ASPECTE CLINICE

AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 66

CE SE POATE ASCUNDE N SPATELE UNUI ASTMATIC

CORINA PORR1

1Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu

Cuvinte cheie: astm, abces pulmonar, febr, broniectazii

Rezumat: Prezentm cazul unui pacient de 37 de ani care acuz brusc de 2 sptmni junghi toracic drept, tuse productiv cu expectoraie sero-mucoas, febr 38C, frisoane i dispnee la efort. A urmat terapie cu antitermice, dar fr evoluie favorabil. n urm cu 7 ani a fost diagnosticat cu astm bronic, pentru care a urmat terapie ~3 ani cu combinaie de corticosteroizi inhalatori i bronhodilatatoare cu aciune de lung durat cu evoluie favorabil. Nu mai urmeaz terapie cronic pentru astm de 2 ani, dar s-a recomandat folosirea la nevoie a Ventolinului i nu a mai avut crize bronho-obstructive de ~ 2 ani. La auscultaia toracelui s-au evideniat raluri crepitante bazale, iar la radiografia toracic se descrie tendina de condensare bazal drept la nivelul segmentului posterior. S-a interpretat cazul ca fiind pneumonie bazal dreapt i a urmat terapie cu antibiotice, mucolitice, antitermice cu evoluie favorabil pe perioada tratamentului i nc dou sptmni, dar apoi starea generala s-a nrutit i s-a prezentat din nou la internare n stare agravat. S-au ridicat diferite probleme de diagnostic diferenial: neoplasm pulmonar, tuberculoz pulmonar, abces pulmonar. Examinrile complexe au elucidat n cele din urm cazul.

Keywords: asthma, lung abscess, fever, bronchiectasis

Abstract: We present the case of a male patient, 37 years old, who for two weeks had complained of right stabbing thoracic pain, cough with sero-muccous expectoration, 38C body temperature and dyspnea at exercise. He had taken temperature-lowering drugs, but without effect. Seven years before, he had been diagnosed with bronchial asthma, for which he was treated with a combination of inhalation corticosteroids and long-term action bronchodilators for about 3 years, with good evolution. He discontinued chronic asthma therapy for 2 years, but he was recommended to take Ventolin whenever necessary; he was free of bronchial obstructive bouts for about 2 years. Chest auscultation evidenced basal crackles (rales), while chest X-ray revealed a tendency of right basal condensation at the level of the posterior segment. The diagnosis was right basal pneumonia and therapy included antibiotics, muccolithic agents, and antipyretics. Evolution was good during the treatment and for another 2 weeks, when suddenly his condition worsened and was readmitted to the hospital in a more severe state than the first time. Differential diagnosis included: pulmonary neoplasm, pulmonary tuberculosis, pulmonary abscess. Complex investigations eventually elucidated the diagnosis.

1Autor corespondent: Corina Porr, Str. Reia, Nr. 95/12, Sibiu, Romnia, E-mail: corina_sibiu@yahoo.com, Tel: +0723 083974 Articol intrat n redacie n 07.01.2014 i acceptat spre publicare n 24.01.2014 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2014;2(1):66-68

PREZENTARE DE CAZ Prezentm cazul unui pacient, de 37 ani, din mediul urban care s-a prezentat n luna decembrie 2012 n Clinica Medical I, cu urmtoarele acuze: junghi toracic drept, tuse productiv, expectoraie sero-mucoas, dispnee la efort, febr 38C, frisoane. A prezentat n adolescen repetate infecii acute de ci respiratorii superioare, iar n 2005 a fost diagnosticat cu astm bronic. Lucreaz ca agent comercial i a fost fumtor de 10 ig./zi, de la 20 la 30 de ani, n prezent nu mai fumeaz din 2005, iar alcool consum ocazional. Pacientul a acuzat brusc de 2 sptmni junghi toracic drept, tuse productiv cu expectoraie sero-mucoas, febr 38C, frisoane i dispnee la efort. A urmat terapie cu antitermice, dar fr evoluie favorabil. n 2005 a fost diagnosticat cu astm bronic, pentru care a urmat terapie ~3 ani cu CSI/LABA, cu evoluie favorabil, nct nu mai urmeaz terapie cronic pentru astm de 2 ani i, cu toate c s-a recomandat folosirea la nevoie a Ventolinului, nu l-a mai folosit nici pe acesta. Nu a mai prezentat crize bronho-obstructive de ~ 2 ani.

