procedura in infectiile tractului urinar

7/23/2019 Procedura in infectiile tractului urinar

http://slidepdf.com/reader/full/procedura-in-infectiile-tractului-urinar 1/35

1

NOUA PROCEDURĂ STANDARD DE TRATAMENT

ASOCIAT ÎN INFECȚIILE TRACTULUI URINAR

Prof. Univ. Dr. Mischianu DanUMF “Carol Davila”

Dr. Robert Popescu

2015



2

Cuprins

1. CLASIFICAREA INFECȚIILOR TRACTULUI URINAR ......................................................... 4

1.1 Introducere ........................................................................................................................... 4

1.2 Factori de risc ...................................................................................................................... 5

1.3 Căile de pătrundere a microorganismelor: .................................................................. 6

1.4 Niveluri anatomice de infecţie: ....................................................................................... 6

1.5 Grad de severitate .............................................................................................................. 7

1.6 Agenți patogeni implicați: ................................................................................................ 8

1.7 Clasificarea ITU ................................................................................................................... 8

2. STRATEGII TERAPEUTICE ACTUALE ................................................................................ 10

2.1 Terapia antibiotică ............................................................................................................ 10

2.2 Limitări ale terapiei antibiotice ........................................................................................... 15

3. COMPLICAȚIILE ITU ................................................................................................................ 16

4. ESCHERICHIA COLI UROPATOGENICĂ (UPEC) ............................................................. 17

4.1 Originea UPEC ........................................................................................................................ 17

4.2 Mecanisme moleculare de patogenitate .................................................................... 19

4.3 Factori de virulență ai E. COLI .................................................................................... 20

4.4 Rolul fimbriilor .............................................................................................................. 21

4.5 Rolul biofilmului ........................................................................................................... 22

4.6 Achiziția de fier ca mecanism de virulență ............................................................... 24

5. RECURENȚA INFECȚIILOR URINARE ................................................................................ 24

5.1 Context general ................................................................................................................. 24

5.2 Mecanismul recurenței în cazul E.COLI ...................................................................... 25

6. REZISTENȚA LA ANTIBIOTIC................................................................................................ 25

7. TERAPII COMPLEMENTARE ................................................................................................. 27

7.1 Extractul de afine roși i (Vaccinum macroc arpon) ................................................... 27



3

7.2 Proantocianidinele (PAC) și rolul lor în ITU ............................................................... 28

7.3 Mecanism de acțiune ....................................................................................................... 28

7.4 Benefic i i cl inice ................................................................................................................. 30

7.5 Alte extracte ....................................................................................................................... 30

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................... 31



4

1. CLASIFICAREA INFECȚIILOR TRACTULUI URINAR

1.1 Introducere

Infecţiile de tract urinar sunt printre cele mai frecvente suferinţe infecţioase ale

patologiei umane, fiind responsabile de consumul anual a peste 15% din totalul de

antibiotice, deci cu importante costuri pentru sistemul de sănătate şi pentru societate,

în general.

Din totalul pacienţilor care solicită consult urologic pentru infecţ ii urinare, un

număr destul de mare ajung să fie internaţi, î n special cazurile diagnosticate cu

pielonefrită acută.

Un procent important, circa 40%, din infecţ iile urinare apărute î n unităţile

spitaliceşti sunt constatate la purtătorii de catetere urinare.

Studiile recente relevă un risc de a contr acta o infecție urinară în cazul unei

internări în procente de până la 10-12%.

Definiţii:

Infecţ i i le de tract u rinar (ITU) reprezintă colonizarea cu microorganisme a

arborelui urinar, sau, mai precis, răspunsul inflamator al uroteliului la agresiunea

produsă de invazia bacteriană.

În mod normal, urina este sterilă. Prezenţa de bacterii în urină poartă numele de

bacteriur ie . Aceasta poate fi simptomatică sau asimptomatică.

Bacteriuria asimptomatică nu necesită tratament decât dacă pacientul este

propus pentru o intervenţie urologică sau î n cazul sarcinii (frecvenţa bacteriuriei

asimptomatice în sarcină este între 2% şi 10%)

Piuria – prezența de leucocite în urină – este semn de infecţ ie şi trădează

răspunsul inflamator al uroteliului la prezenţ a bacteriilor.

În cazul în care decelăm în sumarul de urină piurie în absenţa bacteriur iei

trebuie să luăm în considerare prezenţ a tuberculozei urinare, a litiazei sau a unei

patologii tumorale. O altă situație posibilă este întâlnită î n cazul pacientului cu

uretrită, când, din cauza inflamaţ iei uretrale, proba de urină recoltată poate să releve

piurie (dar cu urocultură sterilă).



5

De asemenea, putem explica situația inversă - prezenţa unei bacteriurii î n

absenţ a piuriei, prin posibila contaminare a probei de urină în timpul recoltării, dar

frecvent este vorba de descoperirea mai multor tipuri de germeni.

1.2 Factori de risc

Sexul feminin – aproape jumătate dintre femei vor dezvolta cel puțin un episod

de infecţie de tract urinar necomplicată pe parcursul vieţii, iar una din trei femei va

avea cel puțin un episod înaintea vârstei de 24 de ani; doar un procent mic dintre

bărbaţi vor suferi un episod de ITU necomplicată.

Contactul sexual.

Folosirea de spermicide.

Constipația – prin creșterea concentraţ iei germenilor digestive.

Schimbarea partenerului sexual.

Istoric familiar de infecţie urinară – mama.

Istoric personal de infecţie urinară în copilărie.

Postmenopauză – modificările hormonale reduc colonizarea cu lactobacili î n

avantajul florei gram-negative.

Prezenţa cistocelului şi a incontinenţei urinare.

Prezenţa sau creşterea rezidiului vezical post-micţ ional (de obicei un rezidiu

vezical post-micţional peste 100 ml este asociat cu un risc crescut).

Cateterismul vezical - sondă uretrovezicală permanentă (SUV) sau

cateterizarea vezicală intermitentă; prezenţ a dispozitivelor de drenaj urinar – stenturi

ureterale, nefrostomii percutanate etc.

Degradarea statusului funcţional î n cazul pacienţilor în vârstă instituţionalizaţ i.

Diabetul zaharat necontrolat terapeutic – prin modificarea/ scăderea

mecanismelor de apărare.

Insuficienţa renală.

Imunosupresia – HIV-SIDA; tratamente imunosupresoare.

Uropatie obstructivă pentru tractul urinar superior (litiazică sau de altă natură -

tumorală, iatrogenă) sau obstrucţ ie subvezicală (litiazică sau corpi străini, adenom de

prostată, fimoză strânsă, stricturi de uretră sau stenoze de meat uretral, patologie

tumorală etc.).



6

Vezică neurologică secundară accidentelor soldate cu leziuni ale coloanei

vertebrale.

Prezența de malformații – reflux vezico-ureteral sau alte malformații

morfologicesau funcț

ionale.

Secundar intervențiilor chirurgicale ce presupun derivații urinare sau modificări

anatomice prin folosirea unor segmente din tractul digestiv – ureteroenterocistoplastii

de substituție, enterocistoplastii de augmentație, derivații urinare cu sau f ără

continenţă etc.

Secundar chimio sau radioterapiei – prin lezarea uroteliului.

1.3 Căile de pătrundere a microorganismelor:

Calea ascendentă – determinată de ascensiunea microorganismelor de la

meatul uretral în amonte spre vezica urinară și apoi î n tractul urinar superior.

Sursa principală de infectare este reprezentată de flora intestinală.

Calea hematogenă – întâlnită extrem de rar în cazul pacienților cu imunitate

indemnă, dar posibilă pentru situațiile clinice asociate cu o importantă depresie a

capacității de apărare. Principalii germeni implicați sunt reprezentați de

Staphilococcus aureus, Candida albicans, Salmonella, Mycobacterium.

Infecția primară are o localizare extraurinară, severă, ce presupune și

bacteriemie (prezența de bacterii în sânge – obiectivată prin hemocultură), iar la

nivelul tractului urinar ajunge în urma depășirii filtrului renal.

Calea limfatică – de asemenea extrem de rară, presupune extensia unui

proces infecțios de vecinătate (abces retroperitoneal, infecție intestinală severă).

1.4 Niveluri anatomice de infecţie:

În funcție de simptomatologie, sau mai precis de topografia simptomatologiei,

infecțiile tractului urinar pot fi clasificate î n:

Uretrite – infecția uretrei.

