1. Conectaţi-vă

24-29.docÎncă un participant

Comentarii

 Permiteţi accesulFişierEditareVizualizareAjutorNumai vizualizare24. Lungimea extremitatilor se determina cu o panglica metrica. Lungimea membrelor superioare : semasoara cu panglica de la acromion la virful degetului mijlociu. Lungimea membrelor inferioare: diferentadintre talie si bust (talia este distanta dintre vertex si talpi, masurata in pozitia stind cu taliometrul; bustuleste distanta dintre planul de sprijin al feselor si virful capului la subiectul asezat pe scaun, cu spatele lipitde taliometru).25. La fractura claviculei se aplica atela Kramer confectionata din sirma. Ea se aşează începînd curegiunea omoplatului sănătos, trece peste partea afectată, apoi pe partea posterioară a braţului,antebraţului pînă la degetele membrului traumat. Braţul trebuie să fie în flexie sub un unghi drept. Fixareaatelei se face cu ture circulare de faşă. Antebraţul se menţine cu ajutorul unei eşarfe trecute în jurulgîtului. Dacă nu sînt alte posibilităţi membrul superior se suspendează de tors.La fractura antebratului. Atela de imobilizare trebuie să cuprindă braţul,articulaţia cotului şi antebraţului cu mîna propriu-zisă. Se face cel mai bine cu atela Cramer. Ea seaşează pe partea posterioară a membrului traumatizat şi se fixează cu ture circulare de faşă. Antebraţulse suspendează cu o eşarfă trecută în jurul gîtului.

Imobilizarea oaselor mîinii (carpiene, metacarpiene, falangele) se face cu o atelăaşezată palmar, ce se întinde de la degete pînă la mijlocul antebraţului, avînd grijă ca degetele să rămînăîn poziţia lor de repaus (flexie moderată), pentru aceasta îi dăm să ţie ceva în mînă.26.27.La aplicarea aparatului gipsat degetele membrului se lasa descoperite, deoarece aspectul lor exteriorne informeaza despre starea circulatiei sanguine. Pentru a obtine o imobilizare buna a fracturii aparatulgipsat trebuie aplicat in asa fel, ca sa cuprinda articulatiile, formate de catre oasele fracturate, adicaminim doua articulatii. Pentru aplicarea atelei ghipsate se ia atela ghipsata pregatita din timp de lungimeasi latimea necesare, se aplica pe membru si se bandajeaza slab cu fese de tifon, ca urmare ea cuprindemembrul sub forma de uluc si, intarindu-se, asigura imobilizarea.28.Lungimea circumferintei bratului se determina cu ajutorul unei panglice gradate. Aceasta se aplica injurul bratului, unde acesta are circumferinta maximala si se iau masurarile. Metoda este folosita pentrudeterminarea gradului de dezvoltare a obezitate.29.Pneumotoracele deschis se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la 3 laturi, permitind astfel iesirea aerului(lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce un pneumotorace sufocant).30. MobilizareaApucarea victimei si asezarea pe targa trebuie sa se faca in asa fel incat sa nu flecteze corpul, pastrandpozitia dreapta pe cat posibil. Asezarea pacientului pe targa necesita, in mod ideal 4 persoane: unul care imobilizeaza capul victimei,alti 2 care sustin trunchiul si membrele inferioare si al 4-lea care impinge targa sub victima cand ceilalti 3intorc victima lateral. Alte tehnici de ridicare de la sol si asezare pe targa sau brancard, sunt:

- tehnica "cules" - 3 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei, unul la nivelul capului si toracelui, altulla nivelul bazinului si al treliea la nivelul membrelor inferioare- tehnica "puntii olandeze" - 4 salvatori: doi salvatori in pozitie calare deasupra victimei introduc mainilesub corpul victimei dintr-o parte si din cealalta, unul sub membrele inferioare iar al doilea sub torace; altreilea salvator calare, deasupra targii si cu fata la ceilalti doi salvatori, introduce mainile sub umeriivictimei, paralel cu bratele acesteia in timp ce al patrulea sustine cu o mana ceafa victimei- tehnica "mainilor alternate" - 4 salvatori: introduc mainilesub corpul victimei alternand o mana de launul si una de la altul. Pozitia pe targa a victimei, trebuie sa previna aparitia unor noi leziuni sa complicatii. Pacientii inconstientisau cu traume cerebrale, se vor transporta culcati pe o parte, pentru a preveni asfixia prin caderea limbiisau voma.24. Lungimea extremitatilor se determina cu o panglica metrica. Lungimea membrelor superioare : semasoara cu panglica de la acromion la virful degetului mijlociu. Lungimea membrelor inferioare: diferentadintre talie si bust (talia este distanta dintre vertex si talpi, masurata in pozitia stind cu taliometrul; bustuleste distanta dintre planul de sprijin al feselor si virful capului la subiectul asezat pe scaun, cu spatele lipitde taliometru).25. La fractura claviculei se aplica atela Kramer confectionata din sirma. Ea se aşează începînd curegiunea omoplatului sănătos, trece peste partea afectată, apoi pe partea posterioară a braţului,antebraţului pînă la degetele membrului traumat. Braţul trebuie să fie în flexie sub un unghi drept. Fixareaatelei se face cu ture circulare de faşă. Antebraţul se menţine cu ajutorul unei eşarfe trecute în jurulgîtului. Dacă nu sînt alte posibilităţi membrul superior se suspendează de tors.La fractura antebratului. Atela de imobilizare trebuie să cuprindă braţul,

articulaţia cotului şi antebraţului cu mîna propriu-zisă. Se face cel mai bine cu atela Cramer. Ea seaşează pe partea posterioară a membrului traumatizat şi se fixează cu ture circulare de faşă. Antebraţulse suspendează cu o eşarfă trecută în jurul gîtului.Imobilizarea oaselor mîinii (carpiene, metacarpiene, falangele) se face cu o atelăaşezată palmar, ce se întinde de la degete pînă la mijlocul antebraţului, avînd grijă ca degetele să rămînăîn poziţia lor de repaus (flexie moderată), pentru aceasta îi dăm să ţie ceva în mînă.26.27.La aplicarea aparatului gipsat degetele membrului se lasa descoperite, deoarece aspectul lor exteriorne informeaza despre starea circulatiei sanguine. Pentru a obtine o imobilizare buna a fracturii aparatulgipsat trebuie aplicat in asa fel, ca sa cuprinda articulatiile, formate de catre oasele fracturate, adicaminim doua articulatii. Pentru aplicarea atelei ghipsate se ia atela ghipsata pregatita din timp de lungimeasi latimea necesare, se aplica pe membru si se bandajeaza slab cu fese de tifon, ca urmare ea cuprindemembrul sub forma de uluc si, intarindu-se, asigura imobilizarea.28.Lungimea circumferintei bratului se determina cu ajutorul unei panglice gradate. Aceasta se aplica injurul bratului, unde acesta are circumferinta maximala si se iau masurarile. Metoda este folosita pentrudeterminarea gradului de dezvoltare a obezitate.29.Pneumotoracele deschis se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la 3 laturi,permitind astfel iesirea aerului(lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce un pneumotorace sufocant).30. MobilizareaApucarea victimei si asezarea pe targa trebuie sa se faca in asa fel incat sa nu flecteze corpul, pastrandpozitia dreapta pe cat posibil. Asezarea pacientului pe targa necesita, in mod ideal 4 persoane: unul care imobilizeaza capul victimei,

