CAZUL APLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI R.M.

1.CULEGEREA DATELOR

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

DATE RELATIV STABILE

Nume : RPrenume : MVarsta : 79 aniSex : FemininReligie : OrtodoxaNationjalitatea: RomanaStarea civila : VaduvaOcupatia : Pensionara

DATE VARIABILE

Domiciliul : RuralConditii de viata si munca : Locuieste singura intr-o casa cu trei camere si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relativ igienice; munceste in gspodarie si agricultura.Mod de petrecere a timpului liber: Tricotaj, emisiuni tv.

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

Date antropometrice

Greutatea : 59 kgInaltimea: 1,58 mGrup sanguin : B IIIRH+

1

Limite senzoriale

Alergii: nu prezintaProteze : nu prezintaAcuitatea vizuala si auditiva: relativ diminuataSomn : peturbatMobilitate: diminuarea fortei musculareAlimentatie : necorespunzatoareEliminari : inadecvate

Antecedente personale

Fiziologice :Menarha la 14 ani;Menopauza la 50 ani;Sarcini 2: nasteri 1; avort spontan 1;Patologice :Bolile copilariei fara a preciza care anume.

INFORMATII LEGATE DE BOALA

Motivele internarii

Deficit motor al membrelor de partea dreapta.

Istoricul bolii

Pacienta R.M., in varsta de 79 ani, prezinta in cursul diminetii deficit de forta la membrele de partea dreapta, se interneaza de urgenta pentru tartament si examene de specialitate.

Diagnostic la internare

AVC cardioembolic carotidian stang; hemipareza dreapta.

2

Examen clinic pe aparate

STARE GENERALA: alterataSTARE DE NUTRITIE: bunaSTARE DE CONSTIENTA: constientaFACIES: asimetricTEGUMENTE: palide, normal colorateMUCOASE: normal colorateSISTEM GANGLIONAR: ganglioni superficiali nepalpabiliSISTEM MUSCULAR: normal reprezentatSISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobilAPPARAT RESPIRATOR: torace mobil, murmur vezicular prezent bilateralAPARAT CARDIOVASCULAR: TA=180/100 mmHg, AV= 105/minAPARAT DIGESTIV: abdomen suplu, nedureros la palpareFICAT, CAI BILIARE, SPLINA nepalpabileAPARAT UROGENITAL: rinichi nepalpabil, glob vezicalSISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT: Babinski pozitiv dreapta, ROT dr<st, fara tulburari de limbaj.

3

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

4

5

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

A respire si a avea o buna circulatie

Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei

TahicardieHTA

Alterarea muschiului cardiac, a peretilor arteriali, venosi; supraincarcarea inimii

A bea si a manca Reflex de deglutitie presentMasticatie umanaDigestive lenta, nestingherita

Dificultate de a se alimenta si hidrata

Diminuarea mobilitatiiHemipareza dreapta

A elimina Urini normo-cromeAspect normal

Glob vezicalMictiuni absente

Retentie urinara

A se misca si a avea o buna postura

TA se modifica in raport cu intensitatea efortului depus

Dificultate de a se ridica, aseza, a merge

Diminuarea miscarilorImpotenta functional – prezenta hemiparezei

A dormi si a se odihni Perioade de relaxare sit imp liber

Somn peturbatOre insificiente de somn

Anxietate Spitalizare

A se imbraca si dezbraca

Vesminte adecvate climatului, statului socio-cultural

Dificultate de a imbraca si dezbracaDificultate de a-si misca membrul superior si inferior drept

Impotenta functionalAlterarea centrului nervos

A mentine temperature corpului in limite normale

Temperatura corpului in limite fiziologiceTranspiratie minima

A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

Mucoasa nazala umeda,fose nazale libere,Mucoasa bucala umeda

Nu se spala, nu se piaptana, degaja miros dezagreabil

Diminuarea mobilitatii pe partea dreapta

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

A evita pericolele Masuri de prevenire a infectiilorTemperatura ambianta intre 18.3-25°C

A comunica Privire semnificativaExprimare clara a gandurilor

Disparitia totala a functiilor motorii muscular pe partea drepataComunicare ineficienta la nivel motor