Cistite – infecția vezicii urinare.

Pielonefrite – infecție la nivelul rinichiului.

Urosepsis – infecție sangvină, sistemică, cu punct de plecare urinar.



7

1.5 Grad de severitate

Infecțiile urinare pot parcurge un întreg set de semne și simptome care

sugerează, pe de o parte, localizarea infecției, dar și gradul de severitate, și aici

enumerăm următoarele situații clinice:

bacteriur ia asimptomatică;

cistita – disurie, usturimi micționale, imperiozitate micțională, polachiurie,

durere hipogastrică;

pielonefrita – triada clasică reprezentată de febră (> 39C), asociată cu frison,

durere lombară uni- sau bilaterală și piurie. Debutul poate fi brusc, cu stare generală

alterată, cu manifestări digestive (greață, vărsături, uneori ileus paralitic) și

cardiovasculare (hipotensiune, tahicardie);

urosepsisul – evoluția sistemică a infecției cu punct de plecare urinar.

Aici trebuie să explicăm mai mulți termeni:

bacteriemie – prezența microbilor în sânge (obiectivată prin hemocultură);

poate fi tranzitorie, iar din punct de vedere clinic se asociază cu frison;

SIRS – sindromul de răspuns inflamator sistemic – definit prin prezența a

minimum două din următoarele semne și simptome:

- temperatură peste 38C sau sub 36C;

- alură ventriculară peste 90/minut;

- tahipnee > 20 respirații/minut sau Pa CO2 < 32 mm Hg;

- leucocite > 12.000/mm3 sau < 4.000 mm3 sau peste 10% forme

imature.

Sepsis sever – cu insuficiență de organ, hipoperfuzie tisulară sau

hipotensiune.

Șoc septic - este sepsisul cu hipoperfuzie și hipotensiune, în condițiile

administrării adecvate a terapiei de reechilibrare fluidică; hipotensiunea poate lipsi în

condițiile suportului inotrop pozitiv și vasopresor.

Șoc septic refractar – nu răspunde la administrarea de fluide sau de tratament

farmacologic.



8

1.6 Agenți patogeni implicați:

Cele mai multe dintre infecțiile urinare au drept agenți patogeni germeni

anaerobi facultativi ce provin de la nivel intestinal.

Escherichia coli este cel mai des întâlnit microorganism implicat în patogenia

ITU, fiind răspunzător de circa 85% dintre infecțiile comunitare și de 50% dintre

infecțiile survenite intraspitalicesc.

Alți germeni gram-negativi, cum ar fi Klebsiella și Proteus, dar și gram-pozitivi –

Enterococus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, pot fi regăsiți în infecțiile

comunitare.

Infecțiile urinare intraspitalicești (numite nosocomiale), deci infecții complicate,

sunt determinate î n special de germeni precum: E coli, E. faecalis, Klebsiella,

Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa etc.

Î n cazul pacienților diabetici, din cauza glicozuriei și a glicozilării neenzimatice a

proteinelor, fapt ce determină un răspuns alterat al mecanismelor de apărare, cele

mai des întâlnite microorganisme sunt: Klebsiella, streptococii de grup B,

Aerococcus, Candida non-albicans.

Alți germeni implicații extrem de rar în etiologia infecț iilor de tract urinar sunt

reprezentați de Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma species, Gardnerella vaginalis.

1.7 Clasificarea ITU

Clasificarea infecțiilor de tract urinar se realizează după mai mulți parametri:

I. Topografie:

Uretrita este o inflamaţie a uretrei.

Poate fi primară – când este considerată o boală cu transmitere sexuală, sau

secundară - mai frecvent la purtătorii de catetere uretrovezicale sau la pacienţii custricturi uretrale.

În afara cauzelor infecţioase, uretritele pot fi chimice, mecanice sau inflamatorii.

Cist i ta – sindrom clinic caracterizat prin prezența următoarelor simptome:

polachiurie (micțiuni frecvente și cu o cantitate redusă de urină per micț iune), disurie

(dificultate micţională şi golirea cu efort a vezicii urinare), imperiozitate micţională

(urgență micțională), durere suprapubiană (durere hipogastrică).



9

Hematuria poate apărea, dar fără a fi un simptom specific. La palpare se poate

constata sensibilitate în hipogastru.

Pielonefrita acută este inflamaţia acută a căilor şi a parenchimului renal.

Manifestările clinice – triada clasică: febră > 39C, asociată cu frison, durere

lombară uni- sau bilaterală şi piurie. Starea generală a pacienţilor este alterată cu

manifestări digestive (greţuri, vărsături până la ileus paralitic) şi cardiovasculare

(hipotensiune, tahicardie).

Pielonefrita cronică - suferinţa fiind caracterizată prin apariţia de cicatrice

renale, fibroză, deformări caliceale, toate pe un fond infecţios preexistent. Este un

diagnostic imagistico-patologic.

Pionefrita - infecţia supurativă a parenchimului renal (însămânţarea microbiană

- hematogenă sau prin mecanism canalicular ascendent). Evoluția este către abcese

corticale (microabcese, distribuite difuz) sau abcese corticomedulare (abcese mari,

cu caracter focal).

Pionefroza (din greacă “pio” = puroi, “nefros” = rinichi) - sindromul

anatomoclinic care asociază distrucţia supurativă a parenchimului şi a sistemului

colector renal cu perinefrită secundară şi pierderea ireversibilă a funcţiei renale.Urosepsisul - evoluţ ia sistemică a infecției cu punct de plecare urinar.

II. Starea aparatului urinar :

- complicate - aparat urinar lezat;

- necomplicate - pe fond indemn al aparatului urinar.

III. Coexistența unor stări fiziologice –

- ITU la gravidă/ non-gravidă;

- ITU în premenopauză/ menopauză.

IV. Coexistența unor stări patologice – ITU la:

- pacientul diabetic;

- pacientul transplantat;

- uremic;



10

- neoplazic;

- cu imunodeficiență (HIV-SIDA).

2. STRATEGII TERAPEUTICE ACTUALE

2.1 Terapia antibiotică

Antibioticele și chimioterapicele antibacteriene pot acționa asupra

microorganismelor patogene bactericid sau bacteriostatic.

Acțiunea bactericidă constă în intoxicarea ireversibilă a germenilor patogeni la

concentrații minime inhibitorii și poate fi absolută atunci când afectează germenii atât

în stare de repaus, cât și în faza de multiplicare (de exemplu, polimixinele) și

degenerativă, atunci când afectează germenii doar î n faza de multiplicare (de

exemplu, peniciline, cefalosporine, aminoglicozide).

Acțiunea bacteriostatică constă î n inhibarea multiplicării germenilor și este

caracteristică următoarelor clase de antibiotice: sulfamide, tetracicline, amfenicoli,

macrolide, lincosamide.

Aminoglicozidele și fluorochinolonele pot prezenta și efect post-antibiotic

antimicrobian, caracterizat prin menținerea efectului la concentrații minime

subinhibitorii, acest efect datorându-se î mpiedicării sintezei proteinelor bacteriene și

permite administrarea acestor substanțe la interval de timp mai mari decât cele

determinate de concentrația plasmatică eficace.

Mecanismele de acțiune ale antibioticelor și chimioterapicelor se împart î n 4

categorii:

1. Acțiune asupra peretelui celular prin inhibarea sintezei peptoglicanului

care intră î n constituția peretelui bacterian: betalactamine și vancomic ina .

2. Acțiune asupra membranelor citoplasmatice prin modificarea barierei

osmotice a membranei bacteriilor gram-negative și astfel se pierd constituenți

citoplasmatici esențiali, rezultând moartea germenilor: pol imixinele.

3. Inhibarea sintezei proteice ribozomale prin legarea de subunitățile:

30S î n cazul tetracicl inelor ;



11

50S pentru macrol ide, amfenicol i , l incosam ide ;

Interferența dintre subunitățile 30S și 50S pentru

aminogl icozide.

4. Acțiune la nivelul nucleului prin următoarele mecanisme:

Inhibarea ARN polimerazei AND-dependentă și blocarea sintezei

ARN mesagerului, urmată de scăderea sintezei proteinelor ribozomale: r i fampicina.

Inhibarea AND-girazei bacteriene - enzimă care

supraspiralizează AND-ul, blocând astfel diviziunea celulară: fluorochinolone și

acid nal id ix ic .

Acțiune competitivă cu metaboliții omologi: t r imethoprim .

Efect toxic asupra AND: metronidazol .