alti 2 care sustin trunchiul si membrele inferioare si al 4-lea care impinge targa sub victima cand ceilalti 3intorc victima lateral. Alte tehnici de ridicare de la sol si asezare pe targa sau brancard, sunt:- tehnica "cules" - 3 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei, unul la nivelul capului si toracelui, altulla nivelul bazinului si al treliea la nivelul membrelor inferioare- tehnica "puntii olandeze" - 4 salvatori: doi salvatori in pozitie calare deasupra victimei introduc mainilesub corpul victimei dintr-o parte si din cealalta, unul sub membrele inferioare iar al doilea sub torace; altreilea salvator calare, deasupra targii si cu fata la ceilalti doi salvatori, introduce mainile sub umeriivictimei, paralel cu bratele acesteia in timp ce al patrulea sustine cu o mana ceafa victimei- tehnica "mainilor alternate" - 4 salvatori: introduc mainilesub corpul victimei alternand o mana de launul si una de la altul. Pozitia pe targa a victimei, trebuie sa previna aparitia unor noi leziuni sa complicatii. Pacientii inconstientisau cu traume cerebrale, se vor transporta culcati pe o parte, pentru a preveni asfixia prin caderea limbiisau voma.TransportulIdeal ar fi ca fiecare victima sa fie transportata de catre 3-4 persoane. Transportul se face cu brancardulsau targa standard, care poate fi purtata de 2 sau 4 salvatori. Acestia trebuie sa inainteze cat mai lin,purtand intodeauna brancarda cu capul victimei inainte. In cazul in care trebuie sa treaca peste obstacolesau sa urce pante, brancarda trebuie mentinutra in pozitie orizontala.La nevoie, poate fi improvizata o targa din crengi, bete, schiuri, scanduri cu haine, cearsafuri, plapume,panza etc. Cel mai simplu, se confectioneaza din 2 bare de lemn pe care se infasoara un pled care sefixeaza apoi cu ace de siguranta sau trecand barele de lemn printr-o haina incheiata.In lipsa altor mijloace, victima poate fi transportata:

- in brate, ca pe un copil: salvatorul tine victima in brate, cu o mina sprijinind-o de spate si cu alta subgenunchi- in spate: victima tinandu-se de umerii salvatorului, care o tine de membrele inferioare - pe umeri: in cazul victimelor inconstiente dar fara fracturi cervicale- de catre doi salvatori: primul salvator in spatele victimei o apuca de sub maini iar al doilea cu spatele lavictima o apuca de sub genunchi- daca victima este constienta poate fi transportata pe mainile inclestate, a doi salvatori: acestia se prindreciproc de maini, fiecare apucand cu palma gatul mainii celuilalt, formand astfel un fel de fotloliu pe careeste asezata victima care se va sprijini de umerii salvatorilor - o victima constienta poate fi transportata si asezand-o pe un scaun care apoi este transportat de catre2 persoane- pe o bara (bat): victima asezata pe o panza rezistenta, ale carei colturi se leaga la capul si la picioarelevictimei, in timp ce o alta panza este trecute pe sub trunchiul victimei si innodata; se trece bara (batul) pesub cele 3 noduri si se transporta pe umerii a doi salvatori.31.Imibilizarea se asigura cu mijloace improvizate sau specializate.Ca mijloace improvizionate sefolosesc bucati,sau atele din scindura,metal,cartoane,bête.Imobilizarea trebuie sa respecte principalfixariiarticulatiilor de deasupra si dedesuptul focarului.Membrul superior se poate imobiliza cu ajutorulunei esarfe prin introducerea minii in haina sau camasa deschisa la un nasture si fixarea bratului de toraceprin intermediul unui bandaj toraco-brahial-Desault.Imobilizarea prin mijloace specializate se realizeazacu ajutorul materialelor pregatite(atela Kramer,jgheaburi de sirma)Se mai foloseste atela dubla numitaarticulara-a lui Tofilio,dispusa pe fetele laterale ale membrului inferior si solidarizata prin curele.32.  Halatul streril se despatureste in asa fel inca sa nu atinga hainele si se imbraca pe mineci,urmind ca

un ajutor sa-l traga complet sis a-I lege sireturile la spate,in acest partea din fata care vine in contact cucimpul operator sa ramina sterila..Imbracarea manusilor se face astfel:se prinde manusa de manseta indoita si se trage pe mina stinga.Seprinde apoi celalalta manusa drapta,pe fata sa externa,sub manseta si se trage pe mina,dupa care serasfinge in acelasi mod manseta primei manusi.Prima manusa se prinde cu mina opusa de parteainterioara a mansetei ,a doua manusa se apuca cu mina inmanusata anterior de partea externa amansetei,abia dupa imbracarea ambelor manusi se face aranjarea manusilor pe degete si rasfingereacomplete a mansetelor.33.Substantele necesare pt prelucrarea miinilor chirurgului inainte de operatie sunt:sol. de amoniac de0.5% pt a dizolva grasimile de pe suprafata pielii si din pori,dupa asta se prelucreaza cu sol.alcoolica de96% astfel se prelucreaza miinile dupa metoda Spasocucotk-Kocerghin.O alta metoda este folosirea pervomurului sau C-4(amestec de apa oxigenata si acid formic sihibitan).Inainte de dezinfectare miinile se spala timp de un min cu apa si sapun,dupa care se sterg cu ocompresie sterile..Miinele se mai pot dezinfecta cu sol apoasa 3% novosept timp de 3 min sau cu sol. Alcoolica 0.5%clorhexidina,deasemenea se mai folosesc detergent rodolon,sterilim.34.Garoul in caz de hemoragie arterial la nivelul unei plagi in treimea medie a gambei si aplica in treimeamedie a coapsei.35.Selectaţi antisepticii grupei oxidanţilor. Explicaţi sfera de utilizareAntisepticele oxidante: Peroxidul de hydrogen= effect dezodorizant, hemostatic, antiseptic, effervescent (inlatura mechanicmicrobii, sfaceluri), se utilizeaza in plagi, spalaturi ale cavitatii bucale, auriculare, nazale, oprireahemoragiilor capilare.Activ pe G+, G- si anaerobi

Ozonul=folosit in tratarea plagilor gangrenoase, fiind toxic pentru agentii anaerobi, dezinfectareaaierului, apei.Acid Boric= effect bacteriostatic,utilizat in chirurg, oftalmologie, urologie. Ca pulbere este folosit intratarea plagilor infectate cu bacilul piocianic. Spalaturi oculare sol 5%Permanganatul de potasiu = spectrul de utilizare diminuat acuma. Se mai foloseste ca antisepticpentru uz extern, sau la dezinfectarea instrumentelor chirurgicale, spalaturi ale plagilor (3%), plagi prinmuscatura de sarpe (15%), tratamentul combustiilor, stomatite si gingivite ulcero-necrotice.36.Selectaţi antisepticii grupei coloranţilor. Explicaţi sfera de utilizareAntisepticele colorantilor :90%G+, 10%G-Acridina, etacridina= sterilizarea plagilor proaspete si infectate, spalaturi ale cavitatii pleurale,peritoneale, articulatiilor, vezicii urinare, in inflamatii, furuncule, carbuncule, abcese 0,05-0,2%Albastru de metilen= sol alcoolica 1-3% pentru profilaxia infectarii traumelor mici ale pielii, piodermii,furuncule, combustii.Violet de gentiana= plagi infectate, escare, ulcere, stomatite.Verde de brilliant= sol alcoolica 1-2% pentru profilaxia infectarii traumelor mici ale pielii, piodermii,furuncule.37.Selectaţi preparatele chimice pentru hemostazăHemostatice generalea) Specifice:Vitamina   K  Realizează y-carboxilarea acidului glutamic al factorilor II, VII, IX, X. Debutul acţiunii estela cea. 8 ore de la administrare.Protamina   - antidot al heparinei. Se foloseşte în tratamentul accidentelor hemoragice consecutivesupradozării heparinei, pentru neutralizarea heparinei preoperator şi după dializă renală.Fibhnogenul. Sub acţiunea trombinei se transformă în fibrină. Se utilizează ca medicaţie de substituţie înhipo sau afibrinogenemie.b) Nespecifice

