Cervicitele

acut

Cervicita subacut leziune displazic

Etiologia cervicitelor

1. Factori favorizanti:Raportul sexualNaterea (ectropion i mici rupturi)Avortul (eroziuni)MenstruaiaCorp strin (DIU;tampax)Substane spermicideAlterarea strii generale de sntateErori de igien genital

2. Factori determinanti: Coci G + i G (gonococul),Chlamidia Bacili i bacterii:bacterium coli, bacteroides,clostridium Streptococul (post-ab si post-partum) Candidozele:candida albicans agenti infectiosi Trichomonas vaginalis Leptotrix,Gardnerella Enterobacter Mycoplasa forma T,Ureaplasma urealyticum HSV2 herpes HPV , condilomatoza-

Clinica. leucoreea, durerea pelvian, dispareunia profund, disurie, cistalgii, prurit, astenie.

Leziunile macroscopice eroziune ectropion ulceraie

Eroziunea

Erosio veraMacerarea i dispariia aproape completa a epiteliului pavimentos stratificat al exocolului ceea ce denudeaz stroma subjacent cu vasele sanghineAspect de zon roie cu margini neregulate,fundul neted sau rugos prin hipertrofia corionului mucoasei

E X O C O LMucoas pluristratificat cu epiteliu pavimentos,necheratinizatCT-esut conjunctiv BM-membrana bazal L1-celule bazale (2 straturi) L2 celule parabazale (1-2 straturi) L3 celule intermediare (8 straturi) L4 celule superficiale (5-6 straturi) L5 celule in curs de descuamare

ENDOCOL Epiteliu unistratificat, constituit din celule mucipare cu celule de rezerv(sgei)

EctropionExistena unei zone n care epiteliul pavimentos stratificat al exocolului este nlocuit cu epiteliu cilindric unistratificat din endocol.Etiologia:-inflamaia colului -lezarea n timpul naterii -congenital sau ectopie

(se infectez uor dup debutul vieii sexuale)

E C T R O P I O N

UlceratiaEste o pierdere de substan profund care intereseaz epiteliul de acoperire pn n strom.Marginile sunt reliefate iar fundul leziunii este acoperit de material fibrino-granulomatos.ASPECTUL CARACTERIZEAZ CERVICITA ACUT (Trichomonas,Chlamidia)

Dac leziunea este mai indurat iar infecia s-a propagat n parametre,diagnosticul diferenial se face cu carcinomul de col n stadiul invaziv.Infecia tuberculoas are aspect vegetant sau ulcerativ.Diagnosticul diferenial se face cu cancerul de col uterin.Ulceraia colului poate apare n cazul prolapsului total cu colul exteriorizat.Leziune apare acolo unde vine permanent n contact cu lenjeria.Ulceraia poate fe o leziune neoplazic.

Zon de ulceraie

Alte aspecte particulare:

-aspect ,,de frag (trichomoniaza) -aspect ,,cu vezicule ( herpes) -condiloamele plane (infecia cu HPV) -chitii Naboth- obstrucia canalelor excretorii ale unor glande cervicale -colpita atrofic care apare datorit hipoestrogeniei -metrocervicita chistic DOUAY se instaleaz datorit inflamaiei cronice care se soldeaz cu o reacie stromal care indureaz i crete volumul colului.

Cervicita acut

Cervicitele subacute: infecia i inflamaia se dezvolt pe leziuni benigne preexistente.

ECTROPION ECTOPIE EPIDERMIZARE Sechelele post-inflamatorii vasculare-hipervascularizaie subepitelial de aspect arboriform glandulare-obstrucia orificiilor glandulare chiti Naboth-chiti mucipari Toate aceste aspecte constituie zona de remaniere cicatricial normal

Metaplazie- transformarea unui esut cu o structur histologic determinat n alt esut.

La nivelul colului are loc permanent o eversare fiziologic a mucoasei endocolului spre exocol (mucoasa pluristratificat malpighian). Se definete astfel zona de transformare. Metaplazia ncepe din celulele de rezerv din mucoasa endocolului.