Examenul obiectiv la internare a evideniat un pacient febril 38C, cu un IMC = 28,65 kg/m, stare general influenat,

esut conjunctiv adipos bine reprezentat, aparat respirator cu torace normal conformat, micri respiratorii ritmice, simetrice, sincrone, AR = 16/min, sonoritate pulmonar prezent, MV fiziologic, raluri crepitante bazal drept; TA = 120/70 mmHg, AV = 88 b/min, fr alte modificri. Diagnosticul de etap a fost: Sindrom febril. Pneumopatie bazal dreapt. Astm bronic intrinsec intermitent. Supragreutate.

Analizele de laborator au evideniat: limfopenie (23,2%), monocitoz (11,4%), eozinofilie (5,7%), sindrom inflamator (VSH = 57 mm/h, fibrinogen =454,8 mg/dl, PCR = 48), IgG = 2492 mg/dl, hiposideremie (Fe = 25,0 g/dl). n exudatul faringian i sput nu s-au evideniat germeni patogeni. Sput-frotiu colorat Gram: celule epiteliale, flor polimorf. Pe radiografia pulmonar s-a evideniat accentuarea desenului peribronic, infrahilar, bilateral, cu tendin de condensare bazal drept segment posterior. Spirometria a evideniat o disfuncie ventilatorie mixt, de grad uor, pe cile aeriene mari i mici. ECG i ecografia abdominal nu au evideniat modificri patologice.

mailto:corina_sibiu@yahoo.com

ASPECTE CLINICE

AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 67

Diagnosticul pozitiv a fost: Pneumonie bazal dreapt. Disfuncie ventilatorie mixt. Hiposideremie intrainfecioas. Astm bronsic intrinsec intermitent. Supragreutate. Pacientul a urmat tratament cu Zinnat 500 mg, 2x1tb/zi, Bromhexin 3x1 tb/zi, Paracetamol 500 mg, 3x1tb/zi, Ketoconazol 200 mg, 1tb/zi, dar la 3 zile evoluia a fost nefavorabil, cu persistena simptomelor, astfel nct s-a modificat tratamentul: Fortum 1g, 2x1flac/zi, Bromhexin 3x1 tb/zi, Paracetamol 500 mg, 3x1tb/zi, Ketoconazol 200 mg, 1tb/zi, timp de10 zile, cu evoluie favorabil. La 3 zile de la administrarea de Fortum, pacientul a prezentat hemoptizie n cantitate mic, cu tuse redus, cu expectoraie mucoas redus cantitativ, dar fr febr sau frisoane, cu stare general ameliorat. S-a efectuat IDR la PPD = 8mm la 72h (07.12.2012) i culturi pentru BK. Am solicitat consult la Clinica de Boli Pulmonare (10.12.2012), diagnosticul fiind: Pneumonie bilateral predominant dreapt. Hiperergie tuberculinic. Astm bronic cu disfuncie ventilatorie mixt cu Vmax cu 43% ,cu urmtoarele recomandri: examen de sput citobacterian + BK; continu investigaiile hematologice, imunologice; continu tratamentul cu Fortum i Ciprinol 1g/zi; reevaluare la nevoie.

Pacientul a fost externat cu urmtoarele recomandri: evitarea frigului, revine dup rezultatul culturii pentru BK (peste 2 luni), vaccinare anual antigripal, reevaluare radiologic peste o lun, biologic, imunologic i spirometric; Ventolin 2 pufuri la nevoie (dac folosete > 2 pufuri de Ventolin/lun, revine pentru reevaluare). Timp de 2 saptmni dup terminarea terapiei, pacientul a prezentat stare general bun, fr acuze, apoi a prezentat subfebriliti, tuse rar, productiv. i-a autoadministrat Ciprinol 500 mg, 2x1tb/zi 5 zile, fr acuze pe perioada terapiei, dar la terminarea ei au reaprut subfebrilitile i tusea cu expectoraie muco-purulent. Figura nr. 1. Radiografia pulmonar suspiciune de abces pulmonar