Etamsilat   (Dicynone ). Este un antihemoragic cu acţiune în special la nivelul sângerărilor capilare.Acţionează probabil prin mărirea adezivităţii plachetare.Batroxobina   (Venostat).  Este o enzimă din veninul unor şerpi care stimulează activitatea plachetară.Carbazocrom   (Adrenostazin ). Este un produs de oxidare al adrenalinei. Acţionează prin diminuareapermeabilităţii şi creşterea rezistenţei capilarelor. Nu acţionează în sângerări ale vaselor mariHemostatice localeFibrina este un polimer obţinut din fibrinogenul plasmei umane sub acţiunea trombinei, se utilizează cahemostatic în plăgi sângerânde, după amigdalectomie, în otoragie, gingivoragii, arsuri.Trombină transformă fibrinogenul în fibrină. Se foloseşte ca hemostatic local în plăgi sângerânde,amigdalectomii, epitaxis.38.Selectaţi necesarul pentru proba biologică într-o hemotransfuzie intraoperatoriesub anestezie generală.Oeleker dupa autor. se transfuzează 30 ml din sângele de transfuzat in 3 prize a cate 10 ml cu intreruperide 3-5 min şi se observă dacă bolnavul are reacţii (temperatură, frison, urticarie, dureri în lombe, semnede şoc anafilactic)Necesar: Sange de trasfuzat, cateter pentru vena subclavie, system de perfuzie39.Determinaţi grupa sangvină cu ajutorul serului test(Beth-Vincent)Pe o lama de sticla se pun 3 picaturi de ser test, la stanga 1 picatura de ser-test 0(I), la mijloc A(II), ladreapta B(III). Pe fiecare cu coltul lamei sau pipeta , punem cate o picatura de singe recoltat (picaturacam de 10 ori mai mare ca cea de ser) in prealabil, la care urmeaza de a determina grupa. Punempicatura pentru fiecare ser cu pipette diferite, citim peste 2-3 min.

Aglutinarea   0(I)αβ

A(II)β

B(III)α

Grupa

- - - Oαβ(I)+ - + Aβ(II)+ + - Bα(III)+ + + AB0(IV)40.Determinaţi grupa sangvină a sângelui cu ajutorul Ţoli-clonPe lamella umeda punem la stanga o picatura de aprox 0,1 ml de ser anti A si la dreapta o picatura deaprox 0,1 ml ser anti B.In fata fiecareia din picaturi, punem cate o picatura mica (0,03) de sangerecoltat, la care treb sa det grupa. Amestec cu un colt de lama, dupa care peste 30 sec misc lamacirculator pentru amestecare buna.Se citeste rezultatul in primele 3 minute.

Reacţia de aglutinare cuŢoliclon

Grupasanguină

Anti А (II) Anti В (III)- - О(I)+ - А (II)- + В (III)+ + АВ (IV)41.Selectaţi preparatele sângelui. Numiţi indicaţiile pentru utilizarea lor● ●I. Cu acţiunea hemostatică generală:●Criopricipitat●Fibrinogen●Plazmă●II. Cu acţiunea hemostatică locală:●Trombina●Fibrinogenul●Bureta hemostatică●Pelicula hemostatică●Spuma hemostatică●III. Cu acţiunea imunobiologică:●Gama-globulina (imunoglobulina)●Gama-globulina cu acţiunea specifică (antistafilococică)●Poliglobulina antistafilococică●Ser antigangrenos, antitetanic●Interferon leucocitar uman●Polibiolina●IV. Cu acţiunea fibrinolitică

●fibrinolizina●V. Pentru nutriţie parenterală şi acţiune hemodinamică:●Albumina 5, 15, 20, 25%●Plazma stabilizată●Proteina● Plazma uscată42.Selectaţi substituenţii sangvini cu acţiune detoxicantă. Explicaţi mecanismul deAcţiune●Hemodez, neohemodez, polidez, neocompensan,poligelina, peristan,refortan, neopolividon, dextran 40,70Efectul este realizat prin mai multe mecanisme:- efectul de crestere a VSC, cu hemodilutie, cu reducerea concentratiei relative a toxicului.- accelerarea eliminarii toxicului prin cresterea filtrarii renale- absorbtia toxinelor din sange.- neutralizarea directa a toxinelor.- reduce staza capilara a eritrocitelor43.Selectaţi substituenţii sangvini utilizaţi cu scop de nutriţie parenterală●Pentru nutriţia parenterală   - Hidrolizaţi proteici: hidrolizat a cazeinei, aminozol, aminopeptid, aminocrovin, hidrolizin (nu se folos) - Aminoacizi: poliamin, mariamin, friamin, alivezin, inferol, levomin, levomin-normo, hidramin, aminotrof,infuzamin  - Emulsii lipidice: intralipid,   lipofundin, infuzol, fotgen.  - Glucoza şi alcoholii: sol.Glucoza 5, 10, 20, 40%,  sarbitol, fructoza, alcool 33%44.Selectaţi substituenţii sangvini cu acţiune hemodinamică. Explicaţi mecanismulde acţiune●Hemodinamici●Micromoleculare: reopoligluchin, reomacrodez, reogluman, volecam.●Mediomoleculare: poligluchin, stabizol,macrodex,rondex●Preparatele gelatinei:gelatinol,modejel,hemojel,jelofuzin, plasmojelMecanisme:- Creste VSC pe seama masei proprii a preparatelor- Creste VSC deoarece au effect osmotic, prin atragerea apei din tesuturi

- Cresc TA- la Curca prelegere(Cele micro dilate vasele , scad TA, cele macromoleculare invers.)45.Selectaţi necesarul pentru proba la compatibilitate individuală a sângeluidonatorului şi a recipientului în hemotransfuzie. Îndepliniţ-oPe o lama pun plasma de la recipient, si pun o picatura de sange de 10 ori mai mica de la donator, amestec sicitesc rezultatul dupa 5  min. Lipsa aglutinarii= compatibilitate.46. Selectati necesarele pt anestezia locala dupa tehnica lui A. Visnevschi. Explicati tehnicaefectuarii.instrumente: seringa cu ac de 7-8 cm, solutie lidocaina 0.25-0.5, bisturiu, pensa.tehnica+comentariuAnestezia prin infiltrarePot fi utilizate soluţii de novocaină 0,25 – 0,5% sau de lidocaină 0,25 – 0,5%.Indicaţiile pentru efectuarea anesteziei prin infiltrare sunt necesitatea îndeplinirii biopsiilor diagnostice, aoperaţiilor pentru înlăturarea tumorilor superficiale de dimensiuni mici şi de asemenea a operaţiilor, care nu suntînsoţite de dificultăţi tehnice vădite (apendectomie, herniotomie, etc.).Tehnica acestei anestezii constă în injectarea regiunii operatorii cu soluţie anestezică şi ca rezultat poate fi obţinutcontactul substanţei anestezice cu terminaţiunile nervoase sensibile.Soluţia de anestezic poate fi administrată intradermal până la formarea „cojii de lămâie”. Efectul total alanesteziei are loc peste 10 – 15 minute de la injectarea anestezicului în ţesuturi.Anestezia prin infiltrare „Vişnevschi” constă în administrarea pe straturi a novocainei, deci prin infiltrareaţesuturilor cu soluţie de anestezic. După disecarea stratului superficial e necesar de introdus novocaina înurmătorul strat mai adânc. Deci procedura se efectuează în consecutivitatea următoare: infiltrarea ţesuturilor cunovocaină – incizia, infiltrare – incizie, etc.Anestezia regională intravenoasă şi cea intraosoasă pot fi utilizate la intervenţiile chirurgicale la membre. În

calitate de anestetic pentru anestezia intravenoasă pot fi utilizate novocaina 0,25 – 0,5% şi lidocaina 0,5%, iarpentru cea intraosoasă – novocaina 0,5 – 1% şi lidocaina 0,5 – 1%.E necesar de remarcat şi unele neajunsuri ale anesteziei regionale intravenoase: are o perioadă scurtă deanestezie, tromboza venei în locul puncţiei şi de asemenea poate avea loc o reacţie toxică la înlăturarea rapidă agaroului de pe membru.47. Instrumente necesare pt prelucrarea primara a plagiipensa, bisturiu, anestezic local, peroxid de hidrogen, material de sutura, ac, portac48. Instrumente necesare pt aplicarea suturilor secundare precoce anestezic local, material de sutura, ac, portac, material de sutura49. Instrumente necesare pt aplicarea suturilor secundare tardiveanestezic local, material de sutura, ac, portac, material de sutura, bisturiu+penseta+pensa hemostatica (ptexcizarea marginilor).50. Instrumente necesare pt drenarea activa a plagilor septiceaspirator, tub51. Calculati volumul singelui circulant la un pacient cu hemoragie, masa corporala= 96kg sihematocritul 20%

V - volumul singelui pierdutP - greutatea bolnavuluiq - numar empiric, care reflecta volumul sanguin per kg/masa (70ml pt barbati si 65 ml pt femei)Ht1 - hematocritul in norma (50 pt femei, 45 pt barbati)Ht2 - hematocritul bolnavuluiMansa de eroare +/- 200 ml52. Selectati unguente hidrofile si explicati sfera lor de utilizare.53. Selectati unguente lipofile si explicati sfera lor de utilizare.54. Grosimea plicei cutanate deasupra tricepsului55. Calculati indicele masei corporale la un bolnav cu m=84 kg si talia=172. Interpretati rezultatele.

