Nr……………………………

Aprobat director medical,

CERERE PENTRU SCUTIRE DE AUTOPSIE

Subsemnata/ul…………...…………………………….……………...CNP…………………..........……. , domiciliat/ă în…………………………. str……………………………....………., nr. …, bl. …, sc. …, et. …,ap…..,

judeţul.………….…………., telefon………………………………………….,va rog sa-mi aprobati scutirea de autopsie pentru

pacientul……………………………………...................................internat in data de.....................cu diagnosticul...................................................................si decedat in data de........................................

Motivez aceasta solicitare, deoarece diagnosticul pacientului este cunoscut si se afla in stare terminala a bolii.

Data:

Semnătura apartinatorului

Semnatura si parafa medicului curant

Semnatura si parafa medicului sef de sectie

Semnatura si parafa medicului anatomo-patolog