Alterarea centrului nervosHemiplegie dreapta

A actiona conform Credinta Dificultate de a-si practica Spitalizare

PROBLEME DE DEPENDENTA

Probleme actuale

Alterarea respiratiei si circulatieiEliminari inadecvateDificultate de a se alimentaDificultate de a se deplasaLipsa autonomiei in ingrijirile personale Dificultate de a se imbraca si dezbracaAtingerea integritatii corporaleComunicare ieficienta la nivel motorAnxietateSomn peturbatIncapacitatea de arecreaDevalorizareDeficit de cunostinte

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

DIAGNOSTIC NURSING

o Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA,tahicardie.o Retentie urinara din cauza retentiei urinare mainfestate prin paralizia musculaturii vezicale.o Dificulate de a se alimenta si hidrata din cauza diminuarii mobilitatii manifestata prin hemipareza dreapta.o Dificultate de a se deplasa datorita alterarii centrului nervos manifestata prin hemipareza dreapta.o Dificultate de a imbraca si dezbraca din cauza hemiplegiei manifestata prin dificultatea de a-si misca membrele, de a se

incalta – descalta, de a-si descheia nasturii.o Dificultate in pastrarea igienei corporale din cauza hemiparezei manifestata prin carente de igiena.o Comunicare ieficienta la nivel motor din cauza alterarii centrului nervos manifestata prin disparitia totala a functieie motorii

muscular pe partea dreapta.o Anxietate din cauza spitalizarii, a necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin neliniste, ingrijorare, somn perturbat.o Somn peturbat din cauza anxietatii manifestat prin adormiri dicifle, treziri frecvente, ore insuficiente de somn

6

o Incapacitatea de a indeplini activitati recreative din cauza lezarii integritatii fizice manifestata prin dificultatea de a desfasura activitatil preferate.

o Devalorizare din cauza peturbarii stimei de sine manifestata prin sentiment de incompetenta.o Dificultate de a-si practica religia din cauza mobilizarii la pat manifestat prin hemiplegie drepta.o Deficit de cunostinte din cauza inaccesibilitatii la informative manifestat prin cunostinte insuficiente asupra bolii si a masurilor

de prevenire.

7

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE GENERALESTABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI

INTERVENTII ZILNICE

Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si microclimate

Asigur conditii de ingrjire cu privire la peturbarea motrica a bolnavei, o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre)Asigur un climat optim (temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit)Efectuez exercitii passive si active pentru prevenirea complicatiilor muscular si articularePregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa examinareAdministrez medicatia recomandata

Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionarePregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperareaAsigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare

Sa prezinte mictiuni normale Verific prezenta globului vezicalIncerc stimularea evacuarii astfel: introduce bazinetul cald sub pacienta, pun comprese calde pe regiuniea pubiana, las robinetul descis sa curga apa (sa fie auzita de pacient)Efectuez sondaj vezical pentru eliminarea urinei, la indicatia medicului

Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezandServesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragatorEfectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate

Sa beneficieze de tratament adecvat Administrez tratamentul prescris de medicSupraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat

Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic Schimb pozitia pacientei la fiecare doua oreMasez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talcEfectuez exercitii passive la fiecare doua oreRedau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare

8

OBIECTIVE GENERALESTABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI

INTERVENTII ZILNICE

Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si iritabilitateaCreez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtateFacilitez contactul cu membrii familiei

Sa prezinte diminuarea parezei Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitieEfectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitieInvat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscariInvat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi

Sa fie ferita de complicatii Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salonEfectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala

Sa fie ferita de infectii iatrogene Mentin interventiile anterioare

9

APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIREPROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI

DELEGATEEVALUARE

Alterarea circulatiei Pacienta sa prezinte functii vitale in limite fiziologice in termen de aproximativ 3-4 zile

-masor TA, P, R, T si le notez in foaia de temperature-recoltez sange pentru VSH, uree, glicemie, cholesterol, fibrinogen, triglyceride, timp HOWEL, transaminaze-aAdministrez medicatia prescrisa: Manitol, Piracetam, Clexan, Trombostop, ser fiziologic, Digoxin, Nitropector

ZIUA 1TA=180/100 mmHgAV=105/minZIUA 2TA=170/100 mmHgAV=80/minZIUA 3TA=120/170 mmHgAv=80/min

Alterarea mobilitatii legata de deficitul motor manifestat prin:-incapacitatea de miscare voluntata: hemicorp drept-limitarea amplitudinii de miscare-lipsa coordonarii miscarilor-diminuarea fortei muscular

