CERERE DE RETRAGERE A ASIGURATULUI Subsemnatul(a) ____________________________, CNP ______________________________, asigurat la CAS__________________, doresc retragerea mea mpreun cu coasiguraii: 1. ____________________________________, CNP ______________________________, 2. ____________________________________, CNP ______________________________, 3. ____________________________________, CNP ______________________________, de pe lista dr. ______________________________ i de la CAS _________________________ i nscrierea pe lista dr.________________________ i la. _______________________________________ Asigurat/pacient, Data i semntura

Accept pacientul pe lista, Data, semntura i parafa

Confirm retragerea pacientului de pe lista, Data, semntura i parafa

CERERE DE RETRAGERE A ASIGURATULUI Subsemnatul(a) ____________________________, CNP ______________________________, asigurat la CAS__________________, doresc retragerea mea mpreun cu coasiguraii: 1. ____________________________________, CNP ______________________________, 2. ____________________________________, CNP ______________________________, 3. ____________________________________, CNP ______________________________, de pe lista dr. ______________________________ i de la CAS _________________________ i nscrierea pe lista dr. ________________________ i la. _________________________________________ Asigurat/pacient, Data i semntura

Accept pacientul pe lista, Data, semntura i parafa

Confirm retragerea pacientului de pe lista, Data, semntura i parafa