Clasificarea antibioticelor în funcție de structura chimică:

Antibioticele (definiție - substanțe natural e produse de diverse microorganisme

cu ef ect antimicrobian asupra agenților biologici patogeni pentru om și animale )

I. Betalactamine

Peniciline

Cefalosporine

Penemi

II. Aminoglicozide

III. Macrolide

IV. Lincosamide

V. Glicopeptide

VI. Antibiotice cu spectru larg: tetracicline şi amfenicoli

VII. Polipeptide

Chimioterapice antibacteriene (definiție - substanțe semisintetice sau

sintetice cu efect selectiv inhibitor asupra agenților biologici patogeni pentru om și

animale)

I. Chinolone și fluorochinolone

II. Sulfamide antibacteriene



12

III. Diaminopirimidine: trimetoprim

IV. Derivați de nitrofuran: nitrofurantoina, nifuroxazid

V. Derivați de chinolină

VI. Derivați de imidazole

VII. Derivați de formaldehidă

VIII. Alte antimicrobiene: linezolid, spectinomicina, fosfomicina.

Tratamentul antibiotic și chimioterapic în infecțiile tractului urinar:

I . Tratamentul uretritei:

Gonococice

Ceftriaxona – este medicamentul de elecţie pentru tratamentul infecţiilor

gonococice uretrale, anorectale, faringiene sau de la nivelul cervixului.

Datorită asocierii frecvente a infecţiei gonococice cu cea cu Ch. trachomatis,

tratamentul recomandabil este la ora actuală Ofloxacina sau Azitromicina.

Terapiile recomandate

Prima linie:

Ceftriaxonă 1.0 g i.v./i.m. (cu anestezie locală) plus Azitromicină 1.0-1.5 g p.o.

doză unică

Linia a doua:

Cefiximă 400 mg p.o. doză unică

Azitromicină 1.5 g p.o. doză unică

Cefuroxim 500 mg p.o. doză unică

Ciprofloxacină 500 mg p.o. doză unică

Levofloxacină 250 mg p.o. doză unică

Nongonococice

Tratamentul de primă linie include:

Azitromicină, 1-1,5 g oral, într -o singură doză;

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de o săptămână.



13

Tratamentul de linia a doua include:

Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, 7 zile;

Ofloxacină 300 mg, 2 cp pe zi timp de 7 zile;

Levofloxacină, 500 mg oral, o dată pe zi, 7 zile.

II. Tratamentul cistitei

Antibioterapia cu administrare orală este tratamentul de bază al cistitei, existând

trei variante de tratament:

Doza unică, cu dezavantajul unor recidive mai frecvente

Fosfomicin - administrat în priză unică de 3 g.

Fosfomicina se utilizează în tratamentul infecţ iilor de tract urinar inferior, cu

E. coli secretoare de betalactamaze.

Tratamentul de 3 zile cu efecte asemănătoare cu cel de 7 zile , dar cu efecte

adverse mai reduse și cost mai mic.

Tratamentul de 7 zile care asigură o rată mai mică de recidive.

Antibiotic Doză Ritm de administrare

TMP-SMX 160/800 mg la 12 ore

Norfloxacin 400 mg la 12 ore

Ciprofloxacin 500 mg la 12 ore

Levofloxacin 250 mg,500 mg o dată/zi

Ofloxacin 200 mg la 12 ore

III. Tratamentul pielonefritei

terapie parenterală: - împotriva bacteriilor din grupul Enterobacteriaceae, al

Pseudomonas şi al altor bacili gram-negativi

fluorochinolonă;

aminoglicozid ;



14

cefalosporină cu spectru larg, asociată sau nu unui aminoglicozid ;

împotriva germenilor ampicilino-rezistenţi, terapia cea mai logică este

trimetoprim-sulfametoxazol , o fluor ochinolonă sau o cefalosporină de

generaţia a III-a;

pacienţii care dezvoltă pielonefrite nosocomiale necesită asocierea

fluorochinolonelor cu cefalosporine de generaţia a III -a şi un aminoglicozid

(administrare cu precauție în cazul insuficienței renale), totul efectuându-se

sub ghidajul hemoculturilor;

în situaţia persistenţei peste 72 de ore a febrei, a stării generale alterate şi a

manifestărilor locale sub o terapie instituită conform principiilor amintite se

impune o analiză imagistică şi microbiologică mai avansată;

persistenţa febrei poate fi semnul clinic care relevă un abces dezvoltat intra-

sau perirenal;

dacă terapia se adresează pielonefritelor necomplicate, durata terapiei este de

7 zile în cazul fluorochinolonelor şi de 14 zile în cazul utilizării trimetoprimului ;

pacienţii cu pielonefrite complicate şi hemoculturi pozitive necesită 7 zile de

terapie parenterală. Caracterul negativ al hemoculturilor diminuează intervalulde terapie parenterală la 2-3 zile. Ulterior administrării parenterale, terapia

orală este continuată 7-14 zile.

IV. Tratamentul î n sepsis

antibioterapie empirică, administrată precoce (în primele 6 ore, imediat după

recoltarea probelor biologice pentru examenul bacteriologic) şi adaptată

spectrului microbian suspectat;

antibioterapia empirică aleasă trebuie să aibă spectru larg de acţiune, care să

acopere majoritatea germenilor potenţial implicaţi în procesul septic;

iniţial se administrează doza completă de antibiotic, care ulterior va fi ajustată

în funcţie de nivelul seric, gradul afectării renale şi/ sau hepatice, de volumul

de distribuţie (de asemenea, modificat în sepsis);



15

este obligatorie reconsiderarea tratamentului antibiotic la 48-72 de ore de la

iniţiere, pentru a verifica concordanţa acestuia cu rezultatele microbiologice şi

clinice, având drept scop restrângerea spectrului antibiotic conform

antibiogramei, ceea ce va reduce posibilitatea dezvoltării suşelor rezistente,

bineînţeles scăzând şi toxicitatea;

durata tratamentului, corelată cu răspunsul clinic, ar trebui să fie între 7 şi 10

zile sau 3-4 zile după dispariţia febrei;

antibioterapia empirică recomandată în urosepsis presupune asocierea de

betalactamine, în asociere cu inhibitori de betalactamaze sau carbapenemi cu

aminoglicozid sau cefalosporină de generaţia a 3-a sau fluorochinolonă;

în sepsisul cauzat de speciile de enterococi, Pseudomonas aeruginosa sau

Stafilococcus aureus (germeni neproducători de nitriţi) se recomandă

asocierea piperacilina/ tazobactam (3,375 g la 6 ore) cu gentamicină (7

mg/kgc/zi) ;

dacă nitriţii urinari şi coloraţia gram sugerează prezenţa enterobacteriaceelor,

gentamicina poate fi înlocuită cu levofloxacină sau ceftriaxonă.

2.2 Limitări ale terapiei ant ib iot ice

Nu întotdeauna este necesar un tratament antibiotic la apariția primelor

semne și simptome urinare, cel puțin nu până la obținerea confirmării bacteriologice,

dar, cu toate astea, la nivel populațional, lucrurile stau uşor diferit. Î n general ne

confruntăm cu un consum excesiv de antibiotice.

Posibilele explicații pentru această situație sunt:

- lipsa de informare și/ sau informarea eronată a populației privind rolul,

beneficiile și riscurile administrării de antibiotic;

- accesibilitatea nepermis de facilă la antibiotice, prin nerespectarea

reglementărilor privind eliberarea lor doar pe bază de rețetă;

- prescrieri excesive.

Care sunt urmările consumului exagerat și eronat de antibiotic?



16

Acestea se reflectă într -un nivel extrem de ridicat al rezistenței bacteriene; în

apariția unui efect advers al abuzului de antibiotice - creșterea incidenței infecției

determinate de Clostridium difficile, complicație ce se manifestă mai ales la pacienții

spitalizați care dezvoltă infecții nosocomiale.

3. COMPLICAȚIILE ITU

Complicațiile survenite în cazul infecțiilor tractului urinar sunt ușor deductibile

și urmăresc evoluția naturală a bolii în absența tratamentului specific, evoluție ce

variază în funcție de virulența germenilor, de integritatea ș i statusul mecanismelor de

apărare ale organismului, dar și de localizarea topografică a infecț iei.

Evoluția unei infecţii î n general poate merge spre:

Acutizare și agravare - cu distrugerea morfofuncțională a organului, cum este

cazul pionefrozei (distrucţia supurativă a parenchimului şi sistemului colector

renal, cu perinefrită secundară şi pierderea ireversibilă a funcţiei renale) -

până la infecție sistemică – urosepsis și chiar exitus.