Metaplazie cu zon aceto alb

Ectopia-zon de mucoas endocervical (epiteliu cilindric) aflat n mijlocul epiteliului pavimentos stratificat al exocolului

Epidermizarea prin alunecarea celulelor de la periferia ectropionului (evoluie centripet)

-prin metaplazia din celule de rezerv(evoluia centrifug)

Cervicita acut endocervicita acutCervicita subacut (pe leziuni benigne)-

ectropion ectopie , epidermizare care evoluiaza lent i las sechele:

-sechele vasculare- hipervascularizaia subepitelial de aspect arboriform -sechele glandulare -chiti Naboth Rezult zona de remaniere cicatricial normal

1.Zon de jonciune normal situat n orificiul extern2.ectropion-eversarea epiteliului endocervical3.Metaplazia malpighian-nlocuirea esutului cilindric glandular cu esut malpighian pluristratificat

Mozaic

Leucoplazie fr acid aceticCol normalMozaic

Jonciunea scuamo-cilindric (jsc)

Ectopie cu chist Naboth

Ectopie

Infecia pe zonele de regenerare---- poate lsa corionul descoperit---- aspect de ulceraie,suspect.

La examenul vaginal: -durere la mobilizarea uterului i a colului

Examenele complementare - secreie uretral,glandele Skene si Bartholin -secreie din colul uterin -serologie pentru sifilis,serodiagnosticul pentru Chlamidia (secreie col),mycoplasma ,ureaplasma i HIV - citotest -colposcopia -tiparea viral pentru HPV +

Evolutia cervicitei a) fr tratament: evoluie lent spre cronicizare -dureri pelviene, dispareunie, tulburri de menstruaie, sterilitate. -ectopia infectat se vindec spontan prin epidermizare prin metaplazie ,dupa o perioad lung - epidermizarea poate fi anormala, origine a unei displazii.

Metaplazia aspect macroscopic aspect colposcopic -

b) cu tratament - anti-infecios conform antibiogramei,local i general - anti-inflamator -vindecare sau,uneori,cronicizare. -cauterizarea / crioterapia se face numai dup investigaii complete ,dac nu se confirm o leziune LG/ HG sau un carcinom in situ sau microinvaziv i dup sterilizare.Conduita n aceste cazuri va fi nuanat-vezi leziunile precanceroase ale colului uterin. LLEP,LLETZ,conizaie

Zona de transformare -acoperirea de ctre epiteliul pluristratificat pavimentos din exocol a epiteliului unistratificat ectopic provenit din endocol n cursul cicatrizrii

Zona de transformare normal

Zona de transformare (ZT) sau jonciunea scuamo-cilindric (JSC)

ectropion

Cervicit muco-purulentOE al colului -sgeat

Cervicit trichomoniazic

mozaic

Boala inflamatorie pelvina si infertilitatea

Definitie

Boala Inflamatorie Pelvina (BIP) infectie ce poate implica

uterul, trompele uterine, ovarele si cavitatea pelvina si poate duce la aparitia abceselor tubo-ovariene.

Patogenia

Boala inflamatorie pelviana - afectiune

cu transmitere sexuala dar poate aparea si dupa interventii la nivelul uterului frecvent polimicrobiana infectia ascendenta fiind N. gonorrhoeae sau Clamydia trachomatis infectiile secundare alte microorganisme :Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum, Bacteroides, Enterobacteriaceae, Streptococci, germeni enterici gram-negativi sialtii, anaerobi.

Factori predispozanti

-parteneri sexuali multipli-metode contraceptive ce nu sunt bariere in calea germenilor-instrumentatie transvaginala a colului si uterului-menstruatie recenta-prezenta bolilor cu transmitere sexuala, istoric de boli inflamatorii pelvine-utilizarea anterioara a dusurilor intravaginale.

Criterii de diagnostic

Criterii majore - trebuie luate in calcul toate aceste trei criterii, simultan: - sensibilitate la nivelul zonei abdominale inferioare cu sau fara rebound - sensibilitate la mobilizarea colului uterin - sensibilitate la nivelul anexelor uterine. In plus, trebuie eliminate oricare alte cauze care pot da aceasta simptomatologie. Indeplinirea acestor criterii majore este suficienta pentru inceperea tratamentului.

