PLAN DE INGRIJIRE

CULEGEREA DE DATE

Informatii generale:

Nume si prenume: M. O.

Sexul: masculin

Varsta: 64 ani

Starea civila: casatorit

Ocupatia: pensionar

Religia: ortodoxa

Surse de sustinere: sotia si copiii

Nivel de instruire: studii medii

Cetatenie: romana

Domiciliul: Sibiu, Jud. Sibiu

Perioada internarii: 05.06.2012 - 11.06.2012

ANAMNEZA

a) Antecedente heredo-colaterale:

- mama – cardiaca

b) Antecedente personale:

- operatie hernie inghinala

c) Conditii de viata si de munca:

- locuieste in mediul urban, intr-un apartament de 2 camere/3 persoane

- pensionare de boala din 1996

- fost fumator

- consuma alcool si cafea ocazional

d) Comportare fata de mediu:

- coopereaza

ISTORICUL BOLII

Boala actuala a debutat in urma cu aproximativ 7 saptamani cu aparitia la nivelul patului unghial haluce stang, o formatiune tumorala insotita de dureri locale de intensitate medie.

In prezent acuza persistenta formatiunii tumorale la nivelul patului unghial haluce stang pe marginea interna dar fara dureri locale. Se adeseaza medicului specialist DV care decide internarea in vedea rezolvarii chirurgicale a formatiunii si in vederea investigatiilor necesare.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Granulom periunghial + HVS Gr. I

Interventie chirurgicala principala: electroexcizie si cauterizarea formatiunii granulomatoase sub anestezie locala: 06-06-2012

Motivele internarii:

- Formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a unghiei

EVALUAREA LA INTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie:

- Torace normal conformat

- Murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate

- Fost fumator

- Nu teseste, nu expectoreaza

T.A. 130/90 mmHg

AV= 82b/min

Examene paraclinice:

a) Examen pulmonarb) Examan de laborator – examenul sangelui:

VDRL – negativVSH – 2 mm/ hGlicemie – 88 mg%Uree – 31 mg%Creatinina – 0,82mg%TGO – 18 u/LTGP – 24 u/L

APTT – 29,8 “INR – 1,03”

2. Nevoia de a manca si de a bea

- mananca de obicei cand ii este foame, mananca orice

- inaltime 1,78m

- greutate 83kg

- ne prezita leziuni la nivelul mucoasei bucale

- nu prezinta greturi sau varsaturi

3. Nevoia de a elimina

-mictiuni fiziologice 4-5/zi

-semnul Giordano negativ

-scaun normal

4. Nevoia de a se misca

-sistem osteo-articular integru, mobil

-sistem muscular normoton, normokinetic

-se deplaseaza singur fara ajutor

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

-numar obisnuit de ore de somn: 8

- nu obisnuieste sa doarma dupa-masa

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

-se imbraca si se dezbraca fara ajutor

- imbracamintea este curata

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

-temperatura corpului la internare este de 36,60C

8. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate

-parul este tuns, ingrijit

-isi efectueaza igiena personala o data la 2 zile sic ea buco-dentara zilnic

- nu necesita ajutor in efectuarea igienei personale

9. Nevoia de a evita pericolele

-prezinta durere locala minima la nivelul halucelui stang care devine medie in ortostatism sau in deplasare

-bolnavul este anxios

10. Nevoia de a comunica

-reactii senzoriale prezente si integre

-vorbeste si scrie in limba romana

-limbaj coerent, adecvat

11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori

-este de regie ortodoxa

-participa la serviciul religos duminica, impreuna cu sotia

12. Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii

-fiind pensionar isi ajuta sotia la treburile casnice

-este un om realizat, isi ajuta copiii

13. Nevoia de a se recrea

-se uita la televizor, citeste ziare

-se plimba foarte rar

14. Nevoia de a invata

-doreste sa invete cat mai multe lucruri

- prezita deficit de cunostinte despre ingrijirea postoperatorie.

Nevoi prioritare alterate preoperator

(05-06. 06.2012)

1. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de ingrijire

1. a) Dificultate minima in deplasare datorata durerii scazute la nivelul halucelui stang, manifestata prin repaos prelungit la pat.

b) Deficit de cunostinte datorita lipsei sursei de informatie, maninfestat prin anxietate.