Remisie și autol imitare - de exemplu, în cazul cistitei acute necomplicate,

evoluţia naturală a bolii în absenţa tratamentului are o rată de remisiune a

simptomatologiei şi a bacteriuriei de 24%, conform unui studiu efectuat pe

1.143 de femei cu cistită acută, urmărite pe o perioadă de 5-7 săptămâni şi

care au primit tratament cu placebo.

Cronicizare – fenomen care explică, prin inflamația secundară procesului

infecțios, apariția diverselor modificări structurale și morfologice ale organului

implicat. Așa se explică apariţia de cicatrice renale, fibroză, deformări

caliceale, toate pe un fond infecţios preexistent în cazul pielonefritei cronice.

Tot prin mecanismul de cronicizare, dar și de recurență infecțioasă se poate

explica și apariția litiazei urinare, prin amorsarea procesului litogen.

Complicațiile evolutive ale unei infecții pot îmbrăca numeroase forme clinice, și

în acest sens vom exemplifica posibilele complicații ale uretritelor:

Infecţia gonococică nediagnosticată şi netratată se poate complica la bărbatcu:



17

Orhiepididimită Prostatită Stricturi uretrale Conjunctivită gonococică Septicemie gonococică, care se manifestă prin febră, artralgii,

tenosinovite şi semne cutanate.

Infecţia gonococică poate să deter mine la femei următoarele complicaţii: Bartholinită, care se manifestă cu febră şi abces la nivelul labiilor mici. Salpingită acută sau subacută. Septicemie gonococică.

Complicațiile uretritelor nongonococice

Chlamydia trachomatis nu determină complicaţii severe la bărbat.Principalele complicaţii întâlnite la bărbat sunt: Orhiepididimita

Prostatita

Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter, care se manifestă prin artrităreacţională după un episod de uretrită la bărbatul tânăr.

La femei, complicaţia cea mai importantă este salpingita subacută saucronică.

4. ESCHERICHIA COLI UROPATOGENICĂ (UPEC)

4.1 Originea UPEC

Escherichia coli reprezintă o specie bacteriană caracterizată de o mare

diversitate în capacitatea de a coloniza și a persista atât în mediu , cât și în

organismul gazdă – cu precădere î n tractul digestiv.

Este un bacil gram-negativ, convex, circular, mobil, nesporulat, necapsulat(extrem de rar poate avea o pseudocapsulă), facultativ anaerob.

Escherichia coli este cel mai frecvent întâlnit germene din tractul

gastrointestinal, nu doar la oameni, dar și la animale. De cele mai multe ori, E. coli

formează o relație benefică de simbioză cu gazda , având un rol important în

promovarea stabilității microbiotei și în menținerea homeostaziei intestinale.

E. coli face parte din flora comensală, de obicei fiind inofensiv în lumenul

intestinal și foarte rar declanșează o afecțiune. Cu toate acestea, la indivizii



18

imunosupresaţi sau când bariera gastrointestinală este depășită, chiar și tulpinile

nonpatogenice - comensale pot declanșa o infecție.

Unele tulpini dezvoltă factori specifici de virulență (prin transfer orizontal de

ADN din transpozomi, plasmide, bacteriofagi), factori ce conferă abilitatea de adeclanșa un spectru întreg de afecțiuni regăsite sub forma a trei sindroame clinice –

boală diareică acută (BDA); infecție a tractului urinar (ITU); meningite neonatale cu

sepsis.

Infecţiile tractului urinar (ITU) - unele dintre cele mai comune infecții - depind de

factori anatomici, integritatea mecanismelor de apărare ale gazdei și de virulența

organismelor infectante.

Declanșarea cu succes a infecției de către bacterii necesită adeziunea la

celulele gazdei, colonizarea țesuturilor și, în anumite cazuri, invazia celulară, urmată

de multiplicarea intracelulară, diseminarea către alte țesuturi și persistența.

UPEC (Uro-Pathogenic Escherichia coli) este cauza ITU comunitare

dobândite și a unei mari părți din ITU nosocomiale, contribuind la creșterea

substanțială a costurilor medicale, a morbidității și a mortalității la nivel mondial.

Capacitatea UPEC de a cauza infecții urinare simptomatice este asociată cuexprimarea unui spectru foarte larg de factori de virulență, și aici un rol important îl au

moleculele de adeziune.



19

Figura 1. Patogenia infecțiilor urinare cauzate de E. coli uropatogenă [Courtesy

of Kaper et al., Nature Reviews, 2004]

4.2 Mecanisme moleculare de patogenitate

Este foarte probabil ca infecția să înceapă cu colonizarea intestinului cu o

tulpină uropatogenă, pe lângă cele comensale. Această tulpină – prin intermediul

factorilor ce sunt codificați în insulele de patogenitate - este capabilă să infecteze pe

măsură ce colonizează zona periuretrală, urcând pe uretră până în vezică (figura 1).

Între 4 și 24 de ore după infecție, mediul intern al vezicii selectează expresia

fimbriilor de tip I, molecule ce joacă un rol extrem de important în evoluția infecției

tractului urinar. Acestea se leagă de receptorul urotelial ce căptușește celulele

epiteliale tranziționale și astfel declanșează apoptoza și exfolierea cu apariția unor

structuri ce conțin bacterii închise într -un matrix polizaharidic car e poartă denumirea

de biofilm bacterian.

Acest biofilm bacterian compactat ar putea să acționeze ca un rezervor de

reinfectare, lucru confirmat de altfel și de unele cazuri de ITU recurente în care este

întâlnit același serotip bacterian.



20

Achiziția de fier și capacitatea de a crește în urină sunt și ele cruciale pentru

supraviețuirea E. coli.

În cazul tulpinilor ce determină cistita, fimbriile de tip I sunt exprimate continuu,

iar infecția este restrânsă la nivel vezical.

În ceea ce privește pielonefrita, elementele invertibile ce controlează expresia

fimbriilor de tip I sunt oprite, fimbriile de tip I devenind în acest caz mai puțin

importante. S-ar putea argumenta că E. coli se eliberează de receptorii celulelor

epiteliale ale vezicii urinare, urcă prin uretere către rinichi, unde se atașează prin

intermediul fimbriilor de tip P de receptorii de pe epiteliul căilor urinare superioare.

În acest stadiu, hemolizina poate leza uroteliul, declanșând un răspuns

inflamator ce recrutează polimorfonucleare către sediul leziunii. Hemolizina poate

produce oscilații ale Ca2+ la nivelul celulelor epiteliului renal, ducând la creșterea

producției de IL-6 și IL-8.

4.3 Factori de virulență ai E. COLI

Subgrupul de E. coli ce cauzează cistita necomplicată și pielonefrita acută este

diferit de E. coli comensal, ce înglobează majoritatea tulpinilor car e populează

colonul.



21

Până la 75% din infecţiile urinare sunt cauzate de serogrupul O, serogrup ce a

fost asociat epidemiologic cu cistita și pielonefrita acută î n tractul urinar normal.

Acest serogrup manifestă fimbriile de tip I, fimbrii de tip P, hemolizină și aerobactină.

Moleculele de adeziune specifice – fimbriile de tip I, fimbriile P contribuie lacolonizarea uroteliului. Mai mult decât atât, bacteria secretă toxine – hemolizină,

factorul citotoxic necrozant și o protează autotransportată, cunoscută sub numele de

Sat. Acești factori de virulență se regăsesc î n diferite procentaje, la diferite

subgrupuri.

Tulpinile uropatogene posedă insule de patogenitate mari sau mici, ce conțin

calupuri de gene specifice infectante.

4.4 Rolul fimbriilor

Factorii de virulență ai UPEC includ diferite tipuri de molecule de adeziune

(fimbrii) care promovează atașarea bacteriei de uroteliul gazdei.Prezentarea

moleculelor de adeziune - adezine de către UPEC este cel mai important element de

patogenitate.

Aceste adezine contribuie la creșterea virulenței prin diferite mecanisme:

declanșând direct căile de semnalizare bacteriene, dar și ale gazdei;

facilitând transmiterea materialului bacterian către țesutul gazdei;

promovarea invaziei bacteriene.

Studiile recente ar ată că fimbriile de tip I potențează supraviețuirea bacteriană,

stimulează inflamația mucoasei și promovează invazia bacteriană și formarea

biofilmului. Fimbriile de tip I se leagă de receptorii localizați pe suprafața uroteliului.

