Data completrii cererii______________ NR cererii________

Comisiei de cazare a Facultii tiine Economice

CERERE

Subsemnatul (a), __________________________________, student () al (a) Facultii tiine Economice a USM, solicit un loc de trai n cmin pentru anul de studii 2015-2016

Date personale Date despre studii

Numele, Prenumele, Patronimicul Finanarea (buget, contract)

Domiciliul permanent: (oraul/raionul, localitatea) Grupa academic

Telefon (mobil, fix) Nota medie ( n caz c nu sunt restane)

Situaia familiar ( bifai n dreptul criterului crui corespundei )

Student orfan de ambii prini Student invalid de gradul_____ Student din familie cu ambii prini invalizi sau pensionari Student din familie cu 3 i mai muli copii Student a crui prini au participat la aciunile militare pentru aprarea integritii i independenei Republicii Moldova, n rzboiul din Afganistan, la lichidarea consecinelor avariei de la Cernobl Alte date referitoare la situaia familiar ________________________________________________________

Activiti extracurriculare Participant la conferine tiinifice i olimpiade din cadrul USM, naionale, internaionale

Membru al organizaiilor de autogurvernare studeneti din cadrul USM (n particular, la Facultate)

Membru al echipelor sportive i ansamblurilor artistice din cadrul USM