Tratamentul chirurgical al hiperparatireoidismului primar

Stasiuc Maxim¹ Bujac Mariana²

Hotineanu Vladimir³ ¹ Dr. în medicină, medic-chirurg, IMSP Spitalul Clinic Republican

² Dr. în medicină, medic-chirurg,cercetător ştiinţific superior LCŞ „Chirurgie reconstructivă a tractului digestiv”

³ Dr. hab. în medicină, prof. Universitar, MC AŞ RM, Om Emerit, Şef catedra 2 Chirurgie USMF „N.Testemiţanu”

Caz clinic

• Pacienta C. 29ani, medic • Internată 28.08.2006 • Externată 14.09.2006 • Adresa r. Ciadîr-Lunga, s. Tomai • Diagnosticul Adenom paratireoidean dreapta.

Hiperparatireoidie primară forma gravă. • Acuze: sindrom algic diseminat în oasele, mersul

de tip „raţa”, fracturi patologice oaselor tibiale bilaterale, lumbalgii bilaterale, dizurie, xerostomie moderată, tremor muscular

Anamneza

• Ianuarie 2004 – destrugere şi cadere dinţilor • Februarie 2004 – sindrom algic în regiune maxilei şi mandibulei • Adresează în Institutul Oncologic, unde la R-grafie craniului se depistează

focare chistice de osteolizisă în maxila şi mandibula – se stabileşte diagnosticul de Osteoblastoclastom

• 2004-2005 urmează 3 curse de radioterapie – fără efect • 2005-2006 clinica progresează, apar mersului de tip „raţa”, diseminează

afectare sistemului osos, fracturi patologice tibiale iunie 2006, afectare sistemului urinar

• August 2006 în Institutul Oncologic suspect metastaze diseminate în sistemului osos

• August 2006 – pacienta din propria iniţiativa adreseaz la ЦИТО Moscova – unde prima data examinează Ca-seric şi PTH – suspectă hiperparatireoidie

• 28.08.2006 internează în SCR secţie endocrinologie

• PTH – 1033pg/ml

• Ca-seric – 4,01mmol/l (N 2,15-2,55)

• Fosfataza alcalină – 575Un/l (N 100-290)

• Urea – 8,6 mmol/l

• Creatinin – 102,6mmol/l

Ultrasonografie – Glanda parotiroidă dreapta mărită în dimensiuni 2,3X1,6cm

Glanda parotiroidă dreapta 17X12mm

Remarcă un focar de destrucţie în os iliac stîng, mutiple focare în coaste, oasele craniului, oasele tibiale slab vizibile

Focar chistic de osteolizisă

Renografie - Încetănire evacuării

bilateral. USG – concremenţi 08-1,2cm în ambele

rinichi

Operaţie – Paratireoidectomie dreapta

• Histologie – adenom paratireoidean

• Perioada postoperatorie favorabilă, externata la 5zi postoperator

• Involuţia semnelor clinice peste 2 luni

• Normalizare PTH peste 1 luna, Ca-seric peste 2 luni

• Reabilitare completă peste 6 luni

Clasificare.

1. Hiperparatiroisismul primar (HPP):

• Idiopatic;

• Ereditar (în componenţa MEN);

• Ereditar (fără legătură cu MEN).

2. Hiperparatiroidismul secundar;

3. Hiperparatiroidismul terţiar.

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

• Definiţie- Este un sindrom caracterizat prin hipersecţia de PTH în absenţa stimulării antecedente prin hipocalciemie.

Etiopatogenie:

• Adenomul este considerat ca principal cauză a afecţiunii, fiind menţionat cu o frecvenţă de 80-90% dintre cazurile de HPP.

• Hiperplazia cu celule clare realizează suportul anatomic al majorităţii observaţiilor de HPP din etapa “clasică” a desrierii afecţiunii.

• Carcinomul este cu o frecvenţă de 0,5-5% din etiologia HPP.

Tabloul clinic. Forme clinice.

1.HPP clasic. • Sindromul osos(osteita fibrochistică von

Recklinghausen) • Sindromul urinar Manifestările urinare din HPP

pot fi grupate în trei categorii: Litiaza urinară şi nefrocalcinoza Poliuria şi polidipsia Alterările morfofunctionale renale • Sindrom gastro-intestinal 2. HPP asimptomatic.

• Lucrare prezentată este bazată pe 31 de cazuri de hiperparatireoidismul primar (HPP), care pe parursul anilor 2007-2013 au fost operate în cadrul clinicei de chirurgie 2 a USMF ”N.Testemițanu” în IMSP SCR secție Chirurgie Viscerală Abdominală și Endocrină.

Barbati

Femei 0 2 4 6 8

10 12 14

Tabloul clinic

Tabloul clinic

Metodele de explorare

• Hipercalcemie a fost stabilit în 27 (87,1%) cazuri

• Nivelul crescut a PTH a fost stabilit în 21 ( 67,74%) cazuri

• Densitometria minerală osoasă – demineralizarea oaselor a fost diagnosticat în 15 (48,39%) cazuri.

Ultrasonografia

• La Ultrasonografia s-au identificat localizarea unor adenoame paratiroidiene în 28 (90,32%) cazuri, dimensiunile variat de la 0,7 pînă la 3,5cm

Tratament chirurgical

• Indicaţii: intervenţia chirurgicală rămîne principala armă terapeutică în HPP, în special în formele cu hipercalciemie severă şi cu complicaţii (osoase sau renale) ori asocieri morbide, toate constituind o indicaţie formală pentru cervicotomie. Paratiroidectomia se efectuează numai în mod programat, după corecţia volemică, hemodinamică şi metabolică a pacientului.

Imaginea intraoperatorie – adenom paratireoidean pe stînga, după mobilizare

lobului sting a gl. tiroide

Piesa operatorie – adenom a gl. parotiroidea

21

10

Histologie

adenomul paratireoidean

hiperplazie paratireoideana

Remisie semnelor clinice postoperator

Termenul de explorare

postoperator Numărul cazurilor cu remisie

După 1 lună 17 54,84%

După 3 luni 28 90,32%

După 12 luni 30 96,77%

Normalizare indicilor de laborator

Termenul de

explorare

postoperator

Numărul cazurilor

cu normalizare

După 1 lună 18 58,06%

După 3 luni 24 77,42%

După 12 luni 30 96,77%

Termenul de

explorare

postoperator

Numărul cazurilor

cu normalizare

După 1 lună 26 83,87%

După 3 luni 31 100%

După 12 luni 31 100%

•Calcemie •Nivelul PTH

Concluzie:

• Rezultatele obţinute demonstrează corectitudinea programului propus de diagnostic şi de tratament chirurgical al bolnavului cu HPP ce permite reducerea considerabilă a ratei morbidităţii şi a mortalităţii postoperatorii precoce şi tardive, reabibilitare precoce şi în volum mai deplin. Rezulatele bune înregistrate ne-au convins că paratireoidectomia este o intervenţie chirurgicală patogenetic argumentată.

Vă mulțumim pentru atenție