< 18,5 - subponderal

18,5 - 24,9 - greutate normala25,0 - 29,9 - supraponderal30,0 - 34,9 - obezitate (gradul I)35,0 - 39,9 - obezitate (gradul II)> 40,0 - obezitate morbidaBMI= 84/1.72*1.72=28.39 => supraponderal56. Instrumentele necesare pt efectuarea laparoscopieianestezie locala,bisturiu (pt incizia primara a pileii), trocar, sursa de aer, tub pt insuflare, tub optic, sursa delumina, material de suturaInstrumentele necesare pt efectuarea laparocentezeianestezie, trocar, bisturiu, material de sutura57.Selectaţi preparatele pentru anestezia locală prin badijonare. Numiţi sfera deUtilizare: Suprafata tesutului sau mucoasei se badijonează cu soluție de substanță anestetică sau se aplică pe eletampoane îmbibate cu solutie anestezică: sol. Cocaină 1- 10 %, novocaina 5-10%, dicaina 0,25- 5%, sevcaina0,1%Utilizare:1.bronhoscopii, esofagoscopii2.bronhografii3.chirurgia maxilo-facială, oftalmologică, O.R.L.58.Alegeţi instrumente pentru secţionarea ţesuturilor IMAGINI:http://ro.scribd.com/doc/2978857/instrumentarul-chirurgical1.  bisturiu (mîner pt bisturie, lame de unica folosinta, bisturiu cu lama fixa Pean)2.  cuțite de amputatie (cuțit Liston)3.  fierestraie (Gigli, Charriere)4.  foarfece (chirurgicale, Metzembaum)59.Alegeţi instrumente pentru hemostază1. pense cu dinți (ghiare):a) pensa Kocher (dreaptă, curba) destinata vaselor mici si mijlocii in regiuni cu resc de deraparib) pensă Miculiczc) pensa Holsted (dreapta sau curba) cu partea activa scurta, virful efilat, destinata vaselor mici, chirurgiatiroidei.

2. pense fara dinți:a)pensă Pean (dreapta sau curba) pentru hemostaza de suprafata.b) pensa Mosqito (=Halsted)c) pensă buldog asigura o compresiune dlinda a vasului fara traumatizarea endoteliuluie) pensă Satinscki (clampă vasculară) poseda brate lungi, elastice cu 2 curburi. Destinata palgilor vasculare.f) pensă de pedicul renal (Guyon)60.Alegeţi instrumente pentru prinderea ţesuturilor1. pense autostaticea) pensă Foresterb) pensă Lovelace cu partea activa in forma de inimac) pensă în Td) pensă Allis (=Chaput doar ca dintii sunt mult mai mici)e) pensă Chaput- Poirier (în dinți de șoarece)f) pensă BabcocK2. pense anatomicea) cu dinți (anatomică)b) fără dinți (chirurgicală)3. pense de fixat cîmpuri sterile (raci)a) rac Doyenb) rac jonesc) rac Backaus4. pense autostatice (de apucat colul uterin, de coprostaza, port-tampon)a) pensă Museux (de col)b) pensă de coprostază Peyer (clampă intestinală)c) port-tampon (de servit)61.Alegeţi instrumentele depărtătoare1. manevrate de chirurga) depărtătoare Farabeauf(o lama indoita la capete sub unghi drept, un capat e mai lung si mai lat decit elalalt)b) depărtător Langenbeckc) depărtător Kocher (lama indoita, inel si mîner)d) depărtător Volkman (lama indoita cu dinti lungi, inel, mîner)e) valvă abdominala Doyen, Kelly(lama curbata sub diferite unghiuri si mîner)f) specul anal Trelat, vaginalg) valvă supravezicală, vaginala

2. depărtătoare autostatice:a) depărtător Balfourb) depărtător Gossetc) depărtător Finochiettod) depărtător Percye) depărtător Collinf) depărtător Kirschnerg) depărtător Weitlane62.Alegeţi instrumente pentru sutura ţesuturilor1 portaca.portac Mathieub.portac Mayo-Hegar2 ace chirurgicale2.1 drepte( pentru suturarea peretelui organelor digestive, se manevreaza cu mîna.)2.2 incurbate2.2.1 simplea.ac triunghiular se utilizeaza pt suturarea tesuturilor rezistente:  mușchi, aponevroze, fasciib.ac rotund-traumatic-atraumatic (Hagedorn) firul e fizat direct la capatul acului, fara orificiu larg ce poate traumatiza tesutul. Seutilizeaza in neurochirurgie, chirurgia toracelui, vasculara, tubului digestiv2.2.2 mecanicec.ac Deschampsd.ac Reverdin3 materiale de suturăa.biologice (catgut, matase,in)-resorbabile (catgut)-neresorbabile (matasea, in)b.artificiale sau sintetice (dexon, maxon, PDS, PDS II, vycril, novefil, goretex, polietilen)-resorbabile sau neresorbabile-un fir sau multifilament impletit63.Alegeţi instrumente pentru explorare1.  sonde pentru aspiraţie nazo-gastrică (Faucher),2. uretro-vezicale (Folley, Tiemann,Nelaton, etc.),

3. pentru hemostază variceală (Sengstaken-Blakemore),4.  pentru tubaj duode-nal (Einhorn),5. pentru aducerea diferitelor stome (digestive, urinare) la piele (Pezzer,Malecot),6.  pentru drenaj biliar extern (Kehr),7. pentru ajutarea evacuării gazelor colo-rectale(tub de gaze = o sondă Nelaton mai groasă),64.Alegeţi instrumente laparoscopice Operatia incepe prin realizarea unui pneumoperi-toneu, prin insuflareaa circa 3-6 I de CO2. Astfel, intre peretele abdominal anterior si viscere se creeaza in mod artificial "camera delucru,,, spatiul necesar manevrarii instrumentelor. Acest spatiu constituie caracteristica esentiala a chirurgieilaparoscopice.La nivelul ombilicului se patrunde cu un trocar de 10 mm diametru, prin care se introduce apoi laparoscopulcuplat la o videocamera miniaturizata.Astfel, pe un monitor TV se vizualizeaza organele abdominale si toate manevrele chirurgicale se r efectua incontinuare sub control video .Primul trocar introdus este cel scopic, el este introdus prin peretele abdominal prin miscari usoare de rotatie.Momentul in care trocarul strapunge aponevroza si peritoneul este perceput de operator ca o rezistentadepasita, apoi prin alte 3 -4 trocare se introduc instrumente speciale, unele cuplate la curentul electric, prin carese executa interventia chirurgicala. Modul in care sunt concepute atat instrumentele, cat si tehnica corespundedezideratului mentinerii "cavitatii inchise\": toate caile de acces sunt etanse, deoarece pierderea necontrolata agazului din peritoneu face imposibila continuarea interventiei. Pe de alta parte, sistemul de insuflare prevazut cudispozitiv electronic de control, asigura compensarea imediata a cantitatilor de gaz pierdute, astfel incatpresiunea intra-abdominala si spatiul de manevra sunt mentinute constante.In consecinta, pentru a respectaaceste principii, tehnica laparoscopica dispune de un echipament complex, alcatuit din urmatoarele circuite:

circuitul de insuflare al CO2, cel de imagine, circuitul de electrochirurgie si sistemul de spalare-aspirare.Instrumentar laparoscopic:1.canule(instrument tubular prin care se realizeaza accesul instrumentelor in cimpul operator)2.trocare (bontate, conice, piramidale) cu virful ascutit pentru a facilita strapungerea peretelui abdomenalsi o valva sau membrana pentru a preveni scuregea de gaz3. pense (de prehensiune, de disectie, de extractie)4.Foarfece5.Portace si ace6.Ac de biopsie Tru_cut7.Coagulator cu flacara de argon8.Disector cu ultrasunet65.Arătaţi mîinuirea corectă a bisturiului, a pincetei, închiderea şi deschidereapensei chirurgicale66.Arătaţi mîinuirea corectă a ferăstrăul cu sârmă tip Gigli67.Încărcaţi firul în ac chirurgical şi aplicaţi o sutură simplă şi de tip Donati