Această interacțiune duce la o fosforilare moleculară, fosforilare necesară pentrustimularea căilor de semnalizare implicate în invazie și apoptoză, crescând ș i nivelul

de Ca2+ intracelular.

Fimbriile de tip P sunt cel de-al doilea factor de virulență, ce joacă un rol foarte

important în patogenia infecțiilor tr actului urinar. Aceste fimbrii sunt responsabile de

aderarea la mucoase și la matrixul tisular , dar și de producerea de citokine pro-

inflamatorii. Fimbriile de tip P constau în fibre heteropolimerice alcătuite din diferite

subunități proteice codificate de către genele papA-K.



22

Aderarea fimbriilor P la receptor va duce la eliberarea de ceramide care vor

acționa ca agoniști ai receptorului TLR4 (Toll-Like Receptor 4), receptor implicat î n

activarea celulelor imune.

Această activare va duce mai departe la dezvoltarea unui proces inflamatorlocal și la instalarea durerii asociate cu infecţiile tractului urinar.

Recent, Melican și colaboratorii au definit funcțiile sinergice ale celor două tipuri

de fimbrii, acţiuni ce facilitează colonizarea bacteriană. Fimbriile de tip P fac acest

lucru prin intermediul potențării colonizării epiteliului tubular , î n timp ce fimbriile de tip

I, prin stimularea adeziunii interbacteriene și prin formarea biofilmului bacterian.

4.5 Rolul biofilmului

Formarea biofilmului permite organismelor unicelulare să își asume temporar un

stil de viață multicelular, î n care comportamentul de grup facilitează supraviețuirea î n

diferite medii.

Ce era mai demult clasificat ca fiind o comunitate de microorganisme atașate

de o suprafață a ajuns să fie recunoscute î n prezent ca un proces complex, cu o

natură multifațetată și extrem de dinamică.

Tranziția de la creșterea planktonică la formarea de biofilm are loc ca și răspunsla schimbările de mediu și implică foarte multe rețele de reglare ce mediază

reorganizarea spațială și temporală a celulei bacteriene.

Această reprogramare celulară modifică expresia genică a moleculelor de

suprafață, utilizarea nutrienților și factorii de virulență, echipând bacteria cu un

arsenal de proprietăți ce îi facilitează supraviețuirea chiar și în condiții de mediu

nefavorabile.

Î n interiorul biofilmului, bacteriile stau ca într -un cocon alcătuit dintr-un matrix

extracelular produs tot de cătr e bacterii, matrix ce reprezintă până la 90% din biofilm.

Acest matrix este alcătuit din substanțe extracelulare polimerice care împreună cu

proteine ce leagă carbohidrați, pili, flageli și alte molecule de adeziune, la care se

adaugă și ADN, acționează ca o schelă stabilizatoare pentru structura 3D a

biofilmului bacterian.



23

Î n interiorul acestui biofilm,

bacteriile captează nutrienți pentru

necesitățile lor metabolice și apă.

Enzimele secretate de către bacterii (î n

acest caz Escherichia coli ) modifică

specific compoziția, “adaptând”

arhitectura biofilmului la mediu.

Astfel, componentele structurale

ale biofilmului vor da naștere unei structuri super hidratate, robuste și cu o forță de

tracțiune foarte mare, ce va ține bacteriile î n conexiune strânsă și protejând această

biomasă de molecule oxidante, radiații, sistem imun al gazdei.

Î n interiorul gazdei, biofilmul protejează bacteria de răspunsurile înnăscute

imune (ca opsonizarea și fagocitoza), dar și de acțiunea antibioticelor. Interacțiunile

interbacteriene pot promova răspândirea rezistenței la antibiotice, ca factor de

virulență.

Biofilmul este controlat cu foarte multă grijă de bacterii și nu va începe să

crească decât atunci când un anumit număr de bacterii aderă și se adună la un loc.

Astfel vom avea de-a face cu o persistență a bacteriilor formatoare de biofilm

(E. coli) ce vor croniciza infecția și o vor face recalcitrantă la tratament, așa cum se

întâmplă în cazul infecțiilor urinare.



24

Pentru a putea coloniza uroteliul, dar și pentru a putea forma biofilmul, E. coli

trebuie să adere la mucoasa tractului urinar. Această capacitate a bacteriei este dată

de încărcătura electrică a suprafeței bacteriei, dar și de hidrofobicitatea suprafeței

sale, urmată ulterior de adezine specifice ș i de fimbrii.

4.6 Achiziția de fier ca mecanism de virulență

Între bacteriile patogene și gazdele lor se dă o adevărată bătălie pentru fier, un

factor esențial pentru multe procese celulare procariote și eucariote. UPEC, în

special, deține o multitudine de sisteme de achiziție a fierului, inclusiv siderofore,

salmocheline, yersiniabactine și aerobactine. Ceea ce este foarte important este că,

pentru a coloniza uroteliul și pentru a declanșa infecția, E. coli uropatogenă are

nevoie de fier.

Pentru a crește bacteriile au nevoie de o concentrație citoplasmatică de fier de

aproximativ ~10−6 M, motiv pentru care bacteriile patogene, cu precădere E. coli, și-

au dezvoltat numeroase strategii de captare a fierului de la organismul-gazdă. Printre

aceste strategii ale E. coli regăsim expresia sistemelor de achiziție de fier ce

utilizează siderophore pent

ru a capta fierul din mediu și pentru a-l concentra la nivelul

citosolului bacterian. Aceste siderophore sunt molecule cu greutate molecular ă mică,

ce manifestă o afinitate crescută pentru Fe+3, insolubil ca și cation liber. Bacteriile

preiau sideroforele legate de fier prin receptori care facilitează transportul

complexelor siderofore-fier prin membrana bacteriană și în citosol, unde fierul este

eliberat. Limitarea disponibilității fierului este o strategie de apărare foarte importantă

a organismului gazdă împotriva agenților patogeni invadatori. De foarte multe ori,

aceste strategii rămân totuși fără un ecou foarte puternic.

5. RECURENȚA INFECȚIILOR URINARE

5.1 Context general

Recurența infecțiilor urinare reprezintă un fenomen destul de des întâlnit î n

patologia urologică, fiind un subiect extrem de delicat cu care se confruntă de obicei



25

pacientele. Dorim să excludem din discuție recurența infecțioasă care apare

secundar cateterizării uretrovezicale permanente sau intermitente (autosondarea).

După cum am amintit, recurență infecțioasă afectează mai mult sexul feminin.

Explicațiile pentru acest fenomen sunt multiple și pornesc în primul rând de la

anatomia particulară (uretră scurtă în comparație cu uretra bărbatului; introitul vaginal

colonizat cu numeroase bacterii din flora digestivă etc.).

5.2 Mecanismul recurenței în cazul E.COLI

Recurența infecției cu E. Coli poate fi corelată cu:

Prezența factorilor de risc enumerați anterior.

Tratamentul antibiotic necorespunzător sau incomplet administrat.

Imunitatea scăzută a pacientului.

Factorii de virulență specifici germenului – de exemplu formarea biofilmului.

6. REZISTENȚA LA ANTIBIOTIC

Rezistența reprezintă capacitatea germenilor de a supraviețui și a se multiplica

în prezența antibioticului la concentrații nepericuloase pentru organism.

Rezistența este de două tipuri:

Naturală

Dobândită

Rezistența naturală reprezintă capacitatea tuturor tulpinilor unei specii de a se

dezvolta și multiplica la doze maxime de antibiotic, doze care î n mod normal sunt

active pe alte specii. Ea se exp lică prin scăderea permeabilității învelișului bacterian

față de antibiotic.

Rezistența dobândită reprezintă rezistența apărută după tratamentul cu

antibiotic, la o celulă bacteriană sau o tulpină aparținând unei specii sensibile natural,

ea f iind de natură genetică și negenetică.

Mecanismele genetice implicate în apariția rezistenței la antibiotic:

Endogene: prin mutații, translocări

Exogene:



26

prin recombinări cromozomiale;

transducție prin bacteriofag;

transfer de plasmide, transfer de transpozomi.

Rezistența pr in transfer cromozomial prezintă următoarele caracteristici:

mutațiile cromozomiale survin spontan și sunt induse de agenț i

mutageni;

mutațiile î n genomul bacterian apar prin schimbarea unui singur

nucleotid din molecula de AND sau prin transpoziția unei secvențe mai mari

de nucleotide;

se poate instala brusc - independent de concentrația antibioticului sau a

chimioterapicului, sau lent - prin mutații succesive, fenomenul fiind dependent

de concentrația antibioticului sau a chimioterapicului.