Criterii minore folosite pentru confirmarea diagnosticului: - temeperatura mai mare de 38,3 C - secretii vaginale anormale - formatiuni la nivelul anexelor uterine evidentiate la examenul fizic sau ecografic,Leucocite > 10500/mm3 - cresterea VSH sau PCR (proteina C reactiva) - coloratie Gram de la nivelul endocolului ce evidentiaza diplococi gram-negativi intracelulari - test pozitiv pentru Chlamydia sau orice alta dovada de infectie cu gonococ sau Chlamydia

diagnostic laparoscopic sau biopsie endometriala - prezenta de leucocite si bacterii la culdocenteza (prelevare de material bioptic de la nivelul fundului de sac Douglas- zona dintre vagin si rect)

Terapia in ambulator (la domiciliu)este recomandata daca:-temperatura este mai mica de 38 C-leucocitele sunt intr-un numar mai mic de 11 000/ mm 3-exista semne minime de reactie peritoneala-prezenta tranzitului intestinal (are scaun)-tolereaza administrarea orala a medicamentelor-pacienta prezinta o complianta buna (isi urmeaza tratamentul intocmai recomandarilor)

Terapia empiricaOfloxacina 400 mg X 2 ori / zi p o 14 zile +metronidazol 500 mg x 2 ori / zi po 14 zile. Alternativ Ofloxacinaca mai sus+ Clindamicina 450 mg x 4 ori /zi po 14 zile sau Ceftriaxona 250 mg im o data pe zi + Doxicilina 100 mg x 2 ori / zi po 14 zile.

Se reevalueaza starea pacientei la 48-72 ore dupa initierea terapiei. Se poate alege si terapia intravenoasa.

O singura doza de Azitromicina nu este suficienta pentru tratamentul infectiei cu Chlmydia in contextul bolii inflamatorii pelvine.

Tratamentul intraspitalicesc este indicat in urmatoarele cazuri:-daca se suspicioneaza aparitia abceselor-posibilitatea unei sarcini-temperatura mai mare de 38 C-leucocitele intr-un numar mai mare decat 11000/mm 3-imposibilitatea de administrare orala a medicatiei-peritonita-lipsa de raspuns la medicatia antibiotica orala in 48 de ore dupa initierea terapiei-diagnostic incert-lipsa de complianta pentru un tratament ambulatorSE recomanda internarea tuturor adolescentelor cu boala inflamatorie pelvina.

Terapia intraspitaliceasca se face cu Cefotexan 2 g intravenos la fiecare 12 h plus Doxicilina 100 mg intravenos sau per os la fiecare 12 h sau Cefoxitin 2 g intravenos la fiecare 6 h plus Doxicilina 100 mg intravenos sau per os la fiecare 12 h pana la imbunatatirea starii generale. Tratamentul se poate continua cu Doxicilina 100 mg de 2 ori pe zi pana la finalizarea celor 14 zile.

In cazul infectiilor determinate de manevre iintrauterine, suspiciunii de abcese sau infectiilor aparute in urma unor interventii chirurgicale se recomanda urmatoarea terapie: Clindamicina 900 mg intravenos la fiecare 8h plus Gentamicina doza de incarcare 2mg/kg corp intravenos urmata de Gentamicina 1,5 mg/Kg la fiecare 8h pana la imbunatatirea starii generale (doza de Gentamicina se ajusteaza in caz de insuficienta renala; se poate administra si intr-o singura doza zilnica). Adminstrarea Ampicilinei 1 g intravenos la fiecare 6 h alaturi de Clindamicina si Gentamicina pare sa imbunatateasca eficienta in cazul abceselor.

Alternativ Ofloxacina 400 mg intravenos la fiecare 12h +Metronidazol 500 mg intravenos la fiecare 8h. Se continua tratamentul in ambulator cu Doxiciclina 100 mg per os de 2 ori pe zi sau Clindamicina 450 mg per os de 4 ori pe zi pana la terminarea celor 14 zile, urmarirea rezultatatelor facandu-se la 7 zile.

Complicatii

Infectia ramane rareori cantonata la nivelul trompelor uterine, astfel ca aparitia peritonitei este frecventa. Complicatiile acute includ:-ruptura abceselor tubo-ovariene -torsiunea anexelor uterine-Sindromul Fitz-Hugh-Curtis (infectie gonococica perihepatica)-septicemie

-

-cresterea riscului de sarcini ectopice (de 6-10 ori)-infertilitatea (20 %)-obstructia intestinala datorata aderenelor