68. Explicati marcajul acului atraumatic cu fir

1.Denumirea aței2. Numărul convențional al aculuiu3.Lungimea în metri4.Termen de valabilitate5.Numarul seriei6.Lungimea aței7.Metoda de sterilizare8.Forma vîrfului9.Forma acului10.Descrierea acului11.Codul materialului de suturareși în rusă1. Название нити2. Условный номер3. Метрический размер4. Срок годности нити5. Номер партии завода-изготовителя6. Длина нити7. Способ стерилизации – в данном случае использован оксид этилена (ЕО); другой способстерилизации – облучение гамма-пушкой8. Форма острия иглы9. Форма иглы (рисунок иглы в натуральную величину)10. Описание иглы11. Номер (код) шовного материала69. Alegeţi firele chirurgicale biologice, sintetice resorbabile şi neresorbabileШовные материалы делятся на:●натуральные и синтетические

●рассасывающиеся и нерассасывающиеся1.К натуральным шовным материалам относятся шелк, кетгут, лен.2. Примеры синтетических нитей: полиамиды (капрон, Бралон, Монософ, Сурджилон и др.),полиэстеры (лавсан, дакрон, Ти-Крон, Сурджидак Фторэст и др.), полипропилен (Сурджипро,Сурджилен), полибутэстер (Новафил), сталь (стальная проволока. Флексон), полигликонаты(Дексон, Полисорб, Биосин, Максон и др.)3.К рассасывающимся материалам относятся кетгут (полированный и хромированный),Дексон, Полисорб, Биосин, Максон.4. К нерассасывающимся материалам относятся отечественный капрон (крученыйполиамид), Бралон, Сурджилон (плетеные полиамиды), Сурджилен, Монософ(монофиламентные полиамиды), Ти-Крон, Сурджидак, лавсан, Дакрон (плетеные полиэстеры),шелк, сталь, Сурджипро, Сурджилен (монофиламентный полипропилен)70.Ligaturaţi un nod simplu (direct), un nod chirurgical şi unul glisant+71.Ligaturaţi un nod simplu, utilizând instrumentul chirurgical+72.Aplicaţi şi înlăturaţi o sutură de pe plagă+73.Explicaţi pricipiile suturării pielii, aponeurozei, intestinului şi vasului sanguineОсновные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.загрузка...Различают следующие этапы наложения сосудистого шва: I - мобилизация сосуда; II —подготовка концов сосуда к наложению шва; III —непосредственное наложение шва; IV — пусккровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.

В качестве примера приводим основные элементы методики выполнения каждого из этаповналожения сосудистого шва при сшивании сосуда «конец в конец».I этап — мобилизация сосуда. Для анестезии, профилактики спазма и гидравлическойпрепаровки в ложе сосуда вводят 10-15 мл 0.5—1% раствора новокаина. Продольно по ходусосуда рассекают сосудистое ложе. Тупым изогнутым зажимом выделяют переднюю и боковыеповерхности сосуда. Затем под сосудом прокладывают «туннель», через который проводятниппельную резинку. Резинка служит держалкой, подтягивая за которую выделяют заднююстенку сосуда и отходящие от него ветви. Эти ветви перевязывают и пересекают. Следуетизбегать чрезмерной мобилизации сосуда и перевязки большого количества его ветвей.Мобилизацию можно считать законченной, если концы сосуда удается сблизить беззначительного натяжения.

II этап — сближение концов сосуда. Сосуд захватывают сосудистым зажимом на расстоянии1,5—2 см от края. Зажимы следует накладывать не во фронтальной, а в сагиттальной плоскости,так как это облегчает ротацию сосудов.Необходимо правильно выбрать степень сжатия сосудов браншами зажимов. Учитываячрезвычайную ранимость сосудистой стенки, фиксация должна быть такой, чтобы концы сосудапри сближении не выскальзывали, а их внутренняя оболочка не раздавливалась.III этап — подготовка концов сосуда к наложению шва. Просвет концов сосуда промываютраствором антикоагулянта. Адвентициальную оболочку осторожно натягивают и ее избытоксрезают по краю сосуда. Иссечение избытка адвентициальной оболочки производят в целяхпредупреждения ее попадания в просвет сосуда. Концы сосудов изолируют от операционной

раны с помощью салфеток.IV этап — непосредственное наложение шва. Накладывают шов по одной из принятых методик.В течение всей операции концы сосуда периодически смачивают изотоническим растворомнатрия хлорида или раствором антикоагулянта. Перед затягиванием последнего шва,герметизирующего сосуд, из его просвета необходимо удалить воздух. Для этого зажим снимают спериферического отрезка и после того как поступившая кровь вытеснит воздух, затягиваютпоследний шов. Воздух можно вытеснить и с помощью шприца путем введения в щельнезатянутого последнего стежка изотонического раствора натрия хлорида.V этап — пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.Большое значение имеет очередность и быстрота снятия зажимов. Сначала снимают дистальный,а затем проксимальный зажимы. Со всех сосудов, кроме грудной аорты, зажимы снимаютбыстро. Если кровь бьет сильной струей, то к линии шва необходимо прижать салфетку,смоченную горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Салфетку удерживают в течение 5мин. Если и после этого кровотечение продолжается, сосуд следует вновь пережать зажимами иналожить дополнительные швы.Краевые сосудистые швы.Шов Карреля — непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя узловымишвами-держалками.I этап — наложение швов-держалок. Сосуд прокалывают со стороны адвентициальнойоболочки, отступив на 1 —1.5 мм от края. В другой конец сосуда лигатуру вводят со стороны егопросвета. Лигатуру завязывают. Таким же образом на равном расстоянии друг от друга

накладывают еще 2 шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда приобретаетформу равнобедренного треугольника. При треугольной форме сшиваемых стенок сосудаисключается возможность прошивания противоположной стенки.II этап — наложение непрерывного обвивного ш в а. Отступив 1 —2 мм от края сосуда, возлеодного из швов-держалок накладывают краевой непрерывный обвивной шов. Частота стежковварьирует от 0,5 до 1 мм (в зависимости от толщины сосудистой стенки). Сделав первые 2—3стежка, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки. После окончания шваконечную нить также связывают с одной из нитей шва-держалки. Обвивной шов можноналожить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной. По окончании сшиванияодной грани таким же образом сшивают и остальные, ротируя сосуд зажимами и держалками.Кишечный шов применяют для восстановления повреждений различных отделовпищеварительного аппарата.Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полыхорганов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника), а также и на другие полыеорганы, стенки которых имеют брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой ислизистую оболочку (В. В. Кованов, 1985).Показания к применению кишечных швов: 1) нарушение целостности стенки полого органапищеварительного аппарата как со вскрытием его просвета, так и при повреждении серозной илисерозно-мышечной оболочки органа;2) наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой,пищеводом, желудком или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчнымипротоками);