09.01.2013 Figura 1

Pacientul s-a prezentat la a doua internare, acuznd tuse cu expectoraie muco-purulent, febr 37,6-38,4C, stare general influenat, astenie marcat, dispnee la efortul de mers prelungit. La examenul obiectiv, pacientul a prezentat facies ncercnat, raluri crepitante bazal dr., bronhofonie bazal dr., AV = 88/min, TA = 125/75 mmHg. Radiografia pulmonar a relevat un interstiiu pulmonar accentuat, bilateral. Bazal drept s-a evideniat o formaiune tisular de 54/52 mm, neomogen ca structur, bine delimitat, ce ridica suspiciunea unui abces pulmonar la acest nivel (aspect evolutiv nefavorabil) (figura nr. 1). Am solicitat examen MDCT toracic nativ cu seciuni continue (09.01.2013) care a evideniat: arie de condensare pulmonar lob mediu drept cu bronhogram aeric prezent, dilataii bronice hilo-bazal bilateral cu aspect sacciform, cu perete ngroat i coninut parafluid decliv, adenopatii mediastinale pretraheale, n fereastra aorto-pulmonar i

infracarinar cu dimensiuni de pn la 2,7cm, fr colecii pleurale, fr modificri patologice subdiafragmatice (figura nr. 2). Figura nr. 2. MDCT toracic nativ cu seciuni continue

Figura 2

Concluzie: broniectazii postero-bazale, bilateral; condensare pulmonar lob mediu drept i adenopatii mediastinale. Alte examinri paraclinice (10.01.2013) au evideniat: monocitoz (1,14 10/l), limfopenie (24,1%), hipoalbuminemie (40,8%), 1-globuline cu valori crescute (4,2%), hipergammaglobulinemie (29,9%), sindrom inflamator (fibrinogen = 475,4 mg/dl, VSH = 57 mm/h, PCR = 63,8 mg/l), C3 > 248 mg/dl, hiposideremie (Fe = 27,3 g/dl). n exsudatul faringian i sput nu s-au izolat germeni patogeni, iar n sput - frotiu Gram s-au evideniat frecvente leucocite integre i distruse, rare hematii, flor mixt asociat. Examenul sumar de urin a evideniat leucociturie (leucocite 25), dar urocultura a fost negativ

ASPECTE CLINICE

AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 68

pozitiv de 92%, dar, cutnd n literatur, pacienii cu acest tip de cancer au valori foarte crescute > 400 ng/ml.

Diagnosticul pozitiv a fost: Abces pulmonar bazal drept. Broniectazii bilaterale. Hiposideremie intrainfecioas. Astm bronic intrinsec intermitent. Supragreutate. Factorii predispozani pentru broniectazii sunt: - Infecii bacteriene (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus

influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella, Staphylococcus aureus), fungice (Histoplasma capsulatum), mycobacteriene (Mycobacterii netuberculoase), virale (Adenovirus, virus gripal, herpes simplex, virus rujeolic).

- Boli congenitale: deficien de 1-antitripsin, defecte ale cililor (broniectazii, sinuzit infertilitate situs inversus), mucoviscidoz (defect n transportul Na i Cl).

- Imunodeficiene: primare (hipogammaglobulinemie; deficit de subclasa IgG [IgG2, IgG4]; boli cronice granulomatoase, deficite ale C), secundare (tratamente imunosupresoare, infecie HIV).

- Obstrucia cilor aeriene: compresie extrinsec (prin mas tumoral sau adenopatie), corp strin (aspirat), neoplazie (leziune endobronic), impact mucoid (aspergiloz bronhopulmonar alergic), postoperator (dup rezecie lobar).

- Boli ale esutului conjunctiv, secundar aspiraiei cronice: poliartrit reumatoid, sindrom Sjgren, lupus eritematos sistemic, policondrit recidivant.

- Defecte structurale congenitale: limfatice (sindromul unghiilor galbene), traheo-bronice (traheo-bronhomegalie, deficien cartilaginoas), vasculare (sechestraie pulmonar).

- Inhalare de substane toxice: (leziunea direct a cilor aeriene altereaz structura i funcia acestora) amoniac, clor, dioxid de azot.

- Diverse: boal intestinal inflamatorie (rezecia intestinal poate exacerba afeciunea pulmonar), transplant (pot fi secundare infeciilor frecvente, datorate imunosupresiei).