Rezistența prin tr ansfer extracromozomial are următoarele caracteristici:

transmiterea se face prin intermediul plasmidelor prezente în citoplasma

bacteriană.

Transmiterea plasmidelor de la o bacterie la alta se poate face prin trei

mecanisme:

Conjugare – fenomen frecvent pentru bacilii gram-negativi: E. coli,

Serratia, Klebsiella, Pseudomonas.

Transducț ie prin intermediul bacteriofagilor la Staphilococcus aureus și

unii colibacili.

Transformare, atunci când materialul plasmidic este preluat direct de alt

microorganism, î n urma distrugerii unei bacterii.

Rezistența mediată plasmidic apare la următoarele grupe de antibiotice ș i

chimioterapice: betalactamine, macrolide și lincosamide, aminoglicozide, tetracicline

și amfenicoli, sulfamide antibacteriene și trimetoprim.

Mecanismele biochimice ale rezistenței naturale și dobândite sunt următoarele:



27

1. Producerea de enzime care inactivează antibioticul, de exemplu

betalactamazele, care desfac nucleul betalactam al betalactaminelor.

Betalactamazele pot fi:

exoenzime secretate de coci gram-pozitivi, bacili gram-pozitivi, coci gram-

negativi,

endoenzime produse de bacilli gram-negativi, care se împart î n 6 clase:

- clasa I secretată de Pseudomonas aeruginosa (Piocianic),

Enterobacter și Ser ratia;

- clasele II, III, IV, V secretate de majoritatea celorlalți bacili gram-

negativi aerobi;

- clasa VI secretată de Bacteroides fragilis.

2. Scăderea permeabilităț ii bacteriei pentru antibiotic la nivelul peretelui

bacterian.

3. Producerea de enzime modificate (polimeraze, transpeptidaze,

carboxipeptidaze) care limitează sau anulează acțiunea antibacteriană a

antibioticului exercitată la nivelul enzimei țintă.

4. Alterarea ț intei extracelulare prin modificarea proteinelor ribozomale.

5. Creșterea sintezei de APAB (acid p-aminobenzoic), care anulează

efectul de inhibare competitivă a sulfamidelor.

În cadrul aceleiași clase de antibiotice poate apărea rezistență încrucișată, însă

aceasta poate apărea și î ntre antibiotice din clase diferite, dacă acestea au

mecanisme de acțiune asemănătoare.

7. TERAPII COMPLEMENTARE

7.1 Extractu l de afine ro și i (Vaccinum macrocarpo n)

Extractul de afine roșii conține doi constituenți chimici care au fost asociați cu

prevenția aderenței Escherichia coli: fructoza (un monozaharid) ș i proantocianidinele

(PAC).

Fructoza inhibă aderența fimbriilor sensibile la manoză la celulele epiteliale ale

uroteliului.



28

Mai mult decât atât, diferite studii arată capacitatea proantocianidinelor de a

inhiba aderența fimbriilor de E. coli la epiteliul urinar.

Colonizarea uroteliului de către E. coli este determinată în primul rând de

capacitatea sa de a adera la celulele gazdă.

Această capacitate este determinată inițial de către încărcarea electrică a

suprafeței bacteriene și de hidrofobicitatea acesteia și ulterior de alți factori, ca de

exemplu formarea diverselor tipuri de fimbrii și molecule de adeziune.

Extractul de afine conține, pe lângă fructoza și proantocianidine (PAC), diverse

cantități de flavonoide și antocianidine.

Lin și colab. demonstrează că administrarea extractului de afine impactează

semnificativ timpul de multiplicare al E. coli.

7.2 Proanto cianidinele (PAC) și rolul lor î n ITU

activitate antiaderență, astfel se previne aderența fimbriilor E. coli

uropatogenă la celulele uroepiteliale;

actionează eficient în prevenirea formăr ii biofilmului bacterian;

are capacitatea de a modifica hidrofobicitatea de suprafată a biofilmului

produs de Escherichia coli, reducând densitatea acestuia, dezintegrând

structura matură a biofilmului;

modifică expresia genică asociată transportului de fier și astfel se

dovedește un chelator foarte bun de fier ce limitează sursa de fier pentru

E. coli, impactându-i funcționarea normal.

7.3 Mecanism de acț iune

PAC izolate din fructele de afine roșii constau predominant în unități de

epicatechine legate între ele prin legături de tip A. Aceste legături de tip A reprezintă

o caracteristică structurală extrem de importantă pentru activitatea antiaderență a

acestui extract, astfel se previne aderența fimbriilor E. coli uropatogenă la celulele

uroepiteliale.



29

Escherichia coli, ca de altfel toate bacteriile gram-negative, necesită fier

pentru a se putea replica, pentru a putea coloniza uroteliul și pentru a putea declanșa

infecția tractului urinar.

Pentru acest scop, E. coli uropatogenă (UPEC) este prevăzută cu receptori

membranari specifici pentru preluarea de ferisiderofore și fier hem.

Ceea ce este foarte interesant este faptul că toate tulpinile bacteriene din

bacteriuria asimptomatică, indiferent dacă prezintă sau nu molecule de adeziune,

manifestă întregul sistem de achiziție a fierului, dovedind astfel importanța și

necesitatea uptake-ului de fier pentru colonizarea cu succes a uroteliului.

Tulpinile de UPEC sunt atât de specializate în achiziția de fier , încât produc

până la patru siderofore diferite: enterobactina, salmocheline, aerobactina și

yersiniabactina, o siderofor ă de tip mixt. Este foarte bine stabilit că această producție

proprie de siderofore de către E. coli reprezintă un factor de virulență în caz ul

infecției tractului urinar .

Mai mult decât atât, PAC modifică expresia genică asociată transportului de

fier, dar și a enzimelor metabolice, a sintezei de ATP și a fumarat-hidratazei în

cultură. PAC prin alterarea expresiei genice asociate transportului de fier se

dovedește un chelator foarte bun de fier. Practic, PAC limitează sursa de fier pentru

E. coli, impactându-i funcționarea normală.

Hidalgo și colab. demonstrează că, spre deosebire de tulpinile comensale,

UPEC conține un număr mult mai mare de gene ce codifică sistemele de achiziț ie a

fierului. Aceste sisteme permit abordarea rezervelor de f ier ale gazdei de către E. coli

și este demonstrat că sunt extrem de active în perioada de infectare acută.

PAC induc o reducere marcantă a cantităţii de fier disponibile pentru UPEC

la nivelul tractului urinar.

Este de notat că atât proantocianidinele, cât și antocianidinele sunt foarte

bine absorbite în circulația sistemică și transportate la nivel urinar în formă intactă.

Studiile atestă că cel puțin 36 mg de PAC sunt suficiente pentru a fi eficiente în ceea

ce privește infecţiile de tract urinar. Efectul proantocianidinelor este dependent de

doză, motiv pentru care, cu cât cantitatea de PAC este mai crescută, cu atât eficiența

în ceea ce privește inhibarea adeziunii și a biofilmului este mai mare.



30

7.4 Benefici i clin ice

Spre deosebire de agenții bactericizi, folosirea de agenți antiadeziune

atenuează selecția de tulpini rezistente la antibiotic și care vor fi diluate de către

tulpinile sensibile pentru că viabilitatea celor două tipuri de tulpini nu este afectată.

7.5 Al te extract e

Extractul de Azadirachta indica (Neem) este o plantă medicinală cunoscută

la nivel internațional pentru beneficiile în ceea ce privește natura sa antimicrobiană.

Studii recente sugerează că extractul de Neem posedă proprietăți antibiofilm

bacterian marcante, implicând astfel și posibilitatea folosirii acestui extract în toate

infecţiile cu bacterii gram-negative formatoare de biofilm.

Extractul de Neem – folosit în monoterapie, dar și în combinație cu diferite

antibiotice, poate fi explorat ca un potent agent de eradicare a biofilmului.



31

BIBLIOGRAFIE

1. CAMPBELL-WALSH Urology - Tenth Edition, Volume I, Chapter 10, Infections of theUrinary Tract.

2. TRATAT DE UROLOGIE – Ediția I, Vol II, Cap 9 – Infecțiiile tractului urinar, Ed.Medicală – 2008, pg. 877 – 929.

3. EAU – Guidelines 2015.4. Anderson GG, Dodson KW, Hooton TM, et al. Intracellular bacterial communities of

uropathogenic Escherichia coli in urinary tract pathogenesis.Trends Microbiol2004;12:424 –30.