3) резекция кишки, желудка или пищевода.Требования к наложению кишечных швов:1) сопоставляемые края сегментов должны быть одинаковой длины. В тех случаях, когдасегменты, на которые накладывают швы, имеют разную длину, можно применить L-образныйшов;2) шов должен сближать абсолютно свободные поверхности;3) шов должен сохранять васкуляризацию соединяемых поверхностей. Для этого, по меревозможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. При этом имеет значениерасстояние между стежками. Для однорядного шва, независимо от его типа, расстояние междушвами должно составлять 3—3,5 мм. Большее расстояние может нарушить состоятельность шва, аменьшее (менее 2 мм) ведет к нарушению кровоснабжения и, как следствие, к удлинению сроковзаживления раны, некрозу стенки и развитию несостоятельности шва:4) наложению шва должно предшествовать обеспечение эффективного гемостаза соединяемыхповерхностей. При неэффективном гемостазе возникает опасность развития внутристеночнойгематомы;5) при наложении шва необходимо сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой.Сближение тканей различных структур приводит к формированию неполноценного рубца;6) шов должен обеспечивать полную биологическую и физическую герметичность;7) при наложении шва необходимо обеспечить сохранение неизменённого просвета кишки илинезначительное уменьшение её диаметра.Апоневротические швы. Техника наложения швов на апоневроз.загрузка...Основным требованием, предъявляемым к швам, накладываемым на апоневроз, является

высокая механическая прочность. Низкие регенераторные и реактивные свойства апоневрозаобуславливают необходимость длительного тесного соприкосновения. соединяемых краев,натяжение которых возникает при физической нагрузке. При сшивании апоневроза его краяследует мобилизовать только на участие наложения швов. Широкая мобилизация краевапоневроза приводит к нарушению его питания и некрозу.В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити № 4—6 (шелк, лавсан,капрон и др.). Швы накладывают на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Узлы завязывают туго,не допуская послабления нитей при завязывании второго узла.Простой узловой шов. Иглу вкалывают отступя на 0,8—1 см от края разреза, выкалывают — насимметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не былизахвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемыхучастков апоневроза.Ушивание кожных ранДля соединения краев кожной раны применяются различные виды швов. По технике наложенияони классифицируются как простые узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные,косметические), П-образные и Z-образные. По отношению к поверхности кожи швы делятся навертикальные и горизонтальные. В зависимости от отношения к ране швы бывают надраневые(под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны).Используется также внеочаговое соединение краев раны. По выполняемой функции можновыделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы. Различия в способе наложенияделят швы на ручные и механические. Существуют также неинвазивные методы закрытия ран –

сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой накрючках.Ко всем швам независимо от их назначения предъявляются одинаковые требования. Швыдолжны:1) точно адаптировать края раны (прецизионность);2) ликвидировать полости и карманы;3) минимально травмировать сшиваемые ткани;4) не допускать натяжения кожи;5) достигать гемостатического эффекта;6) достигать косметического эффекта;7) иметь возможность полного удаления или биодеструкции;8) быстро накладываться и сниматься;9) не препятствовать естественному дренированию раны;10) накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.Шва, одновременно отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует, так как некоторыеиз этих требований противоречат друг другу. Поэтому выбор того или иного шва должен бытьиндивидуальным и зависеть от конкретной ситуации. При ушивании ран на открытых частях телаосновное внимание уделяется косметическому результату. При нарушенной микроциркуляции всшиваемых тканях нужно отдать предпочтение швам, минимально травмирующим кожныелоскуты. При ушивании инфильтрированных тканей, а также глубоких ран с большим диастазомкраев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающимипрорезывание кожи. Повышенная кровоточивость сшиваемых тканей требует применениягемостатического шва, а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует отдатьпредпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.П-образный выворачиваемый узловой шов. Накладывают шов при значительном расхождении

краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов иобеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном краю апоневроза, авыкалывают — на симметричном участке другого кран. Затем на этом же крае, отступив 1,5—2см от места выкалывания иглы, нить проводят в противоположном направлении через оба краяапоневроза.При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутреннимиповерхностями.П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза. Чаще всего этот шов применяют,выполняя пластику грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки. Для его наложениянеобходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной сторонерассеченного апоневроза и провопят нить через всю его толщу. Свободными концами нитипротивоположный лоскут прошивают снутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи.Расстояние между местами выхода нитей должно быть равно ширине стежка на другом краюапоневроза. При затягивании нитей один кран апоневроза заходит под другой, образуя по линиишва дубликатуру. Если апоневроз достаточно подвижен, то верхний лоскут можно оставить болеедлинным, выкалывая иглу на расстоянии 1,5—2 см от его края. Свободную часть этого лоскутаследует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. При этом соприкосновениелистков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца.Шов Жирара—Сика — отдельный узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза. Нарасстоянии 0,7—1 см от края снаружи внутрь прокалывают один из листков апоневроза. Затем по

наружной поверхности другого листка апоневроза иглу вкалывают на таком же расстоянии открая и выкалывают по наружной поверхности на расстоянии 1—1,5 см от предыдущего места еевыкалывания. При затягивании узла формируется дубликатура апоневроза, обеспечивающаяширокое соприкосновение его листков.Шов в виде шинельной складки. Этот шов применяют при необходимости укрепить переднююстенку пахового канала без его вскрытия (способы Черни. Ру).Круто изогнутой иглой делают стежок на верхней ножке апоневроза наружной косой мышцыживота и на расстоянии 1.5—2 см от него так же прошивают нижнюю ножку ее апоневроза. Впервый стежок можно захватить волокна внутренней косой мышцы живота (Ру). Призавязывании узлов образуется складка апоневроза, на месте которой в последующем формируетсяпрочный рубец.Шов Кимбаровского применяют при пластике передней стенки пахового канала. Отступя на 1—1,5 см от края, в направлении снаружи внутрь прокалывают верхний лоскут апоневрозанаружной косой, а также нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Затем внаправлении изнутри кнаружи у самого края снова прокалывают верхний лоскут апоневрозанаружной косой мышцы живота. Этой же нитью прошивают паховую связку. При затягиваниишва верхний лоскут апоневроза подворачивается под нижние края внутренней косой ипоперечной мышцы живота и соприкасается с паховой связкой. Таким образом достигаетсянизведение мышц и соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшемусрастанию.74.Explicaţi şi demonstraţi pe mulaj principiile asistenţei chirurgicale de urgenţă încazul asfixiei mecanice, provocate de corp străin în laringe

75.Explicaţi şi demonstraţi pe mulaj principiile abordului venos central prin tehnicaSeldinger●

●Step 1●

●Step 2●

●Step 3●

●Step 4●

●Step 5●

●Step 6Cateterizarea unei vene centraleSpre deosebire de cateterizarea unei vene periferice, pentru realizarea acestei manopere este necesar personalspecializat.Cele mai comune aborduri sunt: vena jugulară internă, vena subclavie şi vena femurală.Montarea unui cateter într-o venă centrală se va face obligatoriu în condiţii de sterilitate absolută (altfel existăriscul să apară infecţia de cateter sau chiar endocardita.Materiale necesare

§ echipament steril: mănuşi, mască facială, bonetă şi halat pentru persoana care urmează să efectuezemanopera de montare a cateterului;§  soluţii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidină 2%;§  comprese, câmpuri sterile;§  pensă şi portac sterile;§  ac şi aţă sterilă pentru fixarea cateterului;§ anestezic local: xilină 1% + seringă 5 ml şi ac pentru infiltraţie;§  trusă cateter venos central (Fig. 5) care conţine:o   seringă de 5 ml;o   ac de puncţie venoasă centrală sau canulă venoasă cu mandren metalic;o   ghid Seldinger în „J”;o   dilatator;o   cateter cu 1, 2, 3 sau mai multe lumene;o   sistem de fixare a cateterului la piele;§  sistem transparent de pansare a cateterului.Cateterizarea venei jugulare interneSe poate realiza atât pe partea dreaptă, cât şi pe partea stângă a pacientului. Vomprezenta în cele ce urmează tehnica puncţiei venei jugulare interne prin abord anterior (faţă de muşchiulsternocleidomastoidian), înalt (la nivelul cartilajului cricoid).1.Pregătirea pacientului§  se informează pacientul despre manopera ce urmează a fi efectuată;§  se monitorizează ECG + pulsoximetrie;§  se administrează oxigen pe masca facială;§ se poziţionează pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare întinse pe lângă corp, în poziţieTrendelenburg cu un sul sub umeri cu capul în hiperextensie şi foarte uşor rotat în partea opusă locului depuncţie. Poziţia Trendelenburg determină creşterea presiunii venoase în teritoriul cav superior şi creşterea astfela calibrului vaselor la acest nivel.2.Medicul care urmează să efectueze manopera se va echipa steril.3.Se pregăteşte câmpul larg cu soluţie dezinfectantă de 3 ori.4.Se izolează zona care urmează a fi puncţionată cu comprese sterile astfel încât să realizăm un câmp steril