Pacienta:-sa efectueze miscari active cu membrul inferior si superior drept-sa se deplaseze cu ajutor cativa pasi in termen de 3-4 zile, apoi pana la toaleta in termen de 7-8 zile-sa nu prezinte escare

-asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu bratele pe langa corp, dar nu lipite de corp-asez membrele inferioare departe unul de celalalt cu colaci da vata sub calcaie-mobilizez pasiv pacienta la doua ore din decubit dorsal in decubit lateral stang si drept-solicit cooperarea pacientei la schimbarile de pozitie-efectuez miscari passive ale membrelor prin miscari de flexie, extensie si rotire de trei ori pe zi cate 5 minute-invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutirul celei stangi

ZIUA 1Pacienta efectueaza usoare miscari active ale membrelor inferior si superior drept, mai reduse la cel superior.ZIUA 2Pacienta se ridica in pozitie semisezand ajutata.ZIUA 3Pacienta se deplaseaza cu ajutor cativa pasi.ZIUA 4Pacienta, ajutata se deplaseaza la toleta.

Alterarea eliminarilor Pacienta: -sa prezinte diminuarea retentiei urinare-sa redobandeasca emisie urinara in limite fiziologice in decurs de aproximativ 7 zile

-ii explic pacientei care este cauza retentiei, ca este o situatie remediabila-ii explic necesitatea sondajului vezical (instituirea sondei à dèmeure pentru o perioada de timp)-efectuez sondajul medical la indicatia medicului

Pacienta suporta sonda à dèmeure

Dupa scoaterea sondei à dèmeure, episoadele de emisie urinara sunt in limite fiziologice-pacienta cere plosca la nevoie

10

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

Somn peturbat Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator cal;iitativ si cantitativ in decurs de trei patru zile

-favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care-I pot determina discomfort si iritabilitate-identific cauza anxietatii-administrez tratament mediacl (diazepam- o fiola- seara-observ efectul acestuia asupra organismului pacientei

ZIUA 1Pacienta are somn regenerator fara cosmaruriZIUA 2Pacienta adoarme cu usurinta si se trezeste odihnitaZIUA 3Starea de neliniste a disparut.Pacienta s-a obisnuit cu persoanele cu care imparte salonul

Incapacitatea de a se recrea Pacienta sa-si recapete increderea in fortele proprii in termen de o saptamana

-determin pacienta sa-si exprime sentimentele, ii castig increderea si o ajut sa depaseasca momentele dificile-aleg mijloaele de recreere in functie de starea sa fiziologica-administrez si supraveghez efectul tratamentului indicat de medic

Pacienta odata cu ameliorarae starii sale de sanatate si-a recapatata buna dispozitie si increderea in propriile forte

Devalorizarea Pacienta sa-si recapete interesul fata de sine si de altii in decurs de 7 zile

-ma ingrijesc sa cunosc sentimentele, in interesele si capacitatile pacientei, pruin dialogul pe care il port zilnic cu aceasta, acordandu-I atentia cuvenita-ajut pacienta sa se adapteze la noul rol, sa realizeze o perceptive justa a realitatii, sa se integreze in colectiv

Pacienta a reusit sa treaca peste sentimental de inferioritate si de pierdere a imaginii de sine, a acceptat justa realitate cu resemnare.

Deficit de cunostinte Paqcienta sa capete cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou accident vascular

-explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la recuperare-identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi-stimulez dorinta de cunoastere-motivez importanta acumularii de noi cunostinte

Pacienta este cooperanta, receptiva, prezinta interes pentru acumularea de noi cunostinte despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor.

11

Externarea pacientei

Starea la externare: ameliorata

- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea dreapta ,semnul Babinski prezent, fara tulburari de limbaj. Pe parcursul intrnarii s-au efectuat investigatii confirmandu-se diagnosticul de avc ischemic .,in urma tomografiei . I s-au administrat medicamente anticoagulante , diuretice , hipotensoare . Starea generala a pacientei s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. Este externata in stare ameliorata , urmand tratament in ambulatoriu.

BILANTUL AUTONOMIEI:

Evaluarea functiilor vitale:

Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/minTa in limite fiziologice ta=120/70mmhgPuls in limite fiziologice p=80/min

Recomandari la externare:

-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;-control medical dapa o luna de la externare;-control transaminaze;-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);Renuntarea la cafea, alcool

12