5. Asscher AW, Chick S, Radford N, et al. Natural history of asymptomatic bacteriuria innonpregnant women. In: Brumfitt W, Asscher AW, editors. Urinary tract infection.London: University Press; 1973. p. 51.

6. Elliott TS, Reed L, Slack RC, et al. Bacteriology and ultrastructure of the bladder inpatients with urinary tract infections. J Infect 1985;11:191 –9.

7. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, andeconomic costs. Am J Med 2002;113(Suppl. 1A):5S –13S.

8. Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobial resistanceamong uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA1999;281:736 –8.

9. Hooton TM, Stamm WE. Management of acute uncomplicated urinary tract infectionin adults. Med Clin North Am 1991;75:339 –57.

10. Hultgren SJ, Porter TN, Schaeffer AJ, et al. Role of type 1 pili and effects of phasevariation on lower urinary tract infections produced by Escherichia coli. Infect Immun1985;50:370 –7.

11. Hultgren SJ, Schwan WR, Schaeffer AJ, et al. Regulation of production of type 1 piliamong urinary tract isolates of Escherichia coli. Infect Immun 1986;54:613 –20.

12. Mabeck CE. Treatment of uncomplicated urinary tract infection in nonpregnantwomen. Postgrad Med J 1972;48:69 –75.

13. Martinez JJ, Hultgren SJ. Requirement of Rho-family GTPases in the invasion of type1-piliated uropathogenic Escherichia coli. Cell Microbiol 2002;4:19 –28.

14. Mulvey MA. Adhesion and entry of uropathogenic Escherichia coli. Cell Microbiol2002;4:257 –71.

15. Mulvey MA, Lopez-Boado YS, Wilson CL, et al. Induction and evasion of hostdefenses by type 1- piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 1998; 282:1494 –7.

16. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of Americaguidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. ClinInfect Dis 2005;40:643 –54.

17. Schaeffer AJ, Jones JM, Dunn JK. Association of in vitro Escherichia coli adherenceto vaginal and buccal epithelial cells with susceptibility ofwomen to recurrent urinary-

tract infections. N Engl J Med 1981; 304:1062 –6.18. Stamey TA. Pathogenesis and treatment of urinary tract infections. Baltimore:

Williams & Wilkins; 1980.19. Stamm WE. Recent developments in the diagnosis and treatment of urinary tract

infections. West J Med 1982;137:213 –20.20. Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis,

and prevention. Am J Med 1991;91:65S –71S.21. Turck M, Goffe B, Petersdorf RG. The urethral catheter and urinary tract infection. J

Urol 1962;88:834 –7.22. Vromen M, van der Ven AJ, Knols A, et al. Antimicrobial resistance patterns in urinary

isolates from nursing home residents: fifteen years of data reviewed. J AntimicrobChemother 1999;44:113 –16.



32

23. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment ofuncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. InfectiousDiseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745 –58.

24. F. Yan and D. B. Polk, “Commensal bacteria in the gut: learning who our friends are,”Current Opinion in Gastroenterology, vol. 20, no. 6, pp. 565 –571, 2004.

25. J. B. Kaper, J. P. Nataro, and H. L. T. Mobley, “Pathogenic Escherichia coli,” NatureReviews Microbiology, vol. 2, no. 2, pp. 123 –140, 2004.

26. L. E. Nicolle, “Urinary tract infection in geriatric and institutionalized patients,” CurrentOpinion in Urology, vol. 12, no. 1, pp. 51 –55, 2002.

27. B. Foxman, “Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, andeconomic costs,” Disease-a-Month, vol. 49, no. 2, pp. 53 –70, 2003.

28. T. M. Hooton and W. E. Stamm, “Diagnosis and treatment of uncomplicated urinarytract infection,” Infectious Disease Clinics of North America, vol. 11, no. 3, pp. 551 –581, 1997.

29. C. Svanborg and G. Godaly, “Bacterial virulence in urinary tract infection,” InfectiousDisease Clinics of North America, vol. 11, no. 3, pp. 513 –529, 1997.

30. Sadler, A. Chiang, T. Kurihara, J. Rothblatt, J. Way, and P. Silver, “A yeast gene

important for protein assembly into the endoplasmic reticulum and the nucleus hashomology to DnaJ, an Escherichia coli heat shock protein,” Journal of Cell Biology,vol. 109, no. 6 I, pp. 2665 –2675, 1989

31. H. L. T. Mobley and J. W. Warren, Urinary Tract Infections: Molecular Pathogenesisand Clinical Management, ASM Press, Washington, DC, USA, 1996.

32. T. A. Russo, A. Stapleton, S. Wenderoth, T. M. Hooton, and W. E. Stamm,“Chromosomal restriction fragment length polymorphism analysis of Escherichia colistrains causing recurrent urinary tract infections in young women,” Journal ofInfectious Diseases, vol. 172, no. 2, pp. 440 –445, 1995.

33. R. Manges, J. R. Johnson, B. Foxman, T. T. O’Bryan, K. E. Fullerton, and L. W. Riley,“Widespread distribution of urinary tract infections caused by a multidrug -resistantEscherichia coli clonal group,” New England Journal of Medicine, vol. 345, no. 14, pp.

1007 –1013, 2001.34. M. A. Mulvey, Y. S. Lopez-Boado, C. L. Wilson et al., “Induction and evasion of host

defenses by type 1-piliated uropathogenic Escherichia coli,” Science, vol. 282, no.5393, pp. 1494 –1497, 1998.

35. J. J. Martinez, M. A. Mulvey, J. D. Schilling, J. S. Pinkner, and S. J. Hultgren, “Type 1pilus-mediated bacterial invasion of bladder epithelial cells,” EMBO Journal, vol. 19,no. 12, pp. 2803 –2812, 2000.

36. Gunther, N. W., Lockatell, V., Johnson, D. E. & Mobley, H. L. In vivo dynamics of type1 fimbria regulation in uropathogenic Escherichia coli during experimental urinarytract infection. Infect. Immun. 69, 2838 –2846 (2001).

37. Connell, I. et al. Type 1 fimbrial expression enhances Escherichia coli virulence forthe urinary tract. Proc. Natl Acad. Sci. USA 93, 9827 –9832 (1996). Demonstrates that

type 1 fimbriae satisfies molecular Koch’s postulates. 38. Mulvey, M. A. et al. Induction and evasion of host defenses by type 1-piliated

uropathogenic Escherichia coli. Science 282, 1494 –1497 (1998).39. Anderson, G. G. et al. Intracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections.

Science 301, 105 –107 (2003).40. Svanborg-Eden, C. & Hansson, H. A. Escherichia coli pili as possible mediators of

attachment to human urinary tract epithelial cells. Infect. Immun. 21, 229 –237 (1978).41. Korhonen, T. K., Virkola, R. & Holthofer, H. Localization of binding sites for purified

Escherichia coli P fimbriae in the human kidney. Infect. Immun. 54, 328 –332 (1986).42. Trifillis, A. L. et al. Binding to and killing of human renal epithelial cells by hemolytic P-

fimbriated E. coli. Kidney Int. 46, 1083 –1091 (1994).43. Uhlen, P. et al. α-haemolysin of uropathogenic E. coli induces Ca2+ oscillations in

renal epithelial cells. Nature 405, 694 –697 (2000).



33

44. Nowicki, B., Svanborg-Eden, C., Hull, R. & Hull, S. Molecular analysis andepidemiology of the Dr hemagglutinin of uropathogenic Escherichia coli. Infect.Immun. 57, 446 –451 (1989).

45. Johnson, J. R. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection. Clin.Microbiol. Rev. 4, 80 –128 (1991).

46. M. A. Mulvey, “Adhesion and entry of uropathogenic Escherichia coli,” CellularMicrobiology, vol. 4, no. 5, pp. 257 –271, 2002.

47. J. J. Martinez, M. A. Mulvey, J. D. Schilling, J. S. Pinkner, and S. J. Hultgren, “Type 1pilus-mediated bacterial invasion of bladder epithelial cells,” EMBO Journal, vol. 19,no. 12, pp. 2803 –2812, 2000

48. H. Connell, W. Agace, P. Klemm, M. Schembri, S. M°arild, and C. Svanborg, “Type 1fimbrial expression enhances Escher ichia coli virulence for the urinary tract,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol. 93, no. 18, pp. 9827 –9832, 1996.