cu o rază de cel puţin 40 cm în jurul locului de puncţie.5.Se palpează artera carotidă cu o mâna stângă şi se infiltrează anestezic local lateral de aceasta, la nivelulliniei orizontale care trece prin cartilajul cricoid.6.Se introduce apoi, aspirând continuu, acul de puncţie venos centrală ataşat la o seringă de 5 ml, imediatlateral de artera carotidă, sub un unghi de 45o la planul pielii. Direcţia acului este antero-posterior, din medianspre lateral şi de sus în jos orientat spre mamelonul de aceeaşi parte (Fig. 6).7.În momentul în care aspirăm sânge, se detaşează seringa de la ac, acul menţinându-se pe loc nemişcat,se introduce ghidul “J” pe ac cu urmărirea continuă a traseului ECG. Apariţia extrasistolelor ventriculare pemonitorul ECG se datorează excitării pe care o poate realiza ghidul la nivelul endocardului, extrasistole caredispar odată cu retragerea 2-3 cm a ghidului.8.După plasarea ghidului acul de puncţie se retrage pe ghid. Se introduce apoi pe ghid, prin mişcări derotaţie şi culisare, dilatatorul care are un calibru superior acului de puncţie şi care va realiza un traiect de lategument până la nivelul vasului, facilitând astfel pătrunderea cateterului, care spre deosebire de ghid este maipuţin rigid şi mai flexibil.9.După ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul tot prin mişcări de rotaţie şi culisarepe ghid.10.  Ghidul va fi retras. De pe porturile cateterului se va aspira aerul şi vor fi spălate cu ser heparinat.11.  Cateterul va fi fixat cu ac şi aţă cu ajutorul dispozitivului de fixare la 12-15 cm la piele, şi pansat apoi steril76.Indicaţi reperele anatomice şi demonstraţi tehnica efectuării pericardiocentezeiAnestezie locala (daca este necesara)-Se conecteaza monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelarii segmentului ST-Se va introduce acul la stanga apendicelui xifoid si se avanseaza spre varful scapulei (aspirand continuu)

-Se va opri avansarea in momentul in care apare sange sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denotaatingerea peretelui ventricular-Se va scoate acul lasand pe loc cateterul si se va conecta la un robinet ce va permite aspiratia-Se va efectua o radiografie toracica pentru excluderea unui pneumotoracesauТехника выполнения:— обработать операционное поле раствором антисептика. Надеть стерильные перчатки;— обложить операционное поле стерильными пеленками, оставив открытыми мечевидныйотросток и область вокруг него на 2 см;— подготовить иглу, присоединив к ней шприц;— определить место пункции. Чаще всего эта точка расположена на 0,5 см слева и нижемечевидного отростка;— ввести иглу под утлом к коже 30 градусов в направлении к левой средне-ключичной линии;— продвигая иглу вперед, постоянно подтягивать на себя поршень;— как только получена жидкость или воздух, удалить иглу из катетера. Удалить необходимоеколичество воздуха или жидкости, достаточное для уменьшения напряжения в перикарде;— если катетер необходимо оставить в полости перикарда — закрепить его пластырем исоединить с системой для дренирования.77.Indicaţi reperele în selectarea locului puncţiei pleurale în caz de pneumotorace şiexplicaţi principiile tehnice ale toracocentezeiToracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in scop diagnostic(explorator) sau terapeutic. Indicatii diagnostice: - existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu abolire a vibratiilorvocale şi a murmurului in zona respectiva) şi radiologic → identificare a naturii revarsatului.

 Indicatii terapeutice: - evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca), hematom masiv posttraumatic,pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical, pleurezie purulenta;- introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice).Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic diferential cu anevrismede aorta sau abcese reci osifluente). Materiale necesare: antiseptice, seringi, ace sau trocare, anestezic (xilina), dispozitiv de aspiratie, tuburi dedren, recipient colector, instrumentar pentru fixare la perete. Loc de punctie: - in cazul colectiilor   libere   din   pleura  → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara;- in cazul colectiilor   inchistate  → punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa lezeze anumite formatiunianatomice;- in cazul pneumotoraxului   compresiv  (sufocant, cu supapa, in tensiune) → punctie urmata de pleurostomie inspatiul II intercostal pe linia medioclaviculara;- in caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia axilaramedie sau posterioara;- se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere inperitoneu). Pozitia bolnavului:- clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate sprijinite pe genunchi(deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;- pneumotorax „cu supapa”, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau chiar lateral. Tehnica propriu-zisa: - dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);

- reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv;- cu acul montat la seringa, se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, la rasul marginii superioare a coastei; sestrabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica şi pleura parietala;- aspirare de lichid, cu prelevare de eşantioane pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;- in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar a unui tub de dren racordat la unrecipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de colectaresub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ;- retragere a acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril78.Indicaţi reperele în selectarea locului puncţiei pleurale în caz de hidrotorace şi explicaţi principiiletehnice ale toracocentezei79.Explicaţi şi demonstraţi pe mulaj principiile tehnice ale toracostomiei (drenării cavităţii pleurale)Materiale necesareAntiseptic, anestezic local, parasimpatolitic, seringi, ac/trocar, tub de dren, recipient colector, materiale pentrufixare la perete.Pregătirea bolnavuluiCu pacientul în poziţie şezândă şi cu mâinile sprijite pe un suport deasupra nivelului capului sau cu trunchiulflectat anterior şi coatele sprinjinite pe genunchi (pentru a degaja spaţiile intercostale). Ca preanestezie seadministrează asocierea Atropină – diazepam i.v, sau Mialgină şi atropină, cu 15-30 min înainte de facepuncţia. Se efectuează asepsia zonei în care se va practica puncţia cu soluţie de iod (sau betadină) şi anestezialocală cu 5-10 ml xilină 1-2%, strat cu strat, pătrunzîndu-se cu acul ataşat la seringă perpendicular printegument, muşchi intercostali, fascia endotoracia pleură parietală.Repere pentru puncţie:●procesele spinoase ale vertebrelor

●vârful scapulei (în dreptul coastei a VII)●reliefuri musculare●spaţiile intercostaleLocul puncţieiPuncţia pleurală se face pe linia axilară posterioară sau pe linia coborată din vârful scapulei, la 3 cm sub limitasuperioară a matităţii percutorii (de obicei în spaţiul VIII IC). În cazul colecţiilor închistate, puncţia se face încentrul matităţii, evitând structurile anatomice adiacente. Se va evita puncţionarea în regiunea cardiacă, vârfulaxilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (existând risc de pătundere în cavitatea peritoneală).Descrierea tehniciiSe reperează cu indexul marginea superioară a coastei inferioare din spaţiul intercostal ales şi se introduce aculprin piele, muşchii intercostali, fascia endotoracică şi pleura parietală (3-4 cm). Acul se introduceperpendicular, razant cu marginea superioară a coastei subiacente din spaţiul intercostal respectiv (pentru aevita lezarea pachetului vasculonervos intercostal: venă, arteră, nerv dinspre superior spre inferior, situate lamarginea inferioară a coastei supraiacente). Pe măsura pătrunderii acului se va aspira continuu, pentru averifica pătrunderea în spaţiul pleural.După introducerea acului se va ataşa un tub de dren conectat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère,cu capătul dis tal al tubului de dren plasat în recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preveniapariţia pneu motoraxului iatrogen). Se poate practica şi drenaj aspirativ. După evacuarea cantităţii de lichidstabilite, se va retrage acul şi se va masa zona puncţionată cu un tampon cu alcool (pentru a strica paralelismulplanurilor) şi se va pansa.Pentru investigaţii diagnostice este suficientă prelevarea a 30 ml de lichid pleural. În scop terapeutic estepermisă evacuarea a maxim 1,5 l în 30 minute (existând riscul hipotensiunii prin transferul lichidului dincompartimentul intravascular). Evacuarea prea rapidă a unor cantităţi mari de lichid este asociată cu un risc

