7/28/2019 Caz Leucemie

1/5

Secia: Interne

Spitalul .

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: M. H.

cum prefer s i se spun: -

vrsta 17 ani, sex: M

data internrii -, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul -

secia unde e internat Oncologie-Hematologie asistenta medical care v e mentor-

nlime*11,65 m greutate*55 kg temperatur* 37,1 C

puls* 60 bpm respiraie* 16 bpm TA* 100/60 mmHg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii: pacientul se prezinta pentru febra, astenie, paloare,

ameteli,oboseala, inapetenta, insomnii.

boli recente: nu

operaii recente: nu

alte probleme de sntate (boli, malformaii): nu

fumat: nu numr de igri/ zi: 0 de ci ani fumeaz: -

alergii: alimentare: nu

medicamentoase: nu

alte alergii (ln, sintetice, etc.) nu

Repere ale strii de sntate:

Greutatea: subponderal

apetit: diminuat inapeten selectiv pentru: -

grea: vrsturi absentedentiie: carii: protez absente

tegumente: calde paloare

edeme: absente, de tip - cu urmtoarele caractere - diet special: -

balonare: zgomote intestinale:

scaun: numr: consisten: I

folosete acas laxative: antidiareice

1 Se completeaz la primul contact cu pacientul se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului ultimele 6 luni ultimele 6 luni

7/28/2019 Caz Leucemie

2/5

miciuni/ zi: 4 miciuni/ noapte: 0 disurie nicturie enurezis , alte modificri -

urin normocrom

respiraie: frecven 16 bpm tip regulat

transpiraii -

somn: numr de ore/ zi 5 insomnii

capacitatea de a comunica: normal modificare

tulburri de vorbire auz vedere precizai care sunt

Gradul de independen:

total independent , se mbrac sigur, se poate deplasa singur

i poate folosi membrele: superior stng superior drept inferior stng inferior drept

i efectueaz igiena personal: singur

Personalitatea:

orientat temporo-spaial da

tipul de personalitate: melancolic

autopercepere: modificat de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relaia cu:

ceilali membrii ai familiei buna

cu ceilali pacieni buna

cu personalul sanitarbuna

nivel de educaie: liceu

gradul de igien personal: ridicat

Diagnostic:

Medical: Leucemie acuta

Probe de laborator:

Explorarea Valori determinate Data cnd valoarea

s-a normalizat

Valori

normale

7/28/2019 Caz Leucemie

3/5

a. explorri radiologice:

b. investigaii complementare probe de sange, CT, punctie lombara, RMNc. medicaie Vincristina, Prednison, Antraciclina si Ciclofosfamidad. regim alimentarevitarea fructelor si a legumelor crude, toate produsele

consumate trebuie gatite, carnea trebuie preparata termi corespunzator (nuin sange).

D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii

1. D

O

I: proprii delegate

2. D

O

I: proprii

delegate

3. D Alterarea calitatii somnului din cauza anxietatii manifestata prin

insomnii.

O Refacerea calitatii somnului.

I: proprii - identific impreuna cu pacientul cauza anxietatii;

- asigur un climat de liniste in salon, explic importanta unor

ore suficiente de somn;

- observ si notez calitatea somnului;

- psihoterapie.

delegate - administrarea medicamentelor la indicatia medicului

( Diazepam ).

4. D Dificultatea de a se recreea datorita spitalizarii, manifestata prin

anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.

O Pacientul sa se recreeze in masura posibilitatilor pe perioada

spitalizarii.

7/28/2019 Caz Leucemie

4/5

I: proprii - explorez activitatile preferate ale pacientului;

-ii ofer reviste,carti,etc.;

-antrenez pacientul in discutii;

-ii facilitez iesirea in parcul din curtea spitalului sa poata juca

sah si table;

-linistesc pacientul cu privire la starea sa si ii explic ca este o

stare trecatoare si isi va putea relua activitatile preferate

dupa ce se vindeca.

delegate - administrarea medicatiei prescrisa de medic.

5. D Deficit de cunoastere datorita lipsei sursei de informare manifestat

prin risc crescut de suprainfectie.

O Intelegerea tratamentului de catre pacient si cunoastereaconsecintelor bolii.

I: proprii - explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala,

modul de manifestare, masurile preventive si curative,

modulde participare la procesul de recuperare-stimulez

dorinta de cunoastere;

- motivez importanta acumularii de noi cunostinte;

- discutare cu pacienta si raspunderea la intrebari;

- oferirea de pliante cu informatii despre afectiunea sa;

- prezentarea pacientilor cu aceeazi afectiune, pe cale de

externare;

- oferirea de informatii despre tratamentul prescris si

importanta urmarii acestuia.

delegate - administrarea medicatiei prescrise de medic.

6. D Stare de discomfort din cauza spitalizarii.

O Asigurarea conditiilor optime de spitalizare.I: proprii - salonul sa fie aerisit, curat, linistit;

- sprijin psihic.

delegate - repartizare in saloane in functie de afectiuni;

- alimentarea in conformitate cu afectiunea;

- intezicerea consumului de alcool, fumatului.

7. D

O

I: proprii

delegate

7/28/2019 Caz Leucemie

5/5

8. D

O

I: proprii

delegate

9. D

O

I: proprii

delegate

10. D

O

I: proprii

delegate

Evaluare