Pacientul a urmat o terapie cu Imipenem 4x1tb/zi, Vancomicin 2xtb/zi, Fluconazol 150 mg, 1tb/zi, 7 zile, cu evoluie favorabil, cu indicaia de a efectua bronhoscopie cu lavaj bronho-alveolar i biopsie n Clinica de Pneumo-Ftiziologie din Cluj. La examenul bronhologic s-au descris trahee liber, pinten traheal normal, arborele bronic drept liber, cu secreii muco-purulente moderate. BPS, LSS libere, pintenii rotunjii cu aspect inflamator bronic LIS i secreii mucopurulente moderate. Dg: Broniectazii bilaterale suprainfectate. Focar rotund LID sau tu. exobronic ce poate fi fibroz peribronhonecrotic, post-pneumonie. Pacientul a urmat apoi terapie cu Erdomed 2x1 tb/zi 10 zile, Clindamicin 4x1 flac/zi 10 zile, apoi tb. 600mg 20 zile, Metronidazol 2x1 flac/zi 10 zile, apoi tb 100mg, 3x1tb/zi 20 zile, Fluconazol 1tb/zi, o lun, cu urmrirea tranzitului intestinal. Biopsia pulmonar (18.01.2013) a descris fragmente de perete bronic tapetate de epiteliu cilindric, pseudostratificat, cu zone hiperplazice care acoper o strom bogat n glande mucosecretante i intens infiltrat de leucocite, acestea ptrund i n epiteliul de suprafa, concluzia fiind de bronit cronic; nu s-au izolat fungi, iar examenul bacteriologic a fost negativ. Am efectuat o reevaluare biologic la sfritul terapiei, pentru a evidenia, dac exist modificri i am evideniat hiperuricemie (acid uric = 8,6 mg/dl), hipertrigliceridemie (trigliceride 200 mg/dl). S-a efectuat o reevaluare CT la sfritul terapiei care a evideniat dilataii bronice hilobazal bilateral, cu aspect sacciform, cu perete ngroat i coninut parafluid decliv; arie de condensare pulmonar LM dr. n resorbie, cu importante dilataii broniectatice LMD; adenopatii mediastinale pretraheale, n

fereastra aorto-pulmonar i infracarinar, cu dimensiuni de pn la 2 cm (n moderat reducere dimensional). Fr colecii pleurale. Fr modificri patologice subdiafragmatice. Concluzie: broniectazii postero-bazale bilateral i la nivelul LMD; condensare pulmonar LMD n resorbie; adenopatii mediastinale moderat reduse n dimensiuni. Am recomandat pacientului s urmeze terapie cu Clindamicin 1tb 600 mg/zi, Metronidazol tb 100 mg, 3x1tb/zi, Fluconazol 1tb/zi, o lun i Isoprinosin 1tb/zi, 10 zile/lun, timp de 3 luni consecutiv, s efectueze o monitorizare CT peste 3 luni cu vaccinare anti-gripal, anti-pneumococic, anti-Haemophylus influenzae, s fac profilaxia exacerbrilor (antibiotice administrate oral: Ciprofloxacin 2 x 500 mg/zi sau Gentamicin n aerosoli). n caz de exacerbri, s urmeze managementul agresiv al exacerbrilor cu antibiotice active pe H. influenzae, P. aeruginosa, M. catharallis, S. aureus i S. pneumoniae.

S-a atras atenia asupra eforturilor de a facilita eliminarea sputei din cile aeriene prin drenaj postural, percuia toracelui, veste pneumatice, autodrenaj, dispozitive cu presiune expiratorie pozitiv, ventilator de percuie intrapulmonar care pot provoca rspndirea infeciei n alte bronii, ducnd la alte focare sau obstrucie acut.

Evoluia pe termen scurt e favorabil, sub tratament antibiotic, cu risc de a face disbioz intestinal cu diaree, iar pe termen lung cu posibila resorbie total a abcesului pulmonar, exacerbarea broniectaziilor cu reapariia abcesului pulmonar sau abcese multiple, posibil lobectomie segmentar sau pneumectomie.

Am prezentat acest caz datorit prezenei broniectaziilor la un pacient tnr, fr deficit imun care a necesitat o colaborare multidisciplinar.

REFERINE

1. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2002;346:1383-1393.

2. Boniectaziile. In Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JI, Berkwitz M (eds). Manualul Merck de diagnostic i tratament. Bucureti All; 2004. p. 439-443.

3. Abcesul pulmonar. In Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JI, Berkwitz M (eds). Manualul Merck de diagnostic i tratament. Bucureti All; 2004. p. 437-439.