major de edem pulmonar acut, prin modificarea bruscă a presiunii intrapleurale.80.Explicaţi şi demonstraţi pe mulaj principiile tehnice ale laparocentezeiTehnica paracentezei. Cum se efectuează puncția peritoneală?Materialele necesare pentru paracenteza abdominală sunt: antiseptic (tinctură de iod), câmpuri sterile,pansament steril, ac/trocar/cateter special din plastic siliconat, tub de drenaj, recipient colector, materialepentru fixare la perete, mănuşi sterile. Pacientul va fi rugat să-și golească vezica urinară înaintea efectuăriiparacentezei.Poziţia pacientului●pentru puncţia peritoneală cu abord în fosa iliacă stângă pacientul este aşezat în decubit dorsal, uşor înclinatspre stânga (sau chiar în decubit lateral stâng), la marginea patului, cu jumătaea superioară a corpului ușorridicată.●pentru puncţia fundului de sac Douglas pacientul este aşezat pe masa ginecologică, în poziţieanti-Trendelenburg.Locul puncţieiPuncţia se practică de obicei în fosa iliacă stângă (colonul descendent fiind situat într-un plan posterior, spredeosebire de cec, care este foarte aproape de peretele abdominal anterior în fosa iliacă dreaptă), pe liniaspino-ombilicală, la unirea 1/3 distale cu 2/3 proximale (corespondentul punctului McBurney pe stânga) sau lajumătatea distanţei dintre cele 2 repere (punctul Monro). Acul se introduce în plină matitate percutorie, evitândvasele superficiale (paracenteza se efectuează des la pacienţi cirotici, cu hipertensiune portală, la care desenulvenos este adesea accentuat). Puncţia se poate realiza şi sub ghidaj ecografic, pentru mai multă siguranţă șipentru depistarea colecțiilor localizate.Descrierea tehnicii propriu-zise●se dezinfectează zona cu tinctură de iod şi se izolează cu câmpuri sterile

●se poate practica anestezie locală cu xilină 1%, strat cu strat (tegument, strat muscular, peritoneu parietal)●se ataşează trocarul la mandren sau acul la o seringă●se introduce acul/trocarul perpendicular pe peretele abdominal (3-4 cm); depăşirea peritoneului este semnalatăprintr-o senzaţie de „scăpare în gol”●la scoaterea mandrenului sau aspirarea cu seringa apare lichid peritoneal●iniţial se recoltează eventualele probe pentru analiza lichidului peritoneal (biochimică, citologică, bacteriologică)●dacă puncţia este evacuatorie, se ataşează tubul de dren la ac/trocar/cateter şi se permite scurgerea lichiduluiîn recipientul colector; nu se vor evacua mai mult de 5-6 litri/şedinţă şi nu se va depăşi un debit de 1 litru/5minute. Concomitent cu evacuarea lichidului de ascită se inițiază o perfuzie cu coloide (Voluven) sau albumină(4-6 grame albumină per litru de ascită evacuat peste 5l).●dacă puncţia este terapeutică, după evacuarea colecţiilor septice/neoplazice se introduc antibiotice/citostatice●după evacuarea cantităţii de lichid stabilite, se extrage brusc acul/trocarul, apoi se masează zona pentrustricarea paralelismului planurilor şi se pansează.În ceea ce priveşte puncţia fundului de sac Douglas, aceasta se face diferit în funcţie de sexul bolnavului:●la femeie: înaintea procedurii se realizează spălătură vaginală (cu hipermanganat de potasiu) şi dezinfecţie avaginului (cu alcool). Cu pacienta aflată în poziţie ginecologică, se prinde buza inferioară a colului cu pensaMuseux, se vizualizează fundul de sac vaginal posterior şi se introduce acul (1,5-2 cm), după care se începeaspirarea lichidului.●la bărbat: înaintea procedurii se realizează clismă evacuatorie şi dezinfecţia mucoasei rectale (cu alcool). Seintroduce acul uşor oblic şi în sus (1-2 cm), apoi se extrage lichidul.81.Demonstraţi tehnica instalării sondei nazogastricePREGĂTIRE- pacient:9 explicarea manevrei la copilul mare;- materiale:

9 sondă cu dublu lumen de tip Salem (lumen principal pentru aspirare şi secundar pentru lavaj fără întrerupereaaspiraţiei);9 mănuşi;9 gel anestezic sau spray lubrifiant;9 seringi 20-50 ml cu ambou mare;9 comprese, benzi adezive, pungi colectoare;9 stetoscop;9 laringoscop şi pensă Magill (intubaţiile gastrice dificile).MANEVRA:1.  anestezia locală a narinelor;2.  alegerea unei sonde de calibru adaptat taliei;3.  măsurarea cu sonda a distanţei nas - lob ureche - apendice xifoid;4.  lubrefierea sondei;5.  aspirarea secreţiilor din orofaringe, dacă este nevoie;6.plasarea sondei prin introducerea într-o narină, perpendicular pe planul feţei. Progresând cuprudenţă până în hipofaringe când flectăm capul şi avansăm cu sonda până la lungimea în prealabilmăsurată. Dacă pacientul colaborează, respiră profund până sonda ajunge în hipofaringe apoi esterugat să înghită avansând-o în stomac.7. verificarea poziţionării corecte a sondei: - prin refluxul conţinutului gastric la aspiraţie blândă sauauscultaţie epigastrică a  zgomotelor hidroaerice prin insuflarea a 3 - 30 ml aer.FIXAREA - cu bandă adezivă despicată şi rotată în jurul sondei apoise conectează la o pungă poziţionată decliv.82.Demonstraţi tehnica instalării şi extragerii sondelor pentru tamponadă în caz dehemoragie digestivă superioară din varice eso-gastrice83.Selectaţi instrumentele necesare pentru cateterizarea vezicii urinare la unpacient bărbat şi femeie. Explicaţi tehnica efectruăriiMATERIALE1.Manusi terile2.Comprese sterile3.Solutii antiseptice slabe: permanganat de potasiu 1/4000, cloramina4.Ulei de parafina sau glicerina

5.Vase sterile pentru colectarea urinei6.Seringi si apa distilata7.Sonde:●Pentru femei si barbate fara stricture uretrale – sonda nelaton nr.16-18●In caz de stricture – sonde cu extremitatea vezicala curba si diametru constant●La barbatii peste 45 ani – sonda tieman – se adapteaza pe uretra cu adenoma●Sonda Foley – de plastic, de unica folosinta, are un balonas de fixare endovezical. Balonasul seumple cu apa distilata.TEHNICA1.BARBATI●Pacientul se aseaza in decubit dorsal, picioarele intinse usor departate●In manusi sterile, cu mana stanga, medicul asezat la dreapta barbatului, apucă penisul, il decaloteaza, si cuun tampon inmuiat in alcool face toaleta locala riguroasa, mai ales la nivelul meatului uretral●Cu mana dreapta introduce incet sonda lubrefiata cu glicerina pe uretra●Cand sonda ajunge in vesica – se scurge urina2.FEMEI●Bolnava pe masa ginecologica●Cu degetele manii stangi se desfac labiile●Cu tampon steril si solutii antiseptice se dezeinfecteaza meatul uretral si vulva●Se introduce incet sonda prin meatul uretral pana in vezica●Cand a ajuns in vezica – se scurge urina84.Selectaţi necesarele pentru efectuarea tuşeului rectal şi a anoscopiei. Explicaţitehnica efectuării şi interpretaţi depistările posibileActivaţi cititorul de ecran