7/22/2019 Cerere Pentru Obtinerea Certificatului Profesional Curent (Good Standing) (1)

1/1

CTRE,COLEGIUL MEDICILOR DIN JUDEUL ARAD,

Subsemnatul (Nume)________________________________________________(Prenume)_______________________________________________cetenia________________________________________________(inclusiv dubla cetenie)CNP_________________________________________________Nscut n loc._____________jud.___________ara____________La data de___________

Medic : specialitatea ___________________________grad prof._____________Obinut la data de____________prin OMS nr.____________

specialitatea ___________________________grad prof.______________Obinut la data de____________prin OMS nr.____________

specialitatea ___________________________grad prof.______________

Obinut la data de____________prin OMS nr.____________ Cu atestatul (competena) de studii complementare :_____________________________obinut la data de______________________________________________obinut la data de______________________________________________obinut la data de_________________

cu nr. de identificare profesional (cod paraf)___________________________avnd locul de munc la *____________________________________________ loc__________jud.________str.____________________

__________________________nr.______bl._____sc.__et.____ap._______

prin prezenta v rog s-mi eliberai CERTIFICATUL PROFESIONAL CURENTdocument necesar n vederea:

exercitrii profesiei de medic n afara granielor Romnieintocmirii dosarului de nscriere la examenul de promovare profesional sau de

ocupare al unui post de medicnfiinrii de cabinete medicale

i avnd ca destinatar (denumirea i sediul destinatarului)______________________________________________________________________________________Menionez c:

1) Nu m-am aflat i nu m aflu n nici unul din cazurile de suspendare sau deinterzicere temporar sau definitiv a dreptului de exercitare a profesiei demedic, inclusiv de interzicere a unor activiti medicale.2) Nu am avut alte sanciuni disciplinare.

Data:______________ Semntura______________

*n absena acestuia se completeaz cu adresa domiciliului, sau dup caz a reedinei.