixă a intestinului subţire întinzându-se de la pilor până la flexura duodenojejunală de unde se continuă cu jejunul. Organul are de obicei forma de potcoavă sau a literei U, iar atunci

când este scurt a literei V, proiectându-se în porţiunea sa incipientă la nivelul vertebrei L1, la dreapta liniei mediane, iar în porţiunea sa terminală la stânga liniei mediane în dreptul vertebrei L2. TRATAMENT CHIRURGICAL Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reprezentate de realizarea unei hipoacidităţi gastrice, ridicarea, când este posibil, a leziunii ulceroase şi asigurarea unui drenaj gastric cât mai apropiat de fiziologia normală. Reducerea acidităţii gastrice se poate face prin interceptarea secreţiei la nivel nervos (prin diverse tipuri de vagotomie) sau prin combinarea efectelor vagotomiei cu reducerea acidităţii printr-o rezecţie limitată (bulbantrectomie). Reducerea acidităţii exclusiv prin rezecţia largă a regiunii gastrinosecretante (antrul gastric) şi a unei porţiuni din corpul stomacului ce conţine celule parietale secretante, aşa numitele rezecţii gastrice 2/3, realizează o mutilare care le face să nu mai fie acceptate. Se preferă interceptarea secreţiei nervoase prin diversele tipuride vagotomie sau a ambelor mecanisme secretorii prin asocierea unei rezecţii limitate (bulbantrectomie) cu vagotomia tronculară.Vagotomia tronculară- Vagotomia tronculară se realizează prin secţiunea subdiafragmatică a ambelor trunchiuri vagale. Efectul vagotomiei asupra stomacului este hipoaciditatea, dar şi denervarea motorie care aduce cu sine tulburări de evacuare. Din acest motiv este necesar să se asocieze vagotomiei tronculare o operaţie care să suprime funcţia sfincteruiui piioric şi care poartă numele de piloroplastie. Dintre multiplele tipuri de piloroplastie care au fost descrise cea mai folosită este piloroplastia Heineke-Mikulicz. Ea constă dintr-o secţiune longitudinală a peretelui anterior a antrului şi duodenului (câte 2 cm de fiecare parte a pilorului), urmată de sutura transversală, ceea ce face ca lumenul canalului piloric să crească considerabil. Tot ca operaţii de „drenaj" a stomacului asociate vagotomiei tronculare au mai fost descrise gastroduodenostomiile care realizează o anastomoză latero-laterală antroduodenală şi gastrojejunostomiacare realizează drenajul stomacului printr-o anastomoză antrojejunală care scurtcircuitează pilorul. Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de hemoragia cataclismică cu tendinţă la şoc hipovolemic, hemoragiile care se repetă necesitând transfuzii masive, cazurile care au mai prezentat episoade hemoragice în antecedente şi bineînţeles cazurile la care hemoragia continuă sau reapare după tratamentul endoscopic. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt oprirea hemoragiei şi reducerea capacităţii de secreţie a stomacului pentru a se obţine vindecarea ulcerului. Pentru stabilirea locului şi cauzei hemoragiei se va face o antro-piloro-duodenotomie exploratorie care are avantajul de a putea explora regiunea bulbului duodenal - sediul de elecţie al localizării ulcerelor hemoragice, mai des pe peretele posterior, în cazul găsirii sursei de sângerare se va face hemostaza „in situ", urmată de sutura piloroplastică a inciziei, la care se va asocia şi o vagotomie tronculară subdiafragmatică bilaterală. De asemenea tot în scop de tratament patogenic se poate asocia vagotomiei tronculare şi o bulbantrectomie cu ridicarea leziunii ulceroase. Trebuie spus însă că intevenţia chirurgicală este urmată de o mortalitate postoperatorie care se situează în jurul a 10% din cazuri. DIVERTICULII DUODENALI -Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile simptomatice care nu răspund la tratament medical şi obligatoriu în caz de complicaţii. Obiectivul principal este extirparea diverticulului atunci când se poate. Intervenţiile operatorii sunt directe, adresându-se diverticulului şi indirecte, folosind metode ce nu se adresează acestuia. Operaţii directe: - diverticulectomia extraduodenală se poate efectua în orice localizare în afara ferestrei duodenale şi constă în excizia acestuia cu sutura peretelui. Cei situaţi pe partea convexă, necesită adesea, mobilizarea duodenului; - diverticulectomia transduodenală se adresează localizărilor intrapancreatice sau diverticulilor de fereastră şi constă în excizia acestora şi sutura duodenului (sub protecţia cateterizării papilei); - diverticulii intralumenali se pot exciza şi endoscopic; Operaţiile indirecte constau în: - excluderea duodenului din circuitul digestiv prin rezecţii gastrice cu gastro-jejunoanastomoză; - derivaţii bilio-digestive, în cazul celor însoţiţi de complicaţii biliare sau pancreatice (nu rezolvă complicaţia pancreatică); - sfincteropapilotomie endoscopică, în diverticulii juxtapapilari. Deşi aceste intervenţii par să rezolve boala, ele sunt grevate de o mortalitate operatorie între 5-10%,mai ales în cele directe. STENOZE DUODENALE SECUNDARE-Tratamentul chirurgical este de bază şi are drept obiectiv înlăturarea stenozei şi restabilirea tranzitului. Operaţia de elecţie, în situaţia în care nu se poate suprima stenoza, este duodenojejunostomia care, trebuie realizată cât mai aproape de zonastenozată, supra- sau submezocolic, precolic sau retrocolic, de preferat pe ansă în Y â la Roux. în cazul stenozelor produse prin pensă aortomezenterică se practică descrucişări cu restabilirea tranzitului sau duodeno-jejunoanastomoze prestenotice. în mod excepţional se pot efectua şi gastro-duodenoanastomoze substenotice. Colonul reprezintă un segment al tubului digestiv, de mare importanţă în digestia chimului intestinal şi formarea materiilor fecale. Colonul este alcătuit din: cec cu apendice, colon ascendent,transvers, descendent şi sigmoid. DIVERTICULOZA COLONICA- în stadiul acut, operaţia trebuie evitată, dacă este posibil. Dacă s-a deschis abdomenul şi se descoperă o diverticulită, se recomandă abţinerea de la orice intervenţie în absenţa perforaţiei. Indicaţii pentru chirurgie de urgenţă: • peritonita fecală; • peritonita purulentă; • abcesul pelvic; • abcesul intraabdominal; • hemoragia care nu răspunde la tratament medicamentos; • ocluzia intestinală. După practicarea inciziei trebuie confirmat diagnosticul şi exclusă o altă patologie coexistentă. Unii dintre pacienţi, la care s-a intervenit pentru suspiciune de perforaţie

diverticulară, fiind depistaţi cu tumoră perforantă colonică la celiotomie. MEGALODICOCOLONUL LA ADULT-tratamentul chirurgical este necesar la ivirea complicaţiilor, mai ales la apariţia ocluziei şi constă în rezecţia segmentară a colonului patologic sau chiar hemicolectomie stângă. în unele cazuri, când bolnavul este incapacitatde megacolonul cronic prin aganglionoză extinsă la nivelul întregului colon, singura soluţie poate ficolectomia totală cu ileostomie. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUI DE COLON Bazându-ne pe evaluările pre- şi intraoperatorii precum şi pe rezultatul histologic, operaţiile pentru cancerul de intestin gros se clasifică în: curative, paliative şi nedefinite. Operaţiile curative (cu intenţie de radicalitate) sunt executate în raport cu topografia vaselor sangvine şi limfatice şi constau în exereza tumorii cu un segment de intestin, împreună cu teritoriile limfatice de drenaj. Pot fi clasificate astfel: - grupul A: tumoarea este limitată la peretele intestinal, fără metastaze limfatice; - grupul B: tumoarea depăşeşte peretele intestinal(musculara proprie), fără metastaze limfatice; - grupul C: prezenţa metastazelor limfatice. Operaţiile paliative sunt acelea în care tumoarea, metastazele sau ţesutul tumoral rămân pe loc în urma procedeului chirurgical folosit. Aceste tipuri de intervenţii chirurgicale pot fi împărţite în două grupe după cum urmează: 1. Operaţii paliative datorită prezenţei metastazelor la distanţă; 2. Operaţii paliative datorită prezenţei tumorii primitive inoperabile sau a ţesutului tumoral local rezidual postoperator. Obiectivul operaţiilor paliative este îmbunătăţirea confortului pacienţilor, prevenirea unor complicaţii acute şi ameliorarea prognosticului.Operaţiile nedefinite: când nu avem siguranţa că am îndepărtat toată tumoarea sau aria limfatică dedrenaj. Scopul tratamentului chirurgical este: - exereza largă a tumorii şi segmentului colonie purtător;- îndepărtarea ariei ganglionare de drenaj; - restabilirea continuităţii tubului digestiv. în timpul intervenţiilor chirurgicale trebuie să păstrăm principiile ablastiei şi antiblastiei. Ablastia presupune luarea tuturor măsurilor pentru a împiedica diseminarea tumorală prin manevre chirurgicale. Aceasta se realizează prin ligatura şi secţionarea primară a pediculilor vasculari, urmată de izolarea tumorii într-un câmp steril şi obstruarea lumenului intestinal proximal şi distal de tumoare. Aceste manevre nu permit diseminarea venoasă şiintralumenală a tumorii şi nici însămânţarea cavităţii peritoneale. Antiblastia constă în folosirea tuturormijloacelor de distrugere intraoperatorie a celulelor tumorale (citostatice, soluţii hipertone etc). Bolnaviineoplazici prezintă şi alte riscuri operatorii: riscul vascular, riscul structural (conferit de peretele coloniesubţire) riscul septic (conţinut colonie bogat în floră microbiană) şi riscul biologic (canceroşi, vârstnici,taraţi). Toţi aceşti factori influenţează nefavorabil procesul cicatrizării suturilor colonice.