Obiective Interventii autonome

Interventii delegate

Evaluare

a)pacientul sa nu mai prezinte durere

- am pansat halucele stang in conditii perfecte de asepsie

-am administrat medicamentele prescrise de medic: Algocalmin – pentru calmarea durerii, Cefalexin si Fluconazol

-durerea se amelioreaza odata cu administrarea medicamentelor

b)pacientul sa nu mai prezinte anxietate

-am favorizat un climat de liniste-am explicat pacientului că are nevoie de o intervenţie chirurgicală-am insuflat încredere în echipa operatorie -am explicat pacientului ce se întâmplă în timpul transportului ,în sala de anestezie -am ajutat bolnavul să-şi exprime gândurile,teama-am asigurat

__________

-pacientul nu mai prezintă anxietate -are încredere în echipa operatorie

pacientul că e în siguranţă , că va fi însoţit şi ajutat-am măsurat şi notat în F.O. funcţiile vitale

Îngrijiri postoperatorii imediate :

- Pregătirea salonului :

-Salonul se aeriseşte

-Se schimbă lenjeria de pat

- Transportul pacientului în salon

- Se urmăresc funcţiile vitale

- Supraveghez în continuare starea pacientului

Nevoi prioritare alterate postoperator

(06-11.06.2012)

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

3. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate

Diagnostic de ingrijire

1.Durere legată de intervenţia chirurgicală efectuată,manifestată prin anxietate.

2. Disconfort legat de plaga, manifestat prin repaos prelungit la pat.

3. Dificultate in intretinerea igienei corporale datorita durerii manifestata prin miros dezagreabil.

Obiective Interventii autonome

Interventii delegate

Evaluare

1. pacientul să nu mai prezinte durere

-am efectuat toaleta si dezinfectia plagii, urmata de pansament adeziv cu unguent Kanamicina-am discutat cu pacientul despre evoluţia bolii

-am administrat in continuare tratamentul prescris de medic: Cefalexin, Fluconazol si Algocalmin pentru calmarea durerii.

-obiectiv realizat

2. pacietul sa inceapa sa faca plimbari scurte

-psihoterapie-i-am explicat bolnavului ca a doua zi dupa interventia chirurgicala este bine sa inceapa sa faca plimbari scurte pentru a favoriza circulatia sangelui avand o perioada destul de lunga de repaos la pat

-am administrat zilnic, la indicatia medicului, 2 fiole de Algocalmin pentru calmarea durerii

-obiectiv realizat

3.pacientul sa-si poata efectua

-ajut pacientul in efectuarea igienei

-obiectiv realizat: pacientul reuseste

corect igiena personala fara a uda pansamentul

personale-ii arat cum sa-si protejeze pansamentul cu o folie de plastic, pentru a nu uda pansamentul si a incetini vindecarea

__________

sa-si efectueze correct si singur igiena personala.

Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare

(11.06.2012)

Nr.Crt Nevoia fundamentala Dependent Independent

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie X

2. Nevoia de a mânca şi a bea X

3. Nevoia de a elimina X

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

X

5. Nevoia de a dormi şi a se odihniX

6. Nevoia de a se îmbrăca /dezbrăca

X

7. Nevoia de a menţine temperature corpului în limite normale X

8. Nevoia de a fi curat,îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele X

9. Nevoia de a evita pericolele X

10. Nevoia de a comunica X

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori

X

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

X

13. Nevoia de a se recreea X

14. Nevoia de a învăţa X

11.06.2012 – Externare

Pacientul in varsta de 64 de ani, se interneaza in sectia de dermatologie pentru o formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a unghiei. Medicul specialist decide rezolvarea chirurgicala a formatiunii.

Sub anestezie locala cu Xilina 2% in conditii de asespsie si antisepsie s-a practicat electroexcizia formatiunii pseudotumorale, enuclearea marginii interne a unghiei halucelui stang, urmata de cauterizarea formatiunii granulomatoase cu obtinerea hemostazei.Se efectueaza toaleta si dezinfectia plagii, urmata de pansament adeziv cu unguent Kanamicina.

Evolutia fiind favorabila, pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

- Regim igieno-dietetic;

- Supravegherea si ingrijirea ulceratiei post DTC (pansament ocluziv +

Unguent cu Kanamicina) pana la epitalizare completa;

- Control in policlinica DV cu programare;

- Luare in evidenta prin cabinetul medicului de familie.

Plan terapeutic

Nr. crt.

Ziua 05.06 06.06 07.06 08.06 09.06 10.06 11.06

Zi de boala 1 2 3 4 5 6 7 1. Cefalexin 500

(1c/6h) 4 4 4 4 4 4 4

2. Algocalmin 2/zi 2 2 2 2 2 2 2

3. Fluconazol 50mg (1/3 zile)

1 1 1 1

4. Xilina 2% (3f) 3