49. G. G. Anderson, J. J. Palermo, J. D. Schilling, R. Roth, J. Heuser, and S. J. Hultgren,“Intracellular bacterial biofilmlike pods in urinary tract infections,” Science, vol. 301,no. 5629, pp. 105 –107, 2003.

50. T. A. Oelschlaeger, U. Dobrindt, and J. Hacker, “Virulence factors of uropathogens,”Current Opinion in Urology, vol. 12, no. 1, pp. 33 –38, 2002.51. M. A. Schembri and P. Klemm, “Biofilm formation in a hydrodynamic environment by

novel FimH variants and ramifications for virulence,” Infection and Immunity, vol. 69,no. 3, pp. 1322 –1328, 2001.

52. C. Struve and K. A. Krogfelt, “In vivo detection of Escherichia coli type 1 fimbrialexpression and phase variation during experimental urinary tract infection,”Microbiology, vol. 145, no. 10, pp. 2683 –2690, 1999.

53. T. J. Wiles, R. R. Kulesus, and M. A. Mulvey, “Origins and virulence mechanisms ofuropathogenic Escherichia coli,” Experimental and Molecular Pathology, vol. 85, no.1, pp. 11 –19, 2008.

54. P. Thumbikat, R. E. Berry, G. Zhou et al., “Bacteria-induced uroplakin signaling

mediates bladder response to infection,” PLoS Pathogens, vol. 5, no. 5, Article IDe1000415, 2009.

55. H. Leffer and C. Svanborg-Eden, “Glycolipid receptors for uropathogenic Escherichiacoli on human erythrocytes and uroepithelial cells,” Infection and Immunity, vol. 34,no. 3, pp.920 –929, 1981.

56. K. Plos, H. Connell, U. Jodal et al., “Intestinal carriage of P fimbriated Escherichia coliand the susceptibility to urinary tract infection in young children,” Journal of InfectiousDiseases, vol. 171, no. 3, pp. 625 –631, 1995

57. R. A. Hull, R. E. Gill, and P. Hsu, “Construction and expression of recombinantplasmids encoding type 1 or D-mannose-resistant pili from a urinary tract infectionEscherichia coli isolate,” Infection and Immunity, vol. 33, no. 3, pp. 933–938, 1981.

58. H. Fischer, P. Ellstrom, K. Ekstrom, L. Gustafsson, M. Gustafsson, and C. Svanborg,

“Ceramide as a TLR4 agonist; a putative signalling intermediate between sphingolipidreceptors for microbial ligands and TLR4,” Cellular Microbiology, vol. 9, no. 5, pp.1239 –1251, 2007.

59. G. Bergsten, B. Wullt, and C. Svanborg, “Escherichia coli, fimbriae, bacterialpersistence and host response induction in the human urinary tract,” InternationalJournal of Medical Microbiology, vol. 295, no. 6-7, pp. 487 –502, 2005.

60. K. Melican, R. M. Sandoval, A. Kader et al., “Uropathogenic Escherichia coli P andtype 1 fimbriae act in synergy in a living host to facilitate renal colonization leading tonephron obstruction,” PLoS Pathogens, vol. 7, no. 2, 2011.

61. J. Bien, O. Sokolova, P. Bozko, Role of Uropathogenic Escherichia coli Virulence

Factors in Development of Urinary Tract Infection and Kidney Damage, International

Journal of Nephrology, 2012



34

62. Anderson GG, et al. Intracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tractinfections. Science.2003;301:105 –10

63. Andrews SC, et al. Bacterial iron homeostasis. FEMS Microbiol Rev. 2003; 27:215 –237

64. T. J. Wiles, R R. Kulesus, M A. Mulvey, Origins and Virulence Mechanisms ofUropathogenic Escherichia coli, Exp Mol Pathol. 2008 Aug; 85(1): 11 –19.

65. Zafriri D, Ofek I, Adar R, Pocino M, Sharon N. Inhibitory activity of cranberry juice onadherence of type 1 and type P fimbriated Escherichia coli to eucaryotic cells. Antimicrob Agents Chemother. 1989;33:92 –8.

66. Ferreirós CM, Criado MT. Expression of surface hydrophobicity encoded by R -plasmids in Escherichia coli laboratory strains. Arch Microbiol. 1984; 138:191 –4.

67. Gibbons RJ, Spinell DM, Skobe Z. Selective adherence as a determinant of the hosttropisms of certain indigenous and pathogenic bacteria. Infect Immun. 1976; 13:238 –46.

68. Gibbons RJ, Hay DI. Adsorbed salivary acidic proline-rich proteins contribute to theadhesion of Streptococcus mutans JBP to apatitic surfaces. J Dent Res. 1989;68:1303 –7.

69. Howell AB, Botto H, Combescure C, Blanc-Potard AB, Gausa L, Matsumoto T, TenkeP, Sotto A, Lavigne JP. Dosage effect on uropathogenic Escherichia coli anti-adhesion activity in urine following consumption of cranberry powder standardized forproanthocyanidin content: a multicentric randomized double blind study. BMC InfectDis 2010; 10:94.

70. Howell AB. Bioactive compounds in cranberries and their role in prevention of urinarytract infections. Mol Nutr Food Res. 2007; 51:732 –7.

71. Uberos J, I. Iswaldi, R. Belmonte, A. Segura-Carretero, V. Fernández-Puentes, A.Molina-Carballo and A. Muñoz-Hoyos, Cranberry (Vaccinium macrocarpon) changesthe surface hydrophobicity and biofilm formation of E. coli, Microbiology Insights2011:4 21 –27

72. Roos, V., G. C. Ulett, M. A. Schembri, and P. Klemm. 2006. The asymptomatic

bacteriuria Escherichia coli strain 83972 outcompetes uropathogenic E. coli strains inhuman urine. Infect. Immun. 74:615 –624.

73. Henderson, J. P., et al. 2009. Quantitative metabolomics reveals an epigeneticblueprint for iron acquisition in uropathogenic Escherichia coli. PLoS Pathog, 2009

74. Vagrali MA, Indian J Pathol Microbiol, 2009; 52(1):126-7. Siderophore production byuropathogenic Escherichia coli

75. Lin B, Johnson BJ, Rubin RA, Malanoski AP, Ligler FS, Iron chelation by cranberry juice and its impact on Escherichia coli growth, Biofactors. 2011; 37(2):121-30.

76. Liu Y., Gallardo-Moreno A.M., Pinzon-Arango P.A., et. al. (2008). Cranberry changesthe physicochemical surface properties of E. coli and adhesion with uroepithelial cells.Colloids and Surfaces. B Biointerfaces, 65(1), 35·2.

77. Hidalgo Gabriela, Andre´ Ponton, Julien Fatisson, Che O’May, Bahareh Asadishad,Tim Schinner, and Nathalie Tufenkji, Induction of a State of Iron Limitation inUropathogenic Escherichia coli CFT073 by Cranberry-Derived Proanthocyanidins asRevealed by Microarray Analysis, Applied And Environmental Microbiology, 2011,Vol. 77, No. 4, American Society for Microbiology

78. Manach, C., G. Williamson, C. Morand, A. Scalbert, 2005. Bioavailability andbioefficacy of polyphenols in humans. I. Review of 97 bioavailability studies. Am. J.Clin. Nutr. 81:S230 –S242.

79. McGhie, T. K., G. D. Ainge, L. E. Barnett, J. M. Cooney, and D. J. Jensen. 2003. Anthocyanin glycosides from berry fruit are absorbed and excreted unmetabolized byboth humans and rats. J. Agric. Food Chem. 51:4539 – 4548.

80. Najar MS, Saldanha CL, Banday KA. Approach to urinary tract infections. Indian JNephrol 2009; 19:129-139.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vagrali%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19136808

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vagrali%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19136808



81. Ohnishi, R., et al. 2006. Urinary excretion of anthocyanins in humans after cranberry juice ingestion. Biosci. Biotechnol. Biochem. 70:1681 –1687

82. Gupta H, Thomas MH, Kurt GN, Bjorn W, Richard C, Loren GM, Gregory JM, LindsayE Nicolle, Raul R, Anthony JS, David ES. International Clinical Practice Guidelines forthe Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society forMicrobiology and Infectious Diseases. Clinical Practice Guidelines d CID 2011;52(1March):d e103.

procedura in infectiile tractului urinar

Documents