REGISCO S.A. Bucuresti, str. Fagaras, nr. 25, sector 1

Tel: (021) 408.58.00; Fax: (021) 408.58.14

Autorizare definitiva de functionare a C.N.V.M.:D 652 / 27.01.1998

CERERE

PENTRU ELIBERAREA EXTRASULUI DE CONT SI A ISTORICULUI DE CONT

titular de cont mostenitor al titularului de cont

Numele si prenumele solicitantului_________________________________________________

Cod numeric personal / Cod fiscal__________________________________________________

Buletin /Carte de identitate Seria_________________________Nr.________________________

Cod postal: __________

Prin prezenta solicit Societatii REGISCO S.A.eliberarea unui:

EXTRAS DE CONT ISTORIC DE CONT

la emitentul__________________________

Data: _____________________ Semnatura solicitantului:

Stampila (pentru pers. Juridice):

Extrasul de cont se elibereaza numai titularului de cont / persoanei mandatate prin procura notariala / prin

posta cu confirmare de primire la adresa din B.I. titularului*

Acte necesare:

� pentru persoana fizica- copie dupa buletinul / cartea de identitate sau dupa pasaport;

� pentru persoana juridica- copie dupa certificatul de inmatriculare fiscala / actul care face

